中醫四大基礎系列光碟是由國家中醫藥管理局教育委員會指導，國家中醫藥管理局科技教育司主持，北京二十一世紀環球中醫藥網路教育中心組織實施，各地中醫藥繼續教育管理部門合作參與共同完成的重點教育工程，國家重點音像出版規劃品種，衛生部醫學視聽教材，詣在繼承名老中醫的治驗精華，振興中醫。

詳細講解了中醫學中的望診、舌診、聞診、問診、脈診、按診等常用疾病診斷方法，並突出了中醫學中所特有的八綱辨證、病因與氣血津液辨證、臟腑辨證及其它辨證方法、疾病診斷診法與辨證運用等內容，最後介紹了中醫病案的書寫方法。

朱文鋒教授

。。。。。。。。。診斷學第 1 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 3 講筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

1. 問診的方法和意義

問診的意義：

問診對病人的病情了解，最準確，最全面，最早，有利於病情的了解。
能夠為我們檢查，診查提供範圍。
了解病人的思想狀況。

問診的方法：

環境要安靜適宜。
醫生的態度要嚴肅和藹。
要使用通俗易懂的語言。
要避免問診的失真與片面。
重視主訴的詢問。
遇到危重病人應該以搶救為先。

我們現在講問診，首先是診法上篇，我們把它叫做診法。

包括了望聞問切四診，什麼叫診法，我們在講緒論的時候已經講過了，就是診察收集病情資料的基本方法，它的內容主要有望、聞、問、切四診，我們為了突出中醫的很有特色，特別有特色，內容也非常豐富的舌診和脈診，把這兩章書單獨列出來了，把舌診從望診裡面拿出來，單獨做一章，把脈診從切診裡面單獨拿出來，做了一章，因此我們的教材有六章，這六章的順序，不一定就是問、望、聞、切，或者望、聞、問、切這個順序，要根據臨床病情，要四診合參，邊診邊辨，診與斷交替進行，雖然我們前面講到了四診合參，不能單純只問，不能單純只望，在望的過程，問的過程裡面，病人回答，你就聽了聲音了，是不是？望、聞、問、切要結合起來，同時不僅是診，診察了解，並且要和分析、判斷結合起來，一面問，一面診察的時候，就一面在考慮，是什麼原因，是個什麼病情，所以它和診和斷也是連在一起的，《難經.六十一難》裡面講，「望而知之者謂之神，聞而知之者謂之聖，問而知之者謂之工，切而知之者謂之巧」，就神、聖、工、巧這四句，就是根據《難經.六十一難》裡面來的，《醫宗金鑒.四診心法要訣》我講過《醫宗金鑒》是清朝的教科書，當時清朝為了培養醫生，就有《醫宗金鑒》，編了這一套書，裡面關於診斷的，就有《四診心法要訣》，它對於四診的內容，就是「望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參，明斯診道，識病根源」，這裡面還掉了一個內容，我們中醫的四診，實際上是五診，應該還包括一個鼻子嗅，這裡面它沒有講到，只講「聞以耳占」，沒有講到用鼻子來嗅。

第一章問診

什麼叫問診？問診是對病人或者是陪診者，有大部分的、大量的是直接詢問病人，有的時候，要詢問陪診者，為什麼？小孩子他自己不會說，或者說不清，神志昏迷、半昏迷的病人，自己不會說，所以要從他的陪診者，或者是送診者，進行有目的的詢問，也不是隨便什麼問題都問，是為了我們的診斷，對診斷起作用的這些問題進行詢問，通過詢問來了解病情的方法，這樣一種方法，我們把它叫作問診，《內經》裡面，《素問.三部九候論》說，「必審問其所始病，與今之所方病，而後切循其脈」，那就是要問既往史，要問現病史，通過問了以後，才進行按診，《素問.疏五過論》又講，「凡欲診病者，必問飲食居住」，他的飲食居住情況怎麼樣，要進行詢問，對於問診的內容，張景岳在《景岳全書》裡面，專門有一篇，叫做《十問篇》，《景岳全書》裡面有《十問篇》，把問診的內容歸納為十項，對於問診還有一個貢獻比較大的，是清朝有一個醫學家，叫做喻嘉言，他寫了一本書叫做《寓意草》，在寓意草裡面，他專門就列出了問診的一些內容，到底要問什麼，五十多個內容，問幾十項，其中包括了問一般項目，問現病史，問既往史等等，對問診內容有詳細論述。

第一節問診的意義及方法

(一)問診的意義

為什麼要強調問診？

第一點，要強調問診就是病人來就診，主要是因為感覺到有痛苦，這種病苦只有病人自己才知道，所以問診就是能夠了解病人的痛苦，是多半因為問診而就診，明朝有一個醫學家叫做李瀠的，李瀠他在《身經通考》這部書裡面講，「種種問話，實為活人之快捷方法」，各種各樣的問話，問診的技術、方法，實際上是救人一種最簡捷的方法，「豈有異人之目」，沒有異常的目光能夠看到內臟，「洞見臟腑者乎」，我們現在可以了，現在CT、核磁共振，就可以看到內臟了，那麼古代是沒有這個條件的，因此「唯問其症以知之」，才能夠知道病情，這種問診所得來的資料，有這麼幾個特點：

最真，或者說是最準確，問診的資料應該是最正確的，病人的感覺，應該說是最正確的，只要他不是有意的來說假話，應該說他自己的感覺，應該是最清楚，有很多的感覺，只有病人才感覺到，比如我們講經絡敏感人，大家都知道，經絡感傳，這個扎針的時候，麻、酸、脹到哪地方了，這個地方酸、脹、麻，你針灸醫生當然手下可以有得氣的感覺，得氣沒得氣，但是他酸、脹、麻到了什麼程度？到了哪個部位，醫生還是沒有辦法知道，只有病人感覺已經麻上來了，這裡也麻起來了，酸起來了，所以這個病人的感覺，你說他不正確，你現在用什麼方法，我們經絡研究這樣久，到現在還沒有找到一個經絡感傳，經絡這個到哪個地方了，敏感的程度，還沒有病人的感覺，所以這個病人的感覺應該是正確的，病人的很多感覺，是只有病人才能夠感知，比如我們現在講的，西醫講的各種神經症，神經官能症，那個神經官能症一檢查，這項檢查、那項檢查，沒有什麼問題，那不能說就沒有病，那病人的感覺不能說他完全是裝的、假的，不能這樣說，所以病人他有很多問題，只有病人自己感覺得到，疼痛，每個人都有疼痛，都發生過疼痛，有各種各樣的疼痛體會，我們現在用什麼方法把疼痛檢測出來，到現在為止，還沒有很好的方法能把疼痛，這樣一個人人都體驗過了的，這樣一種痛苦，病人說疼痛，你說這是假的？這個資料可以不要？應該要，有什麼方法來檢測，現在還沒有一個方法來檢測，比如現在告訴檢查疼痛，用什麼方法來檢查，就是吊一個秤砣一樣的，這個下面有個尖尖的，看看多少重的壓力，30克痛不痛，沒有覺，不痛，50克還不痛，到了70克，哎呀痛起來了，到了100克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那麼病人內臟的疼痛，你怎麼去檢測呢？所以這是感覺，病人的感覺是正確的，從現在的科學技術水平來看，有很多生物信息，我們現在還沒有辦法，把它還原為理化信息，很多生物信息，我們現在還沒有辦法檢測得到，或者說還不太知道裡面的原理，比如說要發地震了的時候，我們人的感覺沒有動物，有好多老鼠搬家、母雞上架，總結了這麼一些經驗，它動物能夠感覺得到，我們人沒有感覺得到，我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢感、預感，可能大家都有一些這種感覺，有的人講得比較那個，哎呀我今天眼皮跳得很厲害，可能有點不祥之兆，有的有靈感、預感，這樣一些感覺，不能說這些感覺都不對吧，都是迷信，都反科學吧，有些問題確實我們還沒辦法把它這些生物信息，現在科學水平還沒有達到它能夠及時、準確反應的程度，因此病人的感覺是正確的、準確的，不能認為病人自己感覺到的，沒有一個客觀指標的，這個資料不可信，不能這樣看。
是病人的感覺、病人的自我痛苦的體會他最多，他的病情來源最多，既往的，既往病史，你不通過詢問，你怎麼知道？他過去經過什麼治療，你不經過詢問，怎麼知道？他有什麼心理因素，有什麼社會環境、背景，唯有通過問診才能知道，所以問診雖然是望、聞、問、切裡面的四診之一，但是它所收集的資料，它對病情提供的診斷依據，我初步估計，恐怕是占四分之三以上，我們臨床上診病、辨證，得到的那些資料，辨出來是什麼證，肝膽濕熱，肝陽上亢，肝腎陰虛，或者是消渴，或者是風眩，或者是疳病等等，要診斷出來病和證，它的資料恐怕百分之七十以上是通過問而得來的，比如我們講小柴胡湯，小柴胡湯裡面，我們都知道小柴胡湯是些什麼表現，寒熱往來，這寒熱往來，那病人可能沒有發燒，也可能只有自己的感覺，就算寒熱往來客觀的病人在發燒，那麼起碼也有一部分是自己的感覺，胸脇苦滿，胸脇苦滿完全是自己的感覺吧，第三是默默不欲飲食，不想吃飯，感覺吧，四症心煩，心煩躁，這是感覺吧，五症喜嘔，想嘔吐、惡心，口苦、咽乾、目眩，口苦，感覺吧，咽乾也是感覺吧，目眩也是感覺吧，所以一個小柴胡湯，在裡面還有很多或然症，就從這幾個症狀來看，小柴胡湯裡面哪一個是客觀的，恐怕大部分都是病人的主觀的，都是通過問診得來的，因此我們為什麼要重視問診，就是它的資料最全。
它是最早，最早什麼意思？感覺，這種自我的功能感覺，超過它形體結構的改變之前出現，檢查結構上、形體上、組織上，沒有明顯的改變，但是病人已經出現了感覺了，有不舒服的感覺了，就是我們起先講到過的亞健康狀態了，那麼這個時候，這些症狀已通過問診可以收集，比如說我們講氣滯，這個氣滯的表現，肚子脹、悶、情緒悶悶不樂，這些症狀，你要去檢查可能沒有什麼明顯的改變，它的組織結構、細胞病理，都沒有發生變化，這個時候可以出現，有濕，南方，江南水鄉特別潮濕，感到悶，應該說是有客觀表現，濕度很高，空氣裡面的濕度很高，但是到我們人身上，你怎麼去檢查，這個人身上的濕度高不高啊？除了這裡講的苔膩、脈滑，除了這些表現以外，西醫用什麼辦法來檢查有濕啊？所以有濕，胸悶、頭重、身重、困倦，這濕的表現，靠的是什麼？靠的是自我感覺，這些可能他形態、結構沒有發生改變之前，而已經有了症狀，眩暈、陽痿、各種痞滿、頭痛、麻木、困倦、沉重等等，心煩，都是一種感覺，這些感覺可能它就出現在形態改變出現之前，因此它有最真、最多、最早，這樣的特點，所以要重視問診。

第二點，就是可以提供查詢的範圍，為什麼問診要這麼重視？它的意義，除了能夠掌握病情，廣泛地收集病情以外，它能夠提供我們檢查、詢問的範圍，不通過問，病人來了，我們現在西醫有這樣的方法，開了30張化驗單，50張，你先做檢查，病人花了幾百塊錢、一千塊錢、兩千塊錢，檢查單子來了，最後，病人還沒有講過一句話，無目的地，大範圍地去檢查，我們應該強調的是，要根據他詢問的結果，有目的地去進行檢查，問診就是直接的第一手資料，可以提供檢查的範圍。

第三點，了解思想狀況，可以了解病人的思想狀況，在和病人交談的時候，我們生物、心理、社會、自然醫學模式，裡面就有心理的因素，很多病人，他就有一個心理因素在裡面，他不相信你，不把真實狀況告訴你，或者對你開的處方，他不相信、不信任，這個效果是不好的，為什麼老醫生治病效果好，他有個心理因素，也有很大的作用，過去有的，我們那時搞醫療隊，這個醫療隊長是一個行政幹部，但是頭髮白了，帶著年輕的醫生，農民一看，這位是個老醫生，這年輕的醫生不行，非要找那老醫生看病，老醫生他實際上不懂中醫，不懂醫，為什麼？他首先有個心理上接不接受你的問題，他心理上接受了，他覺得你這個藥還沒有吃下去，他就已經見效幾分了，所以可以了解思想狀況，有的現在很多的病人出現的病情不明，小病大作，懷疑自己的病，哪個地方有點痛、脹，我是不是得了癌症啊，很害怕，有的，我曾經看到有一個病人，岳陽的，當地檢查他胃裡面，說胃痛，懷疑他有胃癌，這一下不得了，一個禮拜沒有吃一點東西，嚇得要命，最後到了長沙一檢查，不是胃癌，聽到這個消息以後，馬上，上午看完病，中午就吃了兩大碗麵，他就飽吃一頓，所以這種情況，病人的思想負擔很重，不了解情況，要及時的了解病情，我還講一個病例，這個病例是，這個人叫做夏遠洋，名字我都記得，是什麼時候？是七十年代的時候，我那時候在門診看病，在門診看病的時候，到十點多鐘，病人還是比較多，我就看到這個問外面有個人，走過去、走過來，我也不知道什麼意思，在診室外面走過去、走過來，最後這個病人就進來了，一打聽，這個病人他也幾十年沒有看到我了，雖然是我的老鄉，是我們那個鄉裡面土改的時候，農會主席，我們喊他夏主席，那麼，土改的時候，五十年代初，到了七十年代，這個是二十多年了，我當時還只是很小的小孩，他知道我當醫生，但是又不敢認我，所以他就跑到外面，這個醫生是不是姓朱啊，問另外一個護士，是姓朱，他這才敢進來，敢認我，就說找到了老鄉來看病了，我也好像看這個人，好像是我們夏主席一樣的，他就說我這次特地到長沙來看病，我說你得了什麼病啊，我現在不得了了，得的是冠心病，我說你別急，現在病人比較多，你就休息一下，等我下班以後，中午你到我家裡去，我仔細給你看，到我家去吃飯，這樣呢，下班以後，我就把他帶到家裡面吃飯，我就問他這個病情是怎麼回事，我剛才講他是農會主席，土改的時候，他就分了地主的房子，一個地主一個大片莊園，一片房子，貧下中農住了幾十戶，住在那個村莊裡面，結果他家的愛人失火，把整個房子都燒掉了，他這個農會主席，當時他在縣裡面的供銷社，當供銷社社主任，就打個電話，夏主任，你家裡面失火，把整個我們這個村子都燒光了，他就這一下子，就不得了，燒我自己的一家還可以，把整個這幾十戶人家都燒了，就不得了，就騎個單車，晚上就往家裡面趕，從縣裡面到家裡有四十多里路，騎著單車趕，結果到路中間的時候，就昏倒在路邊上了，到底怎麼昏過去的，也不知道，昏過去了以後，晚上汽車開過去的時候，路上倒了一個人，就把他背到汽車上，拉到縣裡面，縣裡面給他檢查，就診斷他有冠心病，這有冠心病就不得了了，得了冠心病，家裡面又失火，自己又得了冠心病，並且這冠心病一發了以後就很厲害，每次發了以後，就要輸氧、輸液，發得很厲害，我就問他，這個原因就搞清楚了，他這個病是怎麼樣得的，就搞清楚了，搞清楚以後，我說，你什麼情況下嚴重？什麼情況下好一些呢？他說：我一想到這個事，我就不得了，我心裡就很難過，心裡面就慌，心裡面就跳得厲害，就心痛，我一想到這個事就著急，這也是可能的，我說：那你什麼情況下好一點呢？他說：我有時候也不發，我說：怎麼不發呢？他說：我也想，共產黨領導我不怕，餓不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，這一想想，又好了，它又不發了，它又好了，我實在不行了以後，哎呀不行，今天硬受不了了，我就到廁所去解大便，用力這麼一蹲，一用勁，不發了，根據這些表現，我就抓住了一個問題，是不是真的冠心病？或者說主要矛盾是不是冠心病，他當時診的時候，已經有六十過了，我說：他憑什麼診斷你是冠心病？他說：照了片，是主動脈弓有點突出，血脂還有點高，診斷是冠心病，心電圖也有點不正常。

我說：你這個冠心病，六十來歲了，有沒有冠心病，不能說你沒有一點冠心病，但是你這個病，肯定你現在這種發作，每次發了要輸液、輸氧，這樣的發作，我說：肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾，我說：哪有冠心病要發作的時候，還能夠到廁所裡面用勁解大便，用勁反而不發了，有這樣的道理啊？是不是啊？沒有這個道理，那麼這一個病情，我跟他講清這個道理以後，我說：六十來歲了，主動脈弓有點突出、血脂高一點，這些問題，都應該是正常現象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》裡面的奔豚湯，他說發的時候，好像一股氣從下面衝上來，這種感覺，就是用奔豚湯加減治療，治療以後，回去以後，把道理也講清楚了，慢慢調養就好了，後來又活了十多年才去世，那麼這一個病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細詢問，就在門診上面，你哪不舒服？我胸悶、心悸什麼的，冠心病吧，給你開付藥就走了，只有通過仔細的詢問，才能夠了解這種病情，因此，問診的意義，在於它能夠了解病人的思想狀況，有利於病情的診斷，所以在《內經》的《素問.徵四失論》裡面就講，「診病不問其始，憂患飲食之失節」，你不問他的起病，原因是什麼？有什麼憂患，是不是飲食不正常，「起居之過度」，起居、生活作息是不是違反了常規，「或傷於毒，不先言此，卒持寸口，何病能中」，那麼你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎麼能把病診清楚呢？《素問.疏五過論》在批評醫生的過失的時候又講到，「凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦」，要問病人的生活史，《素問.三部九候論》裡面又強調，「必審問其所始病，與今之所方病，而後切循其脈」，你一定要了解它的既往史，現病史，《靈樞》的《師傳》篇還說，「入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便」，所以這些論述都是強調問診的意義，一定要詳細詢問。

(二)問診的方法

問診的方法，《難經.六十一難》裡面講，「問而知之謂之工」，實際上這個「工」字，並不是一種貶抑，「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖」，神啊、聖，只有問是一個工，似乎是貶抑，實際上不然，它是種技巧，是種功夫，技能，比如說我們看到有的一個雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章，都雕刻在雞蛋殼上，你說那不是一種技巧嗎？這去講是「雕蟲小技」，這個技巧不是一般的技術，因此我們說「問而知之謂之工」，他是一種細緻的功夫，要熟練才能掌握，一種巧妙的藝術，所以《靈樞》的經別篇裡面所講，「學之所始，工之所止也」，作為學生，他開始學習中醫，就要學習問診，「工之所止也」，這個工，那不是講的一般的工夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧上，「工之所止也」，「粗之所易，上之所難也」，好像開始學的時候，這問診還不簡單啊？有嘴就能問，實際上不然，很多高超的技術都在問診裡面，人人是可以問，但是不等於人人都能夠問好，不等於一問就中的，你問出來的問題，正好是抓住矛盾所在，所以，他要掌握問診的內容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經驗，臨床經驗豐富的，根據你的表現，你講兩個問題，我就能夠知道是什麼情況，下一步馬上就可以問到要害的地方，他要心想、口問、手記結合起來，口、腦、手並用，我們現在的學生啊，恐怕就不會問，學生實習的時候，要他「你問一問，你先問」，學生就不知道從何開口，不知道問什麼，「哪不舒服啊？」第一個問題問得好，想了，「哪不舒服」，問得好，他說：「我頭暈」，「你頭暈啊？」他反覆在那裡說「你頭暈啊」，「你哪地方暈啊？」我講了是頭暈，他不知道往下問什麼東西，所以他沒有問診的技巧，一個頭暈下來，我們可以問好多的問題啊，是不是？什麼情況下嚴重，什麼情況下減輕，暈是一種什麼樣的暈的方式，全身還有什麼不舒服，很多問題可問，他不會問，所以我們現在學生在那裡不會問，來了一個病人以後，手忙腳亂，不知道問什麼好，所謂「粗之所易，上之所難也」就在這個地方。

《醫學入門》裡面，它列了六十個問題，它並且強調，「醫者，必須委曲請問」，就是要委婉、曲折、盤根挫底，要找它的底細，找它的緣由、原委，這叫做委曲，要委曲求問，「決無一診而能悉知其病情也」，絕沒有通過一診的方法，就能夠知道病人的病情的，「初學者宜另抄問法一紙，常出以問病」，他說初學的人，確實可能就不知道問什麼？那麼你最好抄一張紙，他不是提了六十個問題嗎？你把這個問題，要問什麼，你把它寫一張紙來，不記得的時候，你就看一看，要問什麼？這是對初學者，就是我們問診的方法上要反複的練習，但是對於問診，《內經》裡面沒有專門診問診的專著，當然也沒有聞診、脈診的專篇，問診沒有專篇，後來我發現，早一點的，有一個王宗殿，安徽中醫學院的，在我們的師資班學習以後，他根據我們講課的內容，他寫了一本書，叫做「中醫問診」，最近我也看到有一本比較大本的，《中醫問診大全》，有了專著了，那麼對問診的內容，問診的方法，我編的這本《中醫症狀鑒別診療學》，症狀怎麼樣進行，根據症狀，進行鑒別，作了一些提示，問的方法上：

要注意環境要適宜、安靜，實際上就是強調要沒有干擾的意思，環境要非常安靜，所以《素問.移精變氣論》裡面就講到，「閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意」，要把門關起來，窗戶要閉起來，不要受干擾，數問其情，聯繫病人的實際情況，反復地問他的病的情況。
態度要嚴肅和藹，首先要關心體貼病人，對病人要細心、耐心，要把握對病人的情緒，要傾聽病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人講，在那裡講，有的人，他是不太講，有的病人滔滔不絕，病人講的時候，你醫生蠻不在乎，根本上不聽，這都不行，所以要嚴肅和譪，《醫門法律》裡面講到，在問病的時候，他說：「問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求其本末，而治無誤也」，要使問者，醫生他不覺得厭煩，病人也不覺得討厭，你這個醫生，像剛才一樣的，「你頭暈啊」，「我頭暈」，「你哪頭暈啊」，「我還是頭暈」，他覺得你這醫生水平太低了，是不是？所以，這樣需要醫患緊密地配合，才能夠找到病源，特別是那種態度上不嚴肅，嘻笑玩樂，一邊在看病，一邊在打手機，一邊在搞其他的事，對病人都是很不好的，對病人的心理很不好，所以要注意這些問題，態度要嚴肅和譪。
不要用醫學術語，病人聽不懂，你講那個醫學術語，聽不懂，比如說，我們曾經發現一個上海的學生，就問病人「依吃玩好伐」，上海話什麼意思？「你吃飯好嗎？」碰到一個皖南病人，安徽的一個病人，他就聽不懂，他回答什麼東西呢？他說「ABCD」，實際上，皖南話，我們有安徽來的吧，「ABCD」是講的「我沒聽懂」，「我聽不懂」，你用這個地方方言、土話去問，他又回答一個方言，實際上，上海那個意思就是問他，「你吃飯好吧？」就問你「你吃飯好吧？」他說：「ABCD」，我聽不懂，聽不懂，他再問你「納呆嗎？」那病人(搖搖頭)，他不納呆，他又來了一個「納呆」，他也不知道什麼意思，什麼叫納呆，所以不是用病人聽不懂的語言，或者不是用通俗易懂的語言，不行，要能夠通俗易懂，比如說，我們講，「你是不是晚上出盜汗啊？」那病人，什麼叫盜汗啊？他從來沒聽說過，「你是不是出自汗啊？」這些話都不能夠用，還要注意保護性的醫療制度。
要避免資料的片面失真，要全面收集有關資料，避免病情的遺漏，我們經常發現有的人，病情沒有搞清楚，三言兩語的，你這病沒問題，我跟你包治，治好了，有這種情況，失真的不行，在病人敍述病情不準確、不完整的時候，我們可以進行詢問，但是不能夠套問，也不能暗示，特別是對那種，比如說神經症、官能症的那種病人，你要跟他套問、暗示下來，那你一天都問不完，「你頭暈嗎？」「頭暈，頭暈得好厲害！」「你頭痛嗎？」「頭痛！」「晚上睡得好嗎？」「睡不好，多夢，失眠！」什麼症狀他都有，所以我們問診的時候，一定不能問具體的「你頭暈嗎？」「你嘔吐嗎？噁心嗎？」「你心悸嗎？」不能用這種，這不僅是一個醫學術語問題，不能用直接的症狀去啟發他，你只問：「你哪還有不舒服嗎？」「你有怕冷發燒的感覺嗎？」「吃飯吃得好嗎？」「大便怎麼樣啊？」「小便怎麼樣啊？」只能用這樣的話去問，「你小便好不好啊？解得好不好啊？」「我小便好，正常。

」你要問他：「你小便多嗎？」「小便多。

」「晚上起來要解小便嗎？」「我晚上要起來解小便。

」他什麼東西都來了，所以我們問的時候，不能夠暗示，不能套問，你認為這個病人有什麼情況呀！這個病人是肝陽上亢，或者是肝火上炎，「你感到頭上發熱嗎？」「頭上感到發熱。

」「你脾氣大嗎？」「我脾氣大。

」你不能夠那樣子，不能套問，問診的時候可能有假象，病人講的情況，可能有不完全準確的地方，這種感覺，它帶有主觀性，病人的感覺帶有主觀性，有的病人，他對病情不關心，或者對它的這種忍耐性很強，關公「刮骨療毒」，他都不感到痛，有的病人，他什麼事感覺都很敏感，什麼事都有，所以這個感覺的程度，關心的程度，他的心理狀況，包括他的文化素質水平不一樣，可能症狀出來不完全一樣，因此我們要避免這種失真的現象。
要重視主訴的詢問，特別要注意主訴，特別要注意主訴的詢問，因為主訴常常是疾病的徵結所在，關鍵所在，所以要善於圍繞主訴進行深入的詢問，等一下我們還要詳細講，要圍繞主訴，全面地了解，找出重點。
危重病人要搶救為先，我們問診，一般來說，可能還是比較注意的，但是在忙的時候，病情很嚴重的時候，或者說，我自己心裡已經有了數的時候，就不重視了，這個病人還不簡單，這就是什麼病，已經跟他下了結論了，那麼還有什麼症狀呢？什麼表現呢？都不問了，我們經常就發現有這樣的情況，特別我們學生，我們學生說：「老師啊，我家裡，我父親啊，我伯伯啊，什麼人生病了。

」我說：「什麼問題啊？」「他高血壓。

」我說：「他高血壓有什麼表現啊？」「那我沒問。

」「為什麼不問呢？」「他是高血壓啦！」他已經知道他是高血壓，不要再問了，他不要問了，可以不問了，這種情況不符合我們中醫的情況，中醫要辨證的話，要整體的反應狀況，你全身的反應狀況，一定要清楚，不然你只一個高血壓，你怎麼知道？「老師，你給我開個處方。

」我怎麼給他開處方，沒有辦法給他開處方，是不是啊？我說，你為什麼不問呢？他又忘了，老師講課的時候已經講清楚了，但是他到了病人面前了，他就不知道問了，忙的時候，心中有數的時候，病情重的時候，就不知道問病情了，或者西醫已經有了結論，就不問他了，不注意用問診的方法，所以問診的方法並沒有學會，那麼真正的危留病人來的時候，我們要簡單的問，重點地查，等病情緩解以後，進行補問，而不能機械，不然，來了個病人，你還問，真正要問清楚一個病情，恐怕要半個小時，你搞了半個小時，還沒給他開藥，還沒去做處理，也不行，這是問診的方法上，我們強調這六點。

iv>

。。。。。。。。。診斷學第 4 講筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

2. 問診的內容

一般資料─姓名，性別，年齡等。

目的有二：
a. 可以對病人的診療負責，進行追訪。

b. 對於病情可以提示診斷有關的資料（地域，資歷等）。
問主訴。

最主要的一點。

第二節問診的內容

要問些什麼內容，我們教材都寫得很清楚了。

1 一般情況

病歷的首頁上也登記了有的，就是包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業、籍貫、工作單位、現在住址、發病時間等等，現在的病歷首頁上，一般都有這些資料，我們要講的是這些資料，可能一般不會遺漏，那上面有這一項，你不填，你醫生不填，那當然不對，那為什麼要填這些資料，它的目的是兩個，一個是便於聯繫或隨訪，對病人的診療負責，便於我們聯繫病人，隨訪病情，對病人的診療負責。

第二個是獲得有關疾病的資料，為我們的診斷提供依據，通過這些情況，通過單位、職業、年齡、婚否等等，這些情況，可以獲得有關病情的資料，這裡面可以提供一些病情的資料出來，比如說他是個青壯年，一般來說，患病多實證，當然也要看，有的雖然年紀輕輕，但是身體很瘦弱，當然也不一定是實證了，但常規說青壯年多實證，老年人多虛證，癌症、胸痹、中風，或者冠心病、高血壓這一類的病，老人比較多見一些，年齡，現在癌症也有年輕化的趨勢，冠心病也有年輕化的趨勢，但是畢竟它是老年人多一些，那麼這個年齡，就提供了你一定的辨別依據，再比如說，水痘、麻疹、頓咳，頓咳就是百日咳，這些病，小孩子比較多，婦女有月經、帶下、妊娠產育的疾病，男子有遺精、陽痿、早泄之類的疾病，這都和性別、年齡有關係，經常從事水中作業的，比如說漁民、船夫，那恐怕得風濕病、關節痛，這一類的病情比較多，比較多見，有一些礦山，得矽肺、鉛中毒、汞中毒等等，都和他的職業有關係，高山病、地方性的甲狀腺腫、癭瘤，蠱蟲病，蠱蟲啊，血吸蟲病，食道癌，河南有一個地方，紅旗渠那個地方，經常吃發酵了的那種玉米，發了酵的玉米，霉變了的，霉變了的還不是發酵的，經常吃那種粗糙乾糧，食道癌的發病率就比較高，我們湖南還有，過去有這麼幾句話，叫做「船到郴州止，馬到郴州死，人到郴州就打擺子」，打擺子知道吧！打擺子，瘧疾，「船到郴州止」，什麼意思？郴州在湘江的最南邊，就是最源頭，實際上湘江是從廣西過來的，廣西分過來的，但到郴州那個地方沒有船過去，沒有河流，所以「船到郴州止」，「馬到郴州死」，郴州那個地方都是高山，馬要爬那個山，當然現在有汽車了、有火車了，那爬山，馬都爬死了，「人到郴州就打擺子」，什麼意思啊？嶺南，靠近嶺南了，廣東的地方病，最主要是什麼問題啊？就是瘧疾，打擺子，說明這個地方，有它的地方病，我們洞庭湖流域，長江的中下游，血吸蟲病很多，寡婦村，過去講，解放前叫寡婦村，現在寡婦村沒有了，但是血吸蟲病現在又發病率很高了，回升了，血吸蟲發病率很高，所以這個地方病、地域這些問題，要了解這些職業、籍貫、工作單位、婚否、年齡、性別，什麼意義？提供我們病情有關的意義，當然不是每個病人，都一定能夠提供出來，每一項都能提供，哦，你現在性別是男的、女的，能夠提供你是什麼病，你的年齡是多少歲，我說提供你什麼病，不是說每一項都能夠提供，但是有很多問題，它確實通過這裡面，就可以提供病情資料。

2 主訴

這是我們問診的時候最重要的內容，主訴，什麼叫做主訴，主訴，我們把它特別強調一下，是病人就診時，病人就診的時候，最感痛苦的症狀、體徵及其持續時間，強調了三個內容，一個是病人就診時，你現在看病的時候，這個時間，不是講你一個月之前，三年之前，實際就是你這次來看病的這個時間，就診時。

第二個，最痛苦的症狀和體徵，症狀體徵可能有十個、八個、二十個，其中最痛苦的是什麼？強調的第二個因素，第三個，持續時間，一定後面帶了一個持續時間，你不是說頭痛，主訴是頭痛，頭痛就完了，一定有一個時間，所以強調三個，一個是就診時，第二，個最痛苦的症狀體徵，第三個，它的時續時間，這是什麼叫主訴，比如，我們舉個例子，發熱、咳嗽三天，發燒又咳嗽有三天了，加重一天，發熱、咳嗽是就診時最痛苦的症狀，並且時間規定很清楚，三天，加重了一天，上腹部陣發性的絞痛一天半，時間非常明確，一定要有時間，四肢關節游走性的疼痛一個月，舉這個例子，可以舉很多的例子，就說一定是就診時，最痛苦的和它的時續時間，那為什麼要強調主訴，對主訴，要把它問好，因為主訴是主要矛盾，是病人說出來最主要的問題，最主要的矛盾，訴說的最痛苦的、最主要的矛盾，那麼這個最痛苦的、最主要的矛盾，提出來以後，就能夠估計疾病的範圍，和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索，最痛苦的，它這個範圍在什麼地方，比如說，我的四肢關節游走疼痛，你真正的抓準了，最痛苦的只是這個症狀，那你心裡面有點數了吧，大體這個問題還不太嚴重吧，一個月了，只是四肢關節游走性的疼痛，應該比較清楚，它是以發熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發熱和咳嗽，因此這個病位一般來說在肺，就能夠找到它的範圍、類別、病情的輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索，做到心中有數，比如說一個病人，他是昏迷半天、昏迷兩個小時，或者抽筋抽了幾次，那這個病人，已經知道病情很嚴重，是不是啊，病情嚴重了，咳嗽反覆發作一年，那這個病情不嚴重，應該說是個慢性病，一個久病，所以通過詢問主訴，可以做到心中有數，抓住它的輕重緩急、範圍，這是它的意義。

我們對主訴的詢問，有這樣幾個要求，一個要抓準主訴，主訴是不是準，一定要抓得準，不等於病人講的第一個症狀就是主訴，我們主訴最痛苦的只有一到三個，主訴只能寫一到三個，一個、兩個，一個是絕對的，兩個，經常的，三個就不太常見了，最多只能寫三個，你不能發熱、咳嗽、吐痰、胸悶、頭暈、食少、大便秘結，來它七、八個主訴，五、六個主訴，就抓不到主要矛盾了，所以一定是最主要的，只能夠一到三個，這一個主訴，並不是病人講的第一個症狀，就是說「你哪不舒服啊？」「我沒有勁啊！」沒有勁就是疲乏，疲乏是不是主訴？他講的第一個症狀就是疲乏、疲倦，那你就不能說，第一個症狀就等於是主訴，也可能是，也可能不是，因此，主訴要通過整理分析，不等於病人講的第一個，「你哪不舒服啊？」「我頭暈！」雖然他講了半天頭暈，只是個次要的，還有其他的很多問題，他睡覺就睡不好，長期地睡不好覺，主要是失眠，是晚上沒有睡好覺，早上有點頭暈，那是自然現象，那可能就不是頭暈是主要問題，可能是失眠是主要問題，因此要通過整理以後才能夠確定，這個準確不等於病人講的第一個，也甚至不等於病人講的就是主訴，「你哪不舒服啊？」「我得了糖尿病。

」他的主訴，你問他什麼？他第一個講他得的糖尿病，那你把糖病作主訴行不行？這不行，所以要經過整理、分析才能定，比如，現在有個病人，他說他有頭暈、容易出汗、還有心悸，還有胸部有些痛、疲倦乏力，這樣一些表現。

這麼多，到底其中哪一個是主訴，那就要問他，你最感痛苦的是什麼？你感到這次來診病，主要要解決什麼問題，你自己感到最不舒服的地方，假設病人是以心悸和胸痛為主，那我們可以說，這個病位可以定在心，是不是啊？那重點要從這方面去考慮，病人說他是以頭暈為主，有時候也有點心跳，那麼他頭暈為主，假設他是個高血壓，是個暈眩的話，那我們要從其他的方面來考慮，所以一定要整理分析以後才能確定。

第二個，突出四個要素，哪四個要素呢？部位、性質、程度、時間，他的準確的部位在什麼地方？比如說「我頭痛」，你頭痛，你是頭頂呢？是整個頭啊？是偏一邊啊？還是前額啊？是後面？等等，部位要聽清楚，「我腰痛」，腰痛是哪個地方痛啊？是中間？是背部？還是腰的兩邊？等等，部位、性質、程度，程度怎麼樣？嘔吐，嘔吐有多少之啊？嘔了一次也是嘔吐，一天嘔十次、八次也是嘔吐，腹瀉，一天瀉二十次，正常人一天一次，他一天拉兩次，它有個程度的問題，時間，什麼情況下出現，強調這些要素，要做到問深、問透、問準、問清，主訴一定要圍繞這個主訴把它問清楚，不要簡單的「頭痛」，「頭痛」兩個字，再沒有話問了，你頭痛發生在什麼部位？什麼時候痛？痛的程度怎麼樣？是一個什麼性質的疼痛？什麼情況下緩解？什麼情況下加重？你全身還伴有什麼其他的症狀等等，要問深、問全、問準、問透。

第三個，不能用診斷術語，主訴，寫病歷的時候，不能夠用診斷術語，如果是用的診斷術語，這一個主訴通通都是錯誤的，比如說風寒犯肺證，他現在是惡寒發熱、頭痛、身痛、不出汗、打噴嚏，你跟他來主訴風寒犯肺，這是不對的吧，那麼一些咳嗽，出氣不嬴、接氣不上啊，你跟他來一個肺氣虛，這是不對的吧，不能夠用診斷術語，來診病，「你有什麼問題啊？」「哎呀，我檢查發現有癌症。

」癌病，得了肝癌，得了一個胃癌，你就把胃癌老老實實寫上去，不行，不能用診斷的術語，肝炎啊，高血壓啊等等，所以出現這種情況的時候，我們要學生一定要改過來，也可以布置學生出幾個錯誤的主訴，你跟我改過來，按照主訴怎麼記，給他幾個錯誤的東西，或者要他指明這個主訴錯在哪個地方？有的沒有記時間，有的沒有記部位，有的不是主要的痛苦等等。

第四個，持續時間要寫準，在前面已經講到了，四要素有一個時間，必須要有時間，經常發現就是不記時間，心悸、胸痛，完了，不記時間，那麼記了時間的，一定也要記它的是反復發作，還是什麼情況，比如說肝病三年，一個是用了病名，一個肝病不可能三年得肝病，不得了吧，頭暈十年，這頭暈十年，它沒有停一下？天天都暈啊，不得了啊，應該是頭暈反復發作，是不是啊？或者陣發性的，間常性的發作，肝病應該是間常發作吧，為什麼叫做間啊？間者，間常也，不是經常發作的，所以加重之類的，年、月、日、時，有的要分，昏迷、大量的出血，那是要多少分？抽搐等等，甚至到分，這是對主訴的要求，有這樣一些。

第五個，還有簡明扼要，主訴，剛才講了，一個簡明扼要，最多只能三個，主訴只能三個，那麼寫的時候文字要簡明、詞要精煉，重點要突出，不是寫過程，整個寫下來，主訴一般不超過二十個字，主訴要求不超過二十個字，所以對主訴這一項非常要求重要，這是我們要教給學生的最重要的地方，一定要掌握的地方，通過主訴，當然是寫病歷，通過主訴，實際上就是要學生，歸納他最主要的痛苦，要選準，圍繞這個最主要的痛苦去進行診查，這是第二點。

3 現病史

現病史是講的從起病到此次就診時，疾病發生、發展及診治的經過，實際上這個話好像很容易理解，從起病到就診的時候，這個發生、發展、診治的經過，好像很清楚，實際上並不那麼很清楚，為什麼沒有很清楚呢？現病史，比如說我講一個人頭暈，頭暈經常發作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鳴，那麼說你這個現病史怎麼記啊？就診時從起病，從什麼時候起啊？從哪天哪月開始記起？所以這一個就診時，它是根據什麼就診時啊？到此次就診時，從起病到此次就診時，是講的主訴講的那個就診時，主訴講的，比如說剛才講的這個病人，如果他是頭暈反復發作，經常性的發作，頭暈十年，昏倒、神志昏迷半天，那麼他的起病要從什麼時候開始起？現病時從什麼時候開始記啊？十年之前怎麼得病？從那個時候開始記，如果我的主訴是講的今天上午，因為生氣了以後，和別人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那麼你這個現病是從什麼時候起啊？就是從今天上午開始，所以是圍女繞主訴來定的，這個現病史，是主訴，它不是有個持續時間嗎？主訴持續時間是講的五年，你就必須從五年之前那個地方講起，主訴是講的3天，你就只能講3天之前的情況，你就不要講5年之前還得過什麼病，所以現病史的時間，是圍繞主訴所講的那個時間，主訴說的是3個月，你就要圍繞3個月來講，從3個月之前他怎麼開始，這個時候，從起病是講的這個起病，主訴所說的那個起病，如果說主訴講的反復發作，間常性地發作，頭暈經常發作，頭暈10年，你寫的現病史只從今天上午寫起，那是錯誤的，他的具體內容，包括發病情況，一個是發病的時間，具體時間，你能夠記準確，比如說今天上午9點10分起的病，發病時間要記清楚，10年之前，那就是1993年冬季，記不清時間了，或者冬季什麼的，也是那個時候，當時的起病的緩急是突然起病，慢慢的起病，或者經過檢查發現什麼問題，血壓增高，把這個起病情況的緩急。

原因或者是誘因，當時有什麼原因沒有，我剛才講，他和別人上午吵了架，情緒的激動，或者是習天受了寒，或者到別人家裡去喝酒，飲食不慎等等，能夠找到，能夠覺得，當時病人能夠覺得，當時什麼原因，為什麼會發病的，他能夠找到的原因，有的是原因，有的可能是誘因，不一定是真正的原因，但是他認為是和這個原因有關係，最初的病情的表現是什麼？這就是發病的情況，這裡面還特別強調一下，小孩子容易患的疾病要注意一下，因為原來問診內容裡面有一個問小兒，問小兒實際上是問的小兒的病史，所以我們對於小孩子容易患病的原因，要特別注意，是不是受了驚恐，是不是飲食不慎，是不是受了風寒，特別容易出現這種原因。

第二個是病變過程，起病，當時是起病了，起病了以後，通過了些什麼檢查，按時間順序，有目的按時間順序地詢問，我是10年之前，當時檢查有什麼問題，發現有什麼症狀，10年前檢查診斷了是什麼問題，什麼時候，吃了什麼藥，當時這個症狀，哪些症狀緩解了，別些症狀又加重了，又出現什麼新的情況等等，這個發病的過程裡面，有什麼規律沒有，尤其你10年，如果一年裡記記上10句話，恐怕也難記啊，10年就要記100句話，那也夠記啊，所以要有目的，看他發現一些有規律性的東西，對病情轉變的事，比如說前5年，他的病情都是那麼穩定，沒有什麼新的變化，到了第6年開始，出現了什麼問題，把這些規律性的東西，病變的過程寫清楚，起病急，時間短的多實證，病久、反復發作的，多虛證、虛實夾雜證，了解這些情況，目的在這裡。

第三個，診治經過，經過了哪些診斷和治療，效果怎麼樣。

第四個是現在症狀，這是一個非常中點的內容，現在症狀記在什麼內容裡面，記在現病史裡面，就是把前面袢些問題都弄清楚了，你這個病從什麼時候開始，到什麼時候，出現了什麼問題，然後再問，你現在有什麼痛苦，它本來也是病變過程，到現在病變過程，但是我們中醫辨證，是要當前的階段的病位和病性，要辨這個東西，當前階段的主要痛苦，因此要把當前階段的症狀，要仔細問清楚，這是問診的主要內容，也是中醫最具特色的內容，西醫沒有這一項，我們中醫最注意這一項。

4 既往史

既往史，或者叫做過去病史，既往史，過去病史，一個是既往的健康狀況，平素要問一個素體怎麼樣，「你平常身體怎麼樣啊？」「我平常身體很結實。

」「我平常經常生病。

」「我平常體質就很虛弱。

」要把這個素體情況要弄清楚，這是一個要問清楚的，第二個方面呢，這個素臞有什麼好處呢，就是有的素體它和病情有關係，素體健壯的人，通常生病多實證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實夾雜證，比如，「我這個人素體就是有點虛火旺。

」有的他自己知道「我是偏火。

」「我這個人啊偏寒，特別怕冷。

」素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒濕的病，素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易侵犯，所以要了解既往的情況，第二個是既往患病的情況，得過一些什麼病，曾經得過什麼病，比如說痢疾、瘧疾、白喉、麻疹、痹病等等，得過什麼病，因為這些病可能有的就和現在的病有關係，我剛才講到，我們的既往史和現病史怎麼樣區別，現病史講主訴所講的這個病，主訴所說的，比如剛才講到，他跌倒昏迷以後半身不遂，是一天，或者半天、一個月，那麼你就只能講這一個月的情況，那麼一個月之前，他原來就有高血壓，他原來經常就有頭暈，那麼你那個情況要放到什麼地方去呢？就要放在既往史裡面去，所以原來他就有暈眩，就有血壓高，那麼現在他就出現了昏倒、昏迷，那麼這個瓷往史和現病史就有關係吧，今天突然心絞痛，四肢厥冷，吃了硝酸甘油才緩解，如果你主訴只講了今天上午開始，或者昨天開始，主訴這個時間，那麼他原來有不有這個毛病，原來有胸悶，也有心悸這些表現，那就屬於既往史，這些既往史可能和現病史就有關係，原來有肢體痹，它可能發展成為心痹，原來得過風水，就是急性腎炎之類的病，反復發作，那麼他現在可能變成腎水了，原來有肝癉，肝癉是什麼問題啊？肝熱病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著，慢性肝炎，到了肝硬化，肝積，這有一個病變演變過程，所以了解這些既往患病情況，對我們診斷現在的情況有幫助，這裡我還要強調的就是，如果你的這個現病的主訴把既往史的情況，你都包括進去了，比方說我是脇脹痛，你講的是5年，這個病人脇脹痛5年，那已經就把急性肝炎、慢性肝炎的過程都包括進去了，那你還要去寫那個既往史嗎？五年之前的才是既往史，五年之內的這個都是現病史了，就不能做既往史寫了，所以一定是，主訴是和現病史的時間是絕對的一致的，主訴以前的，超過這個時間的屬於既往史。

第二個是傳染病和預防接種情況，得過什麼傳染病，或做過什麼預防接種，要把這些情況了解清楚，特別是小孩子，做過哪些預防接種，像這些情況要了解清楚。

第三個有沒有藥物或者食物其他物品的過敏史，有的人不能接觸漆、生漆，接觸了以後得漆瘡，有的不能吃蝦子、異性蛋白，他吃了以後過敏，有的不能夠用青霉素、抗生素，像這種藥物或者食物，其他物品過敏的史。

第四個，有沒有外傷手術史，是不是有過外傷，動過手術沒有，反正就是這些東西，都屬於既往史，和我們現病史講的這個，和我們主訴講的這個，不完全相同的，不在這個範圍之內，我主訴講的是他四肢關節疼痛，以這個做主訴的話，那麼他頭部受過外傷，或者他做過闌尾炎的手術，那些統統都屬於既往史。

5 個人生活史

個人生活史，包括生活經歷，他的出生地，居住地和經歷地，三個地，一個出生在什麼地方，他的籍貫，長期居住在什麼地方，到過什麼地方，這實際上也就是要了解地方病、傳染病的流行情況，我們SARS的時候，如果從廣東來的，那麼就特別的注意，從北京回來的，從疫區來的，那就要特別的嚴密觀察，要隔離多少天，所以這個要了解生活經歷。

第二個，精神情志，個人生活史，他的精神情志情況怎麼樣，性格特徵，有的人自己知道，但有的人不知道，《內經》裡面有陰陽五態人格，有金木水火土五型人格，陰陽二十五人，五行分為二十五人，還有肥人、脂人、膏人、瘦人等等，那麼這個應該怎麼分呢？我們最近做了個研究，制定了一個氣質的量表，去查，哪一個人，你自己看看你是什麼型，你是太陽質人，少陰質人，陰陽和平質人，還是金型質人，木型質人，土型質人，木型質人有什麼特徵？金型之人有什麼特徵？太陽質人是什麼表現？陰陽和平質人是什麼表現？那麼這些情況和疾病有一定的關係，所以要了解性格特徵、個人生活史，過去不太重視這個問題，個人裡面要注意一下精神情志，他平常就容愓煩躁易怒，平時有什麼問題，都不容易暴露出來，一般悶在心裡面，所以要注意。

第三個是飲食起居，飲食上有什麼特點，嗜好、習慣，喝酒，飲酒一斗，當然沒有飲那麼多了，半斤、八兩也不醉，天天喝酒，以酒當食，不吃飯，專門喝酒，這是酒癖，酒精性肝硬化，習慣，有的習慣吃肥甘，吃辛辣，吃生冷，好逸惡勞等等，了解他的飲食習慣，不同的飲食習慣，可能對疾病有一定的關係。

第四個，婚姻生育，結婚沒有，結婚年齡，配偶健康情況，育齡婦女的月經情況，已婚女性的懷孕和生產的情況等等。

第五個，小孩子，個人生活史中，如果是小孩的話，要特別注意詢問出生前後的情況，這一點原來也是沒有放在這裡的，我們把它放在個人的生活史裡面了，過去把小孩出生前後情況放在現病史，他出生情況不是個現在病的問題嘛！所以應該屬於個人生活史，懷孕的時候，他母親的營養狀況，患過什麼病，吃過什麼藥，小孩子出生的時候他的餵養情況，生長發育情況等等，要注意詢問的。

6 家族史

這個家族是講的他的直系親屬，直系親屬經常可能有的是有遺傳病，比如我們湘雅醫學院的夏家輝，他就找到那個家族性的耳聾，這個基因，找到這個家族，他的父親、他的祖父、姑祖母什麼的，都有這種遺傳性的耳聾，家族性的耳聾，就和一個基因有關係，所以了解家族史有什麼？就是你的父親、母親、叔叔什麼的，有沒有同類的疾病，有沒有遺傳，現在發現好多疾病是有血緣關係的，精神病、癲，確實有好多，幾代確實有這個問題，高血壓，現在冠心病也發現有遺傳性，也有家族性，色盲、白痴、肝癌，發現肝癌的病人，好多也有家族性、遺傳性，除了直系親屬以外，還有一個是長期生活相處的人，比如同學裡面，六個同學、四個同學住一個宿舍，那個同學，他得了什麼病，你長期經常和他在一起，可能就有傳染的可能性，像這一些，都屬於家族史的內容。

問診的內容就包括問這麼六個方面，第一個，一般情況，第二個，主訴，第三個，現病史，第四個，既往史，第五個，個人生活史，第六個，家族史，問診的內容，包括這麼六個方面。

。。。。。。。。。診斷學第 5 講筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

3. 問現在症

這是一個非常重要的內容，剛才講了，問現在症，這個現在症放在哪個地方？是放在現病史裡面。

現病是一個發病情況，病情經過，診療經過，再就是一個現在症狀。

1. 什麼叫做現在症

什麼叫做現在症，好像很簡單，現在症，我們這個是怎樣定義？就診時的全部痛苦和不適，以及與病情相關的全身情況。

這句話可以仔細琢磨一下。

就診時，我打了一個註釋符號，什麼叫就診時？就是病人來看病的這個時候。

所以對這個就診時也要辨證的看，為什麼要辨證的看呢？別如說什麼是現階段。

就診的時候，比如說她月經提前，月經提前八天，並不是在就診的這個時候提前八天吧？她這個月經週期裡面的八天。

所以你就不是以就診時看的。

我現在沒有來月經啊，那你怎麼理解，這個就診時要辨證地看。

還一個，你比如說盜汗，就是晚上出汗，他白天來看病，看，門診的時候他沒有出汗，所以這個就診時，是講就診的這個範圍時間。

相對來說是這個時間。

這個時間就不能機械地來看。

就你坐在我診桌旁邊的時候，不能這樣來了解這個問題。

全部的痛苦和不適。

包括口渴、出汗、惡寒、頭暈、胸悶、不想吃飯等等。

凡是這些陽性的，還有病情相關的全身情況，就是說有一些可能是，不是，他沒有這個症狀，我們也要把他問，甚至要把它記下來。

比如說口渴或口不渴，問你想不想喝水？不想喝水。

不想喝水，按道理是這是陰性症狀，他不是個口渴，有時候為了要診斷病情，辨證，要把它記下來。

出汗不出汗，病人沒有說我出汗不出汗，病人主訴沒有說，病人描述症狀是你有哪些不舒服啊？病人說我不出汗，一個表證的病人，我們就必須要了解他的出汗不出汗？出了多少汗？所以這種無寒，口不渴，不惡寒，大便調，好像都是陰性症狀，都不是一個陽性的體徵，症狀。

但是我們對於診斷、辨證有意義。

因此，它是全部的痛苦和不適，以及與病情相關的全身情況，和病情有關係。

雖然它不是一個症狀。

所以現在症，實際上有的它不是現在的症狀，要辨證地看這個問題。

現在症，它陰性的，口不渇，大便正常，不是一個真正症狀，沒有這種症狀，但是這種症狀跟病情有關係。

所以與病情相關的全身情況。

它是一個全身情況。

2. 問現在症有什麼意義？

這是中醫特別獨到的一個地方。

中醫特別有特色的地方。

就是問現在症。

中醫問現在症，問的很細。

問得很全面，很精。

西醫對這些問題，可能是不在乎的，它認為對診病是沒有關係的。

可以不要問的。

比如說，西醫在寒和熱的問題上，西醫重視熱，只有發熱，發熱它也不是問的病人你感到發發燒，不是問的病人，它憑的是體溫。

因此熱，它是憑的體溫表，寒，它是不問的。

所以寒和熱的問題上，我們這樣對於寒熱要分多少情況。

有多少寒熱症狀就有多少種。

西醫對這一大塊是不在乎，不計較這些問題。

出不出汗，西醫也是不問的。

你出汗嗎？晚上睡覺出汗嗎？根本不問這個問題。

所以它有些問題它就不能解釋。

體溫並不高，但是病人感到很熱。

手心發熱，五心熱。

西醫它的症狀上就沒有這個症狀。

所以它不能解釋這個體溫又不高，為什麼感到發熱？沒有失水為什麼還口渴？口渴不渇？西醫也是不問的。

大便正常不正常，你不是消化系統的病，它根本就不管大便怎麼樣。

你不是泌尿系統的病，它根本就不問你小便什麼樣。

而這些問題，寒熱，汗，疼痛，大便小便，飲食，口味等等，我們中醫辨證必不可少的內容。

是不是呀，必不可少。

而西醫對這些問題，可以說不重視。

它要找到的是這個什麼病原體。

什麼抗體，抗原，細菌，它只要找到了這個問題，我診斷了，是一個SARS冠狀病毒，引起來SARS病，其餘的惡寒、發熱、頭痛、身痛什麼，一切都可以不管它，是不是？

現在症屬現病史(發病情況，病情經過，診療經過，現在症狀)

定義：就診時的病人最痛苦的症狀與體徵，及其持續時間，

強調主訴的意義：主訴可以對整個病情有一個總的了解。

主訴是主要矛盾所在。

對於它的病變的性質範圍，有一個輕重緩急，有總的印象。

有利於病情、病位、病性的辨別。

主訴的要求：

準確。
數量只有一到三個。

整個文字一般不超過20個字。
應當強調它的時間、性質、程度等。

整個文字一般不超過20個字。

3. 現病史

疾病從發病到就診時，整個這一段時間的病情經過。

以主訴所定的時間為主。

　

4. 過去病史

要了解既往的健康狀況。

一般的情況如何？素體健康、素體虛弱、素體多病？
得過什麼病？特別是傳染病和預防接種的　情況。
有什麼過敏史？（藥物，食物，其他物質）
有沒有外傷和手術的病史？

5. 個人生活史

包括生活經歷，出生地，經歷地，旅遊過的地方。

精神情志，病人的飲食起居，婚姻生育，和小兒出生前後的情況。

6. 家族史

主要是詢問直系親屬，以及和他有密切接觸的人的健康狀況。

暗是否有遺傳病。

[6:53]

。。。。。。。。。診斷學第 6 講筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

3. 現在症

內容特別豐富，具有經驗，是診病的主要資料。

現在症定義：就診時全部的痛苦與不適。

首先把上次講課的內容簡單復習一下，上次我們講了問診。

問診的意義和方法，問診的意義，為什麼要強調問診，主要是問診對病人的病情了解最準確、最全面、最早，有利於病情的了解。
它是能夠為我們檢查、診查提供範圍。
可以了解病人的思想狀況，問診的方法，我們提到了這樣幾點：
1. 環境要安靜適宜。
2. 醫生的態度要嚴肅和藹。
3. 要使用通俗易懂的語言。
4. 是要避免問診的失真和片面。
5. 要重視主訴的詢問。
6. 遇到危重病人應該以搶救為先。

這是我們問診的方法上，要學生注意的幾點。

第二節是講問診的內容，問診的內容我們講了這樣幾點，一個，他的一般的資料，一般的情況，就是病人的姓名、性別、年齡等等，詢問一般資料，它的目的有兩點：

可以對病人的診療負責，進行追訪。

對於病情，可以提示診斷有關的資料，地域、資歷等等不同，和病情有關。

問診的內容裡面的第二點，也是我們最主要的一點，是問主訴，問主訴，我們給主訴有一個嚴格的定義，指的「就診時」，病人最痛苦的症狀和體徵及其持續時間，就診時最感痛苦的症狀和體徵及其持續時間，這一個定義必須要求牢牢地掌握，為什麼要強調主訴，它的意義在於，主訴可以對整個病情有一個總的了解，主訴是病情、疾病最痛苦的表現，是主要矛盾所在，對它的病變的性質、範圍，有一個輕重緩急，有總的印象，有利於病情、病位、病性的辨別，所以我們為什麼要強調主訴，它的意義在這個地方，那麼對主訴的要求提到了，一個主訴要抓準，準確，主訴要選得準確，它的數目，主訴的數量只有1到3個，整個文字一般不超過20個，對於主訴應當要強調它的時間、性質、程度等等，就是有四個要素要強調，這就是我們對主訴提出了這樣的要求。

現病史，講疾病從發病到就診時，整個這一段時間的病情經過，這個發病到就診的時間界限，是以主訴所定的時間為準，主訴是三年，那你就要講三年，主訴講一個月就是一個月，主訴講只有三天、一天，你就只講一天，是發病到就診時這一個時間範圍內，他的發病經過、發病情況、病情經過、診治情況和第四點現在症，這是中醫特別突出一點的，就是現病史裡面包括一個現在症。

既往史，也是我們講是過去史、過去病史，既往史要了解既往的健康狀況，既往一般的情況怎麼樣，素體健康、素體虛弱、素體多病什麼的。

第二個患病的情況，得過一些什麼病，特別是傳染病和預防接種的情況。

第三個有什麼過敏史沒有，藥物、食物、其他的物質的，過敏的情況。

第四個，有沒有外傷和手術的病史，這些都屬於既往史，既往史和現病史的時間區別，是以主訴所定的時間為界限。

第五個是個人生活史，包括他的生活經歷，出生地、經歷地、旅遊過的地方，所到過的地方，他的精神情志，病人的飲食起居、婚姻生育和小兒出生前後的情況，這都屬於個人生活史的範圍。

第六個是家族史，主要是詢問直系親屬，以及和他密切接觸的人的健康狀況，看看是不是有遺傳病，或者是有傳染病的存在，這是病史裡面的，問診的內容，

第三節是問現在症

這是中醫特別有特色，也是內容特別豐富，具有經驗的地方，是診病的最主要資料，問現在症。

我們給現在症的定義：一個是就診時，對這個就診時應當要辨證地理解，什麼是就診時的全部痛苦和不適，他的全部痛苦和不適，以及與病情相關的全身情況，對這個定義，那就限定了他應該詢問什麼，怎麼樣認識是現在症，哪些是現在症，哪些不是現在症，所以這個現在症的時間界限，不完全等於就坐在你的診桌旁邊，或者躺在病床上的這個時間的症狀，要把它全面地理解，它的意義在於，它是病情診斷的重要資料，對於分辨病情的性質特別重要，能夠抓住病情當前的主要矛盾，也是診斷思維的過程。

問現在症的內容，過去張景岳把它歸納為十問，陳修園編了十問歌，這個十問歌的內容應該要掌握，它的內容上，可能有一些不是很準確，我們把它作了一定的修改，叫做「一問寒熱二問汗，三問疼痛四睡眠，五問頭身不適感，六問耳目七咳喘，八問飲食九問便，十問精性經帶變」，這樣的十問，應該說內容比原來的要全面了，準確一些了，原來有一些內容它不屬於現在症，它屬於既往史，個人生活史，其他的內容也放在十問裡面了，十問是對的，但是我們把它作為現在症就不恰當了，所以我們把它作了解釋，詢問病情的時候，要告訴學生詢問的方法，主要是抓準主症問深全，然後是緊跟著地是，主症有關緊相聯，把主症問深、問透以後，再問主症密切相關的是些什麼症狀，問了密切相關的症狀以外，然後再參考十問的內容，全身其他十問參，全身其他的症狀，在主訴和密切相關的症狀，還沒有談到的那些表現的時候，那麼也要參考十問的順序，不要忘了，遺漏了，然後再做檢查，來分析病情，對現在症的詢問，我們提了15個字，5點15個字，就是問詳細，有主次，知名意，辨病性，識病機，真正能夠這15個字都能夠掌握的話，我看我們的問診，我們的學生應該掌握得不錯了，有些可能就是問得不詳細，有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急，有的病人，那麼病情，你跟他怎麼樣描述，使用醫學術語不恰當，或者這一個症狀出現的時候，他是什麼原因、什麼病機，弄不清楚，所以我們對這個主訴，對這個症狀的現在症的詢問，如果能夠達到這15個字，就掌握了問現在症的基本要求，這是我們上次講課的內容。

第一問問寒熱

下面我們今天講第一問，問寒熱，一問寒熱，什麼叫做問寒熱，就是詢問病人有沒有怕冷或發熱的感覺，強調的是病人的感覺，問診主要是問病人自覺的症狀，自覺的感覺，因此，我們強調的重點是，病人自己有沒有怕冷，或者發熱的感覺，而不是以體溫作為唯一的標準，不是測量體溫，體溫表作為唯一的標準，寒熱裡面有寒和熱兩個方面，寒是講的自覺怕冷，自己感到哎喲有寒冷的感覺，怕冷，是種自覺的感覺，這屬於問診的問題，但我們可以用觸診、按診來摸一摸，病人的額頭、四肢、胸腹部溫度，甚至可以用體溫計來測量一下，它屬於我們的病情資料，但是它不是講的問診，問診是講病人自己的感覺，寒是講病人自己有怕冷的感覺，怕冷的感覺分為三種：

惡風，是講遇風覺冷，避之可緩，到外面吹風就感到冷，或者把電風扇一打開就感到怕冷，有的人，再熱的天也不能吹電風扇，為什麼？一吹電風扇就感到怕冷，那就是有時候惡風，避之可緩。
惡寒，惡寒是說的自覺怕冷，加衣被或者是近火取暖都不能夠緩解，你說怕冷，怕冷就多穿件衣服吧，或者蓋一個被子吧，或者烤烤火吧，這個時候他還是怕冷，穿了方服、蓋了被子，他還感到在怕冷，這我們把它叫做惡寒。
畏寒，也叫做畏冷，都是自覺怕冷，它也是自覺怕冷，但是這個畏寒、畏冷，加衣服或者是取暖以後，能夠得到緩解，感到有點冷，多穿件衣服，不冷了，或者蓋上被子，不冷了，這是我們把惡寒怕冷分了這麼三種。

三種裡面，後面這兩種惡寒和畏寒，這是我們人為的規定，實際上大家都說是怕冷，也有的說是叫做惡寒，也是叫做畏冷、畏寒，是通用的，我們為了要對病情辨證有作用，把它提出了一個惡寒和畏寒，這是我們人為從六版教材開始規定，人為把它區分一下，區分的意思在什麼地方呢？惡寒是多半講的新感的、新起的，畏寒是講的久病的、經常的，目的在這個地方，目的是為了辨證，目的是為了有利於辨證，把這種情況，因為你寫症狀的時候，你比如說，他是經常的惡寒，加衣被取暖以後，就緩解，要寫這麼長一段話，那我們要做病情描述的時候，就只要提畏寒，就知道這是加衣被以後能夠緩解，是經常的、長期的怕冷，我就是用的畏寒，突然起的，昨天還好好的，今天早晨起來，哎呀，感到很冷了，那麼新起的，你穿了一件衣服，還在感到怕冷，這種情況，你這個如果要描述病情，要寫病歷的話，要寫這麼大一段，那我們就為了避免這個，診斷使它更明確，就簡稱為惡寒，但你說把惡寒寫成了畏寒，錯了沒有？不能說錯了，畏寒把它寫成了惡寒，也沒錯，我們現在把它人為這樣規定一下，就說有利於講惡寒是講的新起的，畏寒是講的經常的、久病的，這麼一個目的，這是個人為的規定，畏和惡沒有嚴格地，你說這兩個字上有什麼區別，這個絕對惡，就不能用畏，畏就不能用惡，不是這個意思。

熱是指的什麼意思？是指的自覺全身或者是局部的發熱，這屬於病人的自我感覺，全身發熱，或者某一個局部，比如手、腳心，或者哪一個地方生瘡、生癤子，哎喲，我就這個地方有點燒灼的感覺，喉嚨裡面燒灼發熱，鼻子裡面，有種燒灼的感覺、發熱的感覺，局部的發熱，往往給他測體溫，或者用手去按一按，也有熱的感覺，這也屬於發熱。

第二點是為什麼病人會出現怕冷和發熱的感覺？它的機理是什麼？惡寒發熱，怕冷或者是發燒，它產生的機理，兩個方面，一個方面是病邪的性質，可以反應病邪的性質，屬於什麼邪氣致病。

第二個是反應機體的陰陽盛衰，我們人體內部陰陽多少，從寒和熱這個症狀上可以反應出來，所以它主要反應了病邪的性質和機體陰陽的盛衰，因為人體機體內部的陰陽到底多少，沒有辦法用一個秤去秤一秤，你陰是不是5，陽也是不是5，沒有辦法去測量，用什麼測量呢？所以張景岳說，「陰陽不可見，寒熱見之」，陰陽看不到，你人身上內部的陰和陽，陰多了還是陽多了，陰少了還是陽少了，看不到，但是可以從寒和熱上面，可以看得出來，所以寒熱它能夠反應機體的盛衰，由於寒為陰邪，所以寒邪致病，往往有出現怕冷的表現，有惡寒的表現，熱為陽邪，所以容易導致發熱，因此，發熱的病一般來說是熱證，怕冷的病，一般來說是寒證，從體內的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病，一般來說導致寒證，熱邪致病導致熱證，那麼體內的陰陽盛衰，陰陽發生了變化的時候，也可以出現怕冷或者發熱的感覺，它的機制就在於《內經》裡面提到的，「陽盛則熱，陰盛則寒」，「陰虛則熱，陽虛則寒」，陽太旺盛了，體內的陽氣太旺盛了，因為陰陽都是我們人體內部的一種正氣，它偏旺了，不是邪氣，所以用的是這一個盛，陽氣充盛，陰氣太充盛以後，有怕冷的感覺，陽氣不足、虧虛的時候會出現惡寒，陰氣、陰液不足的時候，可以出現發熱，它的機理是這樣，從邪氣和陰陽兩個方面來推理。

問寒熱，怎麼問？這就是我們學生不會問，一問他，病人你有沒有怕冷發燒啊，病人說，回答有或者沒有，他就不知道再怎麼問下去了，我們要問一些什麼？實際上的問題內容，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視的，他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷，還是發燒，有的病人體溫很高，但是他，病人自己的感覺還是怕冷，不感到發燒，有的病人體溫並不高，但是他自己感覺到發燒，所以重視的，主要是主觀感覺為主，也應該進行客觀地檢查，在詢問的時候，要注意詢問怕冷和發熱的有和無，有沒有怕冷，有沒有發燒，是同時存在還是單獨存在，這個怕冷和發燒，只有怕冷，只怕冷不發燒，當然就是單獨的了，或者只發燒，不感到怕冷，也是單獨的，那有的病人是怕冷和發燒同時存在，要問他的新久，有多久時間了，是新起低，還是經常是這樣的，程度，怕冷得很厲害嗎？他說：我怕冷，稍微有一點，一吹風的時候就有點冷，不吹風在房子裡面也不冷，那就是惡風，是不是啊？要把這個情況問清楚，持續時間，有什麼時間的特點，有的特殊的時間發燒，夜晚發燒，甚至子午時發燒，部位特點，我們古代不是講有句「背寒如掌大」，有寒飲內伏的時候，這個背部，有種怕冷的地方，就是「如掌」，手掌這麼大一塊，那麼它這個部位就有特點了，在背部，是吧，有的是哪個關節冷，有的手心發熱、足心發熱，屬於它的寒熱的部位特點，主客觀的關係怎麼樣，就是量體溫，現在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發燒，這個主觀和客觀之間的感覺怎麼樣？頭、身、肢末的關係又怎麼樣？頭部和胸腹部和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結合在一起，摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關係怎麼樣，它的增長和緩解的條件，有什麼條件沒有，在什麼情況下就發燒，有的人講，我一煩躁就發燒，心裡一煩，就好像一陣火，就衝上來了，就感到要脫衣服，就冒汗，就熱，他就是和心理因素有關係，有什麼緩解的條件，再就是問他有什麼兼症，首先是和惡寒發熱緊密相關的症狀有哪些，所以這樣的問，問下來這個一個寒熱的問診內容就很多，可以有十來問吧，就可以提出十來個問，因此我們要告訴學生，你不要，病人說發燒，你就老是，你是發燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。

寒熱的類別分為這麼四種：

第一種是惡寒發熱，什麼叫惡寒發熱，就是病人惡寒和發熱同時存在，病人既感到怕冷又感到發燒，應該是兩個症狀，一個怕冷，一個發熱，這兩個症狀，它同時在一個人身上，在他一個人身上，自己感覺到有這兩種症狀，這種症狀是表證的特徵性症狀，一講到惡寒發熱，既怕冷又發燒，這是一個具有表證的特徵性的表現，按道理說，病人怕冷和發熱是兩極嘛，是一個作為陰陽來說，一個屬陽，一個屬陰，按道理說是不能同時存在，又怕冷又發燒，這個人就有點怪了，是不是，按道理有點怪，實際上確實存在，那麼大家分析這種怕冷發燒，臨床上是種什麼情況呢？大約歸納起來有這麼幾種情況：
1. 既感覺到怕冷又感到發燒，問他：「你怕不怕冷啊？」他說：「怕冷。
  
  」那就不發燒，哎呀，又好像有燒，問他，又好像冷，又好像燒，你問他：「發冷不發冷？」他又感到有點怕冷，問他燒不燒，他又感到有燒。
2. 有時候感到怕冷，有時候感到發熱，這冷，冷了一下以後，他又感到熱起來了，熱了以後，過一下他又感到冷起來了，時時惡寒，時時又發熱。
3. 去衣則寒，加衣則熱，他感到冷，那穿件衣服，穿件衣服又感到熱起來，又要脫掉，脫掉了以後，他又感到冷，有的說是這種情況，這也是惡寒發熱。
4. 有人說是自覺怕冷，客觀是發熱，自己說怕冷，但是一量體溫是發熱，嚴格說這一種，不屬於我們講的惡寒發熱。
第四種應該不屬於我們說的惡寒發熱，我們說的惡寒發熱，講病人自己既感到怕冷，又感到發燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫，他增高了，不是講這個，但是有人分析，講這個惡寒發熱，這也是屬於惡寒發熱的一種，有這個說法，我認為這個第四種，不屬於我們問診所說的惡寒發熱同時存在，為什麼會出現惡寒發熱同時存在，它的機理就是由於外邪侵襲了體表，這個六淫之邪侵襲了我們人體的體表，正氣和邪氣相爭，這個相爭的部位，應該說也是在體表，是吧？在體表發生了正邪相爭，衛氣失宣的一種表現，正邪相爭，就說已經打起仗來了吧，打起仗來了，肯定就會有發熱，但是衛氣沒有宣暢，衛氣具有毛竅的開闔功能，這個時候，它的功能不健全，失於宣化，所以是種抗邪的反應，這個惡寒也好、發熱也好，我們人體很多症狀，對於這個症狀的理解，它既是一種病情表現，要看到這是種病情的表現，生病了的一種表現，又要看到，這是我們人體正氣抗邪的一種反應，惡寒也好、發熱也好，都是正氣抗邪的一種反應，一種能動的反應，為什麼會怕冷呢？敵人來了，為什麼會怕冷呢？是聚集能量，把毛竅閉合起來，不讓它陽氣發散出來，增加能量，為什麼會發熱呢？正氣抗邪，所以怕冷也好、發熱也好、疼痛也好、打噴嚏也好，我們為什麼會打噴嚏啊？受寒了以後往往要打個噴嚏，一打噴嚏以後，好一些，為什麼？這個打噴嚏就是把邪氣排出向外，按道理說，打噴嚏也不是好現象嘛，是不是？所以這些症狀都是一種抗邪的反應，正氣抗邪的反應，所以它是一種邪正相爭的反應，《素問.風論》裡面說，「腠理開則洒灑然寒，閉則熱而悶」，為什麼又怕冷又發熱，就是這個腠理毛竅的開闔，開，張開的時候，外邪侵襲，他就有怕冷的感覺，閉合，熱能聚集，沒有發散的時候，就有發熱的感覺，這是惡寒發熱它的機理。
第三個，惡寒發熱本身又要進行分類，我們寒和熱，第一大類就是惡寒發熱同時存在，那麼這個同時存在的時候，我們要進一步分惡寒發熱的輕重，就是怕冷厲害還是發燒厲害，根據寒熱的輕重而區別外邪的性質，區別這種邪氣的性質。
1. 惡寒重而發熱輕，怕冷得厲害，你問他，他說又怕冷、又發燒，那麼你說怕冷厲害還是發燒厲害，他怕冷厲害，發燒有一點，不太明顯，很冷，感到很冷，那麼這是風寒表證，這一個機理很清楚，因為寒性凝滯收引，寒邪侵襲肌表以後，我們的皮膚腠理處於一個閉合的狀態，衛陽鬱閉在裡面，所以體表的陽氣不足，因此感到有怕冷的感覺。
2. 發熱輕而惡風，有一點發燒，我們這個地方用的是惡風了，什麼叫惡風，我們講過，就是遇風覺冷，避之可緩，有風吹的時候就感到有點冷，沒有風吹的時候就不感到冷，這就是發熱輕而惡風，是傷風表證，傷風，實際上就是發熱也不重，惡寒也不重，惡風是不是相當於惡寒的輕一點啊？惡風就是輕一點，他沒有風吹的時候，沒有受到外界氣溫影響的時候，他就不感到冷，所以惡風是怕冷的一種輕微的表現，發熱也比較輕微，輕寒發熱都比較輕，是風邪，它沒有明顯地寒和熱，所以認為是傷風表證，由於風性是開泄的，腠理幾乎是疏鬆的，肌表沒有處於閉合的狀態，邪正相爭不很劇烈，所以它體現一種惡風和發熱輕的表現。
3. 發熱重而惡寒輕，發熱重一些，惡寒輕一些，問他病人表現他有發燒，你還怕不怕冷啊？還有一點點，還有一點怕冷，但是發燒很明顯，我感到熱，但他又還有一點怕冷的感覺，這是風熱表證，都有風邪，三個都有風邪，這一個是偏於熱了，風熱，第一個是偏於寒，風寒，第二個是風寒不明顯，這個寒和熱不明顯，就是風邪，那麼這一個是由於風熱為陽邪，陽盛則有熱的表現，由於風熱之邪，腠理是開泄的，所以它還有輕微的惡寒，對這個惡寒發熱，我們要進行一下分析，對於惡寒發熱的認識，要認識這樣幾個問題。
一個，這個惡寒發熱，它的辨證來說，屬於表證的特徵性症狀，我們講過表證的特徵性症狀，它涉及到邪和正這兩個方面，產生惡寒發熱，關係到邪和正兩個方面，就是病邪屬於什麼性質，感受的是寒邪還是感受的熱邪，感邪的輕重，比如說，我們講惡風，惡風的感邪就比較輕，發熱重惡寒輕是風熱之邪，熱比較重，關係到感邪的輕重，關係到機體的陽氣，正氣旺不旺盛，邪正狀況，邪氣和正氣處於一個什麼狀態，涉及到這麼四點：感邪的性質、感邪的程度輕重、陽氣的盛和衰、邪正處於什麼狀態，由於有這麼幾個因素存在，一般的就出現，感邪輕的時候，惡寒發熱都比較輕，比如說我們講惡風、傷風，那就是邪氣比較輕，感邪比較重的時候，寒邪、熱邪，比如說燒傷，在這種熱天，暑熱之天，在陽光之下、高溫之下勞動，那麼感邪重的時候，他的惡寒或者發熱就重，是和感邪的程度有關係，邪正俱盛的時候，寒熱俱重，邪氣很盛，正氣也很強，這個時候的症狀，病情的惡寒發熱症狀，一般來說比較明顯，邪盛正衰，邪氣很強大而正氣虛弱，這個時候往往是惡寒重而發熱輕，所以這裡面我們講，它不僅僅是一個感受邪氣的問題，惡寒發熱症狀的存在，不僅僅是和邪氣有關，和我們正氣密切相關。

比如我們經常就看到有這種情況，體質虛弱的人，它雖然感受了外邪，發熱不明顯，體溫就上不去，是不是啊？西醫經常講，他體溫上不去，這個細菌感染，西醫不是經常檢驗什麼細菌感染，一檢查，裡面有什麼綠膿杆菌，什麼東西，這個細菌很嚴重，但他體溫不高，白細胞也不高，為什麼？陽氣不足，機體的抵抗力不強，體質弱，小孩子一生病以後，往往就發燒，並且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什麼？小孩子他是純陽之體，所以容易感受外邪以後，容易很快就發燒，素體陰虛的人，感受邪氣以後，容易熱化，素體陽氣不足的人，感受邪氣以後，容易從寒化，比如我們同樣一個氣候環境，據說說明天開始氣候就要變冷了，那麼假設我們明天，你不知道這氣候，同樣的穿衣服，穿少了，第二天都感冒了，感冒了，有的人就發燒得厲害，有的人就根本不發燒，就出現怕冷，只惡寒，有的病人不太感到惡寒發熱，那麼感該說作為外界環境是一樣的，為什麼有的人發熱，有的人惡寒，或者惡寒重，有的是發熱重，那就和他的體質有關係，和他的素體有關係，邪氣從陽化還是從陰化，這就有這樣的區別。

第二點，我們講對於這個惡寒發熱的掌握，第一點是要掌握它是涉及到邪正雙方，要從邪和正雙方來理解。

第二點，寒熱並見是表證的重要依據，診斷表證，惡寒發熱是表證的一個非常重要的依據，並且是必須有惡寒，我們要診斷表證，病人說一點都不惡寒，那就是一點表證也沒有了，診斷表證一定要有惡寒，或者是惡寒發熱同時存在，這一點在《傷寒論》的太陽病篇。
第3條裡面就明確地說了，「太陽病，或已發熱，或未發熱」，太陽病實際上是講的表證，「或已發熱，或未發熱，必惡寒」，惡寒是必須有的，這個發熱是可以有、也可以沒有，或者說單純地惡寒，或者是惡寒和發熱同時存在，有發熱了，病人也有發熱的感覺了，所以後人又有這樣的體會說，「有一分惡寒就有一分表證」，病人還有一點怕冷的話，就有表證的存在，那麼一點表證都沒有了，一點惡寒的症狀都沒有了，應該說他不存在著表證了，這兩句話請大家記一下，《醫碥.問證》裡面，有這樣的兩句話，「外感則寒熱齊作而無間，內傷則寒熱間作而不齊」，這兩句話是什麼意思呢？就是辨別這個外感，還是不是外感，它一個很重要的依據，外感的話，「則寒熱齊作而無間」，什麼叫齊作而無間呢？就是既怕冷又發熱，同時存在，就是我們現在講的惡寒發熱同時存在，而不是間開了的，不是怕冷就只怕冷，發熱就只怕熱，或者說發熱以後，然後就惡寒，惡寒以後，然後又發熱，他是同時存在，不是分開的，「外感則寒熱齊作而無間，內傷則寒熱間作而不齊」，是內傷的病，就說不是外感病，不屬於外感病，那不屬於外感病，可不可以出現怕冷發燒的感覺，是可以的，內傷的病，很多內臟的器官的病，陽盛則熱，陰虛則熱，陽虛則寒，陰盛則寒，都可以出現怕冷或者發燒的感覺，但是這種不屬於外感的，它這個惡寒發熱是怎麼樣的，寒熱是間作不齊，要麼就只發熱，他不怕冷，要麼就只怕冷不發熱，是間開的，「而不齊」，而不是同時存在，這個「齊」是講同時存在的意思，所以外感表證是寒熱同時存在而無間，內傷則是寒熱間作而不同時存在，就這個意思，因此這兩句話是辨別外感和內傷，是不是有表證的重要依據，我們剛才講到，問診是以主觀感覺為主的，如果病人只感到怕冷，但是體溫量起來已經升高了，有這種情況，經常病人感到怕冷，蓋被子，甚至寒顫，一摸額頭，或者說一量體溫，體溫已經高了，那麼這個時候，我們還是應該是叫做惡寒，或者說惡寒發熱，而不叫做發熱，因為病人感覺惡寒很厲害，但是惡寒經常是發熱的一種前奏，只要我們像這種表證存在的情況之下，有表證，受了外感，風寒暑濕燥火之邪，只要有表證存在的時候，而我們陽氣不虛的人，他必然會發熱，是一種能動的反應，惡寒是為了聚集能量，如果陽氣本來就不虛，人體的陽氣不虛，為了聚集能量，把陽氣不要消耗掉了，外界的邪氣進去了，把陽氣聚集起來，我們體質如果不虛弱的話，它必然就會有發熱，發熱是遲早的問題，所以《傷寒論》張仲景說，「或已發熱，或未發熱」，未發熱不等於不發熱，是不是啊？他遲早會發熱的，因此惡寒往往是發熱的一個前奏，但是在這個惡寒和發熱，這個主觀和客觀的問題上，要重視主觀為主。
第三點，某些裡熱證可以寒熱並見，惡寒發熱同時存在的話，應該是表證，但是實際上有裡熱證，單純的裡熱證，比較特殊的，也可以出現惡寒發熱同時存在的，有這種情況，見於一些什麼情況？比如說我們的瘡瘍，生瘡、生疔，等別是疔，瘟疫，體溫很高，病人發熱，但是感到突然之間又怕冷，甚至寒顫，這種情況下，往往說明是邪毒內陷，那個惡寒，甚至寒顫，也是一種邪正相鬥爭的一種反應，那個寒顫，特別那個寒，也是多半膿毒血症，西醫講的膿毒血症這種，特別疔瘡，你一擠了以後，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現寒顫，這個是一種很不好的表現，邪毒內陷，疔毒走黃的一種表現，有這種情況存在，這個時候，你就不一定單純，為什麼出現表證，是不是又感了外感風寒之邪，不是這個意思，因為它已經處於，他惡寒發熱的時間已經過去了，他不是惡寒發熱同時存在，已經成了一個裡熱證，發燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經沒有惡寒的感覺了，由於這個病情的加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒顫，那麼這種情況是一種火毒內蘊，正邪劇烈相爭，營衛不調的一種表現，有這一種特殊情況，我想正常的情況是，新起的惡寒是表證，惡寒發熱同時存在也是表證，但有一個特殊的情況就是發熱，或者同時惡寒，伴有寒顫，甚至出現寒顫，這種情況下，可以出現於熱毒內陷的一種表現，可以是一種裡熱證，這個時候你就不要認為是種表證了。

。。。。。。。。。診斷學第 7 講筆記

問身熱

惡寒發熱，又怕冷又怕熱，表証的特徵。
但寒不熱，只感寒，寒証的特徵。

原因，寒邪致病，陽氣不足而陰寒內生。

(陰虛生內寒)

1. 新感

新病惡寒─非經常性，若還有表証(脈浮，頭項身痛，噴嚏，流清涕等)=> 風寒表証
此乃聚積陽氣以抗邪的反應。

應該很快會發熱了。

(表寒証)

新起惡風(沒有發熱)─屬風寒表虛証。

若兼裡証─裡實寒証，如吃冰腹瀉。

裡証指嘔吐、腹瀉、脘腹部冷痛，咳喘，懑沉緊等。

例：受風寒，無表証，腰痛 => 裡寒証，照X光顯骨質增生。

其突起症狀乃因受風寒而起。

作物理治療，電熱毯溫熱療，則不再疼痛。

此乃感受風寒所導致之裡實寒証，非表實寒証。

2. 久病畏寒

長期經常的怕冷。

得溫可緩，屬裡實虛証。

傷寒論太陽篇第七條：“無熱惡寒者，發於陰也。

(陽虛)
此等人少發燒，即使感受外邪，也不以發熱為主要表現。

3. 但熱不寒

只有自己感覺發熱。

根據時間，發熱輕重，部位，特點，伴隨症狀，性質等不同。

分類：弛張熱，稽留熱。

發熱機理：陽盛或陰虛。

陽盛陰虛一般屬於裡熱，但陽盛陰虛兼有表証時可以是表裡同病。

虛陽浮熱，病人雖覺得發熱，但不是實熱証，不是裡熱。

陽氣亢盛，陰液虧虛，所出現發熱，一般是裡熱。

發熱分類

1. 壯熱

體溫增高，自覺發燒厲害，一般 39 o C 以上。

(a)體溫高 (b) 持續不退屬實熱証，陽氣亢盛，抵抗力很強，邪熱_張。

壯熱之處理；冷敷。

發燒厲害，手腳是涼的。

熱深厥亦深。

冰放在腋下，頭額。

表証之發熱，切忌用冰敷(和西醫不同)

病例：生小孩後發熱，冰敷，後診斷為表証，吃解表藥二付治癒。

1. 潮熱

按時發熱，或按時加重，如潮汐之有定時。

如子時，夜間，日晡，午後。

症狀：骨蒸發熱、..

原因：陽明發熱，陰虛發熱，濕溫發熱。

按時間分：日晡潮熱，又稱陽明潮熱

申酉時，15:00 ~ 19:00 (3pm - 7pm),主因：裡實熱証，實熱內結之陽明腑實証。

。。。。。。。。。診斷學第 8 講筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

(1) 問汗

汗：陽氣蒸化精液，經過玄府，達於體表的物質。

津液屬陰，陽氣屬陽。

《素問‧陰陽別論》：陽加於(蒸化)陰(精液)謂之汗。

陰液是汗的資源，陽氣是汗的動力。

毛竅開合，由陽氣主管。

陽氣的功用：(1) 蒸化 (2) 毛竅的開合
“汗發於陰而出於陽”，其根本屬陰中之營氣，啟閉則由陽中之衛氣。

吳鞠通：「汗証」─汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也。

出汗的作用：
(1) 調整營衛 (調和陰陽氣血)
(2) 邪出之路 (表証邪毒排除，一定要通過排汗) 濕邪，水腫，“開鬼門，潔淨腑”，尿毒，腎臟功能不好，則經由汗排出。

氣化通之表現。

區別生理性與病理性之汗；
病理性之汗：當汗出而不汗出，不當汗出而汗出，或特殊部位局部出汗。

問汗之意義
(1) 判斷病邪的性質 (屬於風寒暑濕燥火類之邪氣)
(2) 了解機體陰陽的盛衰。

(3) 邪氣是否有出路？測定預後(厥汗，亡陽大汗，則預後不良)

如何判定陰陽之盛衰？
* 陽氣方盛─可逼迫經液外泄 => 多汗
* 陽氣不足，衛表不固─不當汗而汗(多汗)
* 腠理固密，汗孔閉塞─無汗
* 腠理疏鬆，汗孔開啟─多汗
不出汗，怕冷：毛竅肯定是閉著的
發燒，不怕冷，冒汗：毛竅肯定是張的
* 陽氣不足，蒸化無力─無汗
* 陰液不足─少汗

問汗的方法

問汗之有無
如有汗，出汗時間，多少，部位，汗之涼熱，黏手？
問兼証，尤其是不出汗者。

無汗要區分幾種狀況
1. 表証無汗 (前提為表証)─屬風寒表証
  表証惡寒發熱，頭疼身痛，脈浮
  因為寒屬於毛竅閉合，寒性收引。
  
  六淫(風寒暑濕燥火)中，寒是不出汗的。
  
  風、暑、熱應該是有汗的。
  
  風性開泄，熱能迫津外泄，熱暑為陽邪。
  
  濕邪可有汗可無汗。
  
  燥邪為少汗或無汗。
2. 裡証無汗
  裡面長期的病(腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短、不欲食等)
  不出汗代表：(i) 津血虧虛，血液無物質基礎。
  
  (ii) 陽氣虧虛，不能起蒸化作用。
有汗的情況：
1. 表証 ─ 風邪犯表，或風熱表証
2. 裡証 ─ (i) 實熱証(即裡熱証)此為大多數 (ii) 裡虛有汗─
  a. 陽氣虧虛，衛表不固(亡陽屬此)，玄府沒有閉塞。
  
  b. 陰虛內熱，蒸化津液外泄(盜汗)
  
  特別注意：表證病人必須要問汗(此常是病人的主訴)，問汗的目的在辨別邪氣性質。
特殊的汗出(七種)：
1. 自汗─醒的時候出汗，主要原因：氣虛，陽虛，也有氣陰兩虛的
  風溫的出汗：太陽中風汗自出，此自汗不同。
  
  大腦皮層的興奮(陽)機能減退，下降(虛)
2. 盜汗─睡時出汗，醒則汗止。
  
  主要原因：陰虛內熱，可見於實熱證。
  
  機制：陰虛陽亢，產生內熱，陰液不足，陽氣偏亢，(衛氣日行於陽，夜行於陰)，入睡以後，衛氣跑到裡面去了(衛氣入裡)，玄府空虛，而裡面卻有兩個陽(衛陽+內熱)，致使蒸發津液外出，所以盜汗。
  
  一醒衛氣又回到體表，汗即止。
  
  古書說法：陰虛有火，睡去則衛外之陽氣乘虛陷入陰中，表液失其固衛，故濈濈然而汗出。
  
  及覺，衛氣復出於表，表實而汗止。
  
  侯燦“皮層抑制減退(陰虛)，衛表不固而出汗。
3. 絕汗，又叫脫汗。
  
  病情危急，突然大汗不止，陰陽離絕的表現。
  
  陰陽離絕分二：
  (1) 冷汗淋漓如水，"若壞都”，汨汨平不可止。
  
  (皮膚是涼的) 陽氣外脫，津液外泄。
  
  (2) 汗熱而黏如油。
  
  身熱。
  
  汗的濃度很高。
  
  亡陽，冷汗如水，亡陰，汗出黏手。
4. 戰汗─病勢沉重情況下(與外感表證不同)，先惡寒顫慄而後汗出。
  
  此為邪氣伏藏於內，正氣奮起抗邪。
  
  (顫慄的原因是要把陽氣聚集起來，邪伏在內，不在體表，陽氣皆入內抗邪，體表衛氣弱，所以惡寒。
  
  )
  結果(視汗的情形)
  (1) 如果汗後神志清楚，燒退，脈不再洪數，是好現象。
  
  (正氣贏)
  (2) 汗出，但燒不退，神智不清，脈仍滑數，急數，表示邪氣未逐出，但陽氣津液將用盡。
  
  表示惡化。
5. 冷汗─病情危急，冷汗淋漓。
  
  兩種情況：(1) 皮膚涼，摸上去冷 (2) 驚恐嚇之後。
6. 熱汗─有熱的感覺，熱證，裡熱熏蒸。
7. 黃汗─汗出黏在衣上成黃色。
  
  如柏汁。
  
  是一種病，多半是濕熱交蒸，自己看不出來，衣服上積多了會變色，病人皮膚，眼睛並不發黃，小便也不黃，(表示非黃膽)。
  
  黃汗是金匱要略中的一病名。
  
  前四種較重要，病人一般不會以汗為主訴。

。。。。。。。。。診斷學第 9 講筆記

問診

(1) 局部汗出

頭部出汗─頸子以上出汗
常見原因：
(1)濕熱，如蒸籠上的熱氣，上/中焦濕熱。

(2)元氣將脫，虛陽上越 (亡陽)，頭冒大汗，冷汗不止。

(3)吃辛辣食物，飲酒，陽氣向上。
半身汗 (左半或右半，或上半身，或下半身)
一般而言，汗出的一半是正常的，不出汗的一邊是病位所在，常見於痿病，中風，半身不遂，風痰濕痺。
手足心出汗
常因：(1) 陰虛內熱，手足心發熱 (2) 陽明燥熱，手足濈然汗出。

脾虛，津液不能循其路線，而由手足心散失。

有習慣性營衛不和、功能紊亂、手足心出汗
心胸汗 (心汗)
- 可能是正常現象，一般出汗多的部位有 (1) 背部 (2)　腋窩 (3) 心下 [原因：陽氣最旺盛的地方，散發熱能。

〕
- 心脾兩虛。
陰部出汗
外陰部出汗，多半為下焦濕熱，濕熱下注。

問疼痛

疼、痛只是發音不同，無本質差別。

不通則痛
特點：新起之痛，劇烈，持續性，拒按
因虛而痛
多因陽氣虧虛，不能溫煦臟腑，經脈失去精血之濡養。

不“榮”則痛。

(營養，營運)
特點：痛的時間長，程度較輕，時痛時止，喜按，全身情況較差，體質弱。

問疼痛特點：

脹痛─常見於胸、脅、脘、腹部。

原因：氣滯。

例外：頭眼脹痛常是(頭)氣血上壅，肝火(陽)迫血妄行，肝陽上亢。

(頭目脹非氣滯而為氣血壅）
痰飲，青光眼，眼壓高，液體運行不暢，可能為肝火，肝陽或水濕。
刺痛─像針扎，姬啄米一樣。

實際是血管在跳動。

多是瘀血阻滯。
冷痛─有痛的感覺，兼有寒冷的感覺。

喜溫。

常見部位：腰脊，脘腹，四肢，關節等。

原因：陽氣虧虛，或寒盛則痛，冷痛。
灼痛─燒灼感，如生瘡，生癤子，燒燙傷之後。

常因：(1)陰虛 (2) 熱盛 (3) 陽盛
陰虛則熱，陽虛則寒，陽盛則熱，陰盛則寒
重痛─除了疼痛以外，身體有酸重的感覺，手腳抬不起來，不想活動。

常因：濕阻氣機，濕邪阻困，陽氣不運，頭部重痛。

(1) 肝陽上亢 (2) 氣血上壅( 類似於頭目脹痛） (3) 氣血不足 (太勞累，如熬夜後的頭重）
酸痛─有酸的感覺
酸痛和重痛有類似的地方，多半是(1) 濕邪阻滯了經絡，肌肉，關節，經氣不利 (2) 腎虛，骨髓失養 (精不能充實骨髓）
絞痛─痛的厲害，像刀在絞動。

原因：多是有形實邪阻痺了氣機，最常見的原因是寒(寒凝氣滯），寒則筋脈收引，攣急。

寒邪引起的疼痛一般較嚴重。

冠心痛，腎結石，膽道結石，常出現絞痛。

另一種氣腹痛：腸道氣機順，受寒後肚子痛。
空痛─有空虛的感覺，如婦女月經後小腹空痛。
隱痛─痛程度較輕，不明顯。
走竄痛─最常見原因 (1) 風痺 (2) 氣滯
風有行，走竄的特性。

不通時痛，腸鳴，矢氣，積液走動，蛔蟲。
固定痛─疼痛部位固定，多屬於瘀血。

屬寒凝，固定不移，濕邪黏滯不動。

濕盛寒盛都可導致。

濕盛之痺─著痹。

風盛之痺─行痹。

寒盛之痺─痛痹。

血虛也能置固定痛，刺痛，稱瘡要化膿時，多半固定不移，似針扎。
掣痛─牽扯，牽引作痛。

最常見為偏痺，坐骨神經痛。

西醫所謂椎間盤突出，壓迫坐骨神經。

沿著坐骨神經，放射的疼痛。

肝經的疼痛，如腎結石(從小腹部，腰腹一直向下到陰器，甚至大腿），上連脅肋，下連陰器，牽扯痛，西醫說的膽石證，膽囊炎可反應到右肩。

中醫說胸痺心痛。

複習：
刺痛、固定痛多為血瘀，脹痛，竄痛多為氣滯。

問疼痛的部位：

目的：掌握疼痛的確切部位，了解其反應對應之臟腑為何？

頭痛─分經辨治

前額痛，連到眉棱骨 (屬陽明經）
後頭痛， (屬太陽經）
頭之兩側痛 (屬少陽經）
上額交巔，巔頂頭痛 (屬厥陰肝）

頭痛的原因

最常為外感，風寒暑濕燥熱
癆蟲患腦，結核
瘧蟲(惡寒戰慄，後高熱頭痛，汗出而解)
各種中毒

注意和其他(耳朵，鼻子，眼睛，喉嚨)等臟器有何關係。

2. 胸痛─常見真心痛，胸痺 (厥心痛)

胸痺：一般是冠心病，心絞痛，心肌梗死情況。

病情嚴重，(旦發夕死，夕發旦死)

真正的心臟部位，可能在劍突下的地方痛。

肺熱病：肺炎，急性肺炎，《素問‧熱論》，陳平伯《外感溫病篇》，風溫肺熱病。

肺癰，脅肋痛─肋間神經痛，肺癌，胸部外傷等。

3. 脅痛

肝膽的病。

西醫說的脾病。

最常見原因：鬱熱，溫熱，火旺，陰虛
飲邪停於胸隙，胸腔積液。

(懸飲)
膽癉，膽石，膽脹，肝熱病，肝癰，肝積，肝著，肝癌。

4.胃脘痛

劍突稍微偏下一點，多半是胃病，也時也包括膽。

胃氣失和，氣機不暢。

要分虛實，喜/拒按？隱痛/劇痛？
最常見原因：胃瘍，胃痿(萎縮性胃炎)，胃脘穿孔，胃痺，食積，受寒，辛辣烈酒。

5 腹痛

範圍很廣，(部位)大腹，小腹，少腹，臍周。

(性質)刺痛，脹痛，遊走痛，竄痛，轉移痛。

(原因) 腸癰，腸痺，腸結，腹瀉，氣腹痛。

6 背痛 ─ 大椎以下，包括肩胛到肋沿以上。

足太陽膀胱經所經過部位。

中間是脊髓，督脈行於脊內。

經常要檢查內臟的病變。

腧穴─背部有內臟的腧穴。

哪一個腧穴上有壓痛點，可能和那一個臟器有關。

(膀胱腧，大腸腧，胃腧，膽腧，腎腧，脾腧等)
最常見原因：寒濕阻滯督脈

7 腰痛 ─ 肋沿以下，臀部以上。

腰為腎之府，帶脈環繞。

有病多為反應這些部位病變。

帶脈和經落組織常受傷。

腰椎骨折。

8 四肢痛 ─ 手腳。

仍是經絡脈的不利。

看經絡循行的部位。

多半是風寒濕熱之邪阻滯。

關節肢體疼，中醫認為多半是風寒濕邪。

風寒濕三氣雜至合而為痺。

(最關鍵為寒)
足跟痛：脛膝酸痛，為腎虛表現，西醫可能診斷為跟骨骨質增生。

多發生於老年人。

9 周身痛

講不清哪兒痛。

新病之周身痛多為實證，邪氣外感，久病多虛證，氣血不流暢。

。。。。。。。。。診斷學第 10 講筆記

問頭身 (胸腹之不適)

原來的“十問歌”：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再問服藥參機變，女問經產兒問痘疹。

”

這個頭身，我們把疼痛這一個最常見的症狀，單獨拿出來了，因此這裡講的頭身，是講除了疼痛以外的，其他的頭部、胸部，身體的一種不適的感覺。

這些症狀很多，我們也不可能每個症狀都來講，講一下最常見的。

有哪一些呢？

1 頭暈

頭暈是頭腦的一種眩暈的感覺，自己感到頭在那裡旋轉，自己的感覺。

也可能是感到自己並沒有旋轉，但是看到外面的物體在旋轉。

有的是自己旋轉，站不穩，自己要倒了。

有的是看到周圍的東西在轉。

自身或者眼前的物體在發生旋轉。

不能夠站立。

在用詞的問題上，往往過去也有把這個頭暈，寫成“頭昏”。

我們現在是不是把它區分一下。

這個頭暈是講的自己這種感覺。

這一個“昏”，昏迷的昏，是講的迷亂糊塗，神智昏迷，不清楚了。

是講心神的問題。

這個頭暈不一定是心神的問題，所以我們是不是可以統一一下，頭暈就用這個“暈”，不要用“昏”。

但是古代是把這兩個字放在一起的。

甚至有寫“頭運”，運動的運。

自己感到在運動，在旋轉。

也有寫頭運的。

頭暈的原因很多，很多原因可以導致頭暈。

起碼《內經》裡面講，《素問至真要大論》一十九條：“諸風掉眩，皆屬於肝”。

肝陽上亢，風火，(暈眩，高血壓):肝陽上亢可以引起頭暈目眩，所以肝火上炎、肝陽上亢，一引起頭暈，我們最常見的，比如說暈眩、高血壓。
氣血不足，大腦失去充養，也可以引起眩暈。

我們經常見的就是蹲在地下，蹲久了突然站起來，感到站立不穩，眼睛發花，頭暈。

那就是因為你突然上來以後，氣血沒有跟上，所以平常氣血虧虛的人，也可以出現頭暈。
痰濕內阻，清陽不升。

是朱丹溪還是哪個說的，“無痰不作眩”。

痰濕阻滯在上面，可以導致頭暈。

所以有的，比如高血壓，他形體很胖，血脂很高，那麼他的那種頭暈，很可能就是屬於痰濕，就是痰濕在上面了以後，使清陽，陽氣不能夠升，痰濕擋住了清陽，烏雲籠罩在天空，在頭上，都是那種痰濕，形容烏雲籠罩一樣的，陽氣就不能升上去，因此也可以出現眩暈。
腎虛精虧，髓海失養。

腎虛精虧以後，腎虛的病人可以導致這種情況。
外傷瘀血，阻滯腦絡。

腦外傷以後，內部有瘀血頭部疼痛，長期的固定刺痛，頭暈很厲害，這是由於瘀血阻塞腦絡。

或者是中風以後，腦出血以後，它也可以瘀血在腦裡面，想眩暈。

原因很多，多半是這些原因，暗示由於六淫和飲食所致頭暈，比較少見。

感受了風寒之邪，風熱之邪，出現頭暈比較少見，多半是氣血陰陽這些原因所導致的。

2 胸悶

這也是病人自己的感覺，胸悶不胸悶，只有病人自己才能感覺得到。

胸悶多半屬於胸陽不展，胸陽不振，所以心肺的陽氣不足，往往可以導致胸悶。

餓死一個常見的原因。

心肺的陽氣不足，心肺氣虛，大氣下陷，可以出現胸悶。
痰飲，熱邪，痰熱，瘀血，阻塞在心肺，阻塞在胸腔，胸部裡面，也可以出現胸悶。

痰飲，肺裡面有很多的痰、飲，心包積液等等這些，很多的痰飲在裡面，熱邪，比如SARS很常見的一個症狀就是胸悶，呼吸困難。

有邪氣阻滯在裡面。

痰熱等等這些邪氣阻塞在胸肺，可以出現。
肝氣鬱結也可以導致。

肝氣鬱結的病人，經常喜歡嘆氣，胸部要大出一口氣才舒服。

3 心悸

心悸是指的自覺心跳不安。

正常的情況下，自己並不知道自己心臟在跳動，感覺不到。

但是病人自己老感覺到自己心臟在跳動。

這個心悸，最常見的原因，除了心臟本身的以外，最常見是心神，心神的影響，所以經常的病變是心和心神的病變，反映為心悸。

它其中又分為驚悸和怔忡兩種。

驚悸─受驚恐以後，出現的心跳，稍微聽到響一下，哪個說話高聲了一句話，他都感到心臟跳動。

或者稍微活動一下，他感到心臟跳動，多半是受到什麼刺激。

特別是精神方面的刺激，緊張、害怕、膽祛，受到一下高聲，看到異物等等，受驚而引起的心跳。

這種心悸的病人也容易受驚。

所以這叫驚悸。

驚和悸，都有一個豎心旁，這個豎心旁就帶有心神、大腦的意思。

它經常是屬於情志和心神的病變，所引起來的。

和外因關係比較密切。

相對來說，和怔忡相比較，相對比較輕。

多半屬於精神、心理性的。
怔忡─心跳得劇烈，甚至嚴重的時候上至心胸，下至臍腹，悸動不安。

整個心臟感到在這裡跳得很厲害。

沒受到外界刺激，他也感覺到在跳。

所以它多半屬於內臟之病變，這個內臟的病變，直接說可能就是心臟的病變，主要就是心臟本身的病變，並且多半是一種器質性的病變，而不單純是一個腸道傳導阻滯問題。

所以怔忡比較重，相對來說，怔忡比驚悸要重一些，都是自己感到心跳，我們書上可能也說了，怔忡多半是驚悸的發展，也可能驚悸發展怔忡，但是也不一定是驚悸發展成為怔忡。

注意這個問題。

我們書上可能提這句話，我這裡沒有提這句話。

但是一般來說，分它的輕重，原因的內外，內部病變引起，還是外部的原因刺激說導致。

病情的輕重，屬於神、氣的問題？還是臟器本身，器官的問題？一般做這樣的區分。

這個內科還要做詳細的講解。

最常見的原因，心膽氣虛，突然受到驚嚇，膽熱痰擾，心氣、心陽虧虛，心陰、心血不足，心脈閉阻，脾腎陽虛，水氣凌心等，很多原因都可以導致。

原因很多，至於說哪一種，要結合全身情況來看。

我們學生也不要求他，你能夠通過這個心悸，把它的原因都給我背出來。

有八種、七種原因。

沒有必要要學生去記。

但是知道這些都可以出現心悸。

4 脅脹

脅脹肯定是肝膽的病變，肝膽經絡的病變。

經常見到的肝氣鬱結，病人最常見的就是脅脹，胸脅脹悶。

肝膽經氣不利，為什麼會經氣不利？最常見的原因有濕熱阻滯於肝膽。

肝膽濕熱，可以吧？飲停於胸脅，可以出現，胸腔積液的時候，懸飲，可以出現脅脹。

5 脘痞

胃脘痞脹，病位多在胃或脾。

常因：飲食不慎，脾胃氣虛，胃陰不足，飲邪停於胃。

(四飲中狹義的痰飲)。

胃的各至種證型都能造成痞脹。

腹脹─腹部作脹

病因病變皆多種。

主要區分實與虛。

時脹時好，喜按，多為虛證。

腹脹不減，拒按，多為實證。

(原因多為氣滯，食積，燥熱等)

身體沉重

金匱要略；“頭如裹，身如纏，腰重如帶五千錢，陰下濕如牛鼻汗。

”
濕的表現明顯。

多半是水濕氾濫，或氣虛不運。

熱病後氣陰兩虛。

麻木─肌膚的感覺功能減退。

輕微的叫麻，無知覺曰木。

常因：(1) 氣血虧虛，經氣不利。

(一個地方壓迫久會麻，就是氣血供應不足)
(2) 風寒入絡
(3) 肝風內動
有一說法，大姆指發麻，三年之內必有大風。

(暈眩，高血壓病人出現大姆指發麻，要注意，此為中風警報之一，肝陽將要化風！)

陽痿─男性的病變，不是不適，但是一種痛苦。

常因：(1) 腎虛，命門火衰，或驚恐傷腎。

(2) 心理因素，思慮傷脾，肝失疏泄。

肝的疏泄包括對腎經，性慾，情欲疏泄的作用。

(3) 肝氣鬱結，心理壓力。

(4) 濕熱下注。

遺精─多與腎有關，心腎不交，腎氣不固。

沒有經過性交，不在性交時，精液自然流出。

不同於生理性的精滿而遺。

有滑精與夢遺。

問耳目

問耳

耳鳴、耳聾、重聽
耳脹，耳閉
耳脹─自覺耳內脹悶
耳閉─阻塞的感覺，聽力減退　(類似坐飛機的感覺）
耳脹可能發展成耳閉，病因基理是一樣的。

(1) 風邪侵襲，經氣閉塞，痰濕蘊結在耳。

(2) 邪毒留滯，氣血瘀滯。

問目

目癢
(a) 如果畏光流淚，目赤腫痛，是實證。

多是肝火，風熱
(b) 輕微，經常性的。

多虛證。

四虛，目失所養。
眼睛痛
(a) 痛得嚴重，多實證，隱隱痛，多虛證。

(b) 原因很多：(1) 肝炎上亢風火眼，火眼，紅眼。

(2) 痰濕內阻　同頭目脹痛，青光眼最常表現為脹痛。

(3)　腦瘤，腦瘀血　(
目眩─眼花，視物旋轉動蕩，如坐舟車，或眼前有蚊蠅飛舞(冒金星)
眩為目，暈為頭
目昏，雀盲，歧視( 看一物為二)
目昏：
雀盲：
歧視：看一物為二
都是肝腎虧損，精血不足，目失所養

問睡眠

《靈樞‧大惑論》“陽入於陰謂之寐”。

《素問‧經脈別論》“陽加於陰謂之汗”。

解：陽氣跑到裡面去了，由興奮變成抑制。

為止要睡？人體衛氣的運行，日行於陽，夜行於陰，適應自然界的變化，生物的節律。

常見症狀：

失眠：即不寐，不得眠，目不瞑等。

時時驚醒，不易入睡，睡不寧等。

常見原因：心神問題。
1. 虛：營血虧虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣虛。
2. 實：思慮煩惱，氣不平。
  
  火邪，痰熱內擾，食積胃脘，胃不和則臥不安。
嗜睡：多眠，想睡覺，精神疲倦，睡意濃。

經常不自主入睡。

常見原因：睡乃衛氣入於陰之表現。

打哈欠是引陽入陰，疲倦之相。

目張為陽出於陰的表現。
1. 痰濕內阻，清陽不升，(胖子容易想睡)
2. 心腎陽虛，神失所養。
3. 病久以後，神氣未復。
4. 多眠症，多寐(吃飯時都可睡著)
嗜睡不等於昏睡或昏迷(意識不清，較嚴重)。
多夢：神魂不寧的表現。

心理學說是潛意識外露。

(日有所思，夜有所夢)
夢：睡眠中一種特殊心理表現。

事實是每個人每天都做夢，只是沒記住。

研究顯示：每晚1~2小時在做夢，通常在淺睡覺時做夢。

如快醒時做夢。

中醫稱“厥陰”為陰氣盡了，陽氣要升之階段。

(陰中之陽時候)
厥陰為肝，肝屬木，屬風陽。

(冬春之際)
腦波在厥陰期處於一種快波狀態。

深睡眠十(太陰)狀態，很少夢。

少陰陰比較少，太陰，陰到極點，厥陰，陰盡了，做夢多是內外因素刺激而來。

《靈樞‧淫邪發夢》專講夢的原因。

夢一般來說沒有問題，但有人特別會做夢，長夢，夢稀奇古怪的事。

。。。。。。。。。診斷學第 11 講筆記

首先複習一下前次講課的內容。

前一次我們講到了問診裡面，問現在症的第三問—問疼痛。

問頭身 (胸腹之不適)

問疼痛複習

首先複習一下前次講課的內容，前一次我們講到了問診裡面，問現在症的第三問—問疼痛。

疼痛是一個最常見的症狀，任何原因、任何部位，都可以導致疼痛，從疼痛的性質，或者從疼痛的特點來說，可以歸為兩大類。

不通而痛，就是因為各種實邪說導致的疼痛。
因為各種虛，機體組織得不到陽氣，精血的溫煦、濡養，不榮而痛。

具體的疼痛特點，我們歸納為12種疼痛。

有脹痛、刺痛、冷痛、灼痛、重痛、酸痛、絞痛、空痛、隱痛、走竄痛，固定痛和掣痛。

每一種疼痛特點，它可以提示不同的病理性質。

氣滯、血瘀、陰血虧虛，熱邪、寒邪等等。

根據疼痛的性質、疼痛的特點，可以了解不同的疾病性質。

第二個是問疼痛的部位，我們身體的任何部位，都可以出現疼痛，詢問的時候，要特別注意疼痛的確切部位。

比如說腹痛，這個範圍很廣。

它的具體確切在哪個地方？哪一個層次？同時尤其要了解疼痛這個部位，它屬於哪一個臟器、經絡所主管的地方。

以便了解這個病位。

內部是哪一個臟器？哪一個器官的病變？所以問疼痛的部位主要是了解病位。

可以幫助我們了解病位。

我們這個書上，分為頭痛、胸痛、脅痛、胃脘痛、腹痛、背痛、腰痛、四肢痛、周身痛這樣九種。

疼痛的內容很多。

第四問是問頭身胸腹不適。

就是頭身胸腹，除了疼痛以外的，其他的自覺症狀，都歸納為這一類。

症狀很多，我們提到的主要有頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木、陽痿、遺精這樣10類。

實際上它的症狀還很多，每一個症狀，比如說頭暈、胸悶、腹脹，它的原因都有很多種。

又可以由很多原因導致，作為我們教給學生來說，要掌握它主要的。

最常見的原因是什麼？最常見的病位是在什麼地方？真正要辨證都必須結合全身的其他症狀，四診合參才能夠診斷病情。

第五問問耳目

問耳目包括問耳和問目。

問耳朵裡面有耳鳴、耳聾、重聽、耳脹和耳閉這樣幾種。

其中耳鳴、耳聾和重聽，它們可以是一種輕重緩急的發展過程。

因為它們的性質所提示的病情基本相同。

耳閉和耳脹這兩個症狀，也是有一個程度上的差別。

或者是在病機病性上，它基本相同。

所以把它合併在一起講。

問目包括目癢、目痛、目眩，和目昏、雀目、歧視這樣幾種。

問耳目的症狀，問耳和目實際上都是五官科很多疾病裡面最常見的一種症狀。

但是如果不是五官科的疾病，不是眼科，耳鼻喉科的疾病，也可以見到這些症狀。

那麼我們見到這些症狀的時候，對它的概念，什麼叫做雀目？什麼叫做耳脹、重聽？對這個症狀應該明確它的含義。

並且要了解它提示的病情。

一般屬於腎、肝。

氣虛還是痰火等等。

要了解它常見的這些症狀，對我們病情的提示有什麼幫助？這是第五問。

第六問問睡眠

睡眠它的機理根據《靈樞。

大惑論》是叫做“陽入於陰謂之寐”。

睡覺是陽氣入於陰分，進入到陰分，是我們人體的一種適應自然的反應。

它和生物鐘有關係。

它的常見症狀最常見的分為

失眠：睡不著。
嗜睡：特別想睡。
多夢

這些症狀，失眠、嗜睡和多夢。

失眠和多夢，經常比如說心腎不交，陰虛陽亢、肝氣鬱結等等可以導致。

嗜睡，多半是脾虛濕困，痰濕內阻等等所導致。

這是我們上次講課的內容。

第七問問飲食口味

問飲食口味。

就是詢問病人有沒有口渴和飲水、食欲與食量，以及口中有無異常的氣味。

異常的味覺的感覺，它主要包括這樣一些內容。

包括飲，飲水的問題，食，食慾和食量以及口味。

這樣的一些內容。

如果在飲食口味上出現了異常，出現了不正常的情況，主要是提示津液的盈虧，脾胃運化的失常。

口渴和飲水，主要提示津液的盈虧，體內的水分多少？食欲與食量主要是提示脾胃的運化功能。

消化吸收功能怎麼樣？同時飲食口味，又能夠反映全身的寒熱虛實狀況。

1 問口渴與飲水

口渴與飲水密切相關，但是不完全相等。

口渴是講的口裡面，病人自覺有一種乾渴的感覺，飲水是講的實際飲水量的多少。

二者密切相關，但是不完全相等。

有的病人口雖然乾，但是不太喝水。

所以口渴和飲水不完全相等。

但是密切相關。

透過口渴和飲水的詢問，可以測知我們體內津液的盈虧，津液這種生理性的，有營養濡養作用的，這種水分，這種液體。

津液的生成是靠陽氣的氣化作用，所以口渴與飲水，不僅僅是測津液的問題，還可以測陽氣，氣化的輸佈情況。

也可以了解陰陽的盛衰。

陽盛則熱，熱則必然口渴。

陰盛則寒，寒則不會口渴。

所以它可以反映人體的陰陽盛衰。

證候的寒熱虛實，濕和燥。

寒証一般不口渴，熱證一般口渴
虛証要區分不同的虛。
- 陽氣虛，不能蒸發津液，它可以口渴。
  
  陽氣虛，一般來說屬於虛寒，它有不渇，有口不渇。
- 陰虛，一般有口渴。
濕證，應該口不渇。
燥證，口渇飲水。

所以能夠辨別證候的寒熱虛實和濕燥。

詢問口渴與飲水的時候，要注意詢問口渴不渇，要問病人你口乾不乾，口渴不渇？如果病人說他口渴，那就要進一步詢問，口渴喝水喝得多不多？飲水量有多少？要詢問他喝水的多少，飲水多少？同時，我們中醫還要問，注意問，喜歡喝冷的，還是喝熱的？喜歡喝冷的，那一般來說屬於熱證，喜歡喝熱的，有可能是陽氣不足，痰飲內停，所以要注意加以詢問。

下面分這樣幾種情況，最常見的，

口不渴飲，這本來是一個正常現象，一般來說，我們生理情況下，一天喝一定的水。

沒有病的時候，並不感到我口渴得很厲害。

除了勞動活動劇烈以後，一般沒有這個，所以口不渇飲，並不是一個症狀，它是一個陰性體徵。

可以反映我們人體的津液。

和陽氣的情況。

因此，它雖然是一個陰性指標，我們有的時候，需要把它記上口不渇。

口不渇是一個陰性症狀，但是我們在寫病歷的時候，考慮分析的時候，要把這個症狀記上，把它作為一個症狀記上。

口不渇說明津液未傷。

說明這個病人一般不是熱證，不是燥證。

恐怕多屬於寒證或濕證。

因為寒它不消耗水分，不消耗津液。

濕。

本來就是一種水分，水液變成的。

所以寒、濕一般不會出現口渴。

因此口不渇，它可以排除熱證、燥證。

很可能是濕證和寒證。

這一個陰性指標對診斷分析病情，有意義，所以要把它記上。
口渴欲飲，口渴想喝水。

但是注意，口渴想喝水，你要問他是生病了以後的，口渴欲飲水；還是平常，有的人就有一種習慣，他並不是一種病理表現，沒生病之前，他一天都要喝兩開水瓶水。

喝五磅、十磅水。

他就形成習慣了要喝水，所以那也不一定是病理表現。

看他生病以後，原來不太喝水的，生病以後，想喝水了，特別想喝水。

所以要注意排除這種習慣性的，因為病人本來他就是習慣，一天要喝好幾杯水。

那你給他寫上一個口渴多飲，那可能就是一個假象了。

口渴多飲提示是燥邪，熱邪，津液受到損傷，陰液不足。
渴不多飲，也可能陽氣的氣化作用不利。

陽，它能夠蒸騰津液上潮，陽氣不能夠蒸發水分，津液不能上潮於口，也可以出現口渴。

這種口渴並不是津液的缺乏。

而是陽氣的虧虛。

陽氣不能輸佈津液上潮。

也可能出現口渴。

當然這種口渴肯定不會太多飲。

渴不多飲。

並且往往是渇喜熱飲。

口乾，但欲漱水不欲咽

問食欲與食量

食欲─對進食的一種要求，進食的一種愉快感
食量─實際一次吃多少。

食欲好不一定吃得多，食欲不好有時因其他原因兒吃很多。

主要與脾胃功能有關：
李東桓《脾胃論》：胃中中氣盛，則能食而不傷，過食而不飢。

“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥”。

食欲減退
厭食與納呆

。。。。。。。。。診斷學第 12 講筆記

問飲食

食欲與食量

消穀善飢 (多食易飢)
飢不欲食

偏嗜食物或異物
* 如小兒蛔蟲，喜吃特別物，如茶葉，檳榔，口香糖等。

此種吃特殊物感到殊服是一病像，古人稱蟲証。

* 情志改變，心理不正常。

有雜誌報導

心脾兩虛	喜吃糯米
胃陰虧虛	喜吃豬油
胃熱熾盛	喜吃污泥
熱毒熾盛	喜吃樟腦丸
濕鬱	喜吃黃土
血虛，老年脾虛	喜吃鹽

異物食下，如何消化？

妊娠期，喜食酸辣，不是病態

食量的變化

一般而言，食量增加為病減輕，食量減少為病加重。

除中中焦要消亡了，中氣衰竭，是指危重病人，長期不能食，病重時突然想吃東西，吃得有味，吃得多。

這是一種假神，胃氣敗壞之像。

問口味

口中異常之味覺。

口淡
口甜
口黏滯
口酸
口苦
口澀
口鹹

。。。。。。。。。診斷學第 13 講筆記

8 問二便

問二便，意義也很重要。

因為按西醫來說，它起碼涉及兩大系統：大便起碼涉及到消化系統，小便涉及到泌尿系統。

起碼是涉及到這兩個。

按照我們中醫來說，它涉及到了消化功能，整個脾胃消化吸收，水、榖這兩大系統。

水液的盈虧，和代謝情況。

因為大便和小便它是一個終端最後的末端，就像這個產品，雖然大便小便不是一個真正的產品。

但是它是整個功能的最後一道檢查關，終，最後到這個地方。

整個消化功能怎麼樣？你中間那個環節出了問題，都會在大便這個地方反映出來。

水液運行，運化系統出了問題，最後在小便這個地方它要反映出來。

全身的很多病，只要它影響到脾胃，腎、膀胱氣化這些功能的時候，都可以在大便、小便上得到反映。

以小便和大便的異常作為主症，作為主訴來就診的病人也很多。

通過大便和小便，可以辨別疾病的性質、寒熱虛實。

所以西醫三大常規，裡面大便常規，小便常規，就是作為，人人都應該要檢查一下的。

當然它是靠那個常規去檢查，我們應該說，主要是靠口問。

去問大便的情況，小便的情況，應該說這是我們的常規。

也是中醫診病的常規。

來了病人，不能不問大便，不問小便。

不管他是不是消化系統的病，泌尿系統的病，都應該問大便、小便，應該作為常規。

同時大便、小便除了反映消化、泌尿、氣化、陽氣、津液這些情況以外，它是邪出的道路。

邪氣在我們體內停留的時候，侵襲到體內的時候，外邪我們可以通過汗，表來排出去。

或者通過打噴嚏，通過咳嗽。

打噴嚏什麼意思？是不是也是一種排邪氣。

打噴嚏，就把邪氣排出去了。

咳嗽把痰，什麼東西吐出來。

是排邪氣。

大便、小便也是排邪氣的一個重要通道。

有邪氣在裡面，你沒有出路不行。

比如說通下，大便不通，腹中有食積，有什麼毒物等等，都要給它導瀉，瀉大便。

水腫的時候，利小便。

消腫、清熱、熱邪怎麼從大便、小便，也可以的。

你比如說肝膽的病，肝膽濕熱裡面，龍膽瀉肝湯，為什麼要用大黃？也是要這個熱邪有一個出路。

梔子豉湯，服了梔子豉湯以後，張仲景說“黃從小便去也”。

把這個濕熱之邪從小便排去。

所以它是一種祛邪，退黃祛濕。

還可以達到治標應急的作用。

有時候肚子痛的很厲害，小便不通，這都是很重要的，因此，大小便時祛邪之路。

治療的主要措施。

問大小便的方法

怎樣去問大小便，要告訴學生，起碼要問五個。

次：排便的時間。
量
色：顏色，有什麼特殊氣味？
形狀
感覺：排便的感覺。

以及它有什麼兼症等等。

不要簡單的問，你大便怎麼樣？大便還好嗎？這沒有問題了。

大便不正常，什麼不正常？便秘，那你就要具體問道，具體便秘到什麼程度。

腹瀉，是一種什麼樣的瀉？一天瀉幾次等等。

要把他的情況問清楚。

問大便

正常人一般是每天一次大便，也有一天解兩次的。

也有兩天解一次的。

通暢，成形，不乾燥。

成形就是不是稀的，成形不乾燥。

這個成形不乾燥，大家，就學生、病人都知道。

他自己正常大便時怎麼樣子。

不正常了，病人也知道。

我拉稀了，不成形了，色黃。

量是多少？一天解大便多少？是300克還是500克？也沒有哪個具體去秤。

到底正常大便一天是多少？反正每個人都自己心裡有數，一天大便時多少？沒有膿血、粘液和不消化的食物，都看不到。

這是大便的正常情況。

它的異常表現，要注意詢問。

便次的情況。

如果出現大便的次數異常了，最常見的兩種，一種是便秘，一種是泄瀉。

便秘

便次異常，便閉也有門字的這個“閉”。

到底便秘和便閉有什麼不一樣？我還說不清楚。

兩個都可用，古代稱大便難。

是講的大便乾燥，時間延長，便次減少，排便困難。

所以便秘這種症狀，本身就含有幾個含義，而不單純是一個。

往往是大便質比較乾燥，排便的時間延長，排便的次數減少，並且排便的感覺，排不出來，困難，往往有這麼四個方面的改變。

最常見的原因，

胃腸積熱，熱邪熾盛，因為它是以大便胃主要改變，異常，所以說胃腸的積熱。

實際上全身哪一個地方的臟腑積熱，哪一個地方的熱，都有可能導致大便的乾燥。
陽虛寒凝，寒邪可以出現便秘。

三物備急丸，巴豆，那就是治療寒積的便秘的。
氣血陰津的虧虛，可以導致便秘。

津液不足，不能濡潤，我們最常見的，這也是最常見的原因。

津液減少在張仲景的《傷寒論》裡面，叫做“脾約”。

麻子仁丸，給它增加水分。

便秘除了這些原因以外，我們最常見的還比如腹部，肚子裡面有腫塊，阻塞了，癥積，比如說腸痺，腸結，西醫講的腸梗阻，或麻痺性的腸梗阻，中醫叫腸痺，麻痺的痺。

腸梗阻，中醫叫做腸結，團結的結。

像這樣一些腹部裡面生了瘤、癌，壓迫阻塞都可以導致大便的秘結。

比如腸道的病變，這是最常見的。

導致便秘。

肛門的病變可以導致，有的病人他不一定痛得很厲害，都可以出現便秘。

肛門疼痛，肛門部動了手術之後，很可能就出現便秘。

他一疼痛，不敢解大便，一解大便，痛得很厲害，兩天三天不解大便，當然肯定大便很乾燥了，排便就跟困難了，是不是啊？

癱瘓的病人，肌痿，風痱或者叫喑痱，就是中風後遺症。

腸外的腫塊壓迫，溫熱病的過程裡面，凡是熱病，溫病過程裡面，都可以出現便秘。

過服了止瀉藥，或者溫燥之品，止瀉的藥，或者溫燥的藥，手術之後，全身衰竭等等，便秘的原因很多很多，病種很多很多。

很久疾病可以導致便秘。

泄瀉

也有的叫腹瀉。

泄瀉這兩個字有什麼區別？要區別一下。

瀉傾瀉而出，講的食積。

很急迫。

那種瀉，一下瀉，突然瀉很多。

（急性、突然、傾瀉）

泄一般講比較緩慢，長期的拉肚子。

不管是瀉還是泄，這兩個字都是代表大便稀，次數多。

裡面的水分比較多，容易排出來。

容易解，這樣一種表現。

問腹瀉，便秘很多原因可以導致，腹瀉也是很多原因可以導致。

比如說外感，風寒濕熱疫毒，都可以導致腹瀉。

飲食所傷，食物中毒，癆蟲，就是結核桿菌，或者寄生蟲，寄生於腸子裡面，癆蟲在腸子裡面，我們中醫這個病就叫做腸癆。

其中它有一個比較典型的表現，五更瀉是腸癆的一個比較典型的表現。

從西醫觀點，二便涉及兩大系統：(1) 消化系統 (大便) (2) 泌尿系統 (小便)

脾胃消化系統，水，穀，水液的盈虧與代謝系統。

1. 全身很多病，只要影響到脾胃，都會在二便中顯出。

2. 以大小便為主訴之病人也很多。

通過大小便可以辨別疾病的性質與寒熱虛實。

西醫三大常規，大小便人人都應檢查。

中醫用口問，二便情況，也可說是中醫的診病常規。

不論任何病，都應該問二便。

二便除反應消化，泌尿，氣化，陽氣，津液，它也是邪氣的出口管道。

問大便

便秘
泄瀉
泄─比較緩慢，長期拉肚子
瀉─顛瀉而出，食積，很急迫，下瀉很多
兩者皆代表大便稀，次數多，水份多，易排出。

原因很多：
- 外感，風寒濕熱疫毒
- 飲食所傷，食物中毒
- 癆蟲，寄生蟲，腸癆，比較典型的表現，五更瀉。
- 情志失常
- 久病陽氣虧虛
- 命火不足，中焦脾胃之陽氣不足，不能腐熟水穀，水穀下趨
- 很多臟腑也能引起腹瀉

腹瀉的類別

突起的瀉，多半實証，長期瀉，多半虛証。
腹瀉如水，多是寒濕或濕熱。
情緒緊張時。

便質的異常

完穀不化
溏結不調
膿血便

排便感之異常

肛門灼熱
裡急後重
排便不爽
大便失禁
肛門墜脹

問小便

尿次的異常

尿頻
癃閉

尿量的異常

尿量增加，小便清長
尿量減少

排尿感的異常

尿道澀痛
餘溺不盡
小便失禁

。。。。。。。。。診斷學第 14 講筆記

問現在症

問經帶

我們接著講問現在症裡面的最後一個，問經帶。

問婦女的月經帶下。

月經和帶下這是婦科裡面最常見的一些病理表現。

但是不是婦科疾病，在其他科疾病的時候，對婦女也應當詢問月經和帶下的情況，它是我們的辨證，了解全身陰陽氣血的一個重要依據。

因此也應當加以詢問。

雖然不是婦科疾病就診，也應當加以詢問。

1 問月經

月經是發育成熟的女子，有規律的週期性的胞宮腔的出血，子宮的一種出血現象。

“經者，常也”，是經常的一種表現。

為什麼叫做月經？經常，一般是和一個月有關，和月亮的運行有關，所以叫做月經。

正常月經它的週期是每月一次。

月經週期大約是25天左右。

行經的天數3～5天，經量是中等。

這個中等到底是多少？一般來說它是50～100ml，顏色正紅。

質地不稀不稠，沒有夾塊。

女子大約14歲左右，就開始月經來潮，到49～50歲左右，月經就絕經了。

這是正常月經的情況。

為什麼月經會按時而至？為什麼是28天左右就來月經？月經有期，有時間規律。

這是人類長期適應、進化，這種天地日月的運行，特別和月亮的運行密切相關。

而形成的一種生物鐘節律。

這一個早就已經確定了，比如說《淮南子》在《墜形訓》裡面就提到：“蛤蟹珠龜，與月盛衰”，蛤蟹珠龜什麼意思？就是蚌殼，蛤，螃蟹，鱉，這個珠是講的鱉，烏龜，像這樣一些比較低等的動物，它的盛衰什麼時候滿？什麼時候虧一些，都和月亮的盛衰密切相關。

這是《淮南子》裡面就有這樣的記載。

那麼人類這樣一個高等的生物，通過數十萬年形成了與月亮的這種關係。

形成了月經的週期。

有人計算過，他說月亮的週期，月亮的運行，有一種叫做恆星月的計算方法，一種叫做朔望月。

恆星月是講月亮繞地球一周，說需要的時間，這個週期是27.321661天，27天多一點，這是恆星月。

月亮繞著地球說需要的一周的時間是這樣長。

還有一種叫做朔望月，又叫做太陰月，會合月。

是講的月球相繼兩次具有相同月相所歷的時間。

就是從某一個定標點，月亮從這個地方出發，繞到地球，繞一圈以後，又回到這個點的時候，叫做朔望月。

它的週期是29.5305886，29天多一點，所以恆星月是27天多一點，朔望月是29天多一點。

因此，人，我們女性的月經，大約就是28天左右，但也可以說27天，也可以26天。

也可能30天，29天，31天。

是在這個28天左右。

因此證明它和月亮的運行週期，是有關的。

但是裡面也還有道理不好解釋，是吧？既然和月亮的運行週期、盈虧有關，為什麼全世界的婦女，不是一天來月經？有的是1號，有的是中旬，有的是下旬，你怎麼解釋？既然都是受到月亮的影響，但是它也有月經的時間，不完全一樣。

這個道理不知道怎麼解釋。

問月經的時候，我們要詢問

月經的週期，多少天來一次月經？是不是大約每個月來一次月經。
行經的天數？每次來月經的時間是幾天？
月經的色、質、量。

所以問月經要問經期、經色、經量、經質。
還要注意詢問有沒有閉經和痛經這樣的表現？
末次月經是哪一天？初潮，或者是絕經的時候是什麼時候？

1 經期的異常

詢問月經的第一點是經期的異常。

月經的時間出現了異常，不是28天左右，週期不是28天左右。

超過和推遲了。

月經先期，提前，提前多少天，一般叫做提前七天，這還只能說從症狀上，它是月經提前了，如果提前7天，又出現了三個週期，那就是月經先期。

是一種病了，就可以確定是種病。

有的它只這一次月經提前了幾天，但是還沒有經歷三個月經週期。

所以還不能確診。

就是月經先期這個病。

只能做症狀。

月經提前這是一個症狀。

所謂提前是要講超過7天。

才能叫做提前。

提前，只有25天，24天，還沒有超過7天，還不叫月經提前。

為什麼會提前？主要是一個氣血不足，衝任不固，氣不攝血，是不是啊？另外一方面是由於熱邪，陰虛火旺，或者熱擾衝任，餘熱等等。

有熱邪，血熱迫血妄行。

所以月經提前。

它的週期加快了。

由於熱邪干擾衝任所引起來的。
月經後期，推遲了。

月經推遲的天數，也同樣要是7天以上，28天再加7天，35天。

推遲了六七天還沒有來，這才叫做月經推遲。

一次月經推遲，還不能確診為月經推遲這種病。

還是一個症狀。

如果三個月經週期，都是推遲了七八天，有的甚至十來天，那麼就是月經後期了，也有病了。

月經後期、月經先期是不是病，還只是一個症狀，它的診斷根據是月經有三個週期，超過三個週期都是這樣的。

那就是可以構成疾病診斷。

一次月經提前，一次月經推後，還不能成為病，只是一個症狀。

月經推遲的原因，可以是營血、腎精不足，血虧。

血液不能充養衝任，不能夠充實胞宮，量少了，可以出現月經推遲。

也可以是陽氣虛，不能夠生化血液導致的血虛。

除了有虛，陽氣虛和血虛、營血虧虛以外，另外一個方面麼就是痰凝氣滯，痰濁阻滯，有邪氣，寒凝氣滯。

痰阻血瘀。

這樣一些原因。

影響了血液的運行。

影響了衝任的正常週期。

這是月經的後期。

2 經量的異常

月經的量不太正常

經量過多，正常月經一般是50ml～100ml，這樣一個月經量。

如果超過了這個月經的，一次來的月經，出血很多。

為什麼會出血很多？是由於血熱迫血妄行，最常見的是血熱迫血妄行。

或者是氣虛衝任不固，也可能是瘀血阻滯衝任，瘀血內阻。

阻塞了脈道，血液不能夠沿正常的脈道運行。

另走別道，所以導致了月經的過多。

所以月經的病，它的最常見原因就是血虛，血瘀。

問經帶

婦女月經帶下，不是婦科病亦應問經帶。

了解全身陰陽氣血的一個根據。

問月經

經期異常

先期
後期

經量異常

過多
過少
崩漏
閉經

經色經質的異常

色淡紅，質稀 (血虛，氣血虧)
深、暗紅，質稠 (血熱，陰虛)
紫暗，有血塊 (寒凝或血瘀)

痛經

問帶下

問量；色：質

白帶
黃帶
赤帶
青帶
黑帶
赤白帶
五色帶

若絕經後(49歲左右)，仍有赤白帶下，要懷疑胞宮陰道有癌變。

複習

1. 口渴與飲水之臨床意義？

2. 如何從食欲與進食來分析脾胃功能？

3. 什麼是不欲食？厭食？消穀善飢？飢不欲食？除中？

4. 久病不能食，突然欲食，甚至暴食，稱“除中”，有何意義？

5. 口味異常有哪些？

6. 問二便有何臨床意義？

7. 什麼叫“裡急後重”？主何病証？

8. 久病，病久二便不固的原因？

9. 膿血便，多半屬於痢疾，腸癌？

10. 便秘和泄瀉的常見原因與機理？

11. 腸道濕熱會引起那些大便的異常？

12. 腎陽虛，腎氣不固，可引起哪些小便的異常？

13. 什麼叫泄瀉？癃閉？

14. 月經的情況要了解哪裡內容？

15. 經期異常包括哪些？常見原因？

16. 什麼叫崩漏？閉經？

17. 常見帶下有哪三種？各代表何意義？

。。。。。。。。。診斷學第 15 講筆記

第二章望診

現在我們開始講望診。

四診的順序上，原來一般都是提望聞問切，我們為了和這個病歷的記錄相一致，一般也是病人來了，多半都是從問診開始，把問診編程第一章。

而把望診編成第二章了。

概述

望診，什麼叫望診？我覺得大家都已經掌握了。

主要用眼睛去剛才病人的神色形態和局部表現。

這個觀察病人的神色形態，是講的全身的神、色、形、態改變。

已經某一個局部，頭、眼睛、手、腹部等等局部的表現。

凡是用眼睛去看，其中還有一個中醫特別重視的，就是舌象。

還包括分泌物。

還有一個小兒的指紋等等。

這一些內容。

通過觀察來測知他的健康狀況。

了解病情的一種方法。

為什麼說測知健康狀況呢？我們來看病的也好，沒看的，我們一般都可以觀察他的神色形態。

他的神色形態很好，他不一定是有病，或者雖然有病，也是還不太明顯，一種亞健康狀態。

所以我們觀察健康狀況，並且了解病情的一種檢查方法。

簡單的說，就是用眼睛去觀察來診斷病情。

2.原理

用眼睛為什麼能診斷出病情？為什麼能夠認識到具體的病變？這一個就是我們講診斷原理的時候，已經講過。

最主要的一個就是“有諸內者形諸外”，就是司外揣內的原理。

體表外在的，都是內臟氣血陰陽的反映。

通過外在的表現，可以推測內在臟器的活動，陰陽氣血的狀況。

聲音觀察外在的表現，可以測知內部的變化。

《靈樞。

本臟》篇所說的，“視其外應，以知其內臟，則知所病矣！ ”就是這個道理。

以上是第三個，它的意義，望診的意義。

望診能解決一些什麼問題？《難經》裡面提到，“望而知之為之神”。

把這個望診的功夫，處於一種神聖化，神化，一望而知。

我們的望診，確實是可以從體表反映內部的狀況。

有的看相的，實際上主要也是望診。

看相這個人，有一些他採用了一些偽科學的方法，誇大來騙人，但是也不能說看相的沒有科學原理，那也是不對的。

看相實際上裡面還是有很多科學原理。

看面相，從臉上看一下，看手相，裡面還是有科學原理的。

只是有些人為了搞到一些經濟利益，來譁眾取寵，誇大其詞，實際上就是望診，它是有很重要的意義。

屬於看相我們一般不了解，好像很神秘，中國的廟最多，外國人來了以後都要到廟裡面去看。

一看了以後，裡面就有很多看相的、抽籤的。

我看那看相比抽籤應該有根據一些。

它確實可以反映一些人體狀況。

所以叫“望而知之為之神”。

俗話說的“百聞不如一見”，用眼睛去觀察可以了解到很多信息。

因為這個科學知識方面講，就是我們人了解外界的信息，60%的信息是通過眼睛來獲得的。

耳朵、鼻子、舌子和手，它獲得的信息，都沒有眼睛獲得多。

有60%的信息是通過眼睛獲得的。

當然，我們聲音、語言，是獲得信息很重要的方面。

聲音、語言，還有也可以通過眼睛來獲得信息。

可以變成眼睛看得。

所以通過望診可以了解人體的狀況，整個人體是個什麼狀況？我剛才講看相，恐怕其中就是有看整體的狀況。

分析氣血，臟腑等的生理和病理狀況，對人體的整體是個什麼狀況？它有所了解。

通過認識來分析我們內臟、氣血、陰陽師什麼情況？是生理還是病理。

可以了解這些情況。

它的內容，望診的內容，我們望診分了幾節。

全身望診，風望神、色、形、態四個大的方面。

全身望診，包括整體的神的反映狀況。

你這個人的整體顏色，形體的狀況，姿態、活動、神色形態。
局部望診，從頭到腳。

望頭面，望五官，望軀體，望四肢。

望二陰，望皮膚，局部望診的內容。
應該說是望舌子。

因為舌子的內容非常豐富，中醫特別強調，寫病歷的時候必須有舌象的內容。

我們望神色形態，有時候不一定寫，病歷裡面不一定寫上有神、常色，客色，不一定寫上，但是舌象是一定要寫的。

所以把舌診這個內容豐富，中醫有豐富經驗、獨到之處的，又單獨作了一章。

實際上望舌子是望診的一個內容。
望排泄物，痰涎、嘔吐物、大便、小便。
望小兒指紋。

望小兒指紋當然只是對小兒而言。

成人就不存在著這個內容。

望診的內容就多一些。

望診的方法，要注意幾個問題。

這個恐怕要學生掌握，雖然這些望診的方法都會望，張開眼就可以看得見。

但是學生可能就不太注意，一定要強調，

依照順序，自然的觀察，詳略恰當。

這是什麼意思呢？就是防止漏掉。

頭上是看了一下，他的形體怎麼樣？他的活動怎麼樣？沒有引起重視，望了神沒有望色。

自然的觀察，什麼意思？就是病人進來，你自然的就看，並不要你去打招呼，病人來了，注意啊，我在望你的神！你不要動啊，我要看看你的神，不一定要這樣。

自然，他進來你就自然觀察到。

詳略恰當，根據需要。
要光線充足，注意光線。

有時候光線不正常，影響觀察。

在昏暗的光線之下，可能每個人的面色都顯得有些晦暗，沒有光彩。

在強光照射之下，很強的光，面色本來就不白的他可能都變白了。

就像我們這個投影，本來是在我這個液晶屏上看得顏色很好，但是一投下來都變成白色的了。

都是貧血了。

那就是光線有影響。

要避免這些因素的影響。
要充分暴露，排出假象。

要觀察的部位必須暴露，觀察腹部，胸部這些地方，要充分的暴露出來才有利於觀察。

特別是要排除假象，現在這個假象很多。

我們觀察口唇的時候，現在很多人都化妝，擦口紅，那口紅有的擦的是紅色的，有的擦的是紫色的，到底是什麼顏色，是缺氧還是紫紺，搞不清。

前幾天我就在外面看到一個，一個頭髮上白色的，一個年紀輕輕的，怎麼白的頭髮？我看是不是戴著假髮？真的是。

本來她是黃髮，頭髮脫了，又戴了假髮，這個假髮好像也不錯啊，假髮也做的很漂亮。

我就看這個到底是真正的，白髮症？還是戴著假髮？我仔細觀察，她還真是個白髮症。

她不單是頭髮白，這個脖子上，臉上還有白的的斑痕。

看看真還是個白髮症。

你不注意看，這也可能是戴了個假髮。

所以有這種情況，注意要排除假象。

假象還有一些，比如望姿態，望形體，望姿態的時候，我就發現，在文化革命的時候，有些人就裝病。

要挨鬥爭，怕鬥，就拄著兩個拐杖走路，文化革命以後，把他平反了以後，這個冤假錯按一昭雪以後，拐杖丟了，走得好好的。

他就搞的那麼多年，七八年都是兩個拐杖，望這個姿態他肯定這個腿有毛病。

實際上就是文化革命怕鬥。

所以有很多望診的時候，要注意排除假象。
要安神定志，積累經驗。

望神的功夫，是要“以神會神”，我們醫生恐怕這個望，只可意會，不可言傳。

說他有神，這個人氣色好。

一看，可能都覺得這個人氣色好。

但是你說他什麼地方好，怎麼好？可能還講不太清楚。

所以要注意這種培養，積累經驗。

一看這個人面色晃白，面色蒼白，面色痿黃、面色晦暗、面色無華。

神氣不足，這個望就可以知道。

這些要敏捷準確，要準確敏捷的去望，才能望得準。

反而仔細的去望他，一個病人來了，你老眼睛盯著他，半天不動，他看你這醫生有點神經、有毛病。

怎麼老望著不動。

不能夠那樣。

應該很準確、很敏捷的去望。

一望就知道他這個人情況怎麼樣？要培養這種能力。
要強調四診合參，綜合分析。

“望而知之謂之神”，固然它可以獲取很多的資料。

了解很多的信息。

但是也還是一定要結合，其他的四診資料。

我們前面問診，講那麼多的病情，你有些是望不出來的。

我們這兒過去也有一個醫生，叫譚半仙，他就是，病人要說，他都不要他說，圍著病人打一個圈。

到處望，望了以後，進來就望。

病人說，醫生我...。

“不要說，我還沒有看清楚。

他不要病人說，他望倒也還積累了一些經驗。

不能說沒有經驗，也是望診。

但是也有人望得不準，比如說我發現他有時候望一個十八九歲的女孩，他望了以後說她經閉，但是月經來了，她媽媽告訴他月經來了，正常。

那她今後會經閉的。

過去沒經閉，今後會經閉。

這不就是瞎說了嗎？這個有些單純的望診是不行的。

還要四診結合。

第一節：全身望診

全身望診，剛才講，要望四個方面。

神、色、形、態。

他的精神，神氣狀況，他的顏色和氣色，形體狀況，姿態。

望全身的神、色、形、態，主要是對病情的寒熱虛實，輕重緩急，正邪狀況等等，產生一個總的印象。

病人進來以後，並沒有規定說這個望診，望全身要望三分鐘，五分鐘。

一進來，就給你一個總的印象。

一看，形成一個總的印象。

體質比較虛，這個人很健康，這個人可能屬於一種陽虛體質，屬於陰虛之體質等等。

寒熱虛實，病情急和緩。

兩個人抬著進來，神志不清楚，那當然很嚴重了，一個總的印象。

1 望神

望神，我們中醫基礎講過神的概念，神，有廣義的神和狹義的神。

狹義的神是指的神志，指我們人體精神意識，思維和情志活動，精神狀況。

意思思維，情感，是指的這些。

這是狹義的神。

心主神明的那個神志。
廣義的神，我們把它叫做神氣，就是廣義的神。

整個生命活動的總體狀況。

一個總印象。

那時候我們說毛主席神采奕奕，那是給他一個總的印象。

並不是只講毛主席的精神意識，思維。

總的印象，他的生命總體狀況。

是對生命總體狀況一個高度的概括。

總的印象神氣很旺盛。

神氣很好，氣質很好。

廣義的神和狹義的神，都是我們望診的時候要望的。

我們望神，就包括對神氣，也包括對神志的考察。

是一種綜合判斷。

這個整個生命活動整體狀況，這個總的神氣情況，自然裡面也包括了狹義的神，一個包括他的神志。

神采非常奕奕，但是神志不清，不會有這種情況吧？是不是啊？神采裡面自然就包括他的精神狀況。

他的思維敏銳，意識清楚。

反應靈敏，這些情況就包括在裡面。

我們中醫望神，是講要望整體的狀況。

這個整體狀況自然就包括了對他的神志，精神意識思維，情志的望。

當然有些問題也不是一望就全部望得出來的。

他的思想意識怎麼樣？他的情緒，情感有時候望不到。

也可能有時候是暴露出來。

哈哈大笑，很高興。

也有時候沒有暴露，很嚴肅。

那他的情緒怎麼樣，那望不到。

但是我們這個望神，應該是包括了這個全身的總體狀況，其中也包括他的神志的望診。

來了解生命的整體狀況和判斷病情。

望神的原理。

望神主要涉及到，神以精氣為物質基礎。

在《中基》裡面就講了，精、氣、神是我們人身的三寶。

也有的現在把這個精、氣、神這樣解釋，精神指的物質，氣是指的功能，神是指的信息，意識。

這樣的來講。

實際上，就是精氣，是代表物質和機能狀態。

我們體內的氣血陰陽的多少，是不是平衡？這個機能狀況是不是正常？氣機是不是和暢，調暢，調和？它可以通過神反映出來。

所以精氣是神的物質基礎。

神是精氣的一種外在表現。

氣機正不正常，陰陽是不是協調？物質是不是充足？我們看不到，你的氣血多少，我沒有辦法量身上有多少血液，你的水分是多少，陰是多少，陽是多少？這些機能狀況是不是正常？但是這些機能狀況，氣血陰陽的狀況，它可以通過神反映出來。

所以神是這種精氣的外在表現。

精氣是神的物質基礎，為什麼精氣是神的物質基礎，中醫認為精氣充足，這個人他的物質，氣血陰陽，氣血充足，陰陽平衡，臟腑的氣機正常，精氣充足的話，這個人一定就是健康。

身體就是健康的。

健康的人，他的神自然就是旺盛的。

抗病力也就是強的，他不容易生病。

即使生了病，也是比較輕。

有病他的預後也是比較好的。

你整個物質情況怎麼樣？從你整個全身的神色形態，一看，就可以看出這個人身體好不好？那麼身體好不好，強壯或者虛弱，是由他的氣血，陰陽，臟腑機能所決定的。

所以臟腑機能，氣血，陰陽的狀況，會從神反映出來。

如果這個人精氣虧虛，物質不足，機能減退，臟腑的機能，脾胃的功能差，肝腎的精血，精液也不足，心肺的功能不健全，那麼這種人必然體質就顯得虛弱，一種病的狀況。

他就沒有神，神就不足。

氣血不足，陰陽失衡，臟腑的機能紊亂，虛弱，必然體質虛弱，體質虛弱就神少。

自然一望，他就少神，沒有神。

這種人抗病能力就虛弱不足，因此生病以後，病情比較重。

預後相對來說要差一些。

望神的盛衰，所以通過望神的盛衰，可以了解精氣的盛衰。

神的盛衰，這個人神采奕奕，他的神氣很足，那就可以理解他內臟精氣是充足的。

如果這個人少神，精神不振，神氣不足，可以知道他內臟精氣是不足的。

通過望神，神的多少，有無，可以判斷病情的輕重，推測病變的預後。

所以為什麼望神可以診病，判斷病情。

這種判斷病情，特別是一種總體印象。

健康的狀況，陰陽氣血，精氣的多少，所以它是一個整體的狀況。

這是望神的原理。

神的表現

望神到底望什麼？你怎麼知道這個人有神，沒有神？神采奕奕說他的神好，那你是從什麼地方來判斷的？神的表現主要是從四個方面：目光、色澤、神情、體態。

實際上，全面的不僅僅是這四個方面，這四個方面是重點。

一看他的眼睛，眼睛有神？顏色看上去有沒有神？他的精神狀況，神志是不是清楚？體態活動是不是正常？這是主要的方面。

除了這之外，我們看他的呼吸，看他的舌象，脈象，肌肉，皮膚等等都是的，都是望神的內容。

但是主要是從前面講的目光、色澤、神情、體態，這四方面來進行考察。

不然，問：老師，你說望神，望什麼地方？病人沒說，這是我的神。

大家都來望神。

那就靠我們自己的觀察。

你自己觀察，那你到處亂望，到處去望，望他的頭髮有沒有神？望他的耳朵有沒有神？望他的指甲有沒有神？望什麼？我們重點的從這四個方面來望。

眼睛
因為眼睛受到心神的支配，同時眼睛又是臟腑精氣匯集之處，五臟六腑之精皆上注於目。

我們人要獲取外界信息，是通過眼睛來獲取的，因此通過望目，可以了解人的整個神的狀況，精氣是不是有？神可以通過眼睛來望。

中醫說，“神藏於心，外候在目”。

人之神氣栖於兩目，有沒有神氣，從眼睛上，它是藏在眼睛裡面的。

《望診遵經》裡面說“人之神氣，栖於兩目；神藏於心，外候在目”，我們大家都知道，眼睛是心靈的窗口。

高興不高興，有沒有神氣，從眼睛一看就知道。

所以望眼睛是望神的主要方面。

一個重要的標誌。

那麼這個望眼睛，你望他，“你眼睛不要動，我在望你的眼睛有沒有神”，也不對！一看，那你看他的什麼？看眼睛的什麼呢？怎麼樣知道他有神無神？目光充沛，精彩內含，運動靈活，視物清晰，這是有神的表現。

眼睛目光充沛，炯炯有神，一看，光彩，精彩四射，射出來。

眼睛運動很靈活，視物清晰當然這是病人自己說的，別人看不到，你看東西是不是看的清楚？別人看不到的。

當然有時也可以看到他看不清楚，他眼睛老是瞇著，近視眼，有時候也可以看得到的。

但主要這個視物清晰，是病人自己說看東西看得清楚。

更主要的是前面，目光充沛，精彩內含，活動靈活這些方面。

一般以這種情況是有神。

這個有神就說明他的臟腑精氣是充沛的。

如果相反，目光浮露，這就難講了。

學生要問，目光浮露，是怎麼浮，露在哪地方的？這都只能用意會。

目光浮露，目無精彩，灰暗，沒有那種光彩，這可以看得到。

運動不靈活都可以看得到。

那個目光浮露就不好說了，老師你給我表演一下，或者你給我指出來，哪些叫做目光浮露？就是反正你看這個人，他目光是充沛的，或者是浮露的？有那麼個印象。

至於說怎麼浮露，我也講不清。

視物模糊，這是無神的表現。

說明臟腑精氣虛衰。

如果要做試驗，硬要表演給大家看一看，我就建議學生們，我說你去看魚，這個魚的眼睛是突起來的。

那個活魚，很活的那個魚，你看它的眼睛，和一條死了的魚，那個死的魚眼睛也沒閉著，你看那個活魚和死魚，你看能不能夠分得出有神無神？魚死了，它沒有光彩了，你說它浮露出來，我說你就去看那個浮露，是怎麼浮露出來的。

眼睛也不知道動了。

要人來表演一下，或者要我描述出來，什麼叫做有精彩？什麼叫做充沛？我也描述不清楚。

你去觀察那個是有神還是無神？那個魚在池子裡面游的很歡暢，你看它眼睛是什麼樣？
色澤
色澤主要是指皮膚，這個皮膚又是主要指面部的色澤。

看顏色，嚴格的說，不僅是看面部，由於面部是暴露在外面，容易觀察到，我們一進來一看人，首先總是看他的臉型，面色，而不是看這個人漂亮不漂亮？你喜不喜歡這個人，這個演員一進來，這個人長得不錯，你主要看他臉上，不是，哎呀，他的手長的好啊！看他手的皮膚很漂亮。

所以我們講望色澤，實際上是講的整個皮膚的顏色。

但是由於臉色最暴露，最容易觀察，我們都喜歡看他的臉色。

因此主要是講面部的色澤，實際上是它包括整個體表組織，皮膚、指甲，包括甚至口唇裡面的，這些能夠看得到的地方，都包括，都有色澤的存在。

而其中我們注意的，往往就是看到面色。

面色裡面，色澤主要有榮潤和枯槁之分，這個明潤和枯槁，也只能夠去理解。

榮，榮到什麼程度？他的色度、他的澤度，明亮度，到什麼程度？也要靠我們自己去積累經驗。

反正分為榮潤和枯槁兩種情況。

主要反映臟腑精氣的盛衰。

《醫門法律》裡面講，“色者，神之旗也，神旺則色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露。

”說這個色露，這又講出一個色露出來了。

什麼叫做色露？什麼叫做色藏？這都要靠自己去體會、理解。

反正顏色是和神情有關的。

神又是以精氣作為物質基礎，所以精氣充足不充足？就從神反映出來，神你怎麼去找？可以從顏色上進行觀察。

這叫，“色者，神之旗也”。

望顏色，色澤，是望神的重要的方面，是它的旗幟，一個標誌。

所以望眼睛非常重要。

望色澤非常重要。

神旺則色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露。
神情
精神、情志。

看他的精神、情志，望神必然少不了他的神情，也就是說狹義的神。

你望神，神氣怎麼樣？不知道這個人的神志怎麼樣？情志怎麼樣？當然不行。

神氣包括精神意識和面部的表情。

主要是指精神意識和面部表情。

這個面部，是我們精神世界的一種表露，在外的表現。

高興不高興主要從臉上看出來。

當然，高興的時候手舞足蹈，你看他的手和足也可以看到。

這個人很高興。

他高興得手舞足蹈起來了。

我們最常見的，還是看他的臉上的表情什麼樣？高興、憤怒、憂鬱、恐懼，主要是從臉上看出來。

精神亢奮還是抑鬱，情緒飽滿還是不飽滿？這些都是從面部表現出來的。

所以他主要是精神意識，神志是不是清楚？反應是不是靈敏？你問他個問題，他馬上就回答了。

不是那麼痴癡呆呆的。

從這個精神意識和面部表情來觀察。

觀察的目的，是了解心神和臟腑盛衰。

它是心神和臟腑精氣和一種表現。

精氣盛衰的表現。

心神正常，心理，精神活動正常。

神志正常的，必然是神志清楚、清晰的。

不會迷迷糊糊不清楚，思維有序，表情自然，反應靈敏，我們反應的應字，好像書上有的地方，用的是“映”，應該是“反應”。

反應靈敏，碰到問題，什麼事的時候，他很快的能夠做出反應，反應靈敏、表情自然。

主要是這麼幾個方面，一個神志清楚，第二個思維有序，第三個表情自然，第四個反應靈敏。

。

如果心神失常了，神志昏迷，肯定心神失常了。

痰蒙心包、熱閉心包這種情況了。

思維混亂，精神錯亂了。

那肯定是神不正常了。

表情淡漠、癡呆表情，沒有什麼表情。

看不出他內心的活動，心神不太正常，當然，這個失常不等於，一定表情淡漠就是很嚴重的表情。

那倒也不一定。

那反正有不太正常的地方。

反應遲鈍，這是心神不正常的表現，因此望神情主要是了解心神的情況。
體態
病人的形體和姿態，形體豐滿還是消瘦，姿態是活動自如還是艱難？體是講的形體，態是講的姿態，他的活動情況，形體的豐滿和消瘦，姿態的活動自如還是活動不能自如？西醫經常講的，被動體位，強迫性的體位，那我們中醫屬於哪個地方？屬於望神這個地方。

所以望診我們要記，西醫都有這個記錄，為什麼我們中醫不記？中醫強調了望神色形態。

望姿態裡面，他的強迫體位，被動體位，肢體不能夠自主的運動，那都是一種沒神的表現。

所以這些情況，都是我們望神的重要內容。

強迫、被動體位的，手掉下來了，他自己也不知道。

他從擔架上手掉下來了。

當然說明這個病人神志不清。

精氣不足了，可以反映功能的強弱和神的好壞。

望神主要是從這四個方面來進行望，兩目、色澤、神情和體四個方面。

實際上就是目、色、神、體態，這四個方面。

除了這四個哦方面，其他的方面都都可以反映有神無神？很多方面都可以反映。

比如望頭髮，頭髮裡面就可以看他有不有神。

枯槁的頭髮應該說他沒神。

但是我們重點是強調這四個方面。

·

。。。。。。。。。診斷學第 16 講筆記

全身望诊：望神（二）

望診主要是從兩目、色澤、神情，和體態來進行觀察。

具體的望神分為幾種類型：望神，我們從眼睛上，神志上，色澤上來望，望了以後，達到什麼目的，我們要分幾個類型，神的分類和判斷。

怎麼樣來判斷病情？把神分成幾類。

有神，叫做得神。

（圖：我們看看這個人，肯定這是一種有神的表現。

這好像是英國的一個電影演員。

當然是有神。

）從什麼地方來看他有神呢？首先應該看他的眼睛。

這個兩目。

他這個目應該是有神的。

你說有神，要學生回答，眼睛怎麼說有神？那你自己去看，看他的眼睛是不是有神？它的色澤。

它的神情怎麼樣？望神，從這個眼睛、色澤、神情，體態等等這些方面來望。

有神的表現，要歸納起來，剛才就講，眼睛怎麼樣？眼睛是靈活的，精彩明亮，一看就知道。

面色是榮潤，含蓄不露，這個不露，怎麼露出來，不露，含情脈脈。

就說它裡面沒有明顯的暴露，但是它裡面是有神的，有光彩。

實際上是有光彩。

神志清晰，反映靈敏，表態自然。

肌肉不削，當然也不是臃腫。

形體上肌肉不削。

它的姿態，活動敏捷。

我講了，不僅僅是從兩目，色澤，神情，體態，還要才呼吸，語言等等方面來考察。

他的語言清晰，呼吸平穩等等。

一看，這個人以進來，一看就有沒有神，就有印象。

那具體的是指的什麼，我們來琢磨。

到底你說他怎麼樣有神。

講了這麼一些話。

這麼一些話表現出來是有神的表現。

有神的意義，至於說明精氣充足，充盛，身體健康，神是旺盛的，體格是健壯的。

說明這個人健康，沒有病。

或者是有了病的時候，也說明他的精氣未衰，病比較輕。

容易治療，預後比較好。

我們看那個人，一看這個人好有神氣，一看就有這個印象。

我看那個電影，楊子榮打虎上山，那個演員演那個，也表演得很不錯。

他說看出他裡面，一看就知道有神氣，上海中醫藥大學童瑤的叔叔演的。

有沒有神，一看就知道。

具體的就是從他的眼睛，色澤，神情、體態、呼吸等等動作，這方面來觀察有神。
少神，也叫做神氣不足。

少了一點了。

不是那麼很有神，神氣稍微顯得不足。

少了一點，也不是很嚴重，少量一點。

我們看少神的表現，我們也找來一張圖片。

這個人看上去，眼睛不是那麼炯炯有神。

和全面那個演員就不一樣吧，是不是？好像有點癡呆，眼睛有點呆滯。

是不是，有點呆滯。

這個精神顯得不是那麼很充沛。

面色好像還是很不錯。

面色看不出有什麼問題來。

但是那個上面不對了，都變成黃色了，那是投影的問題。

我這個上面的面色，還是看不出什麼問題來，那這是少神。

你是這個人，很有嚴重的問題，講不上，但是一看上去和前面那個一比較，知道他的神氣少了一點。

少神有什麼表現呢？目光比較呆滯，乏神。

沒那麼精彩，明亮。

顯得目光有點呆滯，眼睛，當然他這個人並沒有說，我們不是用的動畫，靜止的照片，看不到他眼睛的運動靈活不靈活？但是看上去好像比較呆滯一點。

有點呆滯。

面色暗淡，不榮，不是那麼光澤。

不是那麼好。

精神不太振作。

精神不振，比如我們勞累了幾天，幾晚，或者到了一兩點鐘，很疲倦了，非常想睡覺了，你這個時候的神，我看就是少神。

眼睛也沒那麼光彩了。

臉色也沒那麼光彩了。

精神也不振了，打精神不起來了。

思維遲鈍，少氣懶言等等。

這是一種少神的表現，從形和態看來，有的可能表現肌肉比較鬆弛。

沒有力量，動作稍微遲鈍一點，緩慢一點，這種少神，還沒有到很嚴重的程度。

但是他不像那個非常健康的、有神的那種表現。

少神說明精氣不足，機能活動減退，如果用什麼病的話，多半是虛弱類的證候。

氣虛、血虛、陰虛、陽虛、精氣虧虛，多半屬於虛弱的一種表現。

或者是病情邪氣雖然已經去了，正氣還沒有完全恢復，剛才那個人，實際上我看他可能就是有點想打瞌睡。

精神疲憊了。

並不見得有什麼很明顯的病。

這都是一種少神的表現。

神氣不足的表現。
失神，或者叫做無神。

神，已經失掉了、喪失了。

也沒有完全喪失，完全喪失了沒拿應該是精氣神，沒有神那不死了。

那我們把它分類，得神、少神、無神、失神，把它作為嚴重的這一類了。

神，快要完了，很嚴重了。

處於這麼一個狀態。

這個失神裡面，又分為兩類，原來的教材就沒有分這麼兩類。

現在我們把它分為兩類，
1. 精虧神衰而失神。
  
  精氣不足了，精氣虧虛，神氣衰竭，這種失神的表現，這個病人，比如說目光浮露，這個病人，我看什麼叫目光浮露？我看這個就像目光浮露。
  
  眼睛不知道運動。
  
  張著口，看來神志不太清楚了。
  
  這是一種失神。
  
  這種失神屬於虛弱了，神衰。
  
  精氣衰，神衰的失神。
  
  這個投影投虛來都看不準了。
  
  我這個上面的顏色就很好看，看得很清楚。
  
  這個上面全部都是黃膽，看不出來。
  
  他的表現是由少神到面色晦暗，暴露，意識模糊，遲鈍。
  
  原來少神，原來在病輕一點的時候，可能是少神。
  
  由這種少神，神少到神衰，進一步發展到神衰。
  
  怎麼知道神衰了呢？面色晦暗、暴露，意思模糊、神志昏迷，反應遲鈍。
  
  如果意識模糊了，神志昏迷了，肯定沒有反應了，是不是？動作艱難，被動體位。
  
  你把他怎麼擺著他就怎麼擺著了。
  
  或者形體羸瘦，形羸肉脫，手撒尿遺，呼吸微弱，呼吸，不知道他在呼吸沒有呼吸？二便都失禁了，張口，口張，手撒，這是五竭，這裡講五竭。
  
  口張、目合、手撒、遺尿、神昏。
  
  這都是敗症，不好的表現。
  
  這種病人一看，我們說這是失神了。
  
  當然我講失神、得神、有神，這是總體印象。
  
  那麼這個總體印象寫病歷的時候，你就不能簡單地寫失神，那麼這就要寫得詳細一點了。
  
  神志昏迷，神志不清，肌肉削脫，呼吸微弱，手撒，口張，你要把這個症狀就要描述清楚一點了。
  
  不能簡單地說失神，這不能簡單了。
  
  那個有神和少神，得神、有神，我們寫病歷，很少具體的描述。
  
  精神充沛，體格健壯，都是那樣寫。
  
  失神的，就不能簡單地說失神。
  
  失神具體表現，它是什麼？是神志模糊還是神志昏迷？動作、反應、是被動體位，不能自主運動？還是動作艱難？呼吸微弱，面色怎麼樣？要寫清楚。
  
  從這些方面反應它的神的情況。
  
  意義在於精氣衰敗，說明病久，病重，預後不良，失神了。
  
  這種情況預後不良。
2. 邪盛神亂而失神，也是神亂。
  
  神志也不正常了，神不正常了。
  
  是什麼原因導致的？邪盛，邪氣太盛了，神志昏迷而失神。
  
  （圖：這個病人，邪盛神亂這種失神，是由於熱病心神，痰蒙心神，等等這種情況引起的失神。
  
  ）它的表現，神昏譫語，循衣摸床，撮空理線。
  
  循衣摸床，撮空理線，要給同學講，什麼叫做循衣摸床？就是神志不清楚了以後，這個手在床邊上，衣服上，到處在這裡摸摸弄弄，神志不清楚了。
  
  他不知道幹什麼？撮空理線，手在外面動，好像梳理線一樣的。
  
  有的病人老是在手這樣扒，他幹什麼？你這手幹什麼？有蚊子。
  
  根本沒蚊子。
  
  他神志不清楚了，手這麼動。
  
  實際上是神志不清楚的一種反應。
  
  撮空理線就形容它。
  
  古人就這樣形容這種表現。
  
  不自主的一種動作。
  
  神志昏迷的這種狀態。
  
  或者是突然昏倒，兩手握固，牙關緊閉。
  
  昏倒了，中風，比如說中風的病人，兩手握固，牙關緊閉，高熱抽搐這種情況下，昏迷，抽搐這些情況，這都是一種失神。
  
  像這些失神，和前面那個由神衰到失神，精氣衰竭，它的表現不一樣，它這個屬於邪盛擾閉心神，它的意義在於邪盛。
  
  熱擾心神或者熱閉心神，風痰，痰蒙心神等等。
  
  這樣的一些原因導致的。
  
  和前面不同的，前面多半屬於久病，重病，慢慢發展成的。
  
  這種多半屬於急性的重病，病的時間可能不太長。
  
  整個體質狀況，比前面那個應該好一些，但是有邪氣。
  
  熱閉心神，痰蒙心神，風痰蒙蔽心神。
  
  這樣一些原因所導致的。
假神

我們有一張圖片，這張圖反而看得清楚一些，假神。

假神，實際上神氣已經衰竭了，但是反映出來，它還比較清楚。

已經病情到了嚴重程度了，原來很不行了，但是反而神志清楚了這種表現。

好像精神狀況還比較好了。

假神是講的病情很危急，危重的情況下，反而精神振作，好像神識已清楚。

剛才那個病人，實際上病情很嚴重了。

好像精神還清楚點，她並沒有昏迷，有很多人死之前，精神清楚，把要交待的話都交待得清清楚楚。

還有錢放在那個地方，那個差你多少錢，還有什麼東西，哪一個要怎麼處理，都交待清楚。

本來原來已經都神志不清楚了的，這個時候他神志清楚了。

還剛才講到的“除中”，本來不想吃飯，現在想吃飯。

你給我搞點什麼東西來吃一吃。

他想吃東西了。

大家很高興。

慶祝，他今天想吃東西了。

想辦法去找，這個東西甚至是很難弄到的，他想吃個雞，臨時趕快抓個急殺掉，把雞燉熟，人不行了。

突然想親人，我們有很多人說，他這個氣就是不斷，因為還有哪個兒子什麼人還沒有趕到。

想見一見他。

周總理最後死的時候，要見的是哪一個？最後要見的人，就要把他叫來，對台辦的那個人，（羅青長）要想見親人，親近的人。

或者滔滔不絕，或者要想起來活動活動，好像康復了，面色有蒼白變成顴紅如妝，突然變得面色紅潤起來了。

確實有這種情況。

但是這種表現可能有多種多樣。

我們作為醫生，特別我們臨床已經搞過多年的，就很知道這個情況不是個好現象。

但是有的病人家屬也可能不知道，他很高興，神情特別好了。

人也清楚了，想吃東西了，面色也好看。

實際上是一種假象。

他說什麼問題呢？是臟腑的精氣衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽浮越，陰陽即將離決的一種表現。

陰陽即將要離決，正氣馬上就要脫了。

精氣已經衰竭了，整個它已經處於衰竭狀態了。

這樣一個表現出來的這種假象。

一種虛陽浮越的表現。

為什麼說陽？不說虛陰浮越？因為它神志清楚，和想活動這些，它都屬於，按陰陽來分來說，它都屬於陽的範圍。

這個陽他不是一個實的，不是陽氣太盛，而是虛陽流露在外面。

陰陽離決的表現。

我們的解釋，就是迴光返照，殘燈復明。

這個燈沒油了，快要熄了，最後亮一下。

這個電燈拉的時候突然閃一下，就沒有了。

殘燈復明，迴光返照。

是臨危的一種徵象，要引起高度重視。

如果沒有經驗的醫生，哎呀，好，沒問題，今天沒問題，會好，你這一講出去，結果你人還沒有走，病人就死掉了。

那說不定病人家屬要找麻煩了。

我們要區別一下，假神和重病的好轉。

剛才講看上去好像好了，是不是真正的好，到底是這種迴光返照，還真正是重病恢復了，減輕了呢？區別在於，病情都很重，假神是解釋局部的突然的好轉，突然的好轉，本來很衰竭，突然之間，他神志清楚過來，與整體狀況不相符合。

好了，精神清楚了，神志清楚了，實際上他很衰竭，或者邪氣很嚴重。

這個狀況並沒有得到解決。

長期幾天都不能吃東西，突然醒過來，他神志清楚要吃東西，那顯得突然。

並且出現這種時間短，可能很快就會要滅了。

燈就要滅掉了。

這個迴光返照，不可能一兩天，半個小時，一個小時，最多半天。

迴光返照不會照很久的時間。

所以時間很快就會惡化。

而真正的重病好轉，他說逐漸好轉的。

原來一點東西都不能吃，現在想吃一點點，原來整天都不能講話，神志很不清楚，現在稍微清楚一點了，能夠講一點話了，慢慢地好過來的。

這種好轉和整體的狀況是相一致的。

整個看他，整體狀態也好起來。

慢慢好了，不是繼續惡化了。

所以區別假神和重病好轉，不難區別。

有臨床實踐經驗的，都可以區別開來。

關鍵是你重不重視，有時候他出現一個假象，他不是全面地出現，他想吃點東西，僅僅就是個想吃東西，你可能還很難判斷它，就沒有想起了這種迴光返照，他要想做一點活動，想哪一個親人，可能他就是這一個表現，他並不是其他的各方面的表現，同時出現。

我們舉了幾個例子，神志由不清到清，不吃飯到吃飯，想親人，言語不休，活動，要活動，顴紅如妝。

講了這麼五六個表現，在一個病人身上，可能他不是五六個症狀。

這六種表現都出現了。

可能出現某一種，我們可能沒引起重視。

神，前面分了四種，得神，失神，少神，假神。

這一摸，分類這麼四種。

這個四種，要做一下鍵別。

我們可以要學生自己去填。

得神，失神，少神，假神。

你怎麼去判斷？從哪幾個方面，從目光，面色，神情，體態，這四個方面。

你給我描述出來，得神是什麼表現？少神是什麼表現？失神是什麼表現？假神是什麼表現？這個可以要學生自己去做。
神亂，神志錯亂，神志不正常。

這是單純講的心神，情志。

不是全面的講他的形體，色澤，動態。

不是全面講這個問題。

神是講的神情不正常。

錯亂了。

有點混亂了。

神亂。

（圖：看這個人，一看就知道是有點神亂。

戴這個花的帽子，又拿掉，這個眼睛就怎麼樣？有點呆滯，刺人。

）精神病人，看他的眼睛，它還真有點刺人。

這個眼睛它看上去就那個，不知道在幹什麼？當指揮還是幹什麼？一看，是神亂的表現。

神亂是講的神志錯亂，失常，不正常。

主要是見於各種精神方面的疾病。

比如說，癲、狂、癇、痴、臟躁等病人。

等喔，還包括一些其他的。

癲、狂、癇，這是三類不同的病。

癡呆，臟躁等病人，反正看是神志，神情不正常的病情。

多見於這樣的一些病人。

它又可以分為這樣幾種表現，
- 焦慮恐懼，事事感到很害怕。
  
  焦慮不安，心悸不寧，不敢獨居。
  
  一個人不敢，害怕，不敢獨居。
  
  多半屬於虛證。
  
  比如說卑惵、臟躁等病人。
  
  卑惵，這是一個病名。
  
  這個病名可能過去都沒有用。
  
  卑惵，在清朝有一本書裡面，就很具體的提到了卑惵的表現，我也看到過卑惵這樣的病人。
  
  卑惵者，怔忡之類也。
  
  就是很心悸，怔忡這一類的病。
  
  卑惵這種人，有什麼表現呢？他不敢獨居，不敢到人多的地方，見人則驚避無地，就是見到陌生人，見到生人，見到人多的地方，他就害怕得不得了。
  
  都怕得要倒下去。
  
  他描述得很清楚。
  
  時倚門後，他一個人經常躲在門的後面，就不敢見人，時倚門後。
  
  時時恐怕有人將捕之。
  
  就時常好像別人會把他逮捕走，這種恐懼。
  
  為什麼叫做卑惵？卑就是卑下，他覺得自己很卑下、很低。
  
  他的地位什麼東西，所以不敢見人。
  
  就像一個奴婢一樣的。
  
  奴婢不敢見主子。
  
  惵是什麼？恐懼。
  
  卑惵，卑是講卑下，低下，惵是講恐懼的一種表現。
  
  這樣的表現，屬於把這種病叫做卑惵。
  
  有這種表現，我就看到過這樣的典型的，你說他是癲，他不像癲，你說他狂，他不是狂，更不是癇。
  
  也不癡呆，他就這樣一種表現。
  
  臟躁等等像這樣的，多半是由於心膽氣虛，心神不寧。
  
  這個恐懼焦慮的，我們有一個圖片。
  
  害怕的樣子。
  
  額頭上的皺紋那麼多，恐懼焦慮，當然不是卑惵那種表現。
- 狂躁不安，這種表現，狂病，最容易見到的狂病，狂躁妄動，胡言亂語，打入毀物，罵詈不避親疏，《內經》裡面就講了，“逾垣上屋，登高而歌，棄衣而走”，那是狂病的表現多半屬於陽證。
  
  多半因為暴怒、氣鬱化火，痰火擾亂心神說導致的。
  
  這個人，他的表現，自己手舞足蹈，大叫、大呼，這樣的表現，狂病的表現。
  
  這也是精神、神亂的一種表現。
- 淡漠癡呆，表情很淡漠，癡呆，痴癡呆呆。
  
  面上無表情，甚至喃喃自語，哭笑無常，有的是悲觀失望，這類表現和前面的第二類，顯然不一樣，前面的那個是狂躁妄動，打人毀物，逾垣上屋，登高而歌，棄衣而走，一種陽狂。
  
  這一類屬於陰，屬於癲，所以我們都是叫做癲病，不叫癲癇。
  
  他就是癲。
  
  癇是另外一類病，一種病。
  
  所以癲病，癡呆之類的。
  
  多半是由於痰氣鬱結，痰蒙心神。
  
  有的輕微一點的，就是背上了嚴重的、沉重的思想負擔，精神包袱。
  
  由這種病，進一步發展，變成精神分裂證、抑鬱性精神病。
  
  你看這個病人愁眉苦臉的，悶悶不樂，反應遲鈍，這一類的表現。
  
  這是屬於陰，和前面的那個狂不相同。
  
  這是第三類表現。
- 卒然昏倒。
  
  大家可能都看到過這種病人，學生有的也接觸過。
  
  羊角風、豬頭風、癇病，最典型的就是癇病。
  
  突然昏倒、口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐、醒後如常。
  
  這是中癇病的表現。
  
  癇病它也是出現了神志，突然的神志不清楚了。
  
  他還不屬於失神，和前面講的失神不一樣。
  
  失神是很嚴重、很危急的情況下，他這個短的時間內他也當然失神了，但是他很快地醒後如常。
  
  這個醒後如常不能說是假神、迴光返照。
  
  這一種情況，屬於癇病。
  
  也多半是風痰之類影響到的。
  
  我曾經給學生舉過一個例子，有兩個年輕人，談戀愛，到那個山裡面去談戀愛，到那裡去玩，走到了半山腰的時候，男的突然昏倒了，一下就昏倒在地下了，口吐涎沫，這女的嚇得不得了，這下怎麼？怎麼一下出了這樣的問題？趕快就跑到山下來報警，哎呀，不得了了，不知道什麼問題？她的朋友一下神志昏迷了。
  
  好，警察跟著上山，一看，男的好好的。
  
  沒事。
  
  這個癇病發作，一下以後，醒後如常。
  
  這就是典型的這種癇病的表現。
所以這是神志亂，可以分為這麼四個方面。

或者有這麼一類的表現。

根據這些表現，我們可以進行病情判斷。

比較一下神志錯亂的失神，和邪盛神亂的失神，有·什麼不一樣？就我們剛才講，神志昏迷、高熱、神昏，痰迷心竅，它是失神。

我們把剛才講的這幾種情況，叫做神亂。

那麼這種神亂，和邪盛神亂，也是神亂，前面我們剛才講的癲、狂、卑惵、癇、癡呆這些，也是神志錯亂，對不對？這個地方邪盛神亂，又把它稱為失神了，有什麼不一樣？不一樣的就是這個神志錯亂，主要是講神志本身的問題，就是比較狹義的，是情志、精神方面的疾病。

而那個邪盛神亂、失神，多半是全身各方面的病，最後導致了、影響到了心神，痰蒙心神，熱閉心神，是全身的高熱，什麼東西引起來的。

中風是風痰阻絡，原來就有嚴重的病，這個，它不是這種情況。

那個神志錯亂的失常，是講的神志本身的病變。

經常是由於精神、神志本身的問題。

它緩解的時候，它可以沒有神亂的表現，可以緩解。

所以那種病，它不等於危急、很危重。

要注意診察它屬於什麼。

癲，還是狂，是癡呆，還是癇？要注意診病。

這種邪盛神亂的失神，是屬於全身病變，再影響到神，熱閉心神，痰蒙心神，影響到心神，所以是全身的病。

是邪氣盛，全身除了這個神志昏迷，還有其他的高熱，抽搐，這些其他的病情表現。

它是病重而引起來的失神。

主要是神志的昏迷，神志的昏迷，而前面講的那個，他不一定，除了那個癇病可以出現昏迷以外，一般不是昏迷。

因此這個神亂，邪盛的神亂，和神志錯亂，區別一下。

。。。。。。。。。診斷學第 17 講筆記

首先把上一次講課的內容，簡單複習一下。

我們上一次主要是講望神。

神是精氣的外露。

神以精氣作為物質基礎，神是整個生命活動的總體狀態的一種總評估，總的概括。

望神主要是從眼睛、神情、色澤和體態這四個方面來進行觀察。

兩目、面色、神情和體態，這四個方面，進行觀察。

神，我們把它分為得神、少神、失神、假神和神亂五種類型。

得神色一種好的表現，說明精氣充滿，身體健康。

即使患病也比較輕，預後比較好。
少神講的是神氣不足。

說明精氣虛衰，精氣不足，臟氣虛弱。

患病多半指的虛弱證。
失神，是病情很嚴重。

有兩種情況的失神，一種是精虧神衰而失神，精氣衰竭了，神氣要衰亡了。

第二種是邪盛神亂的失神。

是由於邪閉心神所導致的神志昏迷。
假神，在病情危重的情況下，出現一些假象。

暫時的精神“好轉”，要見親人。

想吃飲食，想活動等等，是一種假象。

我們叫做“迴光返照”，“殘燈復明”，要注意鑑別假神，和真正的重病的好轉。
神亂，就是講的精神錯亂，神情不正常，主要包括了焦慮恐懼，淡漠癡呆，狂躁妄動，突然昏倒，等等這樣一些表現，應當注意比較一下，神志錯亂，和邪盛神亂而失常的區別。

邪盛神亂是講的全身病情嚴重，邪氣很重，邪閉了心神，這個神志錯亂，是講的暫時性的，精神不太正常。

一般來說不是神智昏迷，而是錯亂。

當然—病它也出現昏迷，它可以整個全身情況不像邪盛神閉的那樣，一神智昏迷為突出表現。

在望神的時候，我們應當要注意，要學生要注意一下問題，

一會即覺。

我們俗話說是一見鍾情。

我們應該是一見，一望就能夠知神。

病人進來，一看就知道這個人有神無神？是少神還是失神？要一種迅速敏捷的綜合判斷的這樣一種觀察判斷能力。

就是第一印象，一見鍾情就是第一印象。

並沒有經過認真的長期的考驗。

那我們觀察病人的時候也是，一進來以後，給他一個總的印象。

病人可能也沒有說話，也沒有描述病情。

但我們給他一個總印象。

因此要做到以神會神。

就是以醫生自己的神志、神情、智慧，去觀察病人的神。

因為病人他進來，醫生在觀察他，他沒有注意的時候，表露最真切。

如果你要他，你說我在觀察你的神，你不要動，我在給你觀察，可能病人反而不自然了。

他那種神情可能反而不清楚。

觀察不到。

所以醫生要靜氣凝神、冷眼觀察。

當然這冷眼觀察，什麼叫冷眼觀察？就是沒有引起病人的高度重視。

病人沒有重視你在觀察他。

冷眼觀察是這個意思。
要注意形神合參。

形和神要結合起來進行觀察。

神為形之主，形為神之舍。

形和神的關係，精神和物質，我們形體內部的結構，功能狀況，氣血陰陽，是決定神的物質基礎。

而神是形的一種外在表現，應當結合起來。

神，有神、無神、還是少神，能夠反映出它內部形體情況。

形體健壯，自然有神。

形體虧虛，自然是少神。

病情危重很可能就出現失神。

體健則神旺，體弱則神衰。
同時還要注意形和神的表現，不一致的時候，不完全一致要綜合判斷，形，從形體上看，他身體還比較結實，並不虛弱，如果形和神出現不一致的時候，這種不一致往往表現為形體好像沒有明顯的疾病，體質並不虛弱，如果是形體很虛弱，形體的疾病很明顯，這個神它也一定有表現的。

重點是講這個形體，還相對顯得比較強壯，不是很虛弱。

但是如果沒有神的話，那不是好現象。

所以久病神羸色敗，雖然神智清楚，亦屬於失神。

整個形體已經衰竭了，肉脫枯槁，身體極度衰弱。

如果神智還清楚，當然我們望神不單純是望神智清楚不清楚？雖然這個神智還清楚，沒有昏迷，那麼肯定也不是好現象。

如果是出現了昏迷，神智昏迷，雖然形體豐滿，那也是失神的表現。

神智昏迷就是失神的表現。

要告訴學生望神很重要，總體印象，生命總體的一種概括，生命狀況的總體概括。

但是也要綜合起來看，觀察的時候要注意“一會即覺、形神合參，綜合判斷”。

可以出現複習題，比如說

什麼叫做望診？為什麼望診能夠診斷內臟的疾病？能夠判斷氣血陰陽的盛衰？
望神是主要從哪幾個方面來進行判斷？望神，兩目、面色、神情、形態，這四個方面來觀察神。

望神的重點是這四個方面。
為什麼說診察眼神的變化是望神的重點？特別是望眼神，這是望神的一個重點。

神和眼睛的關係應當要理解。
精虧神衰於邪盛神亂，都能夠導致失神，精氣衰竭了可以神衰，失神，邪盛熱閉，痰濁蒙蔽心神的時候，也可以導致失神，都可以出現神智不清楚，昏迷，模糊，它的表現上有什麼不一樣？精虧、體質衰竭的失神和邪盛的神智昏迷的失神有什麼不一樣？
神亂和失神有什麼異同？神亂我們講的是焦慮恐懼、狂躁妄動，淡漠癡呆，昏迷仆倒等等這些表現。

神亂，於邪盛神亂，特別是邪盛的失神，它有什麼不一樣和相同的地方。
什麼叫假神？怎麼樣鑑別假神和病情的好轉？
望神有什麼意義？原理以及在前面第一個體講過了。

這是我們上次講課的內容。

這樣簡單地複習一下。

全身望診的望色

今天我們講第二個內容，全身望診的望色。

也叫做色診，望顏色。

什麼叫做望色？或者叫做中醫講的色診？應該說色診還包括望色也好，色診也好，應該不光只是望全身，望局部也應當是望色。

什麼是叫望色呢？望皮膚及體表黏膜以及分泌物，排泄物的顏色和光澤。

凡是我們能望到的，頭髮、面部、口腔、嘔吐物、大小便等等，凡是有顏色反映的，都屬於我們望色的範疇。

所以叫做色診。

這些望，主要是望面部，上次講到由於面部它暴露在外，容易觀察，所以就成為舌診的重點。

《素問。

陰陽應象大論》裡面講，“善診者，察色按脈，先別陰陽”，就特別強調了察顏色和切脈。

進行望色，色診的時候，應當首先辨別陰陽。

為什麼望面色能夠診斷內臟的疾病？為什麼要強調望面色？過去有的書上解釋，說臉面上的皮膚薄嫩，臉皮最薄。

實際上這個說法應該不準，實際上人的臉皮最厚，為什麼，它暴露在外面，整天風吹雨打接觸到，那個隱藏的地方，應該說它的皮膚還薄嫩一些。

除了手整天是磨擦要勞動，腳踩在地上很粗糙以外，真正胸腹部、背部這些地方，那比臉上的皮膚應當是薄嫩一些。

所以過去把這個為什麼望面色，以為臉上的皮膚薄嫩。

這個說法不太準確。

應該是它主要是由於面部經脈比較多，三陰三陽都上到頭面部，有的是三陰到了內部，特別是手三陽，足三陽都到了頭部。

血液非常豐富，這個和西醫的認識是一致的。

頭上的，面部的血液最為豐富。

容易表露出來。

心情激動的時候，沒有看到他，你這受傷怎麼紅起來了，心情激動，總是說面紅，憤怒的時候，是面紅脖子粗，面紅。

頭上由於它的血液供應很多，中醫講的經脈，有很多經脈分佈在面部，所以它能夠反映臟腑氣血。

它是臟腑氣血的外榮。

除了它本身的結構這種情況以外，由於它的位置高，沒有遮蓋，當然那個阿拉伯民族的特別，像阿富汗，婦女都要帶面紗，要把面部遮起來，全世界應該說面部都是暴露在外面的。

暴露，位置高，容易觀察。

因此重點是觀察面部的色澤。

《靈樞。

邪氣臟腑病形》篇這樣講，“諸陽子會，皆在於面”，手三陽，足三陽經都分佈於面部，在面部進行交會。

手三陽經交給足三陽經，就是在面部交的，交給足三陽經的。

所以皆在於面。

“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅”，十二經脈都上到頭面去。

而和我們的五官有密切的關係。

所以它是經脈分佈多，血液非常豐富。

這是它的一個生理基礎。

第三點，我們要重點了解，色和澤的關係。

望色實際上不單純是一個顏色的區分，望色有五色。

作為顏色來說，有五種顏色。

赤、白、黃、青、黑這麼五種。

為什麼會表現不同的顏色？中醫認為它和氣血的盛衰和運行有關。

在生理上為什麼有的人白一些，有的顯得黑一些，它和氣血的運行、氣血的盛衰有關。

有病的時候，發生疾病的時候，為什麼有的病人表現為面色青、面色白、面色黑？那和疾病的性質以及和臟腑的盛衰都有關係，作為顏色來說，一般是分為五色。

青、黃、赤、白、黑。

五臟之氣外發，所以五臟之色顯於皮膚之中。

為什麼會有顏色出現，中醫過去認為是五臟。

內臟，臟腑的氣血外榮，所以皮膚上就會有一定的顏色。

臟腑出現病變的時候，當然面部就會出現異常的顏色。

除了望色以外，更重要的有一點就是要看他的光澤，光澤，色的飽和度，明亮度，同樣是一個黑色，有的黑色就放光，有的黑色就是一種晦暗無澤，所以看它裡面的飽和度，明亮度，要看這個情況。

光澤就是講它的明度。

光澤主要分為兩種：一種是明潤，一種是枯槁。

色分為五種，光澤主要分為明潤和枯槁。

就是有光澤還是沒有光澤這兩種。

這個明度，光澤，是臟腑精氣盛衰的重要體現，它能夠判斷病情的輕重和預後。

所以病人進來的時候，我們望，不單純是望他是白色，還是紅色，還是黑色，特別要注意觀察他臉上也沒有光澤。

是不是明潤，還是晦暗枯槁的。

在色和澤的關係問題上，實際上我們望色素望兩個。

一個除了它的顏色以外，還要望它的明度，看它是不是光澤？在光澤和顏色這個問題上，我們強調的是氣較色更重要。

氣爽指的什麼呢？是講的光澤，色就是講的那個顏色，五色。

望色時，我們對光澤明度的考察，應該比那個色更重要。

一般來說，如果不是色盲，色弱，應該說它的顏色是什麼？這還是比較能分得出來的。

這是紅色、白色、綠色、青色、黑色。

應該是那個區分的開。

比較容易區分。

而作為醫生來說，要考察他這個是晦暗，還是枯槁，還是光澤，這得靠神去辨。

也就是是它恐怕還是要靠意會。

顏色，我們拿一個東西看，你這是白的還是黑的，大家都可以分，這個是不是有光澤？你不教給學生，學生不自己去體會，那恐怕很難判斷。

所以要強調的，氣比色更重要。

《望診遵經》就這樣講，“有氣不患無色，有色不可無氣也”。

有氣，就說它裡面有光澤，有光澤就說明它的臟腑精氣，還是比較充盛的。

這個時候你不要擔心他有沒有色，實際上任何病人他都有他的色，白色、黃色、紅色，他都會有色的。

“有色不可無氣”，作為病情來說，哪一站顏色都可以反映為病，白色，可不可以有白色是病？就是我們人，中華民族是黃種人，黃色，黃得不正常也是病，也可以病，所以色是人人都會有的，病人也必然會表現為一定的色，但是他的光澤明潤，還是枯槁大不一樣，所以《望診遵經》強調“有氣不患無色，有色不可無氣也”。

因為皮膚的光澤是臟腑精氣的外榮，所以《四診抉微》說，為什麼這樣強調氣呢？“氣由臟發，色隨氣華”，也就是說光澤是由內臟精氣的盛衰，一種外露，暴露，一種在外面的體現。

氣由臟發，色隨氣華，那個顏色，紅色、白色、青色、黑色，那就看裡面的光澤明潤度，這個顏色的飽和度。

看你的光澤、明度怎麼樣？有光澤，精氣充實，那麼這個色，不管你是白色也好，黑色也好，它都會有一種榮潤、明潤的感覺。

如果臟氣虧虛，精氣不足，光澤減退，那麼它的顏色，不管哪一種顏色，都會顯得枯槁。

所以中醫望色的時候特別強調氣比色更重要。

到底怎麼樣判斷它有沒有光澤？主要是明潤含蓄的，這是好的，臟腑精氣未衰，沒有病。

或者即使有病，也是病輕，判斷這個氣，判斷明度，光澤，主要是看榮潤，是不是很榮華、潤澤。

顯得一種光澤。

明潤，這個榮華光澤，明潤含蓄，這都只可意會。

你給我拿一個榮華是什麼樣子？含蓄是什麼樣子？我們有的說這種表情比較含蓄，那含蓄你怎麼去描述呢？什麼叫做含蓄？它這個顏色比較含蓄，這都要靠我們自己去理解。

就是好像隱藏在皮膚之內，這種色。

不是完全塗上去的，外面塗上去的，那當然就不是含蓄了。

含蓄應該是隱藏在皮膚之內。

這個顏色你望上去，怎麼知道它是隱藏在皮膚之內呢？是明潤含蓄，則要靠我們自己去理解。

如果是晦暗枯槁，暴露，晦暗，帶暗色，一種不乾淨的感覺，或者是枯槁，很乾燥，沒有明潤，不光澤，甚至暴露在外。

什麼叫暴露？這個顏色暴露在外面，這要靠自己去理解，有經驗的一看，這個人，這個顏色不好，色露於外。

並不是真正的臟氣的一種顏色，它不是隱藏在皮膚之內，所以這種情況，是臟腑精氣，已經衰竭，已經虛弱，屬於病重。

第五點，面部分候臟腑。

望面部，重點望面部。

在《內經》裡面，就把我們人體的這個面部，可以看全身的情況，看相的人，不是看天庭飽滿，地闊方圓什麼的，五官端正。

那我們看面色的時候，中醫，《內經》把這個局部，面部，反映全身的情況，有兩種分法。

《靈樞，五色》篇有一個分候臟腑的方法。

《靈樞，五色》的分法，是把全身的臟腑從首面，就是從頭到五臟六腑，都把它分在面部了。

面部一般是上候上，下候下，所謂首面，這個額頭這上面，就是看額頭這個地方，有沒有光澤，這是看我看的頭面的。

這個地方重點看咽喉、肺、心、肝、脾，它的所配屬的臟腑。

再下面，腎在兩邊。

所以人中這地方是膀胱，子處就是女子胞這些地方。

這種分類方法是《靈樞，五色》篇的。

這個分類多半應用於內傷雜病，用得比較多。

實際上這個分法現在臨床上用的也不是很多了。

但是《靈樞，五色》專門有這麼一篇。

它的總的目的，就是說一個局部是可以反映全身的。

見微知著，一看你的面部，就可以知道你的肝、腎、脾、腎，這些地方有沒有病變。

有這麼一個總的意思。

不要孤立得看到面部就是面部，它是和內臟的臟腑有關係的。
《素問、刺熱》篇的一種分類方法。

它分得簡單一些，就是主要分候五臟。

，額部是心，左肝右肺，鼻子是脾，腎在下頦。

這個《素問、刺熱》篇我們平常在《四診心法要訣》裡面，就有這樣的話，“左肝右肺形成頰，心額腎頤鼻主脾”，就是心在額頭上，左面的顴骨這個地方是肝，右面的顴骨屬於肺，為什麼左肝右肺，那就是根據臟腑氣機的升降。

它認為木是肝，肝屬於木，是主升的，肺屬金，應該是主降的，我們人體的氣機升降式左升右降。

這個和整個自然規律相一致。

自然界，皇帝老子坐在北京城，是面南而坐，所以皇帝面南而坐，我們應該是以這個作為坐標，就是坐北朝南，因此太陽是從左邊升起來，從右邊降下去。

所以說左升右降。

這就是《素問、刺熱》的分類方法。

這個分類方法，到現在還在用。

我們現在在做色診研究的時候，有的人做色診研究，比如我們這裡現在的黨委書記，蔡光先，他就做色診研究，我們做這個研究的時候，如果是肺結核的病人，我們觀察肺結核的病人，重點要取哪個地方呢？起碼要記得右肺顴骨，觀察五臟的病變，從這幾個位置上來進行觀察、比較。

真正的這個《素問、刺熱》篇就是講熱病，得外感熱病的時候，是不是肺炎的病人，肺熱病，一定就是左面先赤呢？這個《素問、刺熱》是這樣講，肺熱病者右頰先赤。

那麼肝熱病者是左邊這個顴骨先赤。

心熱病的是額頭先赤，是不是這樣呢？倒也不一定。

因此，對這個問題，我們可以作為參考。

面部的分候。

你知道《內經》上就有這一種分類方法。

把面部分候，目的是反映全身的病變，但是是不是一定就是這個，絕對的，固定的這樣的配屬，肺有病一定就是右邊的顴骨部先紅，肝有病，肝熱病，就一定是左邊的顴骨部先紅，那倒也不一定。

如果是這樣的話，那我們就看看是不是有肝炎，肝熱病，那我們就看看你的左邊這個顴骨，是不是紅了？你左邊顴骨紅了，那你是肝熱病，沒那麼簡單。

就是說知道它的目的是為了要反映全身，不要孤立地，靜止的看一個問題。

這是第五點。

一般概念講這麼五點。

2 常色和病色

望色的時候要注意常色和病色。

什麼叫做常色？就是健康人面部皮膚的色澤。

借款人皮膚的設色澤。

正常人，沒有生病的人的一種色澤。

（圖：顯得白，淡白，我這個上面不是白，一投影出來就白了。

）這是一種正常的顏色。

沒有生病的一種表現。

常色就是正常人的表現。

它的特徵，剛才講到，色和澤的問題，澤來說是明潤的，就是光明潤澤。

說明有神氣。

精氣充沛，氣血津液運行正常。

臟腑功能正常，沒有病。

當然氣血陰陽臟腑都是正常的。

它的顏色正常。

看不出它有什麼病的顏色來。

沒有什麼特殊，色沒有異常。

它也有光澤，又明潤，當然我們說是一種常色。

即使生病了，這種色，那也說明病情還是比較輕。

問題不大，它的精氣；潤澤者，精血之充”，就是說這種明潤光澤，是神氣精血的一種外發的表現。

什麼神氣旺盛，精氣充沛。

還有一個叫做含蓄。

剛才講到的。

什麼是含蓄？含蓄是講的這種顏色，不完全暴露在外面。

它是顯示在皮膚裡面發出來的，這種顏色顯示在皮膚裡面，這是很難理解的。

說明有胃氣，精氣內含。

學生們他不是說有胃氣、精氣內含，他說氣血津液充足，臟腑功能正常，可不可以，都可以的。

無非是這些話，說明內臟是好的。

氣血雙正常的，充沛的。

陰陽是和調的，這個意思。

明潤含蓄四個字。

面色，常色，正常的顏色應該都有明潤含蓄。

但是沒有講到它是什麼色。

沒有講哪一個色，強調的是，剛才講到的氣和色的問題上，我們強調的是氣，光澤、明度。

所以常色強調的是明度。

光澤、明潤、含蓄。

而不是強調的哪一種顏色。

常色

常色裡面又分為主色及客色。

為什麼沒有強調它的顏色？因為人的顏色，膚種可以不相同，這就是主色，也叫做正色。

主色也叫正色。

剛才只講到明潤含蓄，到底它是什麼顏色呢？我們華人，黃種人，龍的傳人，華人是稍微顯黃一些，紅黃隱隱。

明潤含蓄，這就是正色。

這種顏色是百歲不變的。

當然也變一點了。

年輕的時候和年老的時候，說沒有一點變化，那也有變化。

就是說這個紅黃隱隱，我們黃皮膚的華人，一般來說，他一輩子，不能說過了一輩子以後，他變成白種人了。

變成黑種人了。

不會。

它和體質禀賦有關。

黑種人，黃種人，白種人，各自的顏色，它的禀賦不一樣。

所現的顏色不一樣。

小孩生下來就這個顏色，一種到他壽終正寢，還是這個顏色。

實際上當然也有一點變化。

變化不大，是百歲不變。

這個我們就把它稱為主色，或者叫做正色。

另外一種是客色，客色是指的隨著年齡、季節、職業、晝夜、陰晴、氣候、環境等等，乃至包括情緒這些，各種原因，發生相應的變化。

他本來平常白，曬太陽之後，可能就顯得紅一些，長期得曬，他可能顯得甚至顯得黑一點。

青藏高原的，西藏的，我看到雲貴高原的有些人，顏色就是一種古銅色。

為什麼？他紫外線強一些，日照的強度大一些，所以隨著各種原因，年齡，職業等等，不相同。

那麼這些還是屬於常色，還是屬於正常的。

為什麼屬於正常？它仍然具有前面這個特徵。

明潤含蓄的特徵。

（圖：可能每個人的顏色，望上去就不完全一樣。

這個不一樣，可能是攝影的時候燈光的問題。

）實際上我們每個人的色，我現在看到的每一個人，大家的顏色也不完全一樣。

還是有差別，有的顯得暗一些，有的顯得白一些。

這些應該說它還是屬於正常的範圍。

有一次，我到九寨溝去，是我們湖南省組織部組織的，大家都知道，袁隆平是水稻之父，還有一個搞農業的，也有搞計算機的，我們一看就分得出來。

這是一個農業專家，我們到四川省科委座談，肯定，這幾位黑一點的是農業專家，他雖然是大科學家，袁隆平他講他是經常，長期下地，那他確實就是曬太陽多一些。

我基本上，恐怕沒有，兩個小時的時間在外面，都在房子裡面。

那別人看上去，你就顯得白一些，你肯定是白面書生，屬於這一類的。

所以職業、年齡，小的時候，和年齡老的時候，肯定顏色它會有一點差距。

氣候、環境，剛才講到這個情緒，乃至白天晚上它都會有一些變化，這個變化，當然可能不注意，也沒有觀察出來明顯的變化，但是仔細觀察起來應該是有變化的。

所以，這些都仍然屬於常色。

還是屬於正常的顏色。

這個同學往往有時候就不記得這個問題，答錯。

我們一出考試題，什麼是主色？什麼是客色？主色就是沒有病，健康的時候的顏色。

客色就是生病的顏色。

是不是？經常我們會出現這樣的問題。

這幾個名詞它經常攪在一起。

主色是講人終身不變的這種顏色，客色是講隨著氣候、季節、年齡、溫度、情緒等等。

這些條件稍微有一點變化，但是這個變化還是在正常範圍之內。

因為它具有明潤光澤的特點。

這就是客色。

而主色是講的終身不變，實際上也還與一點變。

這是常色，主色和客色。

這些變化很多，我們就不一定一個個講了。

病色

有病的時候的顏色。

就是病中所出現的面色。

病中所出現的面色，分為善色和惡色。

（圖）這個是有病，這個病人肯定是有病，但這個病的顏色還可以，表情也還笑嘻嘻，比較豐富。

也可能沒有病，實際上這是一個病人。

這是生病的顏色。

生病的顏色，又分為善色和惡色。

善色：說明他仍然有光澤，仍然是明潤含蓄的。

也就是說它具有常色的這個特點，雖然顏色不正常了，但是它的氣仍然存在，就是它的光澤、明度仍然比較好。

色雖然出現了異常，但是它的明潤光澤比較好。

所以那袁隆平先生，為什麼會臉色黑一些，是不是有病？不是。

他的顏色黑一些，但是它有明潤光澤。

有病的話，多半是反映新病，輕病。

或者陽病，這種病容易治療。

預後比較好。

在生病的時候，多半是見於實熱，比如說實熱的滿面通紅，陽黃，之所以它屬於陽證，因為它氣血還是比較充實。

它的光澤明度比較好，不是晦暗。

所以重點講的它是明潤。

不是晦暗枯槁的。

雖然有病，生病了，但是它的明度存在，明潤光澤。

惡色：不好的顏色，是惡色。

這個惡色的特點就是晦暗。

沒有光澤了，晦暗，枯槁，沒有光澤。

不管什麼顏色，凡是見到這種情況，都是不好的顏色。

說明臟腑精氣已衰，胃氣不能夠上榮，它的特點，一個是晦暗，一個是暴露。

這個暴露是很難理解的。

我們來看一看，善色，這個病人是有病的，但是他還，銀幕上面是白，我這上面還是紅，有光澤。

反正是有光澤。

病人顯得紅一些，但是她有光澤，這是善色。

這個晦暗，小孩子高燒抽筋，快要抽筋的時候，哭，缺氧的情況之下，面色晦暗。

暴露，看不看得出來，這是暴露。

我這上面看上去，好像是塗上去的。

這個顏色，都好像是，不是隱藏在皮膚裡面，銀幕上可能看不準。

就是好像這種顏色暴露在外面。

這實際上是一個假神，一個假色。

顏色，虛陽浮越在外面。

所以它的特點是晦暗暴露。

某種顏色顯現於外面，屬於病色外現。

或者甚至是真臟色外露。

就是說已經到了虛陽浮越。

臟氣衰竭，這種顏色暴露在外面，沒有隱藏。

所以見於久病，重病，陰證，難治，預後不好。

比如那種陰黃，陰黃的病人。

陰黃病人，陰黃怎麼看？我就告訴他，我們湖南是有熏臘肉的習慣，好多地方，南方可能也有，你去看那個煙熏的臘肉，什麼顏色？臘肉，肉皮那一邊，還是放光的，有油，熏的那個瘦肉，那就是一種晦暗枯槁，那麼一種顏色。

。。。。。。。。。診斷學第 18 講筆記

望診

我們剛才講到面部的分候，五臟六腑，全身，都可以在面部進行觀察。

這一種分候方法，是《內經》裡面就有的。

現在臨床上實際並不完全按這樣，所以只能作為一種參考。

可以說臨床這種分類方法，用得很少了。

科研裡面為什麼還用？因為你科研裡面，《內經》是這樣分的。

你說它要反映肺的病，反映肝的病，心的病，《內經》上它“心熱病者，額先赤”，腎熱病者哪個地方先赤。

你這個地方都沒有測量，沒有去檢查，當然就說不過去。

是不是一定就是肺有病，就是右邊顴骨先赤？比左邊的就紅得厲害一些，並不完全這樣。

但是我們作為檢查時，按照《內經》這個分候來檢查，雖然這種情況用得很少了。

有一些理論到底怎麼去解釋，這些理論的解釋問題，有些同學提出來，我們中醫還沒有很好的辦法去解釋。

比如上次我們講到五味，口裡面有酸味，有甜味，有苦味，什麼的。

是不是臟氣上溢，是不是就是這個臟有了問題？一定就是這個臟裡面的功能，它的物質跑到口裡面來了？恐怕不能這樣機械理解。

那麼怎麼去解釋？能解釋我們就解釋，有些問題現在還解釋不了。

為什麼解釋不了？人類對於自然的認識，和對本身人體的認識，對大腦的認識，乃至於對疾病的認識，還有很多很多的問題，認識得還很不深刻。

對於大腦，我看就沒有，對宇宙的認識那麼清楚。

宇宙，我們人甚至可以跑到火星上面去，登月已經登過了。

是不是？我們人體內部的大腦就還打不開。

很多問題還弄不清楚。

比如上次我講到關於靈感的問題，夢境，夢感，預感，像這些問題，不能說這都是迷信，都是不科學。

只是說我們現在好多問題還沒有辦法認識。

疾病，很多疾病我們現在沒有認識到，高血壓，西醫講高血壓，為什麼得高血壓的？高血壓的真正原因是哪一條？只能說它最和哪些因素有關。

還沒有找到它直接的原因。

為什麼他就得癌症啊？有些問題還解釋不了。

還有待去研究。

大家共同去研究吧！中醫道理，大家都來想辦法，怎麼去解釋？去研究它？它所揭示的可能是些常規的。

有這種現象存在，也有的不一定是規律，不一定都是它所反映的那個情況。

有特殊，常見於什麼？也可以見到什麼情況，是可能的。

下面說《內經》裡面，對平、病、善、惡，就是對於常色和病色，病色裡面的善色和惡色有區別。

主要是從它的光澤上來看的。

從澤色上看。

五色善惡的特點。

主要是講“如”什麼，像什麼。

紅色配屬於心，

“如白裹朱”，如一個白色的綢子，裡面裹了一個紅色的珠、球。

這種等於一個紅的通過白色的透漏出來，隱含。

但是有光彩。

帛、綢子它都是有光澤的，是不是？
它無華的時候，“如赭”，赭石，我們中藥的赭石，看上去就沒有光澤吧。
善色“如雞冠”，那個雞冠應該是紅的裡面，雖然紅，但是紅的應該是有光澤的。
如“衃血“，如那個殺豬的豬血，已經凝固了，晦暗無色。
如“鵝羽”，鵝的那個羽毛。
如“鹽”，像那個鹽就沒有光澤了。
如“豕膏（豬油）”。
如“枯骨”。

考古的時候從地下挖出那個骨頭，那個骨頭有什麼光澤？和豬油比較起來，總的來說，就反映它裡面有沒有光澤。

怎麼樣判斷光澤？要做實驗我看可以，就用古人作的這種描述。

用“白裹朱”、“鵝羽”拿來，和“鹽”“枯骨”比較起來，你看能不能夠分得出來。

這是有光澤沒有光澤？

“蒼壁之澤”
“翠羽”
“草茲”，死了的草。
如“炱”，鍋底的煙。

鍋底下面的那個黑色的，肯定沒光澤。
“烏羽”，鳥羽，烏鴉的羽毛一樣。

這都說明書有光澤沒有光澤。

因此五臟的五色的善惡，平人、病人的善惡，主要是看它顏色的光澤怎麼樣？這是《內經》裡面特別強調這個內容。

就是剛才講的，黃土、地蒼等等。

那都是無華的。

3 五色主病

五種顏色，剛才前面講，重點講它的明度，光澤。

明潤含蓄，還是晦暗枯槁。

那我們看看五種顏色。

不同的顏色會主什麼樣的病？

《靈樞。

五色》篇裡面，這樣講“青為肝、赤為心、白為肺、黃為脾、黑為腎”。

這是講的病位，和病位有關。

青色，病人見青色，他可能是肝的問題。

見黃色，病位可能在脾，顏色白，可能是在肺；赤，可能是在心，這是五色配屬於五臟。

根據這個顏色的配屬，來推測可能是哪一個臟器的病。
青黑為痛，黃赤為熱，白為寒。

這是判斷它的性質。

從判斷病性的角度，紅是熱，白是寒。

一般是這樣判斷。

五色主病，這五種顏色主病，分它的臟器和性質是這樣分的。

1 赤色

赤色主什麼問題呢？有幾種情況。

滿面通紅，是實熱證。

（圖：這小孩子發高燒，紅得很厲害了。

）高燒的病人，神志都不太清楚了。
兩顴潮紅，（這兩顴潮紅看起來是一個陰虛）陰虛火旺的表現。

你看這個地方，已經做了個手術，估計是一個瘰癧做了摘除，結核，很可能是種淋巴結核。
戴陽，戴陽的特點是面色蒼白而泛紅如妝，整個其他的地方，這平常是蒼白的，並不紅，直到了病情嚴重的時候，泛紅了。

這個紅的還像化妝了的一樣。

化妝有的化得很好的也看不出來了。

化得不好的就像塗了一層紅的在上面了。

這個病人，雖然他是白一點，那個地方也是反光，面色蒼白，看得出來，這個顏色是種暴露在外面的，平常的顏色是蒼白的。

到了病情嚴重的時候，他反而現紅了，這個紅好像是塗上去的。
全部紫紅，西醫講的那種二尖瓣面容。

這個臨床上還是常見的。

顴骨這個下面有塊紫紅色，紅而帶一點紫色。

中醫認為那種情況多半屬於陽虛血瘀的表現。

相當於西醫講的二尖瓣面容。

這是講的面色紅的。

一種常見，主要的疾病。

滿面通紅，那當然是實熱證。

顴紅，明顯的兩顴發紅是陰虛火旺，戴陽證這種情況，注意動態的觀察可能觀察得到，你知道他平常臉色並不紅，到病情嚴重了，他反而紅了。

並且這紅暴露在外面。

和化妝了一樣，所以這是戴陽證。

像戴帽子一樣，戴在面上。

戴了個面具。

一些變異的情況，是不是紅色衣服都是屬於熱證，陰虛？這樣的面，這是實熱證，這是虛熱證，這個戴陽證是種假熱證，實際上是陽虛證。

戴陽證是陽虛證。

如果病人有些情況，要引起注意，就是有變異的情況。

火形之人面色稍赤。

夏天面色稍微紅一點，這都是正常。

有的人實際上正常也有不太正常了。

他火形之人，已經就偏火了。

就有點不太正常了，是吧？但就是說這個人，他平常一貫來說，他臉色就比較偏紅，那不一定說這時候他就是得了熱證。

他平常的面色就比得熱證的病人都還紅一些。

有這種情況的。

夏季臉色可能是紅一點，（圖：像這個人可能是幹勞動什麼的，他的臉色要紅一些。

）

心病面赤而枯槁，就是和赭石、衃血一樣的，那是真臟色見，相當於講的二尖瓣面容，那種紫紅色。

紫色，暗紅色。

二尖瓣面容這個地方，那是真臟色見。

心臟病，顴骨下面，這個地方可以出現。

肺病面赤無華，是難治。

這是根據五行生剋來的，金應該是白，肺有病的時候，應該是白，屬於金。

現在見了紅色，那就是火剋了金，並且無華，這個紅色沒有光彩，那是病情比較難治。

這是一些特殊一點的情況。

2 白色

白色，（圖：這個病人白的就很厲害了。

紅的就變白了，白的就變蒼白了。

那就毫無血色了。

）白主要是出現一些什麼情況呢？紅主要是熱盛，陰虛，戴陽。

白，主要是出現於虛證，什麼虛？血虛，氣虛，陽虛，但是沒有陰虛。

陰虛病人不會出現面白，應該是面紅。

陰虛火熱證是面赤。

所以白色可以出現虛證，虛證裡面又最常見氣虛，血虛，陰虛，陽虛，裡面的沒有陰虛。

血虛，氣虛，陽虛都可以出現。

特別是血虛。

第一是血虛。

第二可以出現氣虛，為什麼？氣不運血，氣為生血之源。

首頁氣虛了以後也可以導致血虛。

也可以不能夠把血運到面部來。

所以她出現面白。

陽虛以後也可以，陽虛則寒，它不能夠運行血液。

第二方面是寒證和失血。

失血包括嚴重的時候奪血，奪氣。

就是血脫，亡血，大失血。

還是失血這種情況。

有幾種情況

面色淡白，多半是血虛，失血。

可不可以氣虛？當然可以。

所以這個學生就不要機械地去理解。

那這個上面只講了血虛、失血。

那我氣虛，陽虛可不可以？是可以的。

氣虛經常是可以出現面色淡白的。
面色晄（白+光）白。

什麼是晄白？古代字上面只有一個日光，就是白的反光。

白的有點反光。

我們這上面的所有的恐怕都會晄白。

這種白色在那個強光下一照，它就顯得反光，這種白而反光。

那為什麼我們皮膚上會反光呢？很可能就是皮膚下水分比較多。

所以它多半是陽虛水泛，和那個淡白，淡白多半是氣血不能充養皮膚，面部的血液減少，不足。

這個晄白多半是有點什麼東西啊，皮膚裡面，那我們切一塊，把他面部皮膚切一塊下來，看他裡面是不是水分多一些，不能這樣看。

就是說，認為他可能就是，為什麼會晄白呢？反光？比如說那個水腫，胖子的人。

胖子的人白，那可能就帶晄白。

水腫的人白就帶晄白，那個皮膚可能水分多一點。

繃得比較緊一點，皺紋可能少一點。

因此，就像玻璃一樣的，有一點反光。

所以多半是見於陽虛水泛的病人。

（圖：這個病人水腫不明顯，但是帶有晄白，晄白有點反光。

什麼是晄白？就是看上去好像有點反光一樣。

）
蒼白，我們經常講面色蒼白，蒼白是什麼意思？蒼就帶有青色的意思，就白裡面摻有一定黑色，帶有一點青色的意思，蒼松，蒼山。

山裡面有一些綠色的草木，那我們就認為那是蒼，蒼裡面帶有一點綠色、青色的意思。

所以蒼白不但是白，裡面還帶有一點青色、綠色這樣的。

臉色那倒不會出現綠色，是吧？出現這種顏色。

多半見於亡陽、血脫、寒盛。

實際上按西醫來說，可能就有缺氧。

白而暗一點，亡陽就比較重一點。

血脫，血脫和全面淡白的血虛、失血，那就嚴重了，嚴重一些。

所謂面色蒼白色比較嚴重。

寒，不是一般的寒，到了寒盛。

因此面色蒼白，面色晄白，要靠我們去理解。

我們形容的時候，描述的時候，要注意加以描述。

這個病人有點面色白，你就不要輕易的講面色蒼白。

一講到面色蒼白，我們頭腦裡面就要考慮一個這個病情比較重，可能是亡陽，也可能是大失血。

輕易地不要講面色蒼白。

一般的白，你就說面色淡白。

如果還有點反光，那叫晄白。

當然真正到了面色蒼白，你就得寫面色蒼白，是不是？注意這幾個字的形容。

它在病理上代表不同病情的。

輕重程度、性質有一定差別。

面色白，你籠統的寫面色白也可以。

要寫你就要寫準確一點。

面色淡白，少華，這樣的寫。

幾種特殊的情況：

金形之人面色略白，他的臉色可能白一點。

金形之人，是不是一定是金形之人？你比如說那個從來足不出戶，很少曬陽光的，他可能白一點。

那是不是一定時金形之人？那種人可能是金形，也不一定是金形。

我們知道這些情況，可能是生理的變異。
到秋天。

臉色白一點。

為什麼秋天臉色白一點？因為秋，氣候，這個自然界的氣候是收藏的，秋收，我們都是這樣講，現在也有夏收了，是不是？一般來說，過去是春播秋收。

秋收，到了秋天的時候，收藏，我們人體的氣血也是向內部，不是向外，充斥於外。

有一點向內收藏的這種情況。

因此，秋天的顏色稍微白一點。

（圖：這個女孩子，就臉色顯得比較白一點。

）

肺病面白而枯槁無華，這是他的真臟色見。

像枯骨一樣的顏色。

是不是肺的病，那也不一定。

不管你任何病，見到了枯槁無華，和枯骨一樣，白得和枯骨一樣，那都不是好現象。

不一定是肺的病。

肺有病見枯槁無華，如枯骨一樣，不是好事，真臟色見。

之所以說他真臟色見，因為是肺屬金，它是主色白。

所以認為這是肺的真臟色見。

肺的本色暴露於外，是這個意思。

真臟色見，但是不等於這就一定是肺病。

不等於其他的臟腑得病了以後，見到枯槁無華的色就可以好，好現象。

不是這個意思。

肝病面白無華難治。

這也是根據五行生剋來的。

五行生剋，白屬於金，肝屬於木，屬於青色，屬於木。

如果是金來剋木，所以肝有病應當見青色一點，現在反而現白色，認為這是金剋木，這是一種參考，比較特殊的情況。

不作為正式的內容，知道有這種內容。

3 黃色

（圖：這個黃色倒是黃得很厲害。

實際上沒有黃到這麼厲害。

這是明顯的陽黃，黃膽，是吧？）黃色主脾的病，顏色來說，濕，甚至屬於濕，黃色的主病，脾的病，是有濕的表現。

它多半是由於脾虛機體失運，或者濕邪內蘊，脾不能夠運化，濕邪停留在裡面，脾虛失運，或者濕困脾陽都可以出現。

脾氣虧虛都可以出現這種情況。

萎黃色，（圖：也都黃得太厲害了，反正是萎黃，比較枯槁，光澤少一些，萎黃色。

並不是黃膽，這上面看他是黃膽，不是黃膽，看他的哪個地方都黃了。

這個圖上面看，耳朵、額頭上，這地方，到處都黃了。

這個病人應該是光澤少一些。

）那是脾胃氣虛，氣血不足。

因為中國人本來就是見黃色，現在他應該裡面還有一些血色，應該要紅一些，實際上，就是中國人種顏色裡面的氣血不足了。

所以就現出只有黃的多一些，紅的少了，就像那種萎黃。

這時候稱它萎黃，就像樹葉被曬黃了一樣，因此是個草字頭的萎。

樹葉曬黃了，光澤就少了。

所以叫做萎黃。

它的特點是眼睛並不黃。
黃胖，又黃又胖。

就是除了黃以外，臉上還有些腫。

黃，本來就是可以脾虛，是不是啊？現在還腫了，有些腫，因此可能就有濕了，脾虛就會生濕。

特點：除了黃以外，還顯得有些腫。

不是真正的這種健康，面黃而虛浮是除了脾虛以外，面色萎黃是脾虛氣血不足，那麼現在還有胖了，胖就是有濕。

甚至有水都可能的。

有水濕內停，特點也是目不黃。
黃膽，最常見的。

黃膽主要有三個黃：面黃、目黃、小便黃。

這個黃膽又常常的分為陽黃和陰黃兩種。

什麼叫做陽黃？什麼叫做陰黃？
- 陽黃是講的黃的顏色很鮮明，和橘子一樣。
  
  (圖：這個病人黃，顏色很鮮明。
  
  眼睛裡面也黃，看到沒有，鮮明如橘。
  
  這病人年齡不大，比較年輕。
  
  )西醫講的急性肝炎。
  
  中醫講的肝熱病，多半是青年人。
  
  比較容易遇見。
  
  老年人得黃膽，得那種肝炎的，就比較少見，是吧！這種黃，它的光澤，有光澤，跟橘子一樣的黃色。
  
  它屬於陽黃。
  
  陽黃色屬於濕以外還有熱。
  
  黃，本來就可以因為濕，那麼現在他又有光澤，實際上裡面還紅，有的現紅，那就是屬於陽黃了。
  
  有熱。
- 陰黃，黃色晦暗和煙熏的一樣。
  
  這一比較起來就非常明顯了。
  
  黃的顏色也很深，煙熏的一樣。
  
  （圖：這個就真的像煙熏一樣的吧！）但是他眼睛也是黃的。
  
  陰黃和陽黃不同的地方，它是屬於濕，黃是有濕的一種表現。
  
  所以我們講黃的主病是脾虛和濕證。
  
  那麼這個陰黃，這種濕是什麼濕？寒濕。
  
  寒濕裡面可能就有陽虛，陽氣不足，它屬於陰黃。
  
  它的特點是晦暗和煙熏的一樣。

幾種特殊情況，或者我們要了解的一些，知道有這麼一些認識。

土形之人面色可能就偏黃。

土形之人，也不一定就是土形，是不是？面紅是火形的人，是比較明顯的。

土形之人他偏於陰陽和平，四季屬於長夏。

他的面色黃一些，倒不一定，就是說我們知道有的人本來一般的面色，他比一般的人稍微顯得黃一些。

有這種情況。

（圖：這個人，頭髮白，面色有點黃，他是正常，沒有病。

）

脾病面黃而枯槁晦暗的，和黃土，和枳實一樣，我們中藥有一味枳實，枳實、枳殼，這個枳實，柑子摘下來以後，枯了，這種黃的顏色。

黃如黃土，或者和枳實一樣。

這是真臟色見，脾有病就容易現黃色。

現在黃得沒有光澤了，真臟色見。

腎有病，現面黃色無華也難治。

腎主水，土能剋水，主要是根據這個道理，不一定，我們知道就是古人有這種說法。

五色的相剋，五臟有疾病的時候，和五行生剋有關係。

知道有這麼一個道理就行了。

4 青色

青色主寒證，疼痛，氣滯，血瘀，驚風這樣一些表現。

其中有幾個地方請大家注意。

寒證，這用的是這個“證”，沒問題。

原來疼痛，一些寫痛“證”，恐怕不准確，我們說疼痛是一個症狀，所以要寫痛“症”，也應該是痛症，不是痛證。

我們寫疼痛，大家寫的時候，教給學生，就不要用“痛證”。

“證”是講辨證的證。

氣滯、血瘀和驚風，驚風，嚴格說它也是一組症狀。

一種症狀，這樣一些情況。

這些我們是要學生要記住的。

每一個顏色主的什麼病，紅色：主實熱證，陰虛，戴陽。

白色主虛證，主寒證，主失血。

黃色主脾虛，主濕證，濕的。

濕式一個“證”。

青色，主寒證、疼痛、氣滯、血瘀，驚風，主這樣一些問題。

為什麼會出現這些原因？為什麼會出現青色？它的原因就在於寒可以導致寒凝氣滯，甚至寒凝血瘀。

寒邪可以導致筋脈的拘急。

所以這個疼痛是寒引起來的，疼痛多半是什麼原因導致的？多半是寒。

感受了寒邪。

因為寒性凝滯收引，這種疼痛也痛的比較劇烈。

所以這個疼痛的原因很可能就是寒證。

寒證可能是個本質，是個原因。

疼痛，只是個現象。

和熱盛動風，所以這一個驚風，那就不是寒盛的驚風，寒邪導致的驚風，很可能是熱盛的動風，和面絡的瘀阻，面部的氣血運行不暢。

是這些原理。

為什麼會出現面色青？它的原因原理是這樣一些。

面色青有幾種情況：

面色淡青，稍微青一點。
面色青黑，青得嚴重。

帶黑色了。

嘴巴嘴唇也咬著，口，眉頭也皺著，看來是疼痛。

這個病人是疼痛的一種表現。

面色又帶青。

多半是寒證，疼痛，你比如說氣腹痛，氣腹痛時個病，氣腹痛，就是腸痙攣之類的情況。

引起突然之間肚子痛的好厲害。

可能就是受了寒，什麼原因所導致的。

吃了飲食，稍微有點不慎所導致的。

突然，痛一陣，痛了一陣以後，他又好了。

很快好了，是氣腹痛。

屬於氣，裡面沒有癥瘕積聚，不是那種情況。

寒滯肝脈是一個證，寒滯肝脈證，這些情況多半是與寒、痛有關係。

所以說面色淡青。

或者甚至青得嚴重的時候，面色青帶有黑色。
第二種是突然見到面唇青紫，面、嘴唇都青紫，除了這個以外，還有肢涼，脈微，病情很嚴重了。

這個時候也可能是面色蒼白。

但是這個時候也是面色青紫，缺氧，是不是啊？缺氧很明顯了。

四肢厥冷了，脈微欲絕了。

我們經常講的脈微欲絕，四肢厥冷。

面色蒼白，這個病人現在不是蒼白，而反映為青紫，口唇青紫。

那什麼問題？心陽暴脫，心陽暴脫是不是就是亡陽啊？應該是可以亡陽的。

亡陽就既可以變成面色蒼白，也可以表現為面唇青紫，心血瘀阻，比如說真心痛之類的病。

真心痛是講額度心肌梗死，胸痺心痛是講的一般的冠心病。

不是突然，講的心肌梗死那種情況下，胸痺心痛是講的，心臟冠狀動脈供血不足，缺血性的心臟病，這個真心痛是講的心肌梗死。

突然出現了心絞痛，面色蒼白，或者是紫暗，肢涼脈厥。

這是這種情況。

這個病人病情很嚴重，面色紫暗，這是病情很嚴重的情況之下。
久病面唇青紫，病的時間久而出現面唇青紫，那就是長期的慢性的缺氧，是不是？長期的慢性的缺氧，剛才那個是突然之間的心肌梗塞。

循環障礙了，缺氧，這種情況是他久病。

長期的口唇都是發紫，病人講我長期嘴唇一直是發烏的。

一直是紫色的，青紫。

那多半是什麼問題呢?多半是心肺氣虛，心陽虛衰，或者是肺氣閉塞這樣一類表現。

比如說肺脹，肺脹這個病現在用的，內科已經採用了。

方藥中他們編的那個《實用中醫內科學》就用了肺脹，肺脹這個名稱本來是一個古老的名詞。

現在一般講肺脹，是講的什麼問題呢？肺心病，肺氣腫。

肺氣腫到了這個情況，肺膨脹了。

肺氣腫膨脹起來了。

所以中醫叫做肺脹。

心衰，心力衰竭，心衰這個名字也可以是中醫的名字。

本來當時定這個時，應該叫做心絕心絕色王叔和的《脈經》裡面就有，心絕、肝絕、肺絕、腎絕這些情況。

“心絕，三日死”，我具體日期記不清，肺絕是五日死，肝絕是幾日死，那個“絕”就是講的心的功能衰竭了。

我當時提的那個“心絕”，當時長春的任繼學老師說，“心衰”這個名字《聖濟總論》裡面就有，為什麼不用心衰？為什麼只能西醫用心衰？中醫為什麼不能用心衰？《聖濟總論》裡面就有“心衰”，不信你回去查，回來一查，確實《聖濟總論》裡面真有心衰。

“心衰則健忘”，它是這樣提的。

心衰，心的功能不好以後出現健忘。

他不是講的這一個心臟衰竭。

“心衰則健忘”，一查，是有這個問題。

但是當時在會議上任老一說了，任老素稱我們中醫界的活字典，他說了這個心衰是中醫就有的。

這名稱用心衰，不要怕。

西醫用的為什麼我們中醫用不得?我們中醫宋朝就有了。

後來大家就跟著用心衰。

實際上，就把這個心衰的名字，和西醫的心衰是差不多的意思了。

就是中醫也有心衰這個名稱。

多半是講的慢性缺氧。

肺、心的功能不好，心肺的陽氣虧虛。

這個病人正在輸氧，他就有嘴唇是暗一點，面唇紫暗。

有長期慢性缺氧的這種表現。

多半是心肺的陽氣不足。
面色青黃，黃裡面帶有一點黑色，蒼黃，或者說叫做蒼黃，青黑、青黃相間，這種黃好像這個就是前面那個病人吧，前面那個病人，我們講黃腫，實際上他的黃裡面也有缺氧，也有帶青色。

這些地方是顏色很暗的。

什麼問題呢？可以出現肝鬱脾虛，比如說癥積，肝硬化，脾臟腫大，像這些情況，是可以出現的。

肝鬱脾虛，脾的功能又很虛了。

見黃色，他肝裡面又有瘀血，所以兼有一點紫色、青色在裡面。

就是面色青黃。
小兒出現了眉間，或者是鼻柱，嘴唇周圍發青，多半見於驚風。

（圖：這個青，還是看得出來的。

應該顏色比較暗。

他講眉間、口唇這些地方，那實際上不是，整個面部都會出現發青，口唇發青。

這個上面看，口唇很暗，是吧？這些地方暗，多半見於驚風。

）這種驚風多半是高熱驚風，抽搐，高熱，寒不會引起抽筋。

寒只引起拘急。

不會出現這種神志昏迷，抽搐，這個小兒是高熱抽搐。

這是屬於青色常見的。

所以它可以主寒證，可以主疼痛。

氣滯血瘀，可以主驚風。

這個淡青可以是寒吧，疼痛，這個是陽氣衰竭，是可以出現氣滯血瘀。

像這個肝鬱脾虛，它裡面可能有氣滯血瘀，是吧。

驚風，這些情況。

這是青色常見的有這樣一些病情。

它的特殊情況，木形之人，可以面色稍微青一些，春天面色青一些。

到春天的時候，鬱鬱蔥蔥，草木都開始生長了，樹都抽條發葉了。

所以顯得青色，

（圖）這個人是一個正常人，並沒有什麼病，但是臉色顯得比較青一些，可以說正常人。

或者在春天，可能稍微青一點。

是不是青一點，這是如果要做研究，是可以發現的。

冬天、夏天、春天、秋天四季的面色，如果認真的用一個比較精密的儀器，去檢查，應該是一個人四季之顏色，有稍微的變化。

肝病如果見面色青，一應該是它的正常情況，肝病應該是見面色青，而出現了枯槁晦暗，和那個枯草一樣的，那是真臟色見，肝病本來就見青，剛才講的，肝鬱脾虛可以見青色。

脾病，面色青而無華的話，難治。

因為木剋土，這是古代有這樣的認識。

我們不要機械地對待。

。。。。。。。。。診斷學第 19 講筆記

望五色

5 黑色

下面講第五個顏色，黑色。

青色和黑色實際上比較接近。

有的說面色青黑，合在一起講了。

黑色，（圖：我們看一個表現，實際上就和青色也差不多。

好像比青的更厲害一點。

）

黑色主什麼病呢？一個是腎虛，一個是寒證。

寒證，這裡有吧？這個青色也可以，這個血瘀，這裡也有血瘀，疼痛，劇痛，這裡也有疼痛，劇痛。

所以青色和黑色的顏色上靠近，青色一般來說可能淡一點。

黑色就顏色深一點。

不同的還有什麼地方呢？它主腎虛和水飲。

腎有病的時候，腎在五臟裡面可以說是黑色，所以腎有病的時候，腎虛的時候，有的病人可以見到黑色。

水飲，水飲內停，水濕內停的時候可以出現。

這是黑色的主病。

腎虛，寒證，水飲，血瘀和劇痛。

這是要學生要死記硬背，要記住的，要記下來。

當然理解的基礎上記。

為什麼可能出現呢？腎陽虛衰以後，水、濕、寒、陽虛就生寒，腎陽虛了以後就不能夠宣化水液，所以可以出現寒證、水飲內停。

血液失掉濡養，脈絡拘急，血行不暢，所以黑色也可以出現這些情況。

原理上大家知道。

但實際上就是要大家去記一記。

道理不是很多。

不是有更多的道理來講，就是要記住。

黑色常見於這些情況。

一種是面色暗淡，面黑，但是黑得不很厲害，黑得不嚴重。

或者是面色黧黑。

什麼是黧黑？黧是一種草，古代一種染衣服的草，黧草。

但是沒有其他的染料，就把這個黧草煮了以後就變成黑色。

就把衣服、布染成黑色。

這個黧黑倒是反而有一點光。

反而帶有一點光，並不是如炱的那種色。

所以說面色黧黑。

面色黧黑或者面淡黑，面色黯淡，多半都是腎陽虛，腎陽不足。

為什麼有點光呢？因為裡面可能就有帶一點，剛才講他可能有水飲內停，水濕內停。

我們講白色的時候，它裡面有一點水的時候，就帶恍白。

那為什麼會黧黑反而有一點光呢？可能就是因為裡面它陽虛，水濕內停。

可能就是因為裡面它陽虛，水濕內停。

因此它黑色裡面反而帶一點光。

所以叫面色黧黑。

面黑乾枯，陽虛的就是不很乾燥，它裡面帶有一點光澤。

這個面色黑乾焦了，沒有一點水了。

水分太少，因此屬腎陰虛。

（圖：這個病人是不是腎陰虛，倒也不一定。

反正是面黑乾焦，這種面型，還沒有找到很好的這種面色圖，不是那種黧黑，不是放光。

那麼一種表現的。

）

還有眼眶周圍發黑，可能是腎虛水飲，寒濕帶下。

眼眶周圍發黑，大家如果注意了，要告訴學生，有時候也是可以看得到的。

（圖：這個是電影演員，周星馳，我就是在網上，查到了，說他簽名，晚上熬夜很厲害，眼睛已經發黑了。

他不是化的妝，硬是這地方發黑了。

這網上說他夜生活熬夜很厲害。

）我們正常人有的人很明顯，一晚上沒有睡覺，第二天馬上他眼睛就發黑了。

也有的他不是沒有睡覺，他長期是眼眶有點發黑。

那可能是什麼問題？腎虛、水飲、寒滯、帶下這些。

為什麼把寒濕和帶下，古代這麼提了，知道他可能是腎虛，有水濕內停這樣一些表現。

但是是不是一定是帶下，男的沒有帶下吧，剛才這周什麼就沒有帶下。

只是說帶下的病人，腎陽虛的病人，也可以出現這種情況。

為什麼這個地方，就偏偏在眼睛周圍發黑，也沒有更多的道理來講。

你說腎它就主這個眼眶嗎？眼睛周圍就是屬於腎所主。

好像沒有看到過這種說法。

但是這就是一種臨床經驗。

確實腎虛的人，有寒濕的人，或者有帶下的人，經常看到他，是有這種眼眶發黑的表現。

這是一種臨床經驗來的。

道理我還沒有發現有什麼來解釋。

為什麼腎虛的病人，有寒濕，有帶下的人，就是眼眶周圍發黑。

到底是哪條經哪條絡，還是哪個臟器，好像沒看到這種解釋。

這是臨床經驗。

確實這種病人還是比較常見。

也主寒濕、主腎虛、主帶下這種病。

也還是見得到，比較常見。

面舌黧黑，肌膚甲錯。

面舌又黧黑，肌膚又出現甲錯。

重點是講肌膚甲錯。

那就不單是講面部的色。

不一定是面部的肌膚甲錯。

這個肌膚甲錯，學生就問，肌膚甲錯是什麼意思？我們說這個肌膚，就像穿山甲一樣的，皮膚和穿山甲的皮一樣的。

上面有鱗，我們中藥裡面就有一個穿山甲，就是用的穿山甲的那個鱗。

皮膚乾燥，像那個鱗一樣了，魚鱗一樣了。

（圖：這個肌膚甲錯很明顯，肌膚甲錯的病人還是有的。

）學生不一定看得到，臨床上確實看得到肌膚甲錯。

肌膚甲錯失血瘀的一個很重要的指標。

這裡講面色黧黑，肌膚甲錯，實際上強調的是肌膚甲錯。

血瘀引起來的。

是不是有腎虛？應該說他面色黧黑，應該有腎虛。

這種情況是不是一定有腎虛？不一定。

肌膚甲錯主要是講血瘀。

黑色可以導致血瘀。

黑色見於腎虛、寒證。

陽虛則寒，水飲這些情況。

如果是水行之人，面色稍黑，什麼是水行之人，可能這種人比較黑。

腎是主水吧，腎可能是陰寒。

胖一點的這種人面色帶黑一點。

比如說甲狀腺機能減退的，那個陽氣不足。

他可能面色稍黑，有的是面腫。

這是水形之人，就是說有的人，生來就比較偏黑一點。

或者到了冬季以後，人的顏色一般要黑一點。

這可以是正常現象，這屬於正常現象。

這個人照的是標準像，他不是病。

但是那臉色看上去，是顯得比較黑。

比正常人顯得黑一點。

他也是正常現象，本來、生來就比較黑。

腎病面黑而枯槁晦暗的，那是晦暗成鍋底之炱，那叫黑如炱。

黑色是腎虛的一個本色。

腎有病了以後，並且見到這種黑而枯槁晦暗，所以說他是真臟色見。

心病要是面黑無華，難治。

心病出現面黑，黑的很厲害，那當然也是比較嚴重的，難治。

按道理說這是水剋火了。

這些情況作為一般的常識，作為了解。

冬天面色黑一點，有的人生來稍微就面色黑一點。

黑色不管是腎病也好，其他臟腑的病也好，黑而枯槁無華，如鍋底之炱的，那時病情比較嚴重。

這是我們講的五色主病。

五色主病，我們要求學生要記住，每一種顏色主什麼病？實際上是主什麼證和主什麼症狀？有的是疼痛，有的是寒證，熱證，有的是病。

病、證、症有這麼一些情況。

要求大家要記住。

四望色十法

就是《望診遵經》把這個望顏色的時候，望色澤歸納為這麼十個字。

就是根據面部的色澤情況，把它分成十類變化，歸納為十個字。

用這十個字來分析，說明病性，病位已經它的轉歸。

這是一個歸納。

這個歸納，首先是見於《靈樞。

五色》篇。

所以我們講色診，望色，《靈樞。

五色》是一篇專門的著作。

色診的專著。

後來，清代汪宏在《望診遵經》裡面，就引用了這個話，根據這個話，他說“五色各見其部”，五個顏色可以見於不同的部位。

“察其浮沉，以知淺深”。

看這個顏色是浮在外面的，還是比較深，知這個病的淺深。

“察其澤夭，以觀成敗”，觀察它的預後好不好？“察其散摶，以知遠近”。

病了，是新病還是久病？“視其上下，以知病處”，就是《靈樞。

五色》篇，有這麼一個提法。

汪宏就根據這個提法，總結成為望色十法。

1 浮沉

浮是講的色顯於皮膚的外面。

實際上你說皮膚外面，和皮膚的裡面，都是一種意會。

就是一看上去這個顏色黃、白，看得比較清楚，認為是表證和腑證，相對的。

腑證、表證，和裡證、臟證，臟病。

這都是相對來的。

色藏，隱藏於皮膚之內，浮沉我們知道這個概念，可能我們考試的時候也經常考，望色十法是哪十個內容？浮沉、散摶、澤夭、這些你要記得住。

那麼浮的指的，代表什麼意思呢？病位比較淺。

沉是病位比較深。

什麼是浮，什麼是沉？在臨床上也沒有仔細去分，但知道有這麼個內容。

如果病由浮變沉，那當然是由表如裡了。

由沉而變成浮，那是病由內向外了。

2 清濁

清濁倒是應該要分的，這個顏色看得比較光潔，濁，一種霉濁，清是清明。

清清爽爽的，比較清楚的。

多半屬於陽證。

晦暗的、渾濁的，多半是陰證。

所以浮沉、清濁，這四個字就有四法了。

一個代表表，一個代表裡。

一個代表陽，一個代表陰。

由清變濁水從陽轉陰，由濁變清水由陰轉陽。

一般的理解，一般的掌握。

知道這個概念。

3 微甚

這六個字了，六法。

微，是顏色比較淡，還比較輕，淺黃，稍微有點黃，稍微有點紅，這個意思。

稍微應該說也是講病是屬於輕的。

它這裡是為了要跟表裡、寒熱、陰陽，是把它作為虛，把它歸為虛。

甚，是顏色比較濃，黑，很黑。

黃，也很黃，黃得比較厲害。

因此它是實，雖然是講的邪氣比較重。

微，是講邪氣還不太嚴重。

所以顏色還不太深。

它又有由微變甚，有由原來顏色比較淺，現在變得深了，原來稍微有點紅，現在紅得很厲害了。

實際上是講的病情加重了。

它是指的由虛變實，因為它微是講虛，甚是講實。

由甚變微，那時病情由實變虛，後面這兩個我看都是好回答。

這兩個轉變。

你知道它虛和實，那麼它由微變甚，當然是由虛轉成實了。

由甚變微，是由實轉虛了。

4 散摶

這個“摶”，不是搏，不是拼搏的那個搏。

字也不是那樣寫的。

它右邊是個專字，散是講得疏散，這個顏色沒有聚在一起，邊界比較模糊。

鬆散，疏散的一種狀態，見於新病。

或者是病邪要解了。

摶，是講的顏色聚集在一起。

邊界比較清楚，多半見於久病。

邪氣在這裡逐漸集聚。

邪氣原來是分散的，現在慢慢聚攏來了，這都是相對的。

如果有摶變成散，那時雖病而邪氣有解的趨勢。

由散變摶是病雖然不久，但是邪氣正在聚集。

由散變摶不好，有摶變散好。

由分散到聚集不好，由聚集到分散，那是邪氣逐步要解除了。

如果說裡面的聚集是邪氣聚在一起，摶是邪氣聚在一起，散是分散，那就是邪氣擴散了，病邪擴散。

不能這樣理解，不是那個擴散的意思，是講有一種解的意思。

5 澤夭

顏色，這是我們強調的重點。

我們講色澤，就是澤，就在這個地方了，顏色潤澤，名明潤光澤還是晦暗枯槁。

這是重點。

如果明潤光澤，說明精氣未衰，病輕易治。

我們在講氣和色的時候，顏色和光澤的時候已經強調，有氣不妨無色，有色不可無氣也。

所以光澤和枯槁，這是我們要掌握的。

這個汪宏《望診遵經》裡面講到了這麼十種情況。

澤變為夭，當然不是好事。

由夭變為澤是病情好轉。

原來沒有光澤，現在病人反而有點光澤了。

不是突然的光澤，突然出現光澤那就是虛陽浮越了。

就是假象，就是假神、戴陽了。

這個不是突然的，由澤變夭是病情加重。

由夭變澤是病情好轉。

所以對汪宏講的這個十法，實際上臨床上用，有沒有一定的意義，也有，特別是澤和夭的意義很重要。

其他幾個，清濁也比較重要。

浮沉、微甚、散摶，比較起來最重要的是澤夭。

第二是清濁，第三個微甚，這個黃，黃得稍微有點黃和黃得很厲害，紅，稍微有些紅和紅得非常厲害提示病情的輕重。

這我倒是覺得考慮，可以的，至於浮沉和尚摶，特別是浮沉，什麼叫浮，什麼叫沉？不那麼容易理解。

散摶，聚集不聚集在一起，也可以看到一些問題。

汪宏有這麼一個分法。

根據《內經》《靈樞。

五色》裡面，把它歸納為十個字。

而十個字我們把它歸納，有一定的意義，但是也不要那麼特別的看待，就是非是這樣，一點都不能差，不像那個五色主病那樣的，每一個顏色主什麼病，那時確實看到這種顏色，就是寒證、通證、血虛，應該是意義很大。

在這個問題上，知道這是個常識。

並且經常考試，望色十法是哪十法？散摶說明什麼意思？微甚是什麼意思。

學生經常就答混，有的記不清，記得了一個散摶、微甚、澤夭，澤夭壽指的分陰陽，散摶是分虛實，這個實際上也不要怪學生，你說那個散摶說它是虛和實，輕和重，可不可以，也是可以的。

我看，要我來看，就是不要認為，他如果把散摶作為是病輕病重，你說他答錯了，我們書上講的是新病、久病，我看這個地方可以這麼答。

實際上，它沒有截然的區別。

新病、久病，輕病、重病，我說答澤夭是辨陰陽，可不可以啊？辨輕重、辨預後都可以。

知道這麼個意思。

望色我們總的要求學生要掌握的，對這些問題，就是凡是是沉、濁、摶、夭表現的，這幾種表現的多半是病情比較重，病的時間比較久，或者說病情比較深。

你掌握這個原則。

不一定要答浮沉就是分表裡，清濁就是分陰陽，我看不一定那麼機械的掌握。

凡是看到他的色，又沉在皮膚裡面，又混濁，又晦暗，沒有光澤，或者聚集在一起，當然不是好現象。

相對來說，浮、清、散、澤比較好。

我覺得我們重點要求學生，把這個實質掌握住。

這就是望色，我們就講這四點。

5 望色的注意事項

要知常達變，綜合判斷。

一定要告訴學生，不要機械的單純憑一個色，這個色我們雖然有常色，健康人，健康人裡面。

我們中華民族多半是黃種人，紅黃隱隱，白種人可能就是紅白相間，黑種人就是黑裡透紅，它是有不同的，不單是這種不同。

我們就是中國人，我們自己一個班的同學，他的顏色都可能有一點差別。

一定要知常達變。

你不要看他，一看，哎呀，這個人白，你是學血虛，你是寒證，要知道正常的怎麼樣？要至少能夠達變。

這個可能是個生理現象，綜合判斷。

病人與常人的膚色要進行比較。

知常達變。

我們看整個顏色，大概是什麼樣子，就他一個人的顏色顯得特別黑、暗，那可能是一種病理標誌了。

大家都是到夏天臉色比較紅勃勃一點，他還顯得面色很蒼白，那是病理。

我有時候馬路上走，我喜歡望，一看到這個，哎呀，一看，臉色白，有點腫，晃白，這是個典型腎病綜合症。

有的病人一看，他說個二尖瓣面容，就在馬路上走路你都可以看，病人不一定懂，就是你知道常色和病色。

要比較。

常色，正常的人是什麼顏色。

他是什麼顏色。

局部色變和其他部位的顏色，哪一個部位的顏色不一樣。

比如剛才講，眼睛周圍色黑，眼眶周圍比其他地方，硬是顯得黑一些。

哪個地方生瘡，他那個地方就是紅起來了。

其他地方沒那麼紅，要比較。

所以要四診合參綜合判斷。
整體為主，榮枯為要。

就是要有整體概念。

我們講的五色主病，望色十法，五色的善惡，面部分候臟腑等，這麼多內容嗎要參照起來，綜合起來看，還是講的要綜合起來看。

剛才講十法，望色十法，你要把那個清濁散摶，要學生機械的去分、去記，可能難。

但如果我們看這個病人顏色又比較晦暗、又沒有光澤，並且能夠顏色很深，那病情是要重一些。

稍微有一點點，又分散，還有一點光彩，明亮，比較輕。

所以要整體綜合起來看。

不要孤立的去看。

你這面色白，白一點要看他有沒有光彩？是某一個局部白還是整個都白？他本來、生來就比較白。

這些要綜合起來看。

特別是裡面的榮枯為要，有沒有光澤，明潤，這是最重點。

明潤含蓄則吉，晦暗枯槁則凶。

至於五行生剋，五色的那個生剋，順逆作為參考。

知道古人有這麼個說法，我們要繼承。

古代有這麼個說法，我們都沒聽到講過，講中診的沒有講這個事，我們知道有這個意思。

《望診遵經》裡面講，“倘色夭不澤，雖相生亦難調治，色澤不夭，雖相剋亦可救療”，所以這個生剋的問題，只能作為參考。

關鍵是看它的色夭還是色澤？光澤，雖然這個顏色，好像你是得的肺病，肺屬金，應該是白色的，如果面色紅，這是火剋金，不好。

但是如果是紅裡面有光澤，還是比較好。

所以講五行生剋的問題，我們不是講了五行生剋，善惡嗎？相對來看，作為參考。
排除干擾。

排除、辨別假象。

這個現在很重要。

很多是一種假象。

因為自然的變化，光線，氣候，晝夜，情緒、飲食等等。

他飢餓，沒吃飯，我們有的老師上課上課，早晨沒吃什麼東西，到十一點多鐘，發生低血糖了。

突然面色白，冷汗，當然那是病了。

本身是一種病了，本身是有病了，這種情況飲食可以啊！吃飯了以後，或者飲酒了以後，他面白或者面紅，也有面白的，是不是啊？喝酒以後越喝越白了。

一杯下去脖子就紅起來了。

要排除干擾，了解這種什麼原因。

喝酒，還是什麼問題引起來的。

晝夜、氣候等等，排除干擾。

比如光線，有色的燈光下面來看，顏色可能就有差別。

就像我們這個投影投出來，每個投出來的顏色都變了。

這就是光線的問題。

各種因素都可以引起面色，或者其他顏色的異常。

我們要了這屬於正常的一種，這些原因引起來的。

還是內部的一種疾病引起來的。

複習題

什麼是常色？什麼是病色？

最容易答混，學生最容易答混，常色裡面分為什麼？病色裡面分為什麼？他老是就答混了。

常色分主客，病色分善惡。

要學生記住各自的特徵和意義。

常色、病色，其中是明潤、含蓄、晦暗、暴露，這是最關鍵的問題。

什麼是主色和客色？主色是終身就有的，終身不變的，遺傳帶來的，客色是隨著氣候、季節、年齡、職業，等等不同的變化而出現的。

四季客色的特點是什麼？有的人面色春天青一點。

夏天稍微紅一點，秋天白一點，冬天黑一點，至於他長夏就黃一點。

好像不太，但是配應該是長夏配黃。

什麼叫善色和惡色？各有何意義？

善色、惡色都是講的病色。

病色裡面仍然有明潤、光澤的是善色，如果病色晦暗、枯槁、暴露的是惡色，說明病情輕重，臟氣、精氣的盛衰，說明這些問題。

解釋“有氣不妨無色，有色不可無氣”。

這兩句話好像也是經常要考的。

強調的是病人要有光澤，明潤光澤，不管他顏色如何，他的光澤是重要的。

為什麼？因為臟、氣，氣由臟發，色隨氣華，它是精氣就變成色澤，由光澤來襯托出顏色來。

看他的顏色光澤明潤不？一定要掌握這個問題。

青黃赤白黑各主什麼病證？

白色主血虛，虛證，失血等等。

紅色主熱證，包括陰虛。

也包括一個戴陽、假象。

黃色是脾虛，濕證。

青色主疼痛、寒證、氣滯、血瘀、驚風。

黑色主腎虛、水飲、寒濕等等這些情況。

也包括疼痛。

什麼叫做萎黃、黃膽？陽黃和陰黃有何不同？

這都可以自己回答。

面色蒼白主什麼？

這是亡陽的一種表現，是不是啊？陽氣衰竭、暴脫，陰寒內盛，如果面色蒼白而又突然面紅如妝，就是假象，戴陽證，這是比較特殊的。

面色晃白，主什麼？面色晃白色一種脾虛，有濕，水濕內停。

望色十法裡面的，浮、沉、清、濁、微、甚、散、摶、澤、夭，各為何意？

浮是浮露於膚表；沉是藏於皮膚內；清是明亮、清明、清純；濁是混濁、晦暗；微是比較輕，比較淺；甚是比較濃、比較深；散是疏散；摶是聚集；澤是有光澤；夭是晦暗枯槁。

至於它主什麼問題？一般來說掌握它的共性。

就是浮、散、清、微、澤比較好，比較輕。

可能多半是輕證，陽證，病邪比較淺等等這些情況。

相反的那就是病情比較重，這就是望色的內容。

。。。。。。。。。診斷學第 20 講筆記

全身望診

3. 望形體

上午講完了望神望色，下面講全身望診第三部分，望形體。

什麼叫做望形體？就是審查我們觀察對象的體質的強弱、胖瘦，體質類型，他屬於哪一種類型的體質？五體的異常表現，皮、肉、筋、骨、脈，它們有什麼特殊的表現等，來診察病情的一種方法。

主要是三個方面：強弱胖瘦、體質類型，五體的異常表現。

1 原理

為什麼診察形體，可以理解全身的情況？就是內盛則外強，內衰者外弱。

內部決定了外，從外可以測內。

內部決定了體表。

《素問。

三部九候論》講“必先度其形之肥瘦”，他的形體上胖還是瘦。

“以調其氣質虛實。

”從而知道氣是虛還是實了。

《素問》的《經脈別論》又說，“觀人勇祛，骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也。

”這都是診病的方法。

第一，強弱肥瘦，看病人的強弱肥瘦。

體質強、體質弱，肥胖還是消瘦，可以診察精氣的強弱。

強，身體強壯。

（圖：這兩個人，都是身體強壯，也是沒有病，都是找的兩個運動員。

一個打排球，一個是大高爾夫球，都是運動員。

應該說身體強。

）強的特點，表現為皮膚潤澤，肌肉充實，筋強力壯，骨骼粗大，胸廓寬厚等等這樣一些表現，說明這個人身體強。

是種形氣有餘的表現，形也強。

內在的精氣也充足，就叫做形氣有餘。

說明體魄強壯，內臟堅實，氣血旺盛。

抗病力比較強，很少生病。

即使生病了，也比較容易治療，預後比較好。

這是講體質強的人。

當然體質強，也可以出現反映很強的。

因為他正氣很強大，來了邪氣以後，邪正鬥爭也很厲害。

因此容易出現實證、熱證、陽證。

這是體強的表現。

體弱，體質比較虛弱，衰弱。

（圖：這個人就顯得體質衰弱了，虛弱）體質虛弱主要反映在哪些地方？皮、肉、筋、骨、胸廓。

強，也是主要反映在這幾個地方。

強是皮膚潤澤，弱是皮膚枯槁。

強是肌肉充實，弱是肌肉瘦削；強是筋強力壯，弱是筋肉無力。

沒勁，筋弱。

強是骨骼粗大，弱是骨骼細小。

強是胸廓寬厚，弱是胸廓狹窄等等。

強和弱正好相反。

從五體這個地方沒有講脈，而是講胸廓，皮、肉、筋、骨、脈。

沒有講到脈。

怎麼知道脈管強還是弱呢？不太好觀察，是觀察胸廓。

強是形氣有餘，弱就是形氣不足。

體質比較虛弱，說明它內臟虧虛，內臟不足，氣血虧虛，抗病力弱。

患病的時候，容易得虛證。

虛弱的證候，容易生病。

生病以後比較難治。

預後相對來說差異性，這是強和弱。

第三個，胖。

這個胖是體重。

超過正常的百分之二十。

這是胖。

（圖：我們找幾個，一個大胖子，帶著兩個小胖子，這麼胖。

還在吃，放肆吃，就顯得胖。

這兩個小孩子胖得不成人形了。

）胖的特點，胖，它的表現大家都知道。

頭圓頸短，肩平胸圓，腹大身體胖。

這一項表現，要胖總是能描述出來的，胖是什麼樣子。

胖而能食，是形氣有餘，他的機能也旺盛，有的他就能吃。

吃了他也沒有消化不了。

這是形氣有餘的表現。

如果是胖而食少，肥而食少，我們引李東垣的話，《脾胃勝衰論》裡面講到，“食多而瘦，或者是少食而肥”，吃得並不多，但是肥胖。

“雖肥而四肢不舉”，那是脾虛有痰濕的表現。

所以肥胖的人，肥人，相對來說，痰濕多一些。

所以有人說，肥人痰多，肥人多痰，肥人濕多，所以他那個肥，肥胖，西醫叫作皮下脂肪，中醫認為那並不是肌肉，是什麼？是痰濕。

他身上來的都是痰濕，並不是肉。

並不是肌肉，這是肥胖的人。

瘦，是講的體重減少到正常體重的百分之十以下，超過了百分之十，減輕百分之十。

（圖：這個人極端的瘦，很瘦，皮包骨了，真正變成了皮包骨頭了，是不是？基本上看不到什麼皮下脂肪。

肌肉和和瘦削，這是瘦。

）瘦的一種表現。

由於他瘦，所以頭就顯得、變得長形了，脖子也很長，又細又長。

肩是狹窄，胸部狹窄、平坦，腹部是凹進去，這個肌肉削瘦。

所以形體很瘦，這是瘦的一種表現。

肥人多痰，瘦人多什麼？

多食而瘦，李東垣曾經講過，善食而瘦是什麼問題？“又有善食而瘦者，胃中有火”，李東垣說是胃中有火，所以人很瘦。

雖然吃得多，人很瘦，那是胃火。

胃強脾弱，胃的消化功能可以，脾的吸收功能不行，胃強脾弱。

胃裡面有火，所以消榖善飢，多食。

人就長得瘦。
形瘦食少，人很瘦，吃也吃的很少。

當然是營養不良，是不是？多半是中氣虛弱。

肥人多痰，一般來說，“瘦人多火”。

當然瘦人多火也要看，如果是脾胃功能不好，吃也吃不得，人消瘦，像剛才見到的那一個，那就不一定是瘦人多火了。

那是氣血虧虛，是不是？精氣不足。

相對來說，瘦人偏寒的比較少一些。

瘦人多火，還有瘦到嚴重的情況下，瘦到了極點，非常瘦的時候，出現大肉陷下，或者大肉盡脫，整個肌肉都完全消失掉。

（圖：這個病人，你看，到極點了。

這是一個愛滋病的病人。

整個消瘦到了極點了。

和骷髏頭，沒什麼區別了。

這是整個肌肉全部消耗殆盡。

因此它是一種精氣竭的一種表現。

望形體，首先第一個，要看他的強弱、胖瘦。

分這麼四個方面。

同時，我們望形體的時候，還要考慮到它和精氣，精神的關係。

如果形體胖，而精神、氣力不足，人是很胖，但是解釋疲倦，沒勁，雖肥而四肢不舉，沒有勁，這種情況是形勝氣衰，形很強，它不是強，形很胖，形體顯得很大，體重很重。

但是他的精神，氣力都很差。

所以說形勝氣衰。

這種情況下，一般來說抗病了相對來說比較差。

主夭，這種人長壽的不很多。
形瘦而精神。

精充神旺，有力。

人很瘦，但是精力不錯，他的精氣、精神很飽滿，很好。

抗病力強，相對來說，抗病力強。

我觀察也是長壽的人確實要瘦一些。

長壽的人，身體都是比較瘦一些，胖子不多，瘦子，像我們學校幾個長壽的，現在過九十歲的，或接近九十歲的都是比較瘦。

所以有俗話說，有錢難買老來瘦。

瘦的人，是壽命長一些，也可能胖了以後，他消耗的能量，心臟的負擔，恐怕比瘦子大，瘦子八九十斤，不到一百斤。

那個胖子一百七八十斤。

他幾乎是他的負擔的一倍。

所以形勝的人，如果氣衰，和這個體瘦而精力旺盛的人相比，寧願瘦一點而精神旺盛。

因此要形和神，形和精氣結合起來。

不要單純只看到胖和瘦，強和弱。

所以《四診抉微》裡面講，“形之所充者氣，形勝氣者夭，氣勝形者壽”。

形勝氣者夭，就是形體很胖了，但是氣不足，多半是主夭的。

氣勝形者壽，精神氣力很旺盛，充沛，人雖然瘦一點，也是主壽。

2 五體測五臟

因為皮、肉、筋、骨、脈，它們是分屬於五臟所管。

什麼表現呢？

面色榮潤測心氣盛衰。

枯榮可以測心氣的盛衰。

心主脈，其華在面。

這個脈盛還是脈弱，我們摸脈，切證當然可以看得到，除了切證我們用望診的話，主要是看他的面色。

心主血，其華在面。

所以面色的好壞，可以判斷心氣的盛衰。

紅潤，那是心氣旺盛的表現，心血充足，面色白，晦暗、紫暗色，缺氧，那是心氣不足，心陽不足。

心血瘀滯的表現。

因為皮、肉、筋、骨、脈，這個脈搏那是作為切診，從望診來看脈的話，很難看得到。

而主要是看面部，面部的氣血最充實，血液最多，所以觀察面部。
觀察皮膚的潤澤和糙澀，皮膚是潤的還是澀的？主要反映肺氣的盛衰。

肺主氣，肺主皮毛肺能夠宣發津氣於體表。

衛氣行於體表，所以肺的功能強弱和皮膚的潤澤，來說明肺氣的盛衰。

但除了測這個地方以外，我們看他的呼吸，望診他的呼吸這個強弱，呼吸功能是不是好，肯定也是望診，那麼從皮膚這個方面來看，它皮膚主要反映了肺。
肌肉的豐削，豐滿還是瘦削，測脾氣。

實際上，這個肌肉，不完全是我們現在說講的那個肌肉，瘦肉，實際上也包括一部分，皮膚脂肪，皮下脂肪。

營養充足的人，肌肉皮下脂肪相對來說，可能是充實、飽滿一些。

脾氣不足，營氣虧虛，削瘦。
肌鍵的粗細，靈活和僵硬，靈敏不靈敏，反應肝氣的盛衰，肝主筋。
骨骼的大小，堅脆，反映腎氣的盛衰。

骨骼大小，這恐怕是人生來的，有的個子大，高大。

有的骨骼比較細，但是確實到了老了以後，為什麼容易骨折呢？跌一跤就容易出現股骨頸骨折。

為什麼這些地下骨折，那多半是腎氣不足了。

腎的精氣不足了。

因此骨骼的大小和堅脆，和腎氣的盛衰有關。

這是從五體和五臟之間的關係，來判斷體質的強弱。

3 體質分類

體質分類是對我們人體體質，每個人都有一定的禀賦，和後天形成的一種特有的形體的表現。

對體質現在也有很多人研究，比如上海的匡調元，何裕民，北京的王琦等等，有很多人研究，專門研究體質，體質的著作，都有好幾本著作出來了，專門講體質的問題。

體質怎麼樣分類呢？體質是一個什麼東西呢？體質是一個人，個體在其生長發育過程中，形成的形體結構，與機能方面的特徵性表現，一種特徵，一種特殊性。

它有什麼特殊性？實際上強弱也是一種體質，胖瘦也是一種體質。

在長期，除了先天禀賦，生下來以後，生長發育的過程裡面，營養，鍛煉等等，它形成的，從機體上，形體上觀察起來，形體，以至它的機能，所形成的一種特殊的本質。

一種特殊的個體的素質。

這種體質可以反映我們人體陰陽氣血的盛衰，它和疾病裡面易感性、轉歸，有明顯的關係。

這個講中醫基礎，恐怕都講過這個內容。

火盛之人，陽盛的體質，陽虛的體質，氣虛的體質，形成長期這麼一種體質。

形成這種體質以後，和疾病就有一定的關係。

身體強壯，偏火的人，感受寒邪之後，可能很快地表現為熱證；素體陽氣不足的人，感受寒邪以後，他很可能得的是寒證。

很可能表現為寒證。

所以和他的體質易感，不能夠耐受寒冷之邪。

火熱的，體質偏陽的人，他就不耐這種炎熱的氣候，易感性和病情的轉歸有密切的關係。

體質的分類，有很多個分類的方法，我們這裡先這麼簡單地分一下。

分陰臟人，陽臟人，和陰陽和平之人。

陰臟人，看這樣子，多胖一點，是不是。

體質偏胖一些，偏胖。

陰臟人，陰多了，陽少一些，陽少了。

陰多的時候，表現為形體比較矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，當然就是我們前面講的肥胖的人，多半是這種表現。

所以肥胖的人多痰濕。

陰臟的人，姿勢多後仰，因為他胖，胖了以後肚子很大，走路要後仰著，是不是。

喜熱惡涼，陰氣多。

陽氣少，所以他喜歡熱。

他的本質上陽氣比較弱，而陰氣偏旺。

所以生病的時候就容易從陰化寒。

容易出現痰濕。

《醫法心傳》，清朝有這麼一本書，它講“陰臟者陽必虛，陽虛者多寒”。

還說“陰臟者所感之病，陰者居多。

”多半是屬於陰寒之類的病證。

容易感受陰寒之邪，容易得寒證。

容易得痰濕之類的病證，這是陰臟的人。
陽臟人。

陽臟人和陰臟人相比較，就是人顯得很瘦長，比較瘦長一些。

（圖：這個人很高很瘦，比較長。

瘦長的體型。

他偏瘦長，頭長，頸細，肩窄胸平，姿勢多前傾，這種人性格比較急，是不是？容易發火，性格比較急躁，走路比較往前傾，和那個瘦的人差不多。

但是他和瘦還是不一樣，瘦多的是虛弱，他這種人，不能說他就是很虛弱，他生來就是比較瘦，長期也可能是遺傳的因素，他家裡都是瘦子多。

都是偏瘦長的人。

一般比較怕熱，喜歡涼的。

他的特點是陰氣較虧，而陽氣偏旺。

就是陰虧陽旺，這是從體質上來說，從性格上來說，他可能就性情比較急躁、外向。

容易煩躁，易發惱，容易暴躁，所以生病的時候，他就比較容易從陽化熱。

容易得熱證，感受熱邪。

一得熱證以後，當然就損傷我們人體的津液，所以《醫法心傳》講：“陽臟者陰必虛”，陽臟的人，陰液不足，“陰虛者多火”，陰液不足，陰液虧虛就容易得熱證。

又說“陽臟所感之病，陽者居多”。

容易得陽證，熱證，陰虛證，火旺證。

容易出現這種情況。
平臟之人。

所謂平臟的人，平時正常，就是平人，常人，正常的人，就是他的體質是陰陽和平的狀態。

不是偏陰，也不是偏陽。

而是陰陽相對處於一種平衡的狀態。

他介於陰臟的人和陽臟的人之間。

多數人應該是陰陽和平之人。

陰陽平衡，氣血調勻。

對寒熱，燥濕沒有特殊的敏感性，這是多數人的體質。

實際上，這個現在只分了陰、陽，和平這麼三類。

按照《內經》裡面的分類，有好幾種分法，有肥人，膏人，脂人，有的人是肥胖，脂肪多，有瘦人，一種分法，純粹是按胖瘦來看。

有一種是結合了它的氣質，陰陽分為五類。

太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人。

五類的人，他主要是根據陰陽的多少來區別的。

太陽之人，所謂太陽，就是陽氣太多了。

陽氣太多的人的表現，恐怕是性格急躁，易怒，偏火，面紅，從體格上來說，可能就比較消瘦一些。

偏紅，那是太陽之人。

太陰之人是陰太多了。

陰太多了，陽氣就顯得不足，一人可能就顯得肥胖一些。

人的性格上可能就會比較內向。

不太願意表露出來，按照《內經》上的說法，這種人就可能比較陰毒，有什麼問題，暗暗的使勁，暗暗地來害人。

這太陰，這種人就是太陰。

我們平常說，這個人太陰毒了。

那麼生病的時候，他往往可能是得的虛寒之類的病。

他的體型，體質，和性格。

體質和性格，本身就有一定的關係。

如果加上他的性格，有的胖的人，他也很開朗，很活潑，那麼又形成這種性格，那就形成太陰之人。

有少陰之人，少陽之人，那比那個太陰，少陰之人比太陰之人，他的陰少一些了。

但是還不是陰陽和平。

太陽之人和少陽之人，少陽的人，陽多一些。

但是還沒到太陽那個程度。

所以少陽之人多半是些什麼表現？活潑、愛動、天真、辦事情不太牢靠，容易變化，具有少陽人的特性。

除了太陽、太陰、少陽、少陰以為，還有陰陽和平之人，就是正常。

不陰不陽，不偏不倚，辦事情不快不慢，人也不胖不瘦。

陰陽和平之人，大多數人是這一種人。

這是一種陰陽五態之人。

還有一個分法師陰陽二十五人。

陰陽二十五人是根據五行的特點來分，分為金、木、水、火、土。

金行之人，木行之人，水行之人，火行之人，土行之人。

火行之人，可能跟太陽之人差不多。

水行之人，是不是和太陰之人差不多，土行之人應該是陰陽和平之人。

金行之人應該是性格比較堅定。

辦事比較固執，是不是？這樣一種特點的金行之人。

所以對這個人怎麼樣分類，《靈樞》裡面它按五行分為五類。

每一類下面，又把它分為五小類。

所以變成了陰陽二十五種人。

實際上不一定分得那麼細。

就是每一行下面，又分為五個子行。

宮、商、角、徵、羽。

我們就把它下面，就等於12345，abcde，分為五個行。

五五二十五個行。

這個人怎麼樣分行？現在我們中醫裡面，有很多是強調形體、體質學說，而心理學上面特別強調的是人格，人格它重點建設講心理、性格。

而不考慮到我們的體質。

按我的觀點，應該說體質、形體和心理，應該綜合起來進行分、綜合起來，當然也有形體表現為陰，而性格表現為陽的，那也有。

但是一般來說，它為什麼這個人偏火，偏火的人，他是不是會瘦一些？應該是有一定的關係。

所以我的主張是把形體和心理，它的性格，人格結合起來，西方心理學只講人格、性格，而不講體質。

醫學上純粹講體質，而不考慮心理也不行，所以我主張是一種氣質分類。

我們已經作了一個軟件出來，用起來很方便，就是看一看，四十六個問題，來進行測試，你自己報表現是什麼？比如說他的個子是高大，還是比較矮小？人是瘦還是胖？臉色你是一般平常是紅一些，還是偏白一些，還是黑一些？你走路速度很快，還是走路不太急？所謂我們中國人是不偏不倚，就是不快不慢，美國人，那些人，你看他那個生活習慣，和我們確實是不一樣。

確實上班、搞什麼、走路是很快。

所以中國人到外面，到大街上搖搖擺擺的那就是中國人，他不急不慢。

從這些形體方面可以體現，那你再看辦事，你急還是不急？你碰到事情容不容易發脾氣，你遇到了心理不愉快的事，你這個堅持的時間有多長？有的人有一點什麼問題以後，他可以幾天，甚至一個月，幾個禮拜，他這個問題開始在那裡回想著。

有的人性格不一樣，他碰到事情以後，一個哈哈，一打又過去了，它不在乎。

所以通過這些方面，四十多個方面來測一測。

看看最後這個人到底是太陰之人，還是陰陽和平之人，還是少陽之人？是屬於金行之人，還是木行之人，火行之人？他性格是內向還是外向？我們現在研究了一個東西出來，可以出測，應該測出來是很準，還並且很準。

比如我心目中有那麼一個人，這個人特別地急躁，特別地不耐心，很毛躁，這樣一個人，容易和別人吵架，你把它一打出來，可能是一個太陽之人，有的人我們確實觀察那種人，他表面不動聲色，心裡面實際上久久很多，一個什麼問題，老在那裡糾纏不休，甚至用一些不太正當的手段，這樣地去和別人鬧矛盾，像這種人，假設你把他的情況輸進去，也可能就是偏少陰，甚至是太陰之人。

這樣，我們說一個人，怎麼樣去判斷他的體質，他的性格，實際上這些都和疾病有關係。

而不單純是判一個體質的問題。

這是體質可以分成這麼幾個方面。

只分了三個類型，可以分五個類型。

也可以分其他的。

內向外向，只分兩個類型的也可以。

。。。。。。。。。診斷學第 21 講筆記

全身望診

4. 望姿態

望姿態就是觀察別人的動靜姿態，體位和異常動態。

來了解有沒有不正常的一些動作姿態，正常的就不講了，就說不正常的那些。

看看能夠對病情判斷有什麼意義？仍然是“有諸內者，必形諸外”，所有的我們中醫理論，為什麼能夠診出病來，還是“有諸內，形諸外”。

體內的陰陽氣血，寒熱虛實，可以從他的動作，姿態上反映出來。

陽熱，他就喜歡動，聲音高，虛寒的則不動，可以反映出來。

疾病它可以迫使採取，有病了，腰痛，他就腰不能夠活動啊。

採取一些強迫的姿態，一種保護姿態。

動靜姿態。

動靜為什麼會出現問題？不正常的？多半可能和腦神，經脈，筋骨的病變有關係。

一種情況，動靜失調，或者不能運動，或者是強迫體位，被動體位。

或者是一種護持的姿態。

保護的一種姿態。

經脈、筋骨、肢體有了病變，寒證腦神有了病變，可以出現這樣一些表現。

神志昏迷了，當然是被動體位。

哪個地方痛，哪個地方什麼，他處於強迫體位。

望診，在《望診遵經》裡面，有個望診八法，望色有十法。

汪宏，他善於總結這些東西，望色十法，我們講的是浮、沉、清、濁、澤、夭、散、摶、微、甚。

望診八法是望什麼東西呢？是動者、強者、仰者、伸者，喜歡動，動起來力量比較強。

或者睡覺、走路，幹什麼的時候，他喜歡仰著睡，手腳要伸開，像這樣一種，他屬於陽性的躁動不安的，主要一類表現。

屬於陽證、熱證、實證。

機能處於一種亢進的狀態，所謂望診八法，就是動者、強者、伸者、仰者，和靜者、弱者、俯者、屈者這八個字，實際上就是這八個字。

望色十法實際上就是十個字。

望診的八法是講的喜歡動和喜歡靜？動起來的力量偏強還是沒有勁？是喜歡趴著還是喜歡仰著？伸開來還是手腳屈起來？一個反映是陽熱，一個反反映是陰寒、虛。

前面是陽證、熱證、實證，功能亢進。

像這樣的我們可能就要出個問題，仰者、伸者、動者、強者，它反映病情的什麼問題？病人喜歡臥，並且喜歡俯臥，或者踡曲起來，不喜歡動，那說明什麼問題？說明書陰、寒、虛證。

機能減退的這種表現。

坐的形狀，看看坐的形狀有什麼特殊的改變？坐而俯首，坐著的時候，喜歡把頭低著，抬不起來，不喜歡抬頭。

把頭靠在床上、桌子上，這是坐而仰首，抬起頭來。

坐而仰首的多半什麼問題？他可能是肺出氣不羸，呼吸困難。

所以多半是肺脹，哮病。

不叫哮喘，哮是哮，喘是喘。

哮病的病人經常是見喘。

但是他主要是哮，有喘不屬於哮的，所以我們成為哮病。

氣胸、痰飲停肺、肺氣壅滯等等。

這樣一些病證。

坐而仰首，坐而喜俯，坐著的時候喜歡趴著。

少氣懶言，這樣的表現的。

那多半是體質虛弱，氣虛的一種病症。

總是要俯著，抬不起頭來。

不想抬起頭來，不願意動。

那也就是剛才前面講到的，靜者、弱者、俯者、屈者這一種類型，多半是體弱氣虛。

前面多半是肺氣壅滯，出氣困難。

但臥不能坐，只能夠躺著，不能夠坐起來，坐起來就感到頭暈。

或者不能夠久坐，這是什麼問題呢？有兩種情況：一種是實，肝炎上亢，肝風內動，肝陽化風的表現，一種是氣血虛衰，虛。

我們講眩暈，頭暈，高血壓，血壓高了。

肝陽上亢，氣血上衝也可以暈，氣血少了他也可以暈。

就只能夠臥，不能夠坐。

（圖：像這個病人，她是要躺著，坐起來就感到頭暈眼花的。

這一種表現。

）

坐的時候以手抱頭，頭傾不能昂。

凝神熟視，為精神衰憊。

頭傾視深，抱著頭，頭不能夠抬起來。

眼睛也呆了，頭傾視深，為精神衰憊。

以後還要講這個問題。

睡覺的姿勢，面向裡，喜歡靜臥不想動。

或者身體沉重不能夠轉側。

這仍然是望診八法裡面的，靜、臥、俯、屈這種情況的。

那當然屬於陰證、寒證、虛證，就是望診八大裡面講到的這種情況。

和它相反的，喜歡動，喜歡向外，喜歡仰著，喜歡手足伸開的，那多半是陽證、熱證、實證。

（圖：這就是但坐不能臥的一個表現。

）

仰臥伸足，掀去衣被，屬於實熱證。

踡臥缩足，要加衣被，虛寒證。

這個沒問題，也應該容易掌握。

只是要告訴學生你要注意一下。

你進去一看，病人躺在床上，他是向內還是向外？伸著腳還是抱著足？喜歡衣被還是不喜歡衣被？來判斷寒證、熱證，一個很容易判。

但是要引起重視。

咳逆倚息不能臥，臥則氣逆。

那多半是和肺氣壅塞是差不多。

不能夠臥，只能夠坐。

水氣凌心，肺裡面有痰飲，心陽不足，肺氣壅塞，這個投影剛才已經看過了。

走路的姿勢，站立不穩，好像喝醉酒了一樣的。

是肝風內動，或者腦有病變。

不能夠久站，站一下，不行了。

站不起了，要坐下來。

多半是氣血虛衰，這內容書上都有。

站著、坐著或者走的時候，喜歡用手護著腹部，那多半是腹部疼痛吧。

有疼痛才護著。

他喜歡護著腰部，那多半是腰痛吧。

閉目捫這心，心口這個地方捫著，那多半是怔忡、心悸之類的表現。

（圖：這個病人是喜歡護著腹部，說明腹痛。

）走路的姿態，以手護腰，行走艱難，彎腰曲背，這是腰腿痛。

行走時身體顫動，是肝風內動的表現。

多半是病位在腦。

這些內容要學生知道一些常識。

第二種，衰憊狀態。

根據《素問。

脈要精微論》，就是形體的幾種表現，是我們臟氣、精微衰敗的一種表現。

提示臟腑氣血的功能。

認為常見的幾種：

頭傾視深。

頭抬不起來了，坐在那裡怎麼樣呢？頭總是垂著，我們那個地方俗話說“倒天柱”。

他好像沒有生什麼病。

我們看老人，他坐著頭就抬不起來。

總是把頭掰下去，那是種倒天柱。

可能自己並不注意，沒有覺得。

他自己也沒有覺得他有病。

別人也沒有發現他有病。

但是倒了天柱，這是不好的現象。

如果他頭暈再加上視深，眼睛看東西也癡呆了，看著東西就不知道轉了。

那是什麼問題？精神將奪，精神衰憊的一種狀態。

頭傾視深，因為頭為精明之府。
背屈肩隨，背部、胸部，為心肺之所在。

所以後背彎曲，兩肩下垂，是心肺宗氣將衰憊的一種表現。

他的肩垂下去了，肩垂著，這是心肺之氣，大氣或者宗氣，宗氣不振，心肺的功能不好。

背屈肩隨，背也彎著，肩垂下去。

這種往往是平常去觀察。

這個人，他坐著的時候，老是背馱著，肩也垂著，那是心肺的功能。

宗氣不旺盛的表現。

頭傾視深，那是精明神明要衰憊的一種表現。
腰為腎之府，如果是腰膝酸軟疼痛，腰轉動不能，腎將衰憊。

實際上也不一定是腎將衰憊。

我們現在那個坐骨神經痛的，他的腰就是不能動。

特別是不能重體力勞動，是吧？由於腰肌勞損的人，他不能彎腰。

甚至到轉搖不能，不能夠轉動。

要轉動的時候是整個身子，他並不是腰部的轉動。

這種說明是腰為腎之府。

認為是腎將衰憊。
膝為筋腱聚會之處，筋最多，所以兩膝屈伸不能，這個膝不曉得彎曲了，要扶著拐杖才能行動。

那多半是筋將衰憊，筋不健壯，不健康了。
骨為髓之府，不能久立。

行則振搖，是骨將憊矣，走不得多遠，一走路的時候，這個推都發顫。

那麼是骨將憊矣。

當然，是不是一定就只有骨將憊矣？是不是一定就只有筋的病，要全面的看。

古人是觀察這些問題上，說明它裡面有一些衰竭，不足的表現。

通過這幾個方面來看的。

第三個，異常的動作。

口唇，眼瞼，手指震動，那是動風的表現。

或者頭搖動。

過去柬吉埔寨有一個叫做賓努親王，這個賓努親王他幹什麼事都是搖頭不點頭，沒事他也在那搖。

那是肝風內動的一種表現。

但不一定是肝風內動，肝陽化風了。

我們有些老年震顫麻痺，老年人他說手腳就動。

有的人年紀大了一點以後，他寫字就不行，運動身體震顫，寫字的時候要用另一個手扶著。

不然他的手就抖得很厲害。

坐在那裡，就顫起來了，這是種動風。

到底是什麼原因，到了動風以後我再說。
頸項強直，兩目上視。

這是抽搐的表現，角弓反張。

角弓反張經常見，高熱可以出現，西醫講的顱內壓增高的時候可以出現，各種中毒、破傷風都可以出現。

馬錢子中毒等等這些，癇病有時候也可以出現。

角弓反張就是頸項強直。

向後仰著，角弓反張。

突然昏倒、跌倒、不省人事，口眼喎斜，半身不遂。

跌倒以後，口眼歪到一邊，行走一邊不能動，半身不遂，這是中風的一種表現。

中風，中臟腑了。

已經到了半身不遂了。

不單純是中到口眼，這一個病人他就半身不遂，一邊走路不方便。

實際上是一個中風以後，喑痱了，在恢復期，這麼個狀態。

突然昏倒，神志昏迷，口吐涎沫，四肢抽搐，醒後如常的那是癇病。

這個大家都清楚，癇病。

寒戰，我們講過寒戰有幾種情況，一個是瘧疾，可以吧！外感表證寒邪很盛可以出現惡寒，甚至打寒戰。

還有戰汗的時候，也可以出現寒戰。

我們還講過那個惡寒發熱的病人，發熱，邪毒內竄的時候，也可以出現寒戰。

突然之間冷得厲害，甚至戰起來了。

實際上在發高燒，那個時候並不是寒戰，是熱毒內竄的一種表現。

像膿毒血症，闌尾炎穿孔，這些可以出現這種情況。
肢體萎軟，行動不便，那是痿病。

關節拘急，屈伸不利，是痺病。

痿病和痺病都包括很多種病。

但是反正屬於痿的這一類。

肌肉萎縮，肢體萎軟，不能夠行走。

痺，就是活動不利。

痺者，和“閉”是一個意思。

“痺者，閉也”。

這裡有一個痿病的病人，肌肉也消瘦，下肢已經變形了，不能站立。

痿病和痺病。

痺病不一定就消瘦，不一定完全不能站立，他說疼痛，屈伸不利，活動不方便。
小兒的手足扭曲，屈伸，擠眉眨眼，這種小兒舞蹈病。

有的小孩他喜歡動，喜歡手腳不停，眼睛、眉、口都不停地這樣動。

為什麼出現小兒舞蹈病？我們這個上面是說，氣血不足，風濕內停。

但是不是氣血不足，風濕內停啊？可能是常見是這種情況。

可能有從氣血不足來進行治療的。

也有從風濕內侵來治療的。

實際上恐怕不是這麼簡單。

全身望診就講到這。

神、色、形、態都講完了。

我們下面來演示一下。

全身望診。

我們望神裡面有得神的表現。

這幾個選美選出來的應該是有神的。

有神的表現是神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩。

言語清晰，面色榮潤，肌肉不削。

動作自如，反應靈敏。

特別是神志，目、面色、和這些動作。

神是四個重點。

這是得神的表現。

少氣，說明精氣虧虛，精氣不足。

體質比較弱，或者有病。

這是個少神的病人，精神不振，兩目乏神，不是很有精彩，有神的表現。

一個是神情，一個是兩目，一個是面色。

不是很嚴重。

失神有兩類。

精虧神衰的失神，神志昏迷，精衰了，精虧了，神已經衰了，失神了。

面色、兩目、神，這三個重點。

息微或者有喘，言語錯亂。

昏迷當然就不會錯亂了。

還沒有完全昏迷的時候可能就錯亂。

息微或有喘，言語錯亂，形體羸瘦，動作艱難，反應遲鈍。

反應遲鈍，言語錯亂都是神的問題。

所以是神志、面色、兩目，再加上一種形體。

四個方面。

失神第二類，邪盛神亂，由於熱閉心包，痰蒙心神所導致的。

這一個病人可能是屬於熱，反正是心神已經錯亂了。

不正常了。

如果是熱閉心神就壯熱煩躁，四肢抽搐，神昏譫語，撮空理線，循衣摸床，這是神亂了。

卒然昏倒，不省人事，牙關緊閉。

兩手握固，這是一種邪盛神亂的表現。

第四是假神，精氣已經衰竭，虛陽外越。

這個病人是假神的病人，臉上好像還有點紅，這上面看不出來，好像神志已經清楚了，實際上她病情很嚴重。

神雖然好像清楚了，但是煩躁不安，並不是真的很清楚。

面色泛紅如妝。

目似有光，但是浮光暴露。

雖然想活動，但是不能夠，自己動不了。

這是種假神的表現，

第五類，神亂，神志錯亂。

這也是種精神病的表現。

一個人笑嘻嘻的，在那裡不知道幹什麼，精神失常了。

有幾種表現，一種是焦慮恐懼，我們講了，這種焦慮恐懼的病人，經常見於臟躁，卑惵這一類的疾病。

第二類是狂躁不安。

狂病，熱病容易發狂。

第三類是淡漠癡呆，經常見於癲病，和癡呆這樣的疾病。

第四個是卒然昏倒，當然除了昏倒以後，還有口吐涎沫，移時自醒，過來一段時間以後，自己又醒後如常的這種。

但也不完全如常。

等一下神志有清楚了。

清楚過來以後，再也沒感到特別的痛苦了。

這是癇病神志錯亂的表現。

我們書上分類四類表現。

各自反映不同的病變。

神，我們就複習這麼一些內容。

得【有】神精氣充沛，體健，病輕

少神神氣不足。

體弱有病。

精神不振，兩目乏神，少氣懶言，語聲低微，面色少華，倦怠乏力，動作遲緩。

肌肉鬆弛。

失神精虧神衰神志昏迷，面色枯槁，兩目昏暗，息微或有喘，言語錯亂，形體羸瘦，動作艱難，反應遲鈍。

邪盛神亂（熱閉心包、痰蒙心神）壯熱煩躁（熱閉心包），神昏譫語，四肢抽搐，撮空理線，循衣摸床（神亂）。

卒然昏倒，不省人事，牙關緊閉。

兩手握固。

假神精氣已經衰竭，虛陽外越。

神雖然好像清楚了，但是煩躁不安，並不是真的很清楚。

面色泛紅如妝。

目似有光，但是浮光暴露。

神亂這是種精神病的表現。

1 焦慮恐懼
2 狂躁不安
3 淡漠癡呆
4 卒然昏倒

望色複習

常色是講的正常的，沒有生病的一種表現。

他沒有生病的，常色的表現，主要體現在什麼地方？說明他正常呢？一個是光明潤澤，不管你任何顏色出現，都有光明潤澤的特點。

再一個是含蓄，不是暴露在外面。

所以是“光澤含蓄”這四個字。

中國人可能是紅黃隱隱，白種人可能就是白裡透紅，黑種人是黑中有紅。

紅、黑相參。

這是我們講中國人是紅黃隱隱。

白種人你就不能說你是紅黃隱隱。

不能這樣說。

這說明有神氣，有胃氣，一種健康的表現。

常色，即使有病，也是新病，比較輕。

氣血足，陰陽調和，說明這樣的情況。

常色裡面又分為主色和客色。

什麼叫主色？主色又叫做正色。

就是正常的顏色。

就是根據人種的不同，不同的人種，所反映的顏色上，它有差別。

這種人種多半是和體質禀賦，遺傳有關係，他是百歲不變，從生下來一直到最終，他白種人是白種，黃種人是黃種。

現在白種人就放肆曬太陽，要想曬黑。

要想變一個黑種人，黑才健康。

黑種人要變白，白才健康。

那麼這種健康要變過來說很難變的。

種族的關係，所以他是常色。

叫做主色，主色是不變的。

常色裡面的第二種情況叫做客色。

客色就是隨著年齡，職業，季節，晝夜，氣候，也可能還有，性別也有點關係。

等等，這些因素所導致的。

隨著這些等等的變化，到冬天可能稍微黑一點，夏天紅一點。

老了，可能稍微偏黃些。

小孩子很嫩，白裡透紅，很漂亮。

這是隨著這些客色，這叫做客色。

因此客色不等於病色。

我們一問學生，經常就答成客色就是有病了。

這不對。

病的顏色又分為善色和惡色。

雖然生病還是比較好，那叫做善色。

生病了，不吉利，這個病了，不好，從他的臉色上看，不好。

那是惡色。

（圖：這個病人雖然有病，但是還是有光澤，雖病而色仍光明潤澤。

它的特點是雖然有病了，但是仍然是光明潤澤，說明精氣未衰，胃氣上榮，精氣沒有衰竭，胃氣仍然存在。

因此屬於新病，輕病，陽證。

屬於這一類的表現，預後比較好。

惡色，是講的生病以後，晦暗枯槁，暴露於外，所以它是惡色，不好。

對病情來說不是好的情況。

枯槁晦暗無澤，晦暗沒有光澤，（圖：這個沒有光澤應該是可以看得出來。

）再就是某一種顏色異常暴露。

黑，黑得很明顯，好像就是塗上去的。

紅，紅得很明顯，像塗上去的。

泛紅如妝等等。

一個是沒有光澤，一個是好像是暴露在外了，這是惡色。

它說明精氣已衰，胃氣不榮。

提示是種久病，重病，陰證。

或者預後比較差，因此叫做惡色。

五色主病

除了常色和病色，常色分為正色和客色，病色分為善色和惡色。

分這個以外，如果見某一個顏色為主的病情表現，

赤色，實熱證，或者是陰虛證，或者是戴陽證。

赤色主病有三個方面。

（圖：這一個滿面通紅）滿面通紅，是實熱證；兩顴潮紅，是陰虛證。

（這個兩顴潮紅很明顯。

）這個是面紅如妝了，面色本來說蒼白，但是又突然出現紅色，面紅如妝。

這是戴陽證。

因此赤色常見的證候，實熱證，陰虛證，戴陽證。
白色，主三種情況。

一種是虛證，一種是寒證，一種是失血。

虛可以是什麼虛？血虛是第一。

血虛、氣虛和陽虛。

都可以，也可以因為寒，也可以因為失血。

失血以後，還是通過虛證形成的。

白色分為幾種情況。
- 面色淡白，只是淡一點，沒有正常人那麼紅，那是血虛，或者失血。
- 面色晃白，是陽虛有水濕內停的表現。
  
  所以臉上才顯得有一點泛光的表現。
- 面色蒼白，白中帶有一點青色。
  
  那說明亡陽，血脫，和寒盛。
  
  因此這個白，比前兩個情況就要嚴重。
  
  淡白是一般的氣血虛。
  
  晃白是陽虛有水濕，蒼白就是到了亡陽和血脫了。
  
  病情嚴重一些。
黃色，主病是脾虛和濕證兩種。
- 面色萎黃說明氣血虧虛。
- 黃胖，黃又有一點腫，就是面黃而虛浮。
  
  除了脾虛以外，還可能有濕存在。
- 黃膽，黃色最明顯，最突出的病變是黃膽。
  
  黃膽又分為陽黃和陰黃兩種情況，這一對比就很明顯，前面那個，黃色鮮明如橘，有光澤，因此有濕還有熱。
  
  後面這個是暗黃如熏，有是而偏寒，屬於寒濕，因此一個屬於陽黃，一個屬於陰黃。
青色，主病提了五個：寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風。
- 面色淡青，稍微帶是按青色，寒盛腹痛。
- 面色青紫，青得帶紫了，青得很嚴重了，缺氧很明顯。
  
  高熱，抽搐，小孩子高熱，抽搐常見。
  
  大人倒不一定是高熱抽搐，不一定是這種情況。
- 面青，脈微，肢涼，當然有的可能也是面色蒼白，這種病人他可以面色蒼白，有的是面色紫暗，青紫，亡陽，血瘀。
  
  病情嚴重。
- 慢性的長期的面唇青紫。
  
  長期的慢性的缺氧。
  
  多半是陽氣虛衰，或者是肺氣壅滯。
  
  陽衰氣閉，這樣一類的表現。
黑色，主病也提了五個，它和青色的主病有相同的地方：寒證、血瘀、疼痛。

但是它不同的地方，提到了腎虛，或者水飲。

（青色是驚風、氣滯）這個要要求學生記一記。
- 面黑暗淡，提示腎虛精虧。
- 面色黧黑，說明腎陽虧虛。
  
  裡面有一點泛光，面色黧黑。
- 眼眶周圍發黑，是腎虛水飲，寒濕帶下。
  
  所以黑色可以主腎病。
  
  腎虛。
  
  可以主水飲，陽氣衰了以後可以出現。
- 面色黑而乾的，多半是腎陰虛，這是黑色。

面色講了這麼幾種情況，望五色。

望形體

下面我們看形體，形體有壯和弱之分。

（圖）這一個簡單，屬於體壯，是形氣有餘的一種表現。

這一個就屬於體弱，是形氣不足。

這是強和弱。

除了強弱以外，形體還分為胖和瘦，這一個就是太胖了。

腹壁脂肪很多，停積很多，這就是屬於胖，胖人。

胖人，肥人多痰，多濕。

這一個是瘦，過於消瘦，瘦人就多火。

也可能是精氣血的虧虛。

像這個病人，看不出他有什麼火？很可能還是精氣虧虛，氣血不足。

這是瘦人和胖人。

體型，體質的分類。

我們講望形體的時候，強調過胖瘦，還一個講到了體質分類。

分為

陽臟的人。

陽臟的人表現為瘦長，性急，面色偏紅，這樣的多半是陽熱，容易得熱證，得病了，犯陽熱之病。

容易傷陰。
陰臟的人。

胖人，屬於陰臟的人，多半是陰寒，痰濕內盛，容易出現這樣的表現。

這一個就屬於陰陽和平之人，不偏陰，不偏陽，當然一個男的，一個女的，也是陰陽和平，是不是？從形體上看來，還是體質上看來。

沒有明顯的胖和瘦。

所以是陰陽和平之人。

所以他既不會容易感受陰寒，也不會容易感受陽熱。

所以傷陰、痰濕、火旺的情況，都一般來說不太明顯。

異常的姿態，動作，前面講了體了，複習了這麼一些內容，異常的姿態，這一個是端坐呼吸吧。

但坐不能臥，只能坐著，張口抬肩，在這裡呼吸，這屬於但坐不能臥。

為什麼但坐不能臥？多半是胸腔裡面有痰飲內伏，這種病人經常出現咳嗽氣喘，他的疾病多半是肺脹之類的。

心有病也可以出現。

肺脹，肺心病也可以出現，這是一種。

這一種，他和他相反，那個是但坐不能臥，這一個就是由於但臥不能坐。

只能夠躺著，不能夠坐起來，但臥不能坐多半屬於虛弱、暈眩、頭暈眼花，多半見於這種情況。

異常姿態，這一個是半身不遂，口眼喎斜，半身不遂，是中風，喑痱，這個喑痱就是講的中風後遺症，中風，神志已經基本清楚了，但是走路活動不方便，叫做喑痱。

這個病，“喑”，口說話還不太流利，活動不太正常，喑痱。

這一個是“痿”病，是不是？痿病，表現為肢體萎軟，癱瘓，不能站立，甚至坐都坐不起來，等等這種表現。

這一個是角弓反張，頭項強直，屬於角弓反張，驚風，抽搐，這樣一類的病變。

。。。。。。。。。診斷學第 22 講筆記

局部望診

昨天我們把望全身，全身望診的神、色、形、態，四個部分講完了，今天我們開始講望診的局部望診。

局部望診的內容是分開來頭面、五官、胸腹、腰背、四肢、二陰、皮膚等等。

分開來每一個部分被一個部分地望，實際上它它要望的內容，每一個部分，仍然是要望神、色、形、態，頭，頭的形，面部的色當然已經在前面，全身望神、色、形、態，已經講過了。

它的神、色、形、態，仍然是望這四個內容。

但是有一個內容，某個局部，它可能就只有色和形，或者是態的變化，有些地方可能它就沒有態的變化。

只有形的變化。

比如說耳朵，鼻子是不能動的，動了就不是人，人的耳朵是動不了的。

所以就不存在著耳朵、鼻子的態。

那麼口唇、眼睛它的態就很重要了。

所以這個內容，仍然是神、色、形、態，只是分開來每一個部位來進行望。

比原來的全身望神、色、形、態，要望得詳細一些。

但是實際上，我們中醫診斷學，也還是只能講一些最基本的知識。

因為具體的每一個望診，在每一個專科、每一個學科裡面，還要詳細講。

比如說望五官，這望五官，望眼睛，望眼、口、鼻、舌、耳朵，這五官科它要作詳細的內容講。

我們只能講一下基本的常識。

望皮膚、望二陰和肛門，它專門有肛腸科。

那就不是我們這個中醫診斷，那麼簡單的提幾個症狀，說一說了事了。

我們中醫診斷是講一些最基本的。

作為各科都應該掌握的。

為什麼要講呢？因為我們如果不講一下，有些問題，它是專科疾病，比如說眼睛，當然是眼科的專科疾病，它要詳細講。

但是在其他的疾病裡面，可能也會出現眼睛的毛病。

比如說黃疸，黃疸雖然眼睛是一個很重要的標識，目黃，不等於目黃都是眼科疾病。

在其他科的疾病碰到的時候，也會有這種症狀出現。

因此我們要基本掌握，作為各科的一個基礎。

1. 望頭面

局部望診分這樣幾個內容。

第一個望頭面，就是望頭部，面部，還沒包括五官，五官還單獨拿出來講。

望頭面包括望頭部。

《內經》、中醫基礎都講過，頭為精明之府，很精華、靈敏、清淨之府。

內藏腦髓，應該是內藏了大腦。

元神所居之處。

元神就是高級神經系統。

大腦是藏神的地方，所以腦為髓海。

而髓的產生於腎有關係，因此腎主髓，髓上注於腦。

頭髮是腎之華，既是腎之華，又是血之餘。

中藥裡面就有血餘炭，血餘炭就是用頭髮燒成炭。

頭，從經絡看，它為諸陽之會。

手的三陽，足的三陽經都上到頭部。

所以頭部又為清竅，清陽所聚之處。

就是氣血在頭部供應非常豐富。

各個臟腑都有經絡上通於腦。

所以頭部，從生理上來說，是一個很重要的部位。

1. 望頭部

那我們望頭部的時候，主要是可以考察腎、腦的病變，和精氣的盛衰。

因為腎主髓，髓上注於腦，所以主要考慮到腎和腦的病變。

精氣的盈虧盛衰。

望診的時候我們要注意，第一個望頭顱。

頭顱，頭的這個輪廓，這個腦袋瓜。

東北人就腦袋瓜子。

這個腦袋瓜是個什麼形狀？像個瓜了。

頭顱有些什麼情況呢？頭顱的大小以頭圍來進行衡量。

頭圍是眉間和枕骨粗隆之間的橫向周長。

這個頭顱到底有多大，怎麼量。

是從這個眉毛到這個耳朵後面，這兒有個枕骨最高的這個地方，枕骨粗隆，這一個周長多少算頭顱，人的頭是比較大的，新生兒生下來只有30多厘米，到了三歲以後，就到了48厘米，所以這小孩子頭部，是發育最快的地方。

頭形的大小，異常和畸形

這個頭，它的變化，頭部的變化，頭形的變化，主要是見於嬰兒時期的變化、異常。

一成人，長成以後，這個頭，骨質一融合以後，就不會變了，它的形狀就不會變了。

因此變的時候，多半是在發育期發熱嬰幼兒。

這個時候長得好就好，這個時候有病，就形成了頭顱發育異常。

所以這個望頭顱，主要是望嬰幼兒。

成年人的頭骨，沒有什麼改變，你就是裡面腦子裡面長瘤子，出血怎麼樣的，有瘀血，它也不可能把頭脹大。

最多是脹得眼睛突出來。

耳朵聽不到，眼睛看不見。

它不可能把整個頭骨脹開。

頭骨不可能脹開。

所以頭顱的變化，主要是看嬰幼兒的生長發育情況。

有這樣幾種情況。

頭大，比正常的小兒頭要大一些。

（圖：這個小孩的頭，就比正常的小孩的頭要大一些。

特別是頭頂這一部分就顯得頭大，面部顯得相對來說面小頭大。

）這種頭大，嬰兒的頭大，主要是一種均勻性的增大。

並不是某一個局部突出來了。

顱縫開裂實際上就是顱骨沒有閉合。

沒有融合起來。

所以頭大了以後，就顯得面部稍微小一點。

這種嬰幼兒，這種小孩，往往有智力低下的表現，為什麼會出現這種情況？按道理說，頭大應該是大腦發育得很好。

腦很健壯，實際上不是，它並不是他的腦組織發育得很好，而是裡面有水液的內停，水液停聚，腎精不足而有水液內停，甚至是西醫講可能是腦水腫。

可能出現腦水腫這種情況。

這是頭大。
頭小。

頭和面的比例，相對來說，面部就顯得大一些。

頭顯得尖，小，頭部顯得小。

頭小的表現，我們看圖，這個小孩，面部這麼大，面部顯得大，而頭就比較小了。

像剛才那個小孩，頭可能就有這麼大了。

他是面部顯得大，頭部顯得小，這個頭髮也脫落了。

這樣一種病理表現。

頭頂尖小，頭顱狹小，頂是尖圓，顱縫早合，早早的就閉合住了。

腦子再要長也長不大了。

因此他是智力低下，發育不良。

也是腎精不足。

我們講頭為精明之府，內藏腦髓，腎藏精，生髓，髓注於腦。

因此我們認為它的病變，是和腎精有關係。

因為這個都是生在小孩子，為什麼不講其他的臟腑？可能還是與先天有關。

因為他剛生長出來，他受到先天的影響更充分一些。

因此往往認為是腎精不足。

這是第二在情況。
方顱，頭是方的。

（圖：這個小孩這個地方，明顯的是一個方形。

）這個頭也都顯得是個方形，面部很小。

方顱是額部的左右突出，頭頂平坦。

顱是一個方形，我們再看看，他的額部左右突出。

面部很狹小。

方顱，除了腎精虧虛以外，很可能跟後天有關係。

前面那個只是骨的發育異常，這一個方顱，很可能和脾胃的虛弱也有關係。

脾胃那就是後天了。

實際上就是說先天、後天都可以導致。

最常見的比如說小兒佝僂病，也還是不少見。

或者是先天性的梅毒，也可以出現這種情況。

舉這麼一些例子。

就像這些病，都可以出現頭部頭顱的發育異常。

使頭部變形，要嘛頭大，要嘛頭小，甚至把頭變成一個方形。

還有一個頭的狀態，這是頭的形，還有一個頭的狀態。

頭搖，當然這個頭搖，就不一定是小孩子了。

最常見的可能是老年人肝風內動的時候，多半會見到頭搖，它不自主地搖動。

老年人年紀大了以後，他坐在那裡，你看見他頭就在兩邊這樣搖，不停的在搖，這是什麼問題？也還是老年精氣虧虛以後，虛風內動，或者還有肝陽上亢的這樣一種表現。

這個是講的態，頭形，頭的態。

就沒有單獨講頭的神，頭的色。

也可能有的頭的顏色發生改變。

它主要是上面頭髮遮住了。

頭有不有神？那恐怕把頭髮剃掉以後才能看。

一般也就沒有講頭的神了。

主要是講形和態。

特別是形的變化。

2 望囟門

囟門仍然是講的小孩。

成年人的囟門都已經閉合了。

所以囟門是講嬰幼兒，顱骨結合不緊所形成的一個骨間隙。

顱骨有幾塊，它還沒有完全融合，沒有結合在一起的時候。

它中間還形成了一些間隙。

這個間隙就形成了囟門。

囟門有前囟和後囟的區別。

這個結合前面形成了一個空隙，後面也有個空隙。

前面這個囟門正常的應當是在18個月以內，就是12～18月的時候，應該要閉合。

前面的囟門成菱形，前面的囟門的部位在這個地方。

外面也看不到，要把頭髮挪開以後，用手去探一探，可以摸到有一個空隙。

就像兩個指頭之間有一個縫一樣的。

可以摸到空隙。

它上面還有頭皮蓋住。

頭皮上面還長了頭髮，所以看一般來說看不清楚。

如果頭髮都剃掉了以後，可能看得到。

一般還結合按診，觸診可以看到。

這是前囟的部位，大約是這個樣子。

成一個菱形。

除了前囟以外，還有一個後囟。

後囟是呈三角形。

這是後囟的地方。

就是整個枕骨粗隆這個地方。

呈一個三角形。

後囟也是被頭髮遮蓋住了，看不著。

也應結合手摸一摸就可以摸到。

後囟，一般在四個月內就閉合了。

2～4個月的時候，一般就閉合了。

有的兩個月之內就閉合了。

有的四個月才閉合，應該是如果到了六個月、七個月、八個月，後囟還沒有閉合，到了兩歲前囟還沒有閉合，那就是囟門遲閉了。

它有一個時間限制的。

一歲到一歲半的時候，前面這個囟門就摸不到了。

看不到了。

如果囟門閉合出現異常，出現一些病理表現。

囟門突起，囟門突出來了，高出來一些，這種情況我叫做囟填。

（圖：這個小孩看上去這個地方亮一些，是吧，看上去可以看得出來，高出來一些，摸上去可以摸得到。

）這高出來了是什麼問題？囟填。

為什麼會高出來？會突起來？是裡面有水液內停。

或者痰火上攻，顱內壓增高。

大腦裡面的壓力增高了。

為什麼會壓力增高？血、水、痰這些物質跑到顱裡面去了。

由於它脹起來了，所以就把囟門這個地方，它骨頭還沒有閉合，從這個地方就突出來了。

主要是顱內壓增高。

發燒的時候，發高燒，腦水腫，這些情況下，都可以出現囟門突起。
囟門凹陷，我們稱為囟陷。

什麼叫囟填？什麼叫囟陷？各位同學應該要掌握。

囟填是突起來了，囟陷是凹進去了。

（圖：囟陷沒有找到典型病人，只是找到這個，反正是這個地方，這個人為的給他加上去的。

）囟門低一點。

看上去就好像低一點，摸上去也可能，就像摸這個手縫一樣的，它可能低下去一點。

為什麼會囟陷？脫水了，津液不足了。

氣血虧虛了，沒有充填，充填不足。

所以它多半是精氣虧虛的表現，津液也氣血不足的表現。

為什麼會津液氣血不足？很可能是小孩很容易出現嘔吐，腹瀉。

嘔吐，腹瀉，或者發燒，沒有及時的補充液體。

水分少了，津液不足了。

因此囟門凹下去了。

和我們眼睛凹進去一樣，一個嘔吐、腹瀉的病人，發高燒的病人，如果水分沒有得到補充，眼睛很快就凹進去了。

眼球顯得很大，眼眶就凹進去了。

囟門也同樣可以凹進去。

它沒有閉合。

因為它裡面的壓力低就出現了囟陷。

這是第二種病理表現。
囟門遲閉。

該閉合的時候還沒有閉合。

我們講到，後囟是二到四個月就要閉合，前囟是一歲到一歲半之內。

這個時間就要閉合。

有沒有幾個月就前囟閉合的呢？也不能閉合得太早。

閉合得太早了，就變成顱小了，小頭了。

是不是？閉合早了就影響它的生長發育，一般按照常規，這個閉合，前囟是一歲到一歲半，後囟是二到四個月閉合。

那麼囟門遲閉就是該閉合了，它還沒有閉合。

小孩子應該一歲半之內前囟閉合了。

到了兩歲後還要一個縫隙，還可以摸得到，這個骨頭不是完整的。

中間有凹陷，有縫隙，那就是遲閉了。

到了半歲後囟還存在，摸上去後囟這個地方還有一個窟窿，那是後囟遲閉了。

因此這種遲閉，我們把它叫做解顱。

這看不到，恐怕要結合觸診。

解顱，這個是可以摸得到的。

到了一歲多，一歲半以後，一摸，前囟這個地方，還摸得到明顯的有凹陷。

那就是遲閉了。

那是腎氣不足，發育不良。

腎主骨，骨的發育不好。

所以很可能是缺鈣。

骨的生長現在廣告裡面，老是就是補鈣，補鈣。

小兒補鈣，老年人補鈣，補鈣。

看來這個鈣可能和中醫講的腎氣、腎精有一定的關係。

按照現在所補的就是缺鈣。

中醫來說解釋腎精不足，腎氣不足。

也常見於佝僂病這種情況。

這是講的第二種情況，頭部，頭形，頭顱，囟門。

3 望頭髮

頭髮就小兒，成年人都可以的。

看頭顱和囟門，主要是看小兒。

小孩子，兒科的，小兒來就診，都少不了要看他的頭顱和囟門。

頭髮上成年人都應該可以觀察的。

顏色，頭髮的顏色，變黃是精血不足，圖：這個小兒的頭髮比較黃一些。

這個頭髮並不黑。

）偏黃，認為是精血不足。

因為腎之華在髮，髮為血之餘。

所以頭髮應該是黑色的，我們中華民族，或者是亞洲的這些人，一般來說是黑頭髮，當然俄羅斯或者其他地方，有金黃美女，有的金髮，黃髮。

她本身就是黃，那就不是這種情況了。

我們是講中國人的頭髮應當是黑的。

那麼它現在發黃了。

可能是精血不足的表現。
頭髮結穗，像個稻穗，麥穗一樣的這種情況。

枯黃無色，不僅是單純的看色了。

實際上裡面可以表示神、色都有了。

特別是色裡面的光澤。

接穗，形發生了改變了。

枯黃，不但是枯黃，沒有光澤。

（圖：這個小孩，頭髮都立起來了。

枯黃，自立，接穗，像稻穗、麥穗一樣的。

沒有一點光澤，枯燥無澤。

這個小兒，你看他的皮膚，都很難看了。

瘦，這是臉上，可能身上成年人就變成肌膚甲錯。

這種表現。

）這個面色，色澤都很晦暗。

像很髒一樣的。

這個小孩好像就從來沒洗過臉。

實際上不是沒洗過臉，他就是一種晦暗，枯槁的面色。

頭髮接穗。

這種情況，多半見於小兒疳積。

營養不好，吃得也不衛生等等。

出現這種，餵養的不好。

疳積。
髮白，髮白多半是老年人。

老年人正常都應該要髮白。

恐怕到50歲以後，一般可能就見到髮白了吧！到60歲，白髮可能就多一點了。

到70歲，可能就白髮蒼蒼。

現在髮白，老了到70歲，80歲也看不到他白髮，都染色了。

那到底是真的是70歲還腎氣那麼足？頭髮一根都不白，是不是腎氣那麼足？所以這個有假象。

髮白是說這種自然看上去就髮白。

髮白，我們看董建華先生，香港特首董建華先生的頭髮白了。

這是自然，（圖：這個是誰？他的頭髮也白了。

我看外國的，香港的這些地方，他倒是染髮的不多。

大陸的到三四十歲就開始染髮了。

這個是假象。

白髮應該是正常，應該說年齡老一些以後，頭髮發白應該是正常現象。

我們不能說董建華先生精氣不足吧？年齡到這裡，它是自然現象。

青年的髮白，有的是青年髮白，是先天禀賦，不能說生下來就白了，那是白髮症了。

有的到20來歲，甚至十多歲就開始白頭髮了。

我看到有一些年輕人。

我說你怎麼頭髮比我的還白得多？他說，我二十來歲就開始白頭髮了。

可能這種情況就是有遺傳，那也不一定說，你頭髮白得這麼厲害，你腎氣太虧虛了，也不一定是這樣看。

他有的是先天禀賦所形成的。

如果不是先天禀賦形成的，那多半就是由於腎虛和勞神傷血，勞，它能夠暗耗心血，特別是腦力勞動的人，勞傷心血。

勞傷心血以後，血液不足，當然可以出現髮白。
髮脫，頭髮脫落。

髮脫，有一種特殊的髮脫，有一些他有髮脫，有的年輕的同志，一般來說，禿髮不白，白髮不禿。

是白頭髮的人，頭髮白的人，一般不太禿頂，不太脫髮。

那個脫髮的人，頭髮倒顏色沒有看到它變白，又脫又白也有，但是比較少見。

禿頂的人，脫髮得厲害的人，一般來說，他的頭髮顏色還是比較黑。

所以俗話說，禿髮就不白，白髮就不禿。

形容它們是什麼呢？地方來救中央，包圍中央，頭頂都脫了，把這個周圍的頭髮，往中央來掩蓋那個脫髮的地方。

像這種情況，有圓形的，或者橢圓形的，光亮，脫髮有時候會顯得光亮。

這種情況叫做斑禿。

這還不是一般的脫髮，禿頂。

這是一種斑禿。

就這麼一塊的，這不是剃掉的，是自己脫掉的。

脫掉了的地方比較光滑，這是斑禿。

斑禿，一般來說不說是腎虛，禿頂的人，這個脫髮的，這種情況到底是什麼原因？中醫一般認為，過去或者說書上，別人的論文上，或者教材上面，一般都認為是血虛受風。

這個血虛，就是有腎氣的不足。

可能有什麼先天性的原因。

受風，這個風，可能就有邪氣，這個邪氣，可能有什麼感染都可能的。

風從虫，“風”字裡面有一個虫字。

這個虫，就是一種很小的微生物。

很可能是指這些情況。

所以認識到這個為什麼會禿頂，為什麼出現斑禿？可能是不是，中醫認為，為什麼會？是不是裡面還有什麼生物性的因素。

風邪在裡面作怪。

到底是什麼原因，我看就這麼一個脫髮的人，一個脫發的這麼一種病，恐怕我們現在，全世界也沒有很好的解決。

一解決的話，那全世界就沒有禿頂的人了。

那個章什麼，505，專門治脫髮，打廣告，頭髮那個生長的什麼的。

看來一個很小的毛病，也沒有什麼很大的痛苦，但是這種病也並不容易治好。

脫髮，青壯年頭髮稀疏易落，青壯年，年齡不大，頭髮很疏，容易脫落，（圖：他這個年齡很輕。

恐怕不會超過30歲吧！正是身強力壯的時候，頭髮的顏色很黑，但是頭頂就開始禿了。

已經脫得差不多了），像這種壯年的這種脫髮，那可能是血熱發燥，血熱。

也可能是腎虛，到底是腎虛還是血熱？那恐怕現在還沒有辦法從這一點就來判斷。

頭髮上就能判斷。

他說腎虛還是血熱發燥。

恐怕還得結合全身情況。

根據全身的表現，他屬於腎虛，我們就說他腎虛。

他屬於有血熱的表現，我們就說他是血熱。

原因也可以說不是很清楚。

機制還不是很清楚。

但是有這樣的情況，還很常見。

這個青壯年頭髮稀疏，容易脫落。

禿頂了的。

這種禿頂，到底是什麼原因，不是很清楚。

有的根據他的經驗，從腎來進行治療，他認為頭髮為血之餘，與腎有關係。

所以認為是腎虛。

有的人認為是血燥，血液不足，枯燥。

這是根據中醫理論這樣認識的。

這是望頭部，望這麼三個大的方面，頭顱的大小，形狀，囟門講三個主要問題，囟陷、囟填、解顱。

這三個名詞，是應該要掌握的。

囟門和頭顱的大小形狀，主要是講的小兒的疾病，小兒科的。

成人的頭顱已經固定了，就沒有什麼很大的變化了。

第三個是講頭髮，我們講了幾種最常見的，頭髮的病理表現。

這是第一大點，望頭部。

2. 望面部

也就是望顏面部，望臉。

俗話說就是臉，望臉。

望面部應該說我們全身望診裡面，望神、色形、態，神色形態裡面的色，主要是講望面部的顏色，因此我們這裡先重點的講面部的形，有的地方有態，面部的表情。

面肌，表情是最豐富的。

所以望面部的形態，是我們望面部的重點。

望顏色已經在全身望診，青、黃、赤、白、黑已經討論過了。

面形的異常，所以重點是講面形，面態。

面形的異常，形狀發生改變。

面形有些什麼改變呢？

面腫，（圖：這一個水腫很明顯，臉上腫得很明顯），這個還不是一般的肥胖，肥胖的人也顯得面部好像有點腫，實際上那是痰，這一個是水。

面腫常見於水腫。

一般的肥胖的面部，都比較圓，比較飽滿。

也好像是有一點腫一樣的。

那一般我們說是痰濕，這一種是明顯的腫。

它和面肥胖的那一種不同。

就是說按下去，是有窟窿的，有凹陷的。

面腫又分為
- 陽水
- 陰水。
面腫，嘴唇又發紫，或者臉部發紫，紫顏色的，那是水氣凌心，就是說有缺氧的表現。

腫又缺氧，那是除了水以外，有心臟的功能也不行。

所以可能是一種水氣凌心的表現。

單純的面腫、面白，這種面白月光是什麼樣的白色？面白應當是淡白，還是晃白？還是蒼白？應該是晃白色。

我們說晃白，就是有一種反光的表現，外什麼出現反光？因為那裡面的水分比較多，脹起來了。

所以這種如果看他的面色的話，應該可能是面白，並且是晃白色。
腮腫。

腮部，耳朵的前下方，圍著耳垂這個地方出現腫脹。

（圖：這個小孩子，你看這塊都紅了，腫了，這一塊都有紅腫的表現。

）腮部突然出現了紅腫，又疼痛，小孩子疼痛還發燒，這種情況是一種痄腮。

除了痄腮以外，還可見於發頤和腮癰，腮腺的腫瘤，如果這個地方不紅，那可能是，也說不定是長期的。

有些老年人這個地方腫瘤，腫得很高起來。

那可能腮腺的瘤子，癌。

還有發頤，就是這個腮腺裡面發炎。

發頤，和腮癰都是耳朵這個地方的疾病。
面削顴聳，也叫做面脫。

什麼意思呢？面部肌肉完全脫掉了，消瘦掉了。

很消瘦，顴骨就突得很高，不是生理性的，我們有一些人，生理性的顴骨長得比較高。

有的人說這個顴骨生得太高了，不太好。

看相的說這個顴骨生得高的人不太好。

不是這種生理性的。

本來生來就是。

顴骨比較突起來的。

是生病以後出現了這種情況。

面削，面部的肌肉很消瘦。

你看這個地方凹進去很深。

而兩個顴骨這個地方突起來很明顯。

面削顴聳，全身的肌肉也消瘦了。

在面部容易看得到，所以這種情況，我們形容它叫做面削顴聳。

顴骨聳立起來了。

什麼問題？氣血虛衰，反正就是臟腑精氣不足吧。

精、氣、血，也可能是陰血不足，也可能兩虛，反正是慢性病消耗過多。

肌肉已經消脫了吧。

使得整個就是骨頭突出來了。

面削顴聳。
口眼喎斜。

口眼喎斜，有的是兼有頭身的半身不遂。

有的只有口眼喎斜。

單純的只有口眼喎斜，突發的，我們成為口僻。

口、眼睛都歪道一邊去了。

這歪道一邊去了以後，我們中醫認為是“風邪中絡”。

哎呀，他的口、眼睛歪到一邊去了。

問他怎麼樣引起的？“我早晨刷牙齒刷的。

”實際上並不是刷牙，這個刷牙不可能。

刷完牙了以後可能一照鏡子，呃，怎麼我這眼睛，口歪到一邊去了。

他說是刷牙齒刷出來的。

當然不是刷牙刷成的。

中醫認為是風邪中了經絡。

風邪中絡，那是哪一邊的？中在哪一邊？這個病人是中在哪一邊？應該是中到他經絡已經麻痺了，哪一邊麻痺了？應該是麻痺的一邊，本來是兩邊平衡的拉力，現在拉到了這一邊去了。

比方說我這左手和右手，如果現在拉到左邊來了，應該是右邊麻痺。

所以它就拉到左邊去了。

如果是左邊麻痺了，左邊沒有勁了，那就拉到右邊來了。

那麼他口眼是往哪一邊歪的？拉到右邊來了，口眼是往右邊歪過來了。

歪過來，它麻痺是麻痺在左邊。

（圖：這個病人是往右邊歪，是左邊不起作用。

麻痺的應該是風邪中在左邊了。

）這只是口眼喎斜。

單純的口眼喎斜這個病，我們叫做口僻。

如果兼有半身不遂的，昨天我們已經看過這個病人，口眼喎斜，半身不遂，像剛才這個病人，如果說他口眼向這邊歪斜了，那麼他的半身不遂也是，他如果左邊的腿不能活動，應該是他的右邊的腦子出了問題。

是不是？神經有個交叉的問題。

如果是右邊的半身不遂，右邊的手腳不能動，他的病位應該是在左邊的腦子裡面。

那麼那種情況，半身不遂。

中風，喑痱。

我們昨天講過那個病名。

叫做喑痱。

2. 特殊的面容

特殊的面容，一個叫做驚恐貌。

感到很驚恐、害怕。

這個見於驚風、客忤，這都是病名。

客忤是小兒病，小孩子見了生人、異物，過去小孩子，一般不要見生人。

為什麼不能見生人？怕小兒受到驚嚇，見了生人、異物，受到驚嚇以後，出現的，小兒晚上哭、鬧，甚至有的低燒，煩躁不寧，容易驚恐。

出現這種情況，那叫做客忤。

癲病，癲病也可出現。

癭氣，癭氣是講的什麼？癭是甲狀腺，癭氣，是講的甲狀腺機能亢進。

如果是聽了聲音，看到光線，吹風，或者是見到了水，聽到水的聲音，而出現這種情況的，出現像抽筋的這種情況，眼睛睜得很大，很緊張的這麼一種狀況，那是狂犬病的一種表現。

破傷風都可以出現這種情況。

狂犬病。

苦笑貌，臉上看上去，好像一種苦笑的面容，實際上是面部肌肉在痙攣，就像一種苦笑面容，常見於破傷風。

西醫的診斷學上面有這麼一個圖，它是一種苦笑面容。

它主要表現為面部肌肉痙攣，常見於破傷風。

破傷風這個名字，是中醫的病名，這個名字取得非常的好。

有外傷破了，經常看到在泥土裡面，農民種地的時候，被玻璃等東西把腳刺了一下，銹釘子刺了一下，破傷風桿菌藏在那個地方，破傷風桿菌屬一種厭氧菌，刺得很深，一看沒有什麼問題，又沒出什麼血，實際上破傷風桿菌進到裡面去了。

所以出現有抽搐、有動風的表現。

出現這種苦笑面容。

破傷風，這個病名是中醫的名字。

。。。。。。。。。診斷學第 23 講筆記

剛才有人問到痄腮、發頤、托腮癰，這幾個病有什麼不一樣？痄腮是有傳染性的，小孩子互相可以傳染的，是一種急性腮腺炎，傳染性的。

腮腺炎有傳染性。

發頤是講的急、慢性的腮腺發炎，腮腺這個地方，耳這個地方有份額腮腺，這個腮腺本身發炎了。

急性的、慢性的都可以成為發頤。

也叫做頤發。

托腮癰是講腮部這個地方，皮膚，皮下組織，蜂窩組織的生癰、生瘡。

生在這個地方，所以叫做托腮癰。

托到腮部，形容它像托在腮部一樣的。

而如果是生在頸部，那不就是頸癰嗎？項癰？是不是？腋癰，乳癰。

那不是腮腺本身，腮腺的化膿性的炎症。

所以托腮癰是講的一般的，蜂窩組織、皮下組織、結締組織，這些地方的一種發炎、化膿。

癰就肯定有膿。

這個區別給大家查了一下是這樣。

癭氣是講的甲狀腺機能亢進那種情況。

前面我們就到望頭部。

望診 2 望五官

頭面，當然五官也是在頭面，因為五官的內容也比較豐富，所以把它單獨拿出來，望五官。

2.1 望目

我們都知道，目為肝之開竅，目為心之使。

是吧。

我們望神的時候，就一定望目是最重點。

因為目它能夠反映神的情況，目為心之使。

五臟六腑之精氣皆上注於目。

所以眼睛是這樣。

除了眼科的疾病，專門的眼科，因為它整天就是看眼睛，那當然它要詳細地檢查，那我們其他的疾病，在其他的科，也不能說就不看眼睛。

看來眼睛以後，對其他的疾病，怎麼樣的診斷也有幫助。

我們看中醫五官科裡面有一個五輪學說，把眼睛分屬於五臟，這個五輪學說，是怎麼分屬的？這個，我們同學應該要把它記住。

大眥和小眥，就是這個大眼睛角和小眼睛角，這個裡面有一些小的血管。

這個地方的血管，因為它是個血絡，所以它屬於心。

心主血，屬於心。
白睛，顏色屬於白色，白在五行裡面，屬於金，所以它屬肺。

主要是反應肺的情況。
黑睛，屬於肝。
瞳仁，瞳神也叫瞳仁。

這個瞳仁可以縮小，可以放大，隨著光線的不同，它可以調節，就像我們照相機的那個光圈一樣的。

它可以調節的。

這個屬於腎。
上下眼瞼，上瞼和下瞼，因為它是一個皮肉組織，所以把它歸屬於脾了。

這就是五輪學說把眼睛分屬於五臟。

通過眼睛上面就可以看出心、肝、脾、肺、神的情況。

因此它屬於見微知著的一個表現。

《靈樞。

大惑論》裡面講，“精之窠為眼，骨之精為瞳子”。

實際上就是剛才講的，五輪學說根據的是什麼？根據是《靈樞。

大惑論》來的。

1 眼神

望眼睛最重要的是望眼神。

這個我們在講授望診的時候，實際上已經講過了，“人之神氣，栖於兩目”，“凡病雖劇，而兩眼有神，顧盼靈活者吉”。

眼睛非常靈活，雖然有病，那還是好的。

就說明還是有神。

運動靈活，眼睛裡面有光彩。

明潤，明潤光彩，運動靈活，反應靈敏，那是目有神的表現。

如果眼睛不知道眨了，不知道動了，眼球固定了，或者這瞳仁隨著你的手電光去照著的時候，瞳神它也不知道縮小，也不知道放大了。

瞳神沒有反應。

這是無神的一種表現。

所以神，在眼睛上面，重點看它是不是光彩，明潤？再看它的運動是不是靈活？反應是不是靈敏？這是看目神的最重要的方面。

看全身的神的重要方面。

視物清楚，精彩內含，神光充沛，這是目有神。

實際上應當我剛才講，應當還包括運動靈活，應該要反應靈敏，瞳仁的反應。

這只講了三個方面。

神光充沛、精彩內含，視物清晰。

這是講它明潤光彩的一個方面。

（圖：這個眼睛，這就是目眥，內眥、外眥屬於心。

白睛屬於肺，黑睛看上不黑，變成一個棕色的了，外國人了。

黑睛屬肝，瞳仁屬於腎，眼瞼，上下眼瞼屬於脾。

這個地方和前面講的就似乎有點矛盾。

能夠眼眶周圍發黑，按道理說，眼眶周圍發黑，眼瞼是不是？眼瞼發黑，那應該屬於脾。

我們原來是眼眶周圍發黑屬於什麼問題？屬於腎虛、帶下、寒濕、是不是？是講這些問題。

按道理說，它這個部位屬於脾。

重點是講如果眼胞腫起來了。

眼睛腫起來了，那是屬於脾。

發黑，一般還是歸屬於腎。

腎的顏色屬於黑，是腎精虧虛的一些表現。

這個眼睛上面很有光澤，光彩，是不是？精彩內含，光澤明潤。

如果說有什麼光線刺激到她的瞳仁，應該反應非常靈敏，運動靈活。

看東西看得很清楚。

這就是目有神的表現。

）

第二個是目無神，無神的表現，這個病人，你看眼睛好像就已經呆滯了。

實際上雖然沒有看到運動，但是從相片上一看，這眼睛已經呆滯了，不太知道活動了。

它的光彩也減退了，沒有那麼光彩、明潤。

眼球的運動，瞳孔的調節可能都不行了。

這是一種無神的表現。

視物昏暗，神智昏迷以後，根本上就看不到。

神智都不清楚了，他還看得見什麼東西？是不是。

目無精彩，浮光暴露。

反應不靈敏，不會運動。

目無神。

這個和前面的望神，全身望診結合起來，來共同理解。

2 目的顏色

目的顏色，《靈樞。

論疾診尺》就講，“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎。

”眼睛如果出現了毛病，和五臟有關係。

實際上還是剛才的，《靈樞。

大惑論》裡面的，五輪學說有關係。

如果目眥腫痛，眼睛上生翳子了，整個眼珠，白珠，整個都變紅了，白睛整個都變紅了，並且在黑睛上面已經出現了赤色的翳膜。

紅腫，這個地方已經腫，充血水腫。

紅、腫、疼痛，像這樣一種表現。

目眥腫痛的，很容易知道，這屬於實熱證，是種實火。

這恐怕要清熱攻下的藥都要用上了。

實熱證。
目睛發黃，這個已經學過。

顯然屬於黃膽。

黃膽的三個方面的黃的，最關鍵的，最具有診斷價值的事眼睛發黃。

小便黃，我們正常的人喝水喝少了，天氣太熱了，小便也可以黃。

皮膚，有的病人他也可以黃，氣血不足，中國人本來就是黃種人，血液少了，這黃色就明顯了。

紅色就減退了，形成面色萎黃，甚至黃腫。

唯有眼睛黃是正常情況下，不可能出現黃的，黃膽。

當然要注意，可能就是有的時候眼角這個地方，可能有一些脂肪的堆積，有的人可以看得有些脂肪的堆積，那個脂肪是帶有一點黃色。

那麼那個脂肪堆積，你看他眼睛發黃了，實際上是眼眥角這個地方有點脂肪堆積。

他真正的白睛的地方，他是不會黃的。

（圖：這個病人，白睛也黃，所以這是黃膽的一個最主要的，比那個小便黃和皮膚黃，都更具有檢驗意義。

）
有的說，原來六版說是最早出現的，那倒不一定。

不一定是目黃色最早出現的，但是目黃是診斷最關鍵的。

是不是黃膽你還搞不清楚的時候，看眼睛如果發黃，那肯定是黃膽。

如果眼睛不發黃，只是皮膚黃，到底是不是黃膽，那還有考慮。
目眥淡白。

眼睛不黃，而是白，應該是眼睛的內眥和外眥，應該是有毛細血管，有些小血管，我們看上去有一點紅，有點小的血絡，仔細看有小的血絡，那麼它不紅了，眼瞼更明顯，眼瞼是淡白，（圖：這個內眥和外眥的血管不明顯。

）顯得白色，那是什麼問題？這個病人你看面色，實際上面色也是蒼老，色白。

眼瞼也很白，目眥小的血管也不充盈，看不出有紅色的地方。

所以這是一種血虛的表現。

血虛或者失血。

看眼睛我們可以看到，這不一定是一個眼科疾病，但是全身在眼睛上有反應。
瞼黑晦暗，也就是眼睛周圍發黑，這個我們已經講過。

這是腎虛的一種表現。

寒濕帶下，這個眼睛發黑得很明顯。

這是一種腎虛，寒濕帶下之類的表現。

腎虛水泛，寒濕帶下。
黑睛灰白，混濁。

黑睛應該是帶黑色，外國人可能是帶綠色，綠眼睛，是不是？黃頭髮，高鼻樑。

如果黑睛上面出現了灰白的翳膜，這是一個白內障。

這是屬於翳障。

這個黑睛都變成了像一個玻璃球一樣的。

白色的玻璃球在裡面了。

這是翳膜。

凡是黑睛上面出現了斑塊、翳膜的，這就屬於翳病，整個屬於翳病類。

很多個翳，各種內障，好多翳。

出現了很多種翳。

那具體是哪一種翳，那是眼科去詳細講了。

我們知道凡是黑睛灰白混濁的，那就是翳。

剛才前面這個病人也有翳了，他不是灰白，這個地方也是翳了。

也在生翳。

只是他現在是充血，血腫的時候，是紅色。

如果以後消退了，形成斑塊，那就變成翳了。

3 目的形

望眼睛的神、色、形。

看眼睛的形。

目形：

眼胞浮腫：眼瞼浮腫。

（圖：腫得好厲害，是不是？眼睛都瞇著，都張不開了。

腫的很明顯，目胞浮腫。

這是典型的水腫，是不是？）也可能是因為腎不主水，脾不能運化水濕，也可能是因為風邪，風水。

過敏性水腫等等，都可能導致。

所以水腫也是一大類疾病。

很多很多的水。

總的說，他目胞浮腫，說明是有水腫，是水腫。

它和全面的目眥腫痛，它那地方的腫顏色很紅。

如果眼球很紅而腫，那就不一定是水腫了。
眼眶凹陷，小兒出現囟門凹陷，我們稱為囟填還是叫囟陷？囟門凹陷叫做囟陷。

眼眶如果出現凹陷，它的機理和囟門凹陷是一樣的。

這病人，眼眶凹陷進去了。

為什麼眼眶凹陷進去呢？津液不足了。

所以吐瀉傷津，氣血虛衰。

精氣、津血不足。

最常見的是嘔吐腹瀉，發高燒。

那個腹瀉得很厲害，只要腹瀉一天，馬上就看到，還不要一天，眼眶很快就看到凹進去了。
眼球突出：如果眼球突出，可以和咳嗽氣喘幷見。

就是肺章發熱病人，肺脹大了，比如肺泡脹大了，肺葉脹大了。

這個西醫叫做肺氣腫。

我們中醫叫做肺脹。

肺脹這個名字在《金匱要略》裡面就有。

是肺膨脹起來了。

雖然膨脹起來了，但是它不起作用，氧氣不能夠實行清濁交換。

所以出現咳嗽氣喘，這種情況，咳得很厲害，像這個不是咳嗽，這個是個癭氣，是一個甲狀腺機能亢進引起來的。

如果頸前有腫塊，而眼睛突出，那就是癭氣。

圖：這個甲狀腺腫大。

這是一種單純性的甲狀腺腫大，還不是甲狀腺機能亢進。

這個腫塊很明顯。

反正有腫塊，甲狀腺的這個地方的病，叫做癭。

)
眼瞼紅腫，起結節，與麥粒一樣的。

我們叫做針。

起了一個紅腫結節，圍著這個眼的睫毛，一個紅腫結節。

它其他的地方不腫。

只有這一個地方腫，我們叫做針眼。

過去有的人說，不該看的你去看了，偷偷摸摸看了，那你長針眼。

這個偷針眼。

就是偷看了別人的什麼東西，所以這種針眼叫做偷針眼。

當然不是真正的那個，是這個地方眼睫毛這個地方發炎，出現了炎證。

所以說針眼這種病。
眼瞼漫腫，紅腫較甚。

前面講的那個是腫而不紅，如果眼角紅腫，那是眼丹。

整個眼瞼都出現紅腫了，是種眼丹的表現。

神、色、形、態，望眼睛是望的最全面的。

望這個局部，神、色、形、態都要看。

除了看神、色、形以外，看它的態，看眼睛的活動情況。

活動情況特別要看它的瞳孔，我們正常人的瞳孔兩側是等大的。

在正常的光線之下，一般是3到4毫米。

對光的反應非常靈敏。

眼球它的態，眼球運動很靈活，這是正常的。

所以要望眼，望目的目態。

一方面要看整個眼球運動是不是靈活，另外一個方面就要看這個瞳孔反應是不是靈敏？用個手電筒去照一照，一照，它看到這個強光以後，它瞳孔馬上發生變化。

或者兩邊的瞳孔是不是一般大，像這樣一些，這是觀察眼態。

因為它有個動態的過程，是目態。

瞳孔縮小，有的甚至叫做針尖一樣的瞳孔，一點點大，縮小了。

正常的瞳孔應該說有這麼大，是不是？一般的情況下這麼大。

沿著這根線，一般是這樣大。

現在它變成了只有這麼一點點小，瞳孔縮小了。

為什麼會瞳孔縮小？多半是毒物，中毒了；蘑菇。

毒菌，有機磷農藥，川烏、草烏，其他的藥物中毒。

這種中毒以後，瞳孔縮小。

那個有機磷農藥中毒的時候，看是不是農藥中毒，當然一聞，農藥一股氣味，再用眼睛看他的瞳孔縮小，像針尖一樣。

那是中毒的表現。

農藥中毒瞳孔可以縮小。
瞳孔散大。

（圖：這一個瞳孔散起這麼大了，是不是？剛才瞳孔縮小的，只這麼一點點。

這個就變成了這麼大。

幾乎把所有的黑睛都佔住了。

差不多擴大到整個黑睛的地方。

也還有更大的了。

擴大得更厲害。

）如果是一側瞳孔散大，一邊散大，另外一邊不散大，那就和那半身不遂，口眼喎邪，是一個意思了。

半邊的瞳孔散大，而這一邊的瞳孔還正常，那說明是一邊的腦子裡面有問題。

腦中風了。

裡面出血了。

所以中風，顱腦外傷，腦子損傷以後，裡面出血了。

顱骨損傷了，腦挫傷，或者是腦子裡面長瘤子。

這是一邊的。

除了這種情況以外，內障、青盲、杏仁中毒，瀕死的狀態，快要死亡的時候，一個是極度興奮、極度恐懼、極度疼痛的時候，也可以出現瞳孔散大。

很害怕，那個眼球瞪著很害怕，看著是不是有什麼，眼睛睜起來，實際上他的瞳孔張得很大，像這種情況，那這不是一邊了。

一邊的是中風，一邊的腦子裡面出了問題。

這是雙側都出現。

內障的毛病很多，很多種內障。

整個內障是一大類疾病。

外障、內障，外障是講外面看得到的，眼睛一看，紅、腫、痛，生了翳子什麼的。

內障是外面看不到，好像看和正常的人差不多，沒什麼改變，看不出什麼問題來。

但是內部出了問題，視網膜，視神經這些地方出了問題。

眼底出了問題。

內障，內部的問題。

全身的病，它只在瞳孔上面反映。

所以內障、青盲、青光眼，等等，這些情況。

可以出現瞳孔的散大。
眼睛的運動不正常：剛才講一個是要看瞳神，一個要看眼球的運動情況。

如果眼球的運動情況不正常，目睛凝視，凝固了，不太會轉動了。

也叫做目睛微定，定住了。

這個眼睛看東西定住了。

不動，不會左右、上下來動。

目睛凝視，看東西凝固了。

這是肝風，神昏，神志不清楚了。

神志昏迷的病人。

當然眼睛也不知道看東西了。

癭氣，甲狀腺機能亢進的，嚴重的突眼性的甲狀腺腫，腫得很厲害。

這裡面有幾種情況，
- 固定往前，（剛才目睛凝視這裡幾個名詞，編教材的時候，大家琢磨了一下，都是有好多種提法，有什麼瞪目直視，戴眼反折，橫目斜視，目睛凝視，目睛微定等等這樣一些提法。
  
  我們用哪一個名詞，最後選的是用目睛凝視，作為總的。
  
  那麼目睛凝視裡面又可以分這麼幾種情況。
  
  ）只知道往前看，它的位置還是正常的。
  
  眼球的位置，黑睛的位置上正常的。
  
  固定往前的這個叫做瞪目直視。
  
  眼睛好像瞪著，直接往前看。
  
  癭氣的病人，瞪目直視。
  
  眼睛瞪著很大，不太會轉動。
- 固定上視，眼球固定了，不會轉動了，凝固了。
  
  凝視了，看了以後，而眼睛往上抬著，大部分是看到的白睛，下面的白睛。
  
  黑睛這部分往上瞼那個地方了。
  
  偏移到上瞼這地方。
  
  所以固定上視的叫做戴眼反折。
  
  好像戴眼鏡一樣跑到上面去了。
  
  有的近視眼或遠視眼，帶著眼鏡看近的可以，看遠的時候，要把眼鏡要取掉，或者把眼鏡推到額頭上。
  
  這不是眼鏡，是講眼球往上了。
  
  這種情況稱為戴眼反折。
  
  是固定上視。
  
  戴眼反折眼球就往上了，他不是在這個地方。
  
  眼球，黑睛不在這個地方。
  
  黑睛往上了，戴眼反折。
  
  下面看到的，是白睛看得很多。
  
  這是固定上視。
- 固定側視，斜在一邊，叫做橫目凝視，橫眉冷對。
  
  眼睛橫在一邊，不在正中線上。
這三種都屬於目睛凝視，或者叫做目睛微定的範圍。

有這麼幾種名稱。
昏睡露睛。

小孩子昏昏欲睡，睡著了，眼睛是張開著的。

這種小孩子不少見。

（圖：這個小孩睡著了。

實際上他的眼睛睜著，有的人說是一種習慣性的，這個小孩，他眨眼神經，神經閉合的功能還不太好，如果他這種病，處在生病的過程裡面，出現了睡著了就露著眼睛，一般認為是脾胃虛衰，或者吐瀉傷津，反正虛證。

也可以是厥病類的病證。

厥病類，這個以後會講。

以神志昏迷，神志不清楚為主要改變的。

厥者，陰陽氣不相順接也。

《傷寒論》張仲景說，“陰陽氣不相順接也”。

一般的把這個厥，就認為是四肢厥冷，實際上厥病類，厥病是講的神志的昏迷，神志不清楚，為主要表現的。

因此厥病的病位已經到了心神，心神有了病的時候，心神不寧了，神志不清了，當然他也不知道眼睛（運動）了。

病人病得很嚴重，眼睛也睜著的，你比如說那種植物人，大家不知道看到沒有？植物人，腦神經已經死亡，甚至癱瘓，他眼睛不知道閉合，所以經常要用個東西蓋住。

經常要用點水把他的眼球潤滑一下。

滴點水進去，不然他的眼睛就很乾燥。

那種病，小孩子可能多半是脾胃虛弱，吐瀉傷津，那在神志昏迷了以後，他就昏睡，神志不清楚，露睛，那就是一種厥病，失神的表現。

說明病情危重。

厥病，這神志昏迷也就到了嚴重了。

ZAI再繼續昏迷，還不閉著眼睛，那就是死不瞑目了。

是不是？死了眼睛閉不上。

這種昏迷的時候，眼睛閉不上，可以叫昏睡露睛。

已經神昏了，就是神昏露睛。

神志昏迷，眼睛張開著的。
眼瞼下垂，叫做瞼廢。

這種情況也叫做眼睛廢掉了，不知道抬起來。

實際上是上眼瞼不知道往上抬起來了，張開眼，張眼，目張主要是上眼瞼收縮，（圖：這個病人，你看，這一邊非常明顯，兩邊都有一點，這一邊非常嚴重，眼瞼不能抬，她怎麼抬都抬不起來。

這個額頭上的皺紋就很多。

實際上並不是她老的這個樣子，她是想要把眼睛抬起來，這個眼睛的眼皮抬不上來。

而額頭變成了額頭上面作皺紋了。

所以這時一個典型的瞼廢的病人。

）

可以因為是先天不足，也可以因為脾腎虧虛，籠統地說，是脾腎虧虛了。

具體的原因，比如現代西醫講的重症肌無力，可以。

比如棉花地區，如果棉籽炸的油，吃了這種棉籽炸的油，她也容易出現這種情況。

像這種是脾腎虧虛，為什麼說脾虛，因為眼瞼屬脾，脾氣主升，現在她不能夠抬起來了，眼瞼不能抬，所以屬脾氣下陷，脾腎虧虛。

眼瞼下垂。

。。。。。。。。。診斷學第 24 講筆記

望診—望五官（2）

望眼睛，望得很全，神、色、形、態四個方面都要望。

所以眼睛是一個很重要的內容。

2. 望耳朵

第二個是五官裡面就要望耳朵。

望耳朵就簡單了，肯定沒有耳態。

耳為腎的開竅，宗脈所聚的地方。

少陽膽經所過的地方。

這些大家都比較熟了。

（圖）這個是很正常的耳態了。

這個耳態，顏色很潤澤、光澤。

應該是要說它有神的話，恐怕這種耳朵是有神的。

有神，明潤，光澤。

耳朵像一個倒置的胎兒，耳朵上面有我們整個人體，全身各個臟腑和機體的反應點。

這是一個耳穴圖。

像一個頭部、手、足、臀部、內臟。

就在這一塊。

這樣一個臟腑的內在表現。

我們可以進行按診。

望診恐怕一般是還很難望得出那個來。

但是如果這裡面，有出血、有丘疹、水泡等等。

這些地方，可以看得到有些病理改變。

最常見的，我們要觀察，一個是觀察它的色澤，常人的耳朵色澤上紅潤。

剛才那個人就是一種常人，氣血充足。

如果耳廓淡白，耳朵根都是白的，那是氣血虧虛。
耳廓紅腫，這個耳朵紅腫，那是肝膽的濕熱。

為什麼說肝膽的濕熱，肝膽的經絡可以行於這些地方。

熱毒上攻。
耳廓青黑，耳朵變青了，變黑了。

那是陰寒內盛，劇痛、疼痛得很厲害。
耳廓乾枯焦黑，沒有光澤了。

那是腎精虧虛，耳朵都焦了、枯了。

我們書上還提到，耳朵的背後出現了小的紅的血絡，而耳根又發涼，那是麻疹的先兆。

當然，是不是麻疹，一般來說不是每個小兒都翻開來看一看，是不是耳朵後面有紅絡，耳朵發青。

有麻疹的這種可能性。

有麻疹的可能性的時候，小孩子，兩三歲，三四歲，當地又有麻疹流行，在這種情況下，又發燒、打噴嚏，流眼淚，是不是麻疹？那我們可能要注意觀察一下。

耳朵後面有沒有血絡？耳根是不是發涼？同時這個麻疹先出的地方，首先出現麻疹的地方，也是耳朵的後面。

這是觀察麻疹的一個先驅性的症狀所在。

形態，耳的形。

實際上不是態，應該是耳的形狀。

耳的形狀，

常人是耳廓厚大，說明腎氣充足，耳朵比較肥厚。

古代講劉備，說他是“大耳賊”，劉備兩耳垂肩，恐怕沒有那麼大，就是耳朵比較肥厚，肥實，比較厚。

這是一種腎氣充沛的表現。

耳朵像一個胎兒。

腎開竅於耳朵。

所以它是腎氣充足的表現。

當然劉備的耳朵到底有多長，是不是長到什麼地方，那也沒辦法考證。
如果耳廓瘦小而薄，又瘦又小而薄，那當然是腎氣不足。

耳廓腫大，是邪氣充盛。
如果耳廓乾枯萎縮，剛才前面已經講到了，（圖：這個病人的耳廓已經枯瘦萎縮了。

這和臘肉有什麼區別？熏了的臘肉有什麼區別？沒有什麼光澤，乾枯萎縮這樣一種表現。

那個上面顯黃，如果把它顯得黑暗一點，我這個上面就顯得灰暗，顯得暗一些。

那就和臘肉差不多了。

）這種情況是腎精虧虛。

腎氣不足的一種表現。

精氣虧虛、耗竭，已經虛的很嚴重了。

耳朵都枯了。

俗話說，這個病病得很嚴重了，耳朵都枯了，枯焦，晦暗無色了。
耳輪的皮膚甲錯，也是血瘀。

這個肌膚甲錯我們昨天已經看過。

耳朵的皮膚變成鱗狀，很明顯。

肌膚甲錯，像皮膚穿上甲一樣的，鱗一樣的。

那仍然還是瘀血。

耳內的病變，剛才講，這個實際上只講了形，沒有講態。

應該是耳朵不存在著態的問題。

耳朵不會動，不會煽動，所以只有耳的形狀變化，色的變化。

肥厚。

耳內的病變，耳朵內部的病變，當然主要是耳鼻喉科去看了。

我們看不到，沒有做耳內檢查。

一般的病人，都不做內耳檢查，我們一般的只是看到什麼呢？耳內流膿，膿從裡面流出來了。

這個地方流了一些膿出來了。

那肯定是耳內有癰，有感染，有病毒。

病毒在裡面。

這是膿耳。

如果耳內生了小的肉團，我們一般看到耳朵裡面長了一個小的肉團，耳道裡面，不是耳廓上面，那叫做耳痔。

耳道局部出現紅腫疼痛叫做耳癤，耳朵裡面生了癤子。

有的經常挖耳朵，不小心，感染，把這個挖傷了，受傷了以後，病毒、濕熱、邪毒、熱毒導致耳癤。

這都是講的最簡單的、最普通的，真正耳朵的病，那是耳科醫生做內耳的檢查。

要看到耳朵裡面去。

3. 望鼻子

（圖：這是正常人的鼻子。

中國人的鼻子可能塌一點，平一點。

外國人的鼻子，鼻樑可能高一點。

現在做隆鼻手術以後，鼻子也變得比較高了。

）鼻子這個地方成為明堂。

鼻子是肺的開竅，我們在《靈樞。

刺熱》這篇裡講過，“左肝右肺形成頰，心額腎頦脾主鼻“，在中間。

心、腎、肺、肝、脾，五臟的中間。

所以鼻子屬脾。

六腑夾在兩邊。

鼻子觀察，一個是觀察它的色澤。

常人所紅黃隱隱，含蓄明潤，我們正常人就是紅黃隱隱，明潤含蓄吧？這是正常的，鼻子也應該是正常的。

當然也是這種表現。
如果鼻端色白，鼻子色白倒是沒有很注意，眼睛色白，嘴唇色白，那我們經常是要注意觀察的。

是不是觀察他的鼻子也白了？這個鼻尖的地方都白了。

如果真正是白，一般來說也還是氣血虧虛。
如果發紅的話，是肺脾的蘊熱。

肺和脾的熱，肺火上炎，通過呼吸道鼻子。

確實鼻子裡面都感到一種熱氣，鼻子裡面有一種燒灼感。

也可能鼻子要紅，它又是脾所主的地方。

所以叫做肺脾蘊熱。
如果鼻頭色青，陰寒腹痛，張仲景說，“鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死”。

痛得嚴重的時候，可以出現死亡。

極寒，陰寒腹痛。

這個我也沒有觀察到過。

那種腹痛很嚴重的病人，是不是鼻頭就發青？其他的，口唇、面部都沒有發青。

我沒有注意哦。

但是張仲景是有這個說法。

就認為鼻頭色青是一種陰寒腹痛的表現。
色微黑，鼻頭顏色稍微有一點黑。

是腎虛寒水內停。

和眼眶周圍發黑的情況是一樣的。

眼眶周圍，眼眶發黑，眼周發黑，是講的腎虛水飲，寒濕帶下。

這個也是這樣，這種情況比較少見。

眼睛周圍發黑是常見，鼻頭稍微有點黑，起碼引起重視的比較少。

如果出現了，和眼眶周圍發黑差不多。
鼻頭晦暗枯槁的，當然也是氣血精氣虧虛。

脾胃虛寒，是虛弱。

到底是不是虛，脾胃虛，那倒不一定。

反正就是晦暗枯槁了，和耳朵枯槁了，都是腎精虧虛，腎虛。

鼻頭枯槁，因為鼻子屬於脾。

脾主鼻，所以認為是脾。

反正是一種虛弱的表現，這可以肯定。

形，鼻的形，鼻的形的改變，也不是態，應該是人的鼻子本身是不會動的。

實際上鼻動還是面部的肌肉在動，並不是鼻子在動。
鼻頭紅腫生瘡，那可能是鼻疔這一類的表現。

可以是胃熱，血熱。

鼻子上面可以生疔，可以生癤子。

生疔生癤。
鼻頭紅色粉刺樣，酒糟鼻，這個我們學生可能沒有怎麼看到。

醫生來說，還是經常可以見到的。

酒糟鼻。

（圖：他鼻頭這個地方有的甚至到了周圍鼻翼都可以出現了，整個紅腫。

）它又不是裡面有結節。

摸上去是高低不平。

這是酒糟鼻。

為什麼會出現酒糟鼻？酒糟鼻怎麼治療？你看這是小毛病，痛苦不大，只是影響一點美觀，治也不容易治。

按中醫來說，恐怕還是濕熱，熱毒蘊結、瘀血。

一般來說恐怕是這些原因。

因為它紅腫，這種表現。
鼻柱潰陷，鼻樑都塌掉了。

現在少了，這種情況，梅毒。

我小的時候還經常看到，有的人鼻樑塌掉。

講話沒有鼻音，嗡嗡地講話。

鼻子不能發音了。

甚至整個上顎都穿掉了，梅毒很嚴重。

梅毒穿頂了，上顎都已經潰爛了，鼻樑倒下去了。

現在梅毒基本上沒有了。

梅毒這個病比較容易治。

抗生素。

原來也是很嚴重的病。

沒有抗生素之前也是很嚴重的病。
鼻塌眉落。

鼻子塌陷，眉毛也脫落，麻風。

（圖：你看，這個中間塌陷下去了，眉毛沒有了。

嚴重的時候，他是獅子面容呢！面部整個像獅子面容。

面色也黧黑，周圍，看見沒有，面色也很不好。

）眼睛裡面還有翳，白色的翳膜。

白翳，這也是麻風的病人。

麻風的病人現在也得到控制了。

麻風比較少見了，在社會上少見了。

有的病人也都集中在麻風村裡面去了。

現在哪些地方還有麻風村？不知道。

原來湘西是有麻風村的。

這種病人比較少見了。
鼻翼煽動，叫做鼻煽，這個是常見的。

鼻翼在那裡一張一合，一張一合，隨著呼吸，他在鼻子塌進去，又張開。

鼻翼塌進去又張開。

這是什麼問題？肺熱。

肺熱病。

小孩子急性的肺部的炎症。

肺熱熾盛，或者是哮病。

哮喘的病人，哮，喉嚨裡面有一種水雞聲，隨著呼吸它也出現這種表現。
鼻煽氣喘汗出如油的，實際上是呼吸衰竭了，氣脫亡陽的表現了。

汗出如油這種肺虛氣竭。

當然倒不一定是這三個症狀在一起了。

鼻煽、氣喘、汗出如油，就是說反正病情很嚴重，呼吸很困難。

張口呼吸，點頭呼吸，鼻翼煽動出現這種情況。

這是從鼻子上面，我們望它的色澤和形態。

鼻子內部的病變，那也要耳鼻喉科專門檢查，這個還沒講到。

鼻內的病變：

如果鼻燥如煙煤，很乾燥，鼻子裡面乾燥，像煙煤一樣的，像燒煤的煙囪一樣，如煙煤。

多半是高熱，熱毒很盛。

熱度熾盛的一種表現。
鼻流清涕，這個應該很容易看到。

經常流清涕，這個流清涕如果突然起的，不是常期流清涕，一般來說不是長期流清涕，如果是鼻流清涕，那應該是感冒吧。

鼻塞流涕是表證，或者是鼻淵，長期的鼻子流膿涕。

流出來的涕甚至還是有腥臭氣。

那是鼻淵。

淵，我們鼻竇這個地方很深，很不容易把它搞出來。

淵博、深淵、鼻淵。

所以鼻子流涕，流什麼樣的涕，新起的多半是表證，長期的可以說鼻淵。

還有一種鼻鼽，打噴嚏，總是不停的打噴嚏。

流很多的鼻涕。

那叫做鼻鼽。
鼻腔出血叫做鼻衄，這都是常見的。
（圖）這個是鼻子裡面生了一個小肉團。

這是鼻痔。

鼻內墜生柔軟、半透明的光滑小肉。

叫做鼻息肉，也就在鼻痔。

鼻子裡面毛病還多著，常見的就這麼多。

我們一般能夠看得到的，把鼻子打開一下，裡面長了一個小肉坨，打噴嚏，鼻子裡面出血，去鼻子裡面檢查，那是耳鼻喉科，認真檢查。

我們現在沒辦法講。

這是講鼻子。

4. 望口與齒

望口和牙齒。

望口，實際上講的口的形色。

看口的形色。

口角流涎，這個小孩子經常出現的。

小孩經常用一個布，像戴口罩一樣的圍在這個地方，口容易流涎水。

小兒脾虛濕盛經常見，正常小兒也有。

如果小兒不流涎了，一點都不流涎倒不是好現象。

只是流的不是很多。

流的很多的話，那是一種病變。

脾虛濕盛。

成人為什麼也口角流涎呢？多半是中風，口僻有關係。

口僻剛才講，口眼喎邪。

中風可以出現這種情況。

有時候不小心，說話什麼的也流點涎，那不是一種病態，很少。

它這個是經常性的有這種情況。

口角流涎，流得很多。
唇內和口腔內出現白色的潰瘍，周圍有紅暈，局部灼熱疼痛的，是口瘡。

（圖：口唇內出現了潰瘍。

有小的這種潰瘍面。

）不管是唇內，口腔裡面，口腔的黏膜上出現，都叫做口瘡。

如果口腔黏膜糜爛成片，口氣臭穢的，叫做口糜。

這種病人來看病的還是比較多。

他不一定到五官科去看，我就是口裡面老是生瘡，經常潰爛，有的人經常性的，口腔黏膜發炎，不能吃辣椒。

經常糜爛以後疼痛，大便解不出來。

有的甚至出現口裡面有臭氣這種情況。
鵝口瘡，小兒的口腔、舌子上面，出現了白屑，像鵝的口。

古人觀察是觀察得很仔細。

一般來說，我們也沒有養過鵝，也不知道鵝口瘡是什麼樣？他就觀察到鵝的口腔是白色的。

所以叫做鵝口瘡。

（圖：你看，這一片，有白色的斑塊。

出現了白色的屑子。

好像紙屑一樣。

一些白色的物質在上面。

）

口的形狀，口態，這是重點。

剛才講鼻子，耳朵，都沒有什麼態。

鼻子有一點，就是鼻翼煽動。

耳朵就根本沒有講過耳有什麼態。

口的態很明顯。

常人口唇是可以隨意開合，動作協調的。

我們生病的時候，要看口的形態。

當然看口的形態，並不是孤立的就只看口的形態，要綜合起來看。

比如，口閉得很緊，牙關咬得很緊，他在病的過程裡面，神志昏迷的時候，那我們叫做什麼？神志昏迷，口打不開，那叫牙關緊閉。

一個人好好的，也可以把牙咬的很緊，咬牙切齒。

這個時候你就不能說他是牙關緊閉。

神昏的病人，牙齒，口咬得打不開，那你不能說他咬牙切齒，只能叫牙關緊閉。

所以這個望口，望牙齒，望什麼，望哪一個部位，你都要不離開整體。

你在整體的情況之下來看，看這個嘴有什麼變化了沒有？口唇的變化。

汪宏的《望診遵經》裡面總結為，“口形六態”，口的形態，這個動態有六種變化，

口張：張開，不收縮。

像魚的口一樣的張開。

這是一種虛弱的表現。

狀如魚口，氣出不入。

只有氣出來，沒有氣進去。

當然這話形容得太過分了一點。

呼吸不可能只有出沒有進，是不是？它可能是很微弱。

只看到出氣，沒有看到進氣。

很微弱，這麼一種情況。

如果口又張著，呼吸很微弱，當然是一種病危的表現。

口張，目合，手撒，遺尿。

我們前面講的，目閉著不知道了。

手也伸開了，大小便也失禁了。

口也張著，呼吸很微弱。

當然是病危的一種表現。
口噤。

口閉，閉著，牙關緊閉。

牙關緊閉也叫做口噤。

口閉合著的，實際上是兩個，口閉是講的口沒有張開。

前面講的口張開，現在說是口閉著的。

甚至牙關都不能打開，要用壓舌板。

有用什麼其他的鉗子之類，把這個口，牙關撬開。

這種情況多半見於中風、肝病、驚風、破傷風、馬錢子中毒。

我們講馬錢子中毒，破傷風，曾經講過，在瞳仁上面有改變，在口上面也可以出現改變，這都是神有了問題。

邪毒已經影響到了神了。
口撮。

什麼叫口撮？上下口唇緊緊地聚合在一起。

上下都緊聚在一起。

兩邊上下左右緊聚的湊合在一起了。

也是一種驚風的表現。

破傷風動風的表現。

這個小孩子就是一個臍風，生出來以後，你看，不僅是口緊緊地閉合在一起，額頭，眉，眼睛也都湊合在一起了。

這是一種風，破傷風，臍風。

臍風也是破傷風，這是小孩一種特殊，它因為斷臍的時候沒有斷好。

所以把它叫做臍風。

它實際上也是破傷風。
口動。

口唇頻繁開合，不停地在這裡運動。

不是講的我們一般講的能言善辯。

是講的病中，病人口不斷地頻繁地開合。

甚至口角在抽筋，在抽動。

口角在掣動。

這就是口動。

頻繁地開合或者抽動。

這是一種抽筋或者脾胃氣虛的一些表現。
口喎。

前面已經講過，口眼喎斜。

口歪到一邊。

如果伴有全身的病變的時候，那是中風。

如果是只有口眼的喎斜，那叫口僻。

已經講過口眼喎斜。

講眼睛的時候已經講了這個症狀。

（圖：這個典型吧，非常典型。

口都歪到這邊去了，這一邊已經麻痺了。

它沒有力量去牽拉，所以左邊有問題，口眼都偏到右邊去了。

）
口振。

冷的很厲害的時候，不知道大家有沒有這種體會，冷的很厲害，口在這裡振。

實際上整個牙關，口都在這裡抖動。

戰慄鼓頷，口唇振搖。

嘴唇都在那動。

很冷的一種表現。

或者是邪正劇烈相爭，我們講寒戰，戰汗，和熱毒內陷的時候。

熱毒潰散的時候，膿毒血症可以出現這種表現。

這就是汪宏講的“口形六態”。

六種表現，這也是考試的時候可能要提到的。

口形六態是哪六態？口張著多半是虛證，口閉合著可能是中風，也可能是肝病。

反正是神志方面，口不會張開。

自己不會張開了。

第三個是口撮，上下口唇，左右的口角，都聚合在一起。

我們正常人也可以做這種表演。

但是這是在病理的過程裡面，可以口撮。

第四個口動，口唇不斷地開合，或者口還在這抽動。

開合，抽動這是口動。

第五個是口喎，口偏到了一邊。

實際上，經常是口眼連在一起，口眼喎邪，不單純是一個口喎。

應該說口也可以喎，眼睛也可以喎。

口眼喎邪，它喎的那一邊，往往是它的對面，往左邊偏過來，往往是右邊出的問題。

風邪是中的右邊的絡。

如果是往右邊了，這口眼往右邊喎過去，風邪往往是中在左邊了。

第六個是口振，在寒冷的情況下，口不斷地振動。

這麼口形六態。

察唇

察口唇的變化。

正常的口唇，每個人都有口唇。

每個人都可以看到，它的表現應該是什麼樣子，應該也是紅一些，稍微有點紅，而帶暗一點。

不是鮮紅那種表現。

但是現在打口紅以後，就不知道是什麼顏色了。

察唇，要注意唇。

病人如果口唇出現什麼問題，那你就一定要問，特別是女同胞，你要注意她是不是打了口紅。

不然她打的口紅打出來鮮紅，或者是紫紅，那就不是病態了。

要察口唇的色澤。

深紅而腫的，這不是講的打口紅，是講病人本身口唇很紅，腫起來了。

那是熱極，熱盛。

口唇有這種情況，腫得很大。
櫻紅色。

櫻桃、櫻花很鮮豔的那樣一種顏色。

煤氣中毒。

當然是不是煤氣中毒，不是單憑一個櫻桃紅色，這是一個指標。

但是也不單純是這個。

一定要問問病史。

看看神志是不是有煤氣中毒的表現。

神志昏迷，不清楚的這種表現。
淡白色。

這是最常見的。

我們一定要注意到，如果口唇淡白，那是一些血虛的表現。

這個病人的口唇淡白，白的很厲害。

是血虛。

你看他這個口唇和周圍皮膚的顏色，差不太多了。

眼瞼淡白是血虛，口唇淡白也是血虛。
青紫，這個圖上看這個很黑很暗，口唇青紫，缺氧，血液運行不好。

所以是一種血瘀的表現。

心陽虛衰，最後也還是導致血瘀。

陽氣不足，不能推動血液運行。

所以出現口唇青紫。
青黑，比青紫還要嚴重。

整個面部，口唇都帶了青黑色。

那是寒極，痛極。

除了寒極、痛極以外，前面講的心陽虛衰可不可以？都可以。

陽氣虛衰，陽虛則寒、也是可以的。

這兩個只是程度上的差別。

青紫和青黑只是程度上的差別。

寒極可不可以血瘀，痛極也可以出現有瘀血的表現。

所以它兩個應該說只是程度上的差別。

一個稍微有點帶紫色，一個甚至帶黑色了。

都是陽衰寒極，疼痛之類的表現。

口唇如果出現乾裂，那當然是津液虧虛，如果口唇糜爛，是脾胃有熱，唇內出現了潰爛，色淡紅，我們先前講口腔的時候也講過，是一種陰虛火旺，虛火上炎，如果是口唇上面生瘡，有一種叫做疔瘡，比較嚴重。

疔瘡，根據生的不同，生在口角的，麻木疼痛，這是今後講疔瘡的時候有這種特點的。

我們叫做鎖口疔。

口不能張開，痛得很厲害，腫起來了。

一個地方紅腫特別明顯。

如果生在人中部這個口唇上面，人中部的叫做人中疔。

還有一種情況，叫做“人中滿唇反”，口唇翻過來了，看不到人中。

我們正常人這個地方有個人中，但是這個地方收縮了，看不到人中有這條人中溝，那是一種脾氣將絕的表現。

（這個病人看不到中間有個人中溝，嘴唇往上收縮了，是脾氣將絕的表現。

唇反人中滿，脾氣將絕。

今天講到這裡。

。。。。。。。。。診斷學第 25 講筆記

望診——舌診、聞診、問診、脈診、按診

上次我們就了局部望診裡面的望頭面，五官已經講了。

望眼睛、耳朵、鼻子、口腔、粘膜。

今天下面接著講望齒於齦。

望齒於齦

望牙齒與牙齦。

清代的醫學家，溫病流行以後，特別重視望牙齒與牙齦。

特別是溫病裡面，看看牙齒上面有沒有津液，非常重視，比如葉天士就講，“溫熱之病，看舌之後，亦須驗齒”，溫熱病，除了看舌子，這是必須要看的。

同時，應當要看牙齒。

因為“齒為腎之餘，齦為胃之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液”。

溫熱之邪，它可以損傷胃的津液和腎的津液，所以除了看舌子以外，同時還要看牙齒和牙齦。

察牙齒，（圖：這是正常的牙齒。

打了口紅。

正常的牙齒和牙齦。

）

牙齒的色澤，如果我們正常人的牙齒，是潔白、潤澤而堅固，說明腎氣充足，津液沒有損傷。

有一種光澤，有牙釉在上面。
如果牙齒出現乾燥，燥如石，甚至於枯石，枯骨，那是胃和腎的津液受到損傷。

剛才葉天士講到了，溫熱之病，除了驗舌子以外，還需要驗牙齒。

以外齒為腎之餘，齦為胃之絡。

溫熱之邪，不傷到腎陰，就必然會傷到胃的津液。

因此，如果牙齒出現乾燥，沒有光澤，那是胃和腎的陰液枯燥。
齒枯黃脫落，牙齒乾燥成黃色，脫落，是久病骨絕的一種表現。
齒焦而有垢，牙齒雖然乾燥，但是上面仍然有齒垢存在。

那說明氣陰還沒有完全耗竭。

乾燥時說明胃腎的熱邪，但是還仍然有垢的存在，說明氣陰沒有傷，還沒有完全耗竭。

如果乾燥了沒有齒垢了，那是氣陰已經竭了的表現。

牙齒的動態，實際上並不是牙齒，是牙關節，牙關節如果是咬牙齘齒，是熱盛動風。

睡中齘齒，就是磨牙齒，齘齒就是磨牙齒，睡著了以後，有的像吃蠶豆一樣的磨得響。

有的認為是胃熱，有的認為是有蟲，也有的是一種習慣。

睡著了就喜歡磨牙齒，講夢話。

好像也沒有明顯的病，也有這種情況，到底是什麼？恐怕單憑一個睡著了磨牙齒，還很難判斷。

望牙齒主要是看它有沒有津液？枯燥還是不枯燥？說明胃腎的津液怎麼樣？

望牙齦

牙齦的色澤，正常人的牙齦，是淡紅而潤澤，說明胃氣充足，氣血充足。
如果牙齦淡白，不管是哪個部位的淡白，嘴唇、面色、眼瞼、乃至於前面前面講到的耳朵的皮膚，鼻子的皮膚，現在牙齦的顏色也淡白了，都是血虛，或者失血，這個是相同的。

凡是淡白，就是血少了。
牙齦紅腫，疼痛，那是胃火熾盛，這種病人比較多見。

牙齒痛，痛起來很厲害。

有人說“牙痛不是病，痛死沒人問”，那麼牙齒痛雖然不是一個大病，但是痛起來是很厲害，又不能吃東西，痛得很厲害。

那是一般來說，紅腫疼痛是胃火熾盛的表現。

因為牙齦屬胃。

用清胃散來進行治療。

（圖：這個牙齒上面有黃色的牙垢，牙齒有點變黃色了。

紅腫，腫的很厲害，紅腫，沒有滲血的表現。

）

牙齦的形態方面

如果牙齦出現了出血的現象，牙齦出血，叫做齒衄，這個比較常見。

很多人牙齒都有這種情況，牙齒經常，有的是刷牙的時候，出血了以後，一刷牙，要嘛就把這個小血管捅破了，要嘛本身就是夜晚睡覺以後，他有一些血液滲出來，一刷牙就出現了出血的現象。

叫做齒衄。
牙齦萎縮，齦肉萎縮，牙齒鬆動，牙根暴露，叫做牙宣。

這是一個病名。

它的主要表現是牙齦萎縮了。

一萎縮以後，牙根就暴露出來了。

牙齒就鬆動、脫落。

這是牙宣。

（圖：這個病人，你看這個牙齦已經萎縮的很明顯。

牙的根暴露出來了。

有很多牙齒已經脫掉了。

）這是一種腎氣虧虛的表現。

腎虛的表現。

牙宣。

當然也有火毒引起來的，紅腫疼痛，不但是牙齒脫落，甚至整個關節、下頷骨都壞死。

過去叫做“走馬牙疳”，那是走馬牙疳。
牙齦潰爛，流腐臭的血水，甚至嘴唇也腐爛，牙齒脫落，叫做：牙疳“，最嚴重的叫做走馬牙疳。

發展非常之快。

很臭，流出來的水很臭。

這都屬於口腔科的疾病，常見的疾病。

這些疾病我們大體知道一個基本情況。

具體的由口腔科來進行檢查治療。

以上是望眼、望耳朵、望鼻子、望口唇、望齒於齦

6 望咽喉

咽和喉一個通到食道，和消化系統相關，一個是通到氣道、氣管，和呼吸系統相關。

所以咽通於胃，是飲食之道，喉連氣道屬肺，是呼吸之道。

除了和呼吸、和消化，和脾胃、和肺的關係密切以外，它是一個咽喉要塞之地。

除了這個以外，還和腎有關係。

腎的經絡循喉嚨，夾舌本，所以診察喉嚨這個地方，經常是和肺、和胃，乃至於腎的病變有關係。

看咽喉的時候，要看咽喉的顏色，特別是過去專門有喉科，耳鼻喉科學，有專門喉科醫生。

咽喉看的時候，首先要看色澤，健康人的咽喉上淡紅潤澤，淡紅色，不痛不腫，呼吸通暢，發音正常，食物吞嚥順利，沒有阻礙。

像這樣一些都是正常的表現。

應該是這樣。

，沒有感到什麼特殊的不適。

如果咽喉出現深紅腫痛。

顏色變紅得很厲害，腫了，甚至疼痛。

咽喉部這種很常見，小孩子經常叫喉嚨痛，咽喉痛。

我們成人有的也容易感冒之後，一感冒就咽喉疼痛，這個外邪，它這是一道關卡，它在這個地方阻擋邪氣的。

如果深紅腫痛是實熱證，（圖：這個紅的不太明顯，但是這個咽的後壁這個地方紅腫。

）
嫩紅、腫痛不明顯，紅，但是並不是那麼深紅色，就像面色的話，滿面通紅和兩顴潮紅。

這個紅，紅的比較嫩一點。

不是那麼充血，那麼明顯。

腫也沒有那麼明顯，腫痛輕一點。

可能時間比較久，反复發作的這種情況。

多半是陰虛的表現。

（圖：這個咽喉，就不像剛才那麼紅得厲害。

咽喉壁這個地方也紅。

但是沒有那麼厲害，這是陰虛的表現。

看這個顎弓的後面。

這兩邊都是一種嫩紅，腫痛不明顯。

病人也不很痛。

）
淡紅，漫腫，腫得很大，顏色不太紅。

那可能是痰濕凝聚，痰濕凝聚這裡。

這是看它的色澤。

當然也結合它的形態，腫不腫？問診，他痛不痛？

除了這個以外，形態的改變，就是以形態改變為主，前面是講的顏色。

觀察顏色。

形態改變：

喉核紅腫肥大，像乳蛾，或者是乳頭一樣。

這個病叫做乳蛾。

喉核就是扁桃體，這個兩邊，你看這個地方，喉核紅腫得很明顯，嫩紅。

喉核的地方，紅腫疼痛。

一感冒就出現紅腫疼痛。

有的長期的有這種情況。

乳蛾，這個有的以後變成石蛾。

長期的腫起來。

乳蛾，像一個乳頭，或者是像捕燈的蛾子的形狀。

這個病是以這個形狀來命名的。
咽喉高腫，高突，劇痛，吞嚥困難，伴有全身的症狀，惡寒發熱之類的表現，全身有惡寒發熱，或者是但熱不寒，咽喉局部紅腫疼痛得很厲害，可能是喉癰。

（這一塊，這一邊腫起來好大。

中間這地方很可能就會化膿了。

好多的血管在這上面。

）化膿的時候，特別是小孩，化膿了，怎麼治？給他開刀，都很怕。

喉嚨裡面。

所以心理醫生，過去的心理醫生，就是把針藏在毛筆裡面，或者現在捆在棉簽上面，不要說給他開刀，說看看你有沒有膿，痛不痛？小孩他就不怕了，不怕的時候，他已經成膿了，你這個針只要稍微劃一下，它就可以把膿劃破，膿流出來。

這是一種喉癰。

根據喉癰的部位，又有好多種，又有喉關癰，上顎癰，下顎癰，這個癰長在上顎的地方是上顎癰，長在下面叫下顎癰，正在這個地方叫喉關癰。

就是癰生在咽喉這個地方，喉嚨上面。

它和前面的乳蛾之類不相同，這個發膿，它有化膿的表現。

凡是說癰，就有膿。

有可能生成膿，形成膿。

當然開始的時候不一定有膿，發燒了幾天以後，痛得很厲害，紅腫，它到時候就成膿了。

這是喉癰。

這個時候要看它的是否成膿，不光是喉癰，所有的癰都要判斷它成膿不成膿。

成膿了的特點是紅腫高起，紅暈緊束，周圍界限已經分的開了。

並且可能那個中間就白了。

有膿點，膿頭了。

那是成膿。

還處在漫腫，沒有邊界的時候，腫得很厲害，紅得很厲害，邊界不明顯，中間也不白，不軟，還是很硬，那是沒有成膿，所以那個時候，你就不要給他劃破，給他開刀。

一劃破，可能就出很多的血液。

因此要成膿了以後才能給他來刺破。
潰爛：咽喉部出現潰爛，潰爛如果分散，比較表淺的，是肺胃之熱比較輕，成片的是比較重。

如果是潰爛以後顏色淡，不是那麼很紅，說明已經虛了，虛證。

觀察這個是不是有膿了，有沒有潰爛？乳蛾也好，喉癰也好，有時候都可以形成，外面有膿點，膿液的分泌。

還有偽膜，有種假膜，一種膜，在咽喉上，形成；1一種白的的膜，一種假膜，這個假膜有兩種情況：
1. 咽喉潰爛處，覆蓋了一層黃色或灰白色的膜。
  
  這就叫做偽膜。
  
  這個偽膜有的是屬於乳蛾，有的屬於白喉。
  
  如果偽膜比較鬆和厚，容易擦去，一擦就把這個膜就擦掉了。
  
  用個棉簽就把它擦掉了。
  
  擦掉了它也不出血。
  
  那說明病比較輕，是肺胃熱盛。
  
  就是前面的乳蛾，喉癰那一類的病變。
  
  它的熱不太重。
2. 如果偽膜堅韌，不容易拭去，重剝則出血，很快又生長了。
  
  擦也擦不掉，這種病一般的也看不到。
  
  如果真正出現白喉，那馬上就要送到傳染病醫院隔離起來。
  
  因此臨床上一般是很難看到。
  
  原來沒有隔離，不知道它很傳染的時候，那也可以看到，現在基本上看不到了。
  
  很少看得到白喉。
  
  白喉上面就有一層白色的膜，以這個主要症狀作為命名的，白喉，喉嚨上面有白色的一層膜。
  
  所以叫做白喉。
  
  主要症狀，這個表現來命名的。

這就是望頭面，我們望了這麼一些內容。

有一些複習題，我們就不一一講了。

望頭面，望五官。

三望軀幹

胸腹，腰背，中間這一大段，望軀幹。

軀幹就要分胸腹，頸子、腰背這些地方。

3.1 望頸項

頸和項，前面是頸，後面是項。

頸部它支撐著頭，裡面有食管，有氣管，大血管，頸總動脈，靜脈、脊髓等等。

很多重要的這些組織器官，都經過這個地方，所以有的吊頸的要吊在脖子上。

有的要殺人，他要捏著脖子。

因為這個地方很多要害的部位，都是經這裡。

部位不大，但是比較重要的通道，網絡的通道都在這個地方。

清氣，飲食，氣血，津液，都要經過這個地方。

頸部的外形，這大家都知道，它起碼應該說，頸部兩邊是對稱的。

氣管要居在中間，兩邊對稱。

沒有腫塊，沒有異物，是不是？血管也不很明顯，應該是不很明顯，這才是正常的，如果血管很粗，看到了它的搏動，上面長了腫瘤，那都是病變。

兩邊不對稱，都是不正常的。

頸部最容易出現的病變，一個就是頸的前面有甲狀腺，中醫叫做“癭”。

癭，這個甲狀腺容易腫大，有好多種。

有癭瘤，有癭氣，有石癭，就是甲狀腺癌症，等等。

癭瘤：是講的結喉，就是喉結這個地方出現腫塊了。

中醫認為這種腫塊，多半是肝鬱氣滯，痰凝或者水土不服，這個圖已經看過了。

兩邊甲狀腺有結節，裡面有腫塊。

這是癭瘤。

水土失調，是講的有的地方，水裡面缺碘，地方性缺碘的甲狀腺腫。

中醫認為為什麼會腫大呢？是痰和氣凝結在一起的表現。
瘰癧，頸子的邊上，兩邊摸上去的時候，用手去摸，去按的時候，可以摸到有腫塊。

當然，小的時候，一般看不見。

腫得比較大的時候，外面也看得見。

小的時候，要用手去按才摸得到。

像黃豆大小的。

大一點的像蠶豆那麼大，累累如串珠。

（圖：這一個有的是已經潰爛了。

潰爛了以後，有的形成瘻管。

這是瘰癧，有的地方讀【luoli】。

騾子那個瘰癧。

瘰癧是什麼問題呢？是虛火夾痰。

凡是這些地方有腫塊，中醫認為都是有痰。

有陰虛火旺，淋巴結核，這個結核我們說就是癆，十個癆有九個屬於陰虛。

有人說，十癆九個屬於陰虛。

所以凡是癆的人，往往有陰虛火旺。

所以它是虛火。

但是它有腫塊，虛火夾痰。

或者是風火時毒夾痰，感染了。

這個瘰癧穿孔，那就是風火時毒夾痰的這種情況。

瘰癧嚴重的時候，古代把它叫做“馬刀俠癭”。

像兩把馬刀一樣地俠在脖子上。

夾在這個癭部。

馬刀俠癭，兩個馬刀一樣的。

馬刀本來是胯在腰裡面的。

它現在因為腫起，脖子的兩邊摸上去累累如串珠。

這時一種瘰癧。
頸瘻，瘰癧化膿，穿孔，穿孔了以後，形成一條隧道，形成一條管道，這個管道，瘻管像鼠瘻，像那老鼠的地洞一樣的，老鼠的地洞，它裡面還可以轉彎，所以這個瘰癧嚴重的時候，它可以想老鼠的地洞一樣的，應該探針可以探得到。

裡面可以探到哪個地方去，當然一般沒有探到裡面，就是從外面揣摩的這種情況。

痰火瘀滯，又有痰，又有火，氣滯血瘀，這些情況都存在。

（你看，這個瘰癧穿孔以後，這個洞是很嚴重，這麼大一個洞。

用探針就可以探到有多深。

）這瘰癧很嚴重，流膿出來。

邊上還貼了敷料，有膿出來的。

剛才這個瘰癧，或者鼠瘻，這都是極其嚴重的。

現在這麼嚴重的恐怕也比較少見。

早就應該進行治療了。

不會到這麼嚴重。

多半是瘰癧穿孔了，頸癰穿孔以後，形成的這種情況。
項癰和頸癰。

生在前面的癰，紅腫疼痛，化膿。

那是頸癰。

生在後面的是項癰。

（這就是一個頸部癰。

已經腫得很大了。

這個地方成膿了吧！已經變白了，變白，有膿點，這就成膿了。

）也就是生在外面就是頸癰，生在喉嚨裡面的就是喉癰，生在背面的就是項癰。

這是根據它生的部位的不一樣。

它都是這種蜂窩組織、結締組織發炎。
氣管如果偏在一邊，氣管偏移，偏在一邊的話，為什麼會偏在一邊？可能是下部的病變所引起的。

胸腔有積液了，胸部有停飲了，由於一邊的停飲把這個肺壓到了一邊，壓到一邊，這個氣管也跟著有一點偏。

這是肺部的。

或者是頸部一邊長瘤子，一邊沒有長瘤子，那麼長瘤子的那一邊就把這個氣管，壓向健側，壓向沒有長瘤子的那邊。

有腫物等等。

它是由於一種擠壓、牽拉的關係所形成的。

這不很常見。

動態，頸項部的動態。

我們正常人，脖子上可以轉動的。

前、後、左、右、旋轉，可以作幾個方位的運動。

項強
- 最常見的就是頸椎骨質增生，我們稱為項痺。
  
  項痺是脖子不太容易轉動。
  
  一轉動就痛，這是項痺。
- 項強，就是脖子這個地方不舒服，有點僵硬，活動不靈活。
  
  甚至有點痛。
  
  《傷寒論》裡面叫做“項背強几几”，項背強几几是太陽經氣不利，為什麼呢？這個後面的經絡，是足太陽膀胱經所過的部位。
  
  是太陽經氣不利。
- 兼有壯熱、昏迷、抽搐的，比如像春瘟，流行性腦脊髓膜炎等等。
  
  像這樣一些溫熱類疾病，出現了高熱、昏迷、抽搐，項強，不但是項強，甚至角弓反張，那是火邪上攻，腦髓有病，顱內壓增高，火熱上攻，實際上有神志昏迷，角弓反張，頸項不能運動，一抬脖子，這小孩怎麼一抬脖子，他就痛得很。
  
  或者一抬，噴射性的嘔吐。
  
  你這一抬脖子，他壓力增大，一下就噴出來，嘔吐出來。
  
  這都是一種顱內壓增高的表現。
  
  存在了項強，嚴重的角弓反張。
- 除了這種情況以外，除了老年人骨質增生這種情況，除了我們感冒了以後，有點這個情況，和高燒的時候出現項強以外，還有一種很常見的病，我們叫做“落枕”。
  
  就是晚上睡覺的時候，睡覺的時候脖子沒有放好，並且外露出來受了風寒之邪，把這個頸子就牽到已經痙攣的狀態。
  
  睡覺不當所引起來的，叫做落枕。
- 平常，特別是老年人，他有時候脖子活動不順利，一活動就頭暈，脖子不能亂動。
  
  那可能是骨質增生，經氣不利，陽亢陰虛。
  
  也有的可能屬於血壓高。
  
  也有的是供血不足。
  
  從現在看，很多是屬於供血不足。
  
  這個頸椎壓迫了以後，血供應不足。
  
  一活動它就出現頭暈，這也是項強。
  
  所以項強的這種症狀，臨床不少見。
  
  我們要區分它的情況。
  
  區分，進行辨證或者辨病。

項軟

脖子軟不拉搭的，抬不起頭來。

特別小孩子，小孩有一種五軟，脖子軟，手軟，腳軟，口不能夠講話。

所以，項軟，經常見於小孩子的佝僂病。

我們前面講過，望形體的時候，講過一個“頭傾視深、精氣神明將奪”.脖子，一坐下來，頭就軟下去了。

據我們有人觀察，方岳中老，晚年那幾年，就有一個項軟的毛病。

就是一個頭傾。

一坐下來頭就是低著的。

我們正常人坐著頭都是抬著的。

方岳中，很有名的老中醫。

這是什麼問題？精氣衰竭的毛病。
頸脈搏動

頸動脈一般要摸到的時候，才能夠知道它在跳動，就是人迎穴。

有的人憤怒的時候，肝火上炎的時候，肝陽上亢，經常說面紅脖子粗，脖子也粗，看到那個頸動脈在哪裡搏動，在那裡跳，所以它是一種肝陽上亢的表現。

（圖：這個地方，看到的在跳動。

）頸脈搏動，多半屬於肝陽上亢。

也有認為是血虛重證。

貧血得很厲害的時候，血液不足的時候，它也可以看到這種搏動。

這是一種看法，也有這樣的認識。
頸脈怒張

頸子的靜脈看得到。

頸脈搏動是講的動脈在那裡跳動，隨著心臟的跳動在跳動。

頸脈怒張是講的頸的靜脈曲張，可以看得見。

俄什麼會看得到的？多半是這個血液從頭上回流，血液回流的時候，不通暢，因此多半是心血瘀阻，肺氣壅塞，心腎陽虛，水氣凌心。

反正就是說，這個心臟的功能不好，心肺的功能不好以後，血液回流受到阻礙，因此是血液不能夠及時流到心臟裡面去，都瘀積在那裡，出現了頸脈怒張。

（圖：這個病人，兩條靜脈非常明顯地，頸脈怒張。

3.2 望胸脅

正常的胸脅形態上，正常的，看這個是外國人，胸毛比較厚，外國人，胸脅對稱，胸肌發達。

前後徑的比例，左右徑和前後徑的比例有一個 1.5 ： 1。

胸部，還有脅部，乳房是屬於胃，乳頭屬於肝經，胸部是講這個這塊，脅部是講腋下的這兩邊。

還有一個胸膺，就是胸大肌的地方。

這個人胸膺，氣憤填膺，都是講胸部這個地方。

而具體講胸膺是講胸大肌那個地方。

脅肋是肝經所過的部位。

而這個區分的話，胸部，整個這一片，是胸。

腋以下這一片是脅，左面的乳房下面一點，乳頭的下面一點，左面這個地方是心尖搏動的部位。

中醫叫做“虛裡”。

診察的時候，診察胸脅部，主要是診心、肺、膈的病變。

來判斷宗氣的盛衰。

脅部又有肝膽的病變，肝膽所過，所以脅部可以判斷肝膽的問題。

乳房，也經常有很多乳房的疾病，那能夠判斷乳房有沒有疾病？通過是望胸脅這樣一些表現。

正常人的胸部，左右徑和前後徑之比，是1.5 ： 1。

剛才那個人就是左右兩邊要寬一些。

前後有窄一些，大約是1.5 ： 1。

成年人大約是這個樣子。

兩邊是對稱的。

呈一種扁圓形，胸部如果這個比例不正常了，就出現一種扁平胸。

（圖：這個病人前後的比例和左右的比例，前後很扁，那說明裡面肺組織，它的肺功能是不強的，肺功能不強，人也非常消瘦。

他說前後徑小於左右徑的一半。

很扁的，應該是1.5：1。

現在是到了2：1，還2：1都不到。

小於這個數。

左右這麼寬，而前後只有這麼寬。

還一半都不到。

所以叫做扁平胸。

扁平胸說明肺的，特別是肺的氣陰不足。

肺氣、肺胞、肺的功能減退，氣陰虛弱，由於胸部這個裡面主要是肺，所以我們說是肺，有的人說是肺腎，為什麼？腎為氣之源，實際上應該說主要是肺，直接的是肺。

第二種情況是桶狀胸，這個前後比和左右比，可能就差不多了。

前面那個病人，他的胸部可能就是只有前面這麼多。

後面這一些都很少。

所以前後比和左右比是超過了2：1，這個病人可能前後左右差不多。

整個就像個圓桶一樣，因此叫做桶狀胸。

前面是肺腎氣虛，肺功能不好，肺的物質不足，所以它充實不起來，變成扁平了。

這個是什麼問題呢？變成桶狀了。

是肺氣鬱結在裡面了。

長期的咳嗽，氣喘，咳嗽、氣喘，把這個肺部都膨脹，膨脹。

膨脹實際上它也沒有功能，如果膨脹以後，肺的功能很強了，那當然是好事，它的肺的功能並不強，因為它咳喘以後，長期的咳嗽。

就像球，老這麼吹氣，吹氣，吹得很大，實際上它就很薄了，沒有這種功能存在了。

因此多半也是肺腎氣虛，它不是它的功能健旺，而是功能不足。

桶狀胸。

第三種是雞胸。

雞的胸，大家都知道。

它的胸部往前突出來的。

我們正常人，這個胸部並不突出來，像裡面，特別是劍突那個地方，還稍微凹進去一些，雞胸它就往前突出來了。

這個地方，你看，突得比較明顯了。

往前突出來了。

像雞的胸部一樣。

叫做雞胸。

雞胸，多半見於佝僂病。

小孩子頭大，方頭，囟門遲閉。

還有如果這種病人，這種小孩他一咳嗽，一咳嗽，他這小孩的骨頭沒有長成，還沒有完全結合在一起，咳嗽咳嗽，就把這個胸骨咳著往前頂，頂了以後就變成了雞胸，前面就變成了雞胸，向前突出來。

有胸廓兩側不對稱的，左面的胸部和右面的胸部不對稱，出現了不對稱，有很多情況。

一個是一邊胸部塌下去了。

比如動了手術，肺葉切除，或者把裡面的腫瘤把那個腫瘤拿掉了。

這邊肺組織都把它拿掉了。

這一邊當然肯定要低一些。

有的是另外一邊有了腫瘤，沒有拿掉，形成了氣體，或者是液體，懸飲，那麼有這個物質，氣、水、腫瘤的這些地方，另外一邊就膨大起來，這是胸廓不對稱的情況。

還有肋如串珠，肋骨和肋軟骨連接的地方腫大了。

就像我們那個關節一樣。

肋骨和肋軟骨，它本來說這樣的搭上的，肋軟骨這麼搭上的，一個一個這樣地搭上，那麼這個搭上的地方就形成了一個，摸上去有一個坨子，外面有的瘦得就可以看得到，一個一個的突出來，如串珠。

【42：47/50：20】

。。。。。。。。。診斷學第 26 講筆記

三望軀體

3 望腹部

首先看正常腹部的形態，狀態。

這是正常的表現，左右對稱，既不突出，也凹陷，肚臍不突出來這樣一種表現。

腹部平坦，對稱，於胸齊平。

（圖：腹部平坦的，這個腹部是凹進去的，這一個腹部就是膨隆的。

三種表現形式。

）正常人一般來說應該是這一種。

中間這個狀態。

腹部膨隆，肚子大，肚子大當然可以見於胖子，如果是腹部膨隆，身體又消瘦，肚子是很大，但是身體很消瘦，一般胖子來說，肚子大，身體並不瘦。

雖然他的手腳肌肉並不怎麼發達，但是他一邊不會消瘦。

如果出現了身體瘦而腹部膨隆的，那是一種鼓脹。

（圖：這個病人是非常典型的鼓脹。

）邊上還有靜脈怒張了。

肚臍都突出來了，脹得突出來。

你看靜脈曲張，這個腹壁經脈曲張，很多的經脈血管，藍色的。

這是鼓脹。
肚子大，身體也腫，那當然是水腫。
腹部某一個局部膨大，就是不是整個腹部像個圓球一樣的，這圓球除了鼓脹，我們上次講的腸覃，卵巢囊腫，大的也很大。

但是它大，一般也偏重有個位置。

如果是右邊的卵巢囊腫，那當然她右邊這一邊要大一些。

也有的只有局部一個地方大，就是胃脘這個地方吐出來，或者就是胃下面，前一下我就診了個病人，胰腺囊腫，摸上去，外面都摸到有拳頭那麼大。

胰頭，急性胰腺炎膿腫以後，形成一個腫塊。

吃了三個月的藥，現在才慢慢消掉了一半，還有一半那麼大。

現在還可以摸得到。

還有一個雞蛋大，原來一個拳頭還不止。

外邊摸很大一塊，很硬。

那是局部的一種癥積，可以整個腹部有所，那也是腫大。

腹部膨隆有這麼幾種情況，常見的有這樣一些情況。

腹部凹陷進去，當然身體一般比較瘦，（圖：這一個病人腹部凹陷的很厲害，是不是？）腹部，舟狀腹，像一條船一樣的。

四周都高一些，中間凹進去了。

舟狀腹，瘦得很厲害。

這樣瘦的原因，

脾胃虛，氣血不足。

如果腹瀉，瀉得幾天，也可以出現這種情況。

眼睛凹陷，小孩子的囟門凹陷，腹部凹陷。

都可以出現這種情況。

脾胃虛，氣血虧虛。
如果凹陷進去以後，又出現有腹皮甲錯，有肌膚甲錯。

深凹甚至著到脊，凹到脊骨上面去了，那是精氣耗竭，很嚴重了。

到了極點。
腹壁靜脈暴露，青筋暴露，（圖：剛才那個鼓脹病人就看到了，這個上面沒有顯出來）實際上那個鼓脹病人除了肚子大以外，腹壁的靜脈也是怒張的。

上面就可以看到一條條的靜脈。

這都是靜脈。

這個皮膚，這個樣子像鍋一樣，真的像鍋一樣的，有的地方刮掉了。

有的地方沒有刮掉，非常晦暗。

這是鼓脹的一種重症。

不但是肚子脹大了，並且出現了靜脈怒張。
臍突，肚臍突出來，是臍疝。

小孩子經常出現這種情況的。

小孩子哭鬧的很厲害，咳嗽什麼的，腹壓一增高，把肚臍突出來了，臍疝。

4 望腰背部

腰部和背部。

正常人的腰背部，（圖：這是正常人的腰背部。

應該說有兩個彎曲吧。

是不是？胸這個地方往前彎一點，腰這個地方往後彎，臀部這個地方又往後彎。

這個地方往前彎。

）有個彎曲，曲線美，裡邊對稱。

這是正常的一種現象，正常的腰背部。

腰部和背部怎麼區分？位置是以後面的肋緣為界，肋緣的上面，這是肋骨，肋骨中間是脊椎，肋緣的上面就是背。

一般來說把肋緣的下面這一部分叫做腰。

腰背部。

背部位胸中之府，心肺所居，於肝膽相關。

腰部主要是腰為腎之府，於腎有關係，腰背部的病理改變有這樣幾種，

常見的，脊柱後突。

如果小孩子骨頭還沒有完全結合，還沒有結合、融合的時候，一咳嗽，向前，咳嗽得很厲害，胸骨向前突就形成了雞胸。

肺裡面咳嗽，肺脹的很厲害，向後擠著，脊椎向後突，就變成了龜背，像烏龜的背一樣。

這稱駝背。

這是駝背了，還不單純是龜背了。

嚴重的畸形。

多半是發育異常的一種表現。

脊椎的疾病可以出現。
背曲肩隨。

我們曾經講過，背曲肩隨是精氣衰竭的一種表現。

這個人坐在那，背就彎著，弓著，兩個肩往前垂下去，這也不好。

頭傾視深，是精明之府將竭。

背曲肩隨，是心肺宗氣將竭。

大氣不足的一種表現。
脊椎側彎，向一邊彎曲，（圖：這也彎得很厲害，是吧！）臨床上都很難找到這麼典型的病人。

我們教學生就教最典型的，稍微彎曲一點，那也是彎曲。

側彎，向一邊彎著的。

也是由於坐的姿勢不當，發育不正常，發育不良所導致的。
脊疳，就是後面這個脊柱，消瘦到極點以後，後面那個脊柱非常明顯，就像那個鋸木頭的鋸齒一樣的，一個一個突出出來，那是脊疳。

（圖：這個病人當然現在沒有看到，肯定後面也是種脊疳的表現。

）疳積到了極嚴重的程度，是吧。

也可能是一個愛滋病患者。

這個病人你看極端的消瘦了。

胸部這個地方，肋骨一條條的，當然後面也是。

肯定像那個鋸子一樣的。

這種極端消瘦，後面看上去像鋸子一樣的。

這就叫做脊疳。
發背，發背上講的癰，疽生於背部。

名稱很多，過去又叫做搭手。

什麼上搭手，就生在肩部這些地方。

手這樣可以搭得到。

上搭手，中搭手，下搭手，對臍發，正對著肚臍的，生在背部這個地方，叫做對臍發，對著臍來發。

癰，疽生於背部的，脊背這些地方的叫做發背。

實際上就是背癰，背疽、腰疽、腰癰。

這類病古代稱為發背。

多半是痰，火凝聚肌膚的這種表現。

就是癰生於頸的，生於項的，生於腰的，生於背的，生於腹部的，就是腹癰。

生在乳房上就是乳癰。

生在喉嚨上市喉癰。

另外一種疽也可以。
纏腰火丹。

腰部出現了紅的皰疹。

紅的，像水皰一樣的疹子，皮膚紅。

出現這種情況的叫做纏腰火丹。

纏腰火丹這個病，表現，你看，有的起了皰了，起了水皰，這麼大一個水皰。

圍著腰背生的這樣一種，紅，色赤，這都是水皰。

這些地方都是水皰。

好多水皰，小水皰，大水皰。

這叫做纏腰火丹。

它多半是熱毒，或者血熱。

或者濕熱浸淫，反正是熱。

或者有濕，有毒感染。

這樣一種疾病，纏腰火丹。

這是講的腰部的形態。

動態，腰背部的活動情況。

角弓反張。

這個曾經講過了。

中毒、驚風這些表現都可以出現。
腰背拘急，就是講腰背部活動不靈活。

好像不能夠，只有點轉動。

腰背拘急，轉動不利。

多半是由於寒濕內侵，跌仆閃挫。

腰部受了傷。

有的痺病也可以出現。
腰部骨質增生。

有的椎間盤突出。

有的腰部動力手術。

有的打了個護腰。

很厚一個皮子，還有鐵的包著。

當然腰部轉動就不靈了。

望軀體，望了這麼幾個方面，胸脅、腹部、腰背，望這幾個方面。

四望四肢

4.1 望手足

望手足的外形

手足有四肢萎縮，肌肉消瘦，萎縮，軟弱無力，四肢沒勁。

瘦，肌肉沒勁，軟塌塌的。

多半是氣血虧虛，或者是經絡阻閉。

中風的病人就可以出現半身不遂。

半身不遂的那半身，四肢手腳可能就出現萎縮，萎軟無力。
四肢肢體出現腫脹，腫起來了。

腳、手、腳上，特別是足背，踝關節，這些地方腫得很厲害。

如果是紅腫的，紅腫脹痛多半屬於瘀血，熱毒。

如果是壓下去有凹陷的，屬於水腫。

（圖：你看，這個一按進去以後，有明顯的凹陷。

這是水腫。

）
腳上，特別是腳上很厚，和象皮一樣的，那是種絲蟲病的表現，叫做象皮腿。

和象的腿一樣的，象皮腿，絲蟲病。
膝部腫大，關節腫大，有幾種情況，一種是關節本身這個地方，受了外傷，可以吧？膝關節最容易，那踢足球的幹什麼的，膝關節軟骨素扭傷了，裡面的半月板什麼骨折了，撕裂了。

裡面有瘀血了。

當然它可以腫起來。

或者是這地方有邪毒感染，熱痺，熱痺就是感受了邪毒。

這個地方紅腫疼痛可以。

除了這種情況以外，經常見的還有一種情況叫做鶴膝風。

（圖：這一個骨頭明顯就大。

上下都小，就是膝關節增大。

）鶴膝風，膝關節明顯增大，它沒有紅。

也不呈青紫色。

如果青紫色，一邊的關節，可能他不會兩邊大吧。

是不是？受傷，不會兩個膝關節同時受傷。

當然也有，那畢竟比較少。

如果是受了傷，青紫，一個關節腫大。

他那個關節腫大也不會上下小。

所以這個上下都變小，而就是膝關節增大。

這個叫做鶴膝風，白鶴一樣。
小腿青筋，下肢的靜脈怒張。

小腿靜脈怒張，這個病叫做青筋腿。

（圖：你看，這都是靜脈突起來的。

）靜脈曲張，彎彎曲曲，和絲瓜瓜藤一樣的。

瓜藤纏繞一樣的。

這種都是靜脈曲張了。

小腿上面出現這種情況。

青筋腿，現在可能不太多了。

過去你比如說那個，為什麼長征的時候，當兵的時候，腰打裹腿，綁腿呀？要用布條把小腿綁起來？就是防止走路，走很遠的路以後，血液不能回流，不回流長期瘀在下，就出現這種情況。

過去拉纖的人，現在沒有了。

過去長江三峽喊那個號子，一邊喊，一邊吧船用纜繩把它拉上去。

那麼用勁，還有那種腳夫，專門介紹挑著擔子長期走路的這種人。

還有一種比如說理髮師，理髮師為什麼？理髮師都是只能站著的，理髮師不知道現在有沒有坐著給別人理髮的？都是站著的。

還有外科醫生也容易出現這情況。

外科醫生一動手術，一上去長的時候站七八個小時。

五六個小時，就站著不能下來。

我看我們教員現在也有的站得厲害。

一站一上午，一下午，天天上課。

就是由於長期的站，勞累，血液不能夠回流，長期的形成了青筋腿。

特別是像這種，過去的纖夫、腳夫，專門擔著擔子挑東西的。

挑得疲倦了，累了，腳也很脹，很倦，如果把腳往水裡面一放，很快，很容易就出現這種情況。

屬於下肢靜脈曲張，這是青筋腿。
下肢的畸形，畸形有膝關節向內翻，有膝關節向外，（圖：膝關節，你看這一個變成一個“O”形腿。

這一個變成了“X”形腿。

）這是由於走路姿勢不當，發育不正常所導致的。

就是走路的時候，生病了以後，這個腿就變成了膝內翻，膝外翻。

足內翻，足外翻。

小孩子，小兒麻痺症，我們現在我們的學生裡面，每年都有這麼一兩個都要考醫，並且特殊要照顧，要考進來，有這個跛的。

足內翻的，足外翻的，這種下肢的畸形。

望手足的動態。

肢體痿廢，不能站立，不能行走，痿廢。

甚至或者半身不遂，或者完全的癱瘓，不能動。

嚴重的大小便都失禁，不能控制。

最常見的比如說痿病，（圖：這個下肢完全痿廢，站不起來，很細很細。

上面手還是發育的比較好。

腳，這個骨，足就變成那個了。

這一個雙拐，拄著雙拐。

）都是運動，動態的障礙。

這個都常見。

很常見。
手足拘急。

轉筋，這個很可能有的人，我們學生，都可能出現的。

受寒了以後，或者游泳的時候，手足拘急，轉筋。

這當然是生病的時候，手就拘急了。

常見的是寒邪凝滯。

受寒的時候，游泳的時候，哎喲，痛起來，痛得很厲害。

手就不能夠運動。

掰也掰不開，腳，小腿痛得很厲害。

這叫做手足拘急。
四肢抽搐，像這個應該是個手足拘急，還不是四肢抽搐。

四肢抽搐實際上是四肢在運動。

拘急是講的不能動。

手不能動，強直是拘急。

抽搐是講的手腳在動。

那是一種驚風的表現。

經常見於熱證。

寒證是導致拘急，熱證導致抽搐。

寒證導致抽搐的很少見到。

可能沒有見到過。

熱證出現拘急的也比較少見。
手足顫動，比如說癭氣，甲狀腺機能亢進，經常一測，看你，閉上眼睛，把手放平，他一站著就手腳顫動起來了。

老年人手腳有顫動，不能寫字。

腳有顫動，站不穩。
手足蠕動。

蠕動實際上沒有力量。

一缩一合，沒有力量。

像蚯蚓一樣的，在那裡慢慢蠕動。

它不是那麼強有力。

所以，抽搐、蠕動和顫動，三個症狀的表現不一樣，病機也不一樣。
循衣摸床，撮空理線。

這我們講失神的時候已經講過了。

是病重失神的表現。

你看這個病人手腳在這裡晃動。

神志已經不清楚了。

輸氧，在這輸氧，神志不清楚，手腳在那裡動。

這是叫做循衣摸床，撮空理線。
揚手擲足。

手腳亂動，要打人，狂躁。

這是狂躁的表現。

4.2 望掌腕

手掌和腕關節。

手足應該也包括了掌腕，是不是啊？因為這個得地方，把它特殊地拿出來講一講。

手掌厚薄，手掌很肥厚的，那是臟氣充盛，胃氣強的表現。
手掌很薄、很瘦，那是臟氣不足，胃氣不足的表現。
掌腕的潤燥，皮膚是潤滑的，還是乾燥的。

說明津液的盈虧。
手掌如果出現水皰，脫屑，粗糙，變厚，乾燥皺裂，自己覺得癢痛，常見的鵝掌風。

手癢，脫皮，乾燥，癢，鵝掌風。

鵝的掌一樣的，粗糙、脫屑。
魚際這個地方，大拇指本節的後面這個地方，大魚際，小指頭這個地方，小魚際。

魚際豐滿的，大魚際豐滿的，當然是屬於手太陰肺經。

如果魚際豐滿是胃氣強的表現。

大肉盡脫，魚際消鑠了的，實際上就是剛才那個病人，循衣摸床的那個病人，你看沒有肌肉了。

這個地方沒有肌肉了，魚際削脫了。

魚際沒有肉了，是無胃氣，胃無生氣的表現。
魚際的顏色，魚絡，魚際這個地方，看它的顏色，如果顏色發青，是寒證，色赤是為熱，熱證。

你看，魚際這地方這一片很紅。

一般來說是熱，熱盛，陰虛火旺這一類的表現。

魚際絡赤為熱，陰虛火旺這類的表現。

注意觀察這些內容。

4.2 望指趾

看來四肢，看了掌腕，再看指趾。

指趾的常見表現：

手指攣急。

俗稱雞爪風。

雞爪子一樣的痙攣。

最常見的就是血虛感寒。

血虛的人，容易感寒，一感寒，容易出現雞爪風。

痛得很厲害，就是手足拘急。

四肢指節拘急了，雞爪風。
手指變形，一種情況叫做梭狀指，織布的那個梭子。

織布的梭子是兩頭尖，中間大，手指變成梭狀指，這是個不典型的，類風濕關節炎以後，中間就大，兩頭細，梭狀指。

變形了，手指關機僵硬變形。

梭狀指多半是由於寒濕，痰瘀結聚，所導致的。
杵狀指，杵，打鼓的那個鼓槌，杵狀指。

那是什麼意思？就是指頭變大了，變粗了。

指頭這個地方膨脹了，和杵一樣的。

（圖：這個很明顯，手指指尖這個地方，都很大了。

應該比這中間要大很多，這是杵狀指。

）杵狀指數由於心肺氣虛，血行不暢。

多半是講心肺的功能不好。

肺氣腫的病人，肺脹的病人，有可能出現這種情況。

血液運行不好。
脫疽，病情很嚴重。

這個脫疽，壞死，乾性的壞死。

它不流膿，不流水，就是這麼乾枯了，壞死了。

痛得特別厲害。

完全是壞死，完全疼痛。

它不是化膿，流水，而是乾性的這種壞死。

為什麼會脫疽，血管閉塞了。

嚴重的時候，指頭脫掉，甚至整個下肢踝關節，這個地方脫掉。

完全壞死，因此叫做脫疽，脫掉。

《五十二病方》裡面就提到了這種病，脫疽的病，要“急斬之”。

斬，什麼意思？截肢。

“急斬之，不（斬）則死矣”。

他說如果這個你不跟它切掉，忍著它，不跟它切掉，反而會死掉。

這是種脫疽。
指頭螺瘪，指頭螺紋凹進去了。

我們經常見到的，洗衣服洗得太久，北方沒有，南方種水稻的這種地方，叫插秧，插秧插得很久以後，這個指頭一洗，它就螺紋瘪進去了。

可能就是因為這個和水裡面的滲透壓，可能兩個不一樣。

長期在這裡面以後，水分跑出來，螺紋的水跑出來。

所以那是種津液脫失的一種表現。

那個種水稻，只有手指頭在泥、水裡面動，所以它螺紋瘪了。

如果是嘔吐腹瀉的病人，上吐下瀉，高燒的病人，皮膚彈性差，腹部凹陷，眼眶凹陷，小孩囟門下陷，指頭也可以螺紋瘪進去。
指甲的顏色，
- 鮮紅色，是氣分有熱。
- 深紅色，陰虛內熱。
- 淺淡色，指甲項目應該是帶紅色，比皮膚顏色還要紅一些，如果皮膚，指甲不紅了，指甲淡白，同樣是氣血虧虛。
  
  指甲就沒有血色，沒有一點紅色。
  
  指甲淡白。
- 指甲發黃，也是濕熱的表現。
- 指甲紫黑，指甲變黑色，變紫色了，（你看這個地方，紫黑得非常明顯。
  
  這一塊地方，指甲變成紫黑色。
  
  甚至整個指甲都變成紫黑色。
  
  ）當然是血液運行不良。
  
  血液運行不暢，中醫叫做血脈瘀阻。

還有甲周微循環，我們除了這麼看以外，可以借助顯微鏡，看指甲裡面的小毛細血管，微血管。

它怎麼樣運動的。

裡面的血球，它的血管長成什麼樣子。

是不是有彎曲？血球在裡面跑的是不是比較順暢？還是流不動？扭曲了，和女同志的髮夾一樣，那個髮夾不是很多的萬萬千千嗎？這個叫做甲周微循環。

我們現在給學生做這個實驗，甲周微循環。

這是一個甲周微循環的照片，你看這個血管，這是一個血管，管攀，它的管攀的粗細，這個管的粗細，是不是有彎曲？還可以看得到血球到裡面運動的情況。

看甲周微循環。

這一個如果是扭曲，血球到裡面運行得不暢通，那可能是種血瘀的表現。

和顏色變紫黑這些表現，它具有共同的是血液運行不暢。

甲態

指甲的形態，變形。

按之色白，放之即紅。

我們指甲按一下，它會變白，一鬆馬上它就變紅了，是吧？同學每個都可以做這個實驗，看看自己的指甲，按一下它會變白。

鬆就紅了，這是氣血流暢的表現。

如果按之色白，放了以後它不紅，紅得很慢，紅還是會紅一點，紅的很慢，那是氣血不暢的樣子表現。

。。。。。。。。。診斷學第 27 講筆記

望局部

5. 望二陰

我們望了頭面，望五官，望胸腹，望四肢。

第五個，望二陰。

1 望前陰

望前陰，應該說望前陰，有婦科疾病，要專門的檢查。

我們這前陰是什麼？前陰是生殖和排尿的器官。

由腎所主管，宗筋所聚，特別是男子的陰部是宗筋所聚之處。

陰戶通於胞宮，婦女的陰戶是通於胞宮，與衝任二脈密切相關，肝經繞陰器，所以前陰這個地方，和腎、膀胱、肝這些臟器關係密切。

給學生講課的時候，應該做交代，就是查女性的前陰，男醫生應當要有護士陪同。

必要的情況下去查。

如果是婦科，醫生應該做外陰的檢查。

外陰的病變，常見到的，很多外陰的病變，婦科病，恐怕相當一部分，都在外陰什麼有反映。

可以從這裡去反映出來。

男性的前陰疾病裡面，現在專門有男科，男性科。

外陰的病變很多。

一種是外陰的腫脹，如果外陰部出現紅腫，瘙癢，灼痛這些情況，由於外陰是肝經、宗筋所聚之處，肝經繞陰器，所以認為是肝經的濕熱下注。

或者也有的就直接稱為濕熱下注。

因為陰部也就在軀體比較下的地方。

它都在臟腑的位置下面。

所以叫做濕熱下注。

濕熱下注的位置應該說，注到腿上去也是的，注到腳趾上面去也是濕熱下注。

那麼這個地方，肝經濕熱，因為它是陰器。

屬於肝經循行繞過的地方。
陰囊、陰戶腫脹，那就叫做陰腫。

可以說水腫病的一種。

水腫了以後可以出現陰部水腫。

還有男子的陰囊腫大，是否有疝氣？疝氣當然也不單純是男子有。

女子也有疝氣。

只是男子的疝氣更常見一些。

（圖：你看這個小兒，這個疝氣這邊腫大了，陰囊腫大了。

裡面有物質，物體從這個腹腔裡面，掉到陰囊裡面來了，疝氣。

）疝氣又可以分為好多種，有因為水引起來的。

有的是因為血引起來的。

有的是裡面靜脈曲張，裡面摸上去如有蚯蚓一樣。

裡面好像繩子一樣的。

那多半是精疝、水疝、血疝，還有石疝。

石頭，不是說裡面長了石頭，是講的這個睾丸生了癌症，腫硬像石頭一樣，睾丸癌。

所以疝有很多種疝。

疝氣，這是個籠統的名稱。

它裡面可以有不同的物質。

可能是水，可能是瘀血，比如說陰部這個地方被踢傷了。

陰囊裡面出血了。

這就變成血疝等等。
外陰收縮，就是陰囊，甚至陰莖往腹部收。

婦女或者感到陰器，大陰唇，小陰唇往裡面收縮，並且疼痛。

實際上，這種是不是真正縮進去了，可能受寒以後，寒性凝滯，他的陰莖陰囊，可能都處於一個收縮狀態。

這是可能的。

但是有的說這種縮陰症，縮隱病，據說海南島那個地方，原來就是說比較多。

腹痛得很厲害。

這個陰囊因為都縮到肚子裡面去了。

外面看不見了。

趕快要把它扭住，不如就縮進去了，就會死人。

實際上，可能是收縮，處於一個收縮狀態，是可能的。

最常見的伴有的典型，就是肚子痛的很厲害。

叫縮陰病，縮陰。

暖肝煎。

中醫要用暖肝煎來進行治療的。

那是不是一定要縮的沒有呢？這個好像沒有。

但是這種病人還是有的。

有的一緊張，特別是聽說了，聽到了這樣，痛啊，不然人就會完了，一緊張以後，只是覺得那個地方寒冷、冷痛、有收縮感，認為陰囊，陰器、陰莖都縮進去了。

這種叫做縮陰，陰縮。

這是寒滯肝脈的一種表現。

寒邪侵襲，寒性凝滯收引，所以他痛得很厲害。

為什麼說肝脈？陰器是肝經循繞的地方，為宗筋所聚之處。
外陰生瘡，一般的情況下，我們叫做陰瘡。

一般的生瘡，多半是肝經濕熱下注，和這個紅腫灼熱、瘙癢疼痛是一樣的。

也有的是梅毒，叫做下疳。

這個下疳過去有什麼橫痃，這樣一些名字。

現在梅毒少見了。

但是這個疣，性病的那種情況又多了。

有的生瘡很嚴重。

有的是一種腫瘤，癌腫。

（圖：這個女性外陰，是由白斑得的外陰癌，一種癌症的表現，外陰生瘡。

）
外陰的濕疹，男性的陰囊，有的時候也連接到陰莖，大腿的內側，這些地方瘙癢，潮濕，起小疹子。

這個陰囊一起疹子以後，癢得很厲害，皮膚增厚，起疹子，就像一個球一樣的，繡球一樣的。

所以把這種病叫做腎囊風，也叫陰囊風，或者叫做繡球風。

像過去拋繡球，去談戀愛，球打到誰就是那個的，繡球，稱為繡球風，形容這種病。

陰囊潮濕，濕疹，瘙癢，皮膚增厚，這是陰囊風，也有的稱為繡球風。

腎囊風，因為它與腎有關係。

實際上中醫認為腎，兩個大的，左右在腰部，這是兩個大腎。

兩個睾丸，它的形狀和腎很相關。

所以把它稱為腎子。

這個睾丸是藏在陰囊裡面，所以叫做腎囊，腎子，實際上，腎主水應該是講的那兩個大的，應該是我們人身上，男的應該有四個腎，有兩個大的腎，主要是排泄小便的。

有兩個小的腎，就是睾丸，它的形狀是像腎臟，你看我們殺雞的時候，雄雞那個睾丸，和那個腎有些相像，所以它叫腎子。

過去叫腎子。

所以應該是生殖的那個腎，應該是講的腎子，像那種睾丸。

這兩個小一點的腎。

所以這個地方叫做腎囊風。

女性也可以，女性不叫腎囊風，就叫做女陰濕疹。

為什麼出現這種情況？仍然是濕熱下注。

如果病久了，瘙癢，皮膚肥厚，增厚，瘙癢很厲害，那就可能除了濕熱，可能還有陰虛血燥了。
睾丸的異常，有的睾丸過小，甚至沒有睾丸，那是先天發育的問題。

無睾丸當然就沒有生育能力。

也有的睾丸從腹腔裡面沒掉下來，都是可能的。

還有一種情況，是痄腮以後的一種後遺症。

痄腮，小孩子得了痄腮以後，有的時候出現睾丸萎縮，當然這個痄腮，腮部怎麼跑到睾丸這個地方去了，中醫怎麼解釋它？這個病怎麼後遺，移到睾丸？使睾丸變小了。

這是睾丸萎縮。

可以出現這種情況。
陰部有物突出，前陰這個地方有東西掉出來。

當然是講的女性。

婦女的陰不有物突出來，掉出來。

叫做“陰挺”。

（圖：陰部，這個突的不厲害。

把這個陰道壁翻出來了。

甚至子宮頸，子宮，這個地方都翻出來了。

這叫做陰挺，掉出來了。

）這種病，認為是中氣下陷，脾氣主升，脾有收攝的作用，主升提。

脾氣下陷的時候可以出現陰挺。

多半比如說產後，過去產後沒有休息好，勞累，陰道鬆弛，所以陰道壁就掉出來了，變成陰挺。

這是望前陰最常見的，望這麼一些。

實際上還有很多很多的病，子癰、子腫，就是講睾丸的癰、腫等等。

陰莖的岩等等好多的病。

我們都沒有講到。

望前陰最常見的有這麼一些。

2 望後陰

望後陰，後陰是排泄大便的地方。

它和脾胃、和腎的關係密切。

前陰是和肝、腎的關係密切。

後陰就和脾、胃、腸、腎的關係密切。

後陰的病變最常見的，

肛癰，肛門周圍生瘡，紅腫化膿。

生在腹部的，就是腹癰；生在背上的我們說叫做搭手，上搭手，中搭手，對臍發等等。

這些名稱。

生於頸子上的是頸癰；生於項部的是項癰；生於喉嚨的是喉癰；哪個地方就是哪個癰。

那麼生在肛門周圍，因為肛門周圍這個地方比較髒，細菌容易在這個地方繁殖，邪毒，濕熱容易聚集在這個地方。

所以它容易成瘡。

這是肛癰。
肛裂，大便乾燥，解大便解不出來，把這肛門撐破了。

撐破了以後，肛門出現裂口，容易出血。

這叫做肛裂。

（圖：你看，看得到吧？那個紅色的地方，這就是肛門已經撐開了。

）出現了裂口。

這種裂口很可能就容易出血。

這種出血，我們前面講，叫做近血。

出現是鮮紅的，一滴一滴的滴下來。
痔瘡，很常見的，現在痔瘡的病人很多，我們痔瘻科都經常是滿的，要等床。

患痔瘡的人很多，專門有肛腸科，主要是治這種病。

痔瘡生在齒線以內的叫做內痔，齒線就是這個地方，周圍，肛門的皮膚粘膜，和腸子交界的地方叫齒線。

生在齒線以內，(你看，這條是齒線，這個靜脈曲張的這個團塊，一團團的塊，這就是內痔。

生在齒線外面的這些地方的，叫做外痔。

具體是肛腸科還可以實習的。

（這個肛門外面，這不是長癌症，也不是一個物質突出來了。

是肛門邊上，皮膚上面，出現了瘀血，疙瘩。

它又有幾種。

有血管的，也有贅皮，就是一種皮瓣，皮膚等等。

又有幾種。

還有既是內痔又是外痔的，裡面也長了痔，外面也有痔的。

（你看，這個，這是齒線，齒線的裡面這個，脹大了的這一部分是內痔，你看這裡有一個內痔，這裡有一個內痔，這裡有一個內痔。

這裡好大一個內痔。

出來裡面有血管扭曲、瘀血以外，這個齒線外面，它已經超過了這個齒線，是不是，齒線外面它也出現了，血管扭曲，血栓，叫做混合痔。

內外都有，混合的，所以叫做混合痔。

這是痔瘡，常見的有內痔、外痔、混合痔。
瘻管，剛才我們講肛癰，這個地方生瘡以後，肛門周圍的地方生瘡，癰，凡是生瘡就會化膿。

潰破以後就會流膿。

流膿以後，肛門這個地方又不乾淨，所以經常這個膿流出來以後，經常又感染，慢慢就形成一條隧道。

我們以前講到脖子上可以出現，頸子上有頸瘻，瘻管。

肛門這個地方出現瘻管，我們叫做肛瘻，瘻管。

瘻管就是和老鼠地道一樣的，它裡面有條暗道。

這種暗道，又有不同的暗道；有的是盲的，一邊，有的是兩邊都通，一邊是通到腸子裡邊去了，一邊通到肛門外邊，皮膚上面。

內外溝通，有的是只有通一頭。

有的是上面交叉，有高位，低位。

通腸子的位置上，又有高的位置和低的位置。

所以有複雜，複雜瘻管裡面像地道一樣的，到處互相溝通的，所以叫瘻管。

(圖：這是用了一根線，去探這裡面，像這個地方，外面看到口子不大，但是把這個像塑一樣的管子，插進去就可以探，看它插得多深，它插到什麼地方去了如果這個插得很深，是高位肛瘻；沒插好深，只插得幾公分，就插不進去了，是低位的。

那邊插，插到腸子裡面去了，那就不是盲端，那就有內口，有外口。

這是一個探針在插這個瘻管。

）我們先前講的頸瘻；當然那一個管子就很大了。

這個沒那麼粗。

實際上這個裡面也很不容易好。

為什麼不容易好？這個地方比較髒。

特別是如果是通到腸子裡面去了以後，你看腸子大便什麼的，都慢慢到管道裡面去了。

很不容易好。

而是經常要做手術，肛瘻的手術要把它，想辦法，中醫有比較特殊的方法，把它箍紮，結紮療法。

不是一刀把它切掉。

一刀，你看切掉，把這一塊肛門屁股也切掉，把這塊切掉，那也很那個。

用鬆緊的線捻上油，它自己讓它收縮，讓這個管子脫落，壞死。

長出新的肉來。

這樣的治療。

這是瘻管。
脫肛，直腸從肛門裡面掉到外面來了。

直腸黏膜，或者直腸，從肛門掉到外面來了。

什麼會掉出來？我們女性前陰就出現陰挺，後面的從肛門，男性、女性都可能出現這種情況。

我們叫做脫肛。

（圖：你看這一個病人，腸子、腸管、腸黏膜翻出來了。

肛門在這個，解大便就排出來了。

）脫肛，有的脫出來幾寸長，不能夠回縮進去，那很痛苦了。

前陰的病，後陰的病，常見的。

我們講一下最常見的，講這樣一些。

今天講到這裡休息。

。。。。。。。。。診斷學第 28 講筆記

望局部

昨天講了局部裡面的望二陰。

講了五個了，望頭面，望五官，望胸腹，望四肢，望二陰。

今天講望局部的最後一個。

6. 望皮膚

皮膚的病是很多，專門一個皮膚科，皮膚科的病也不少，我們中醫診斷裡面，講一下最基本的概念。

特別是和辨證有關係的一些內容。

皮膚上的病變，最常見的就有斑、疹、痘、白[疒+咅]、癰、疽、疔、癤。

這是望皮膚裡面我們要講的重點內容。

皮膚的變化，同樣是皮膚為氣血精氣之外潤，需要氣血津液的濡養、溫煦，所以內臟有病的時候，可以反映到皮膚上面來。

首先望皮膚的色澤。

皮膚的色澤，實際上在講全身望診的時候，望色，應該是望全身的皮膚顏色，這是我們的重點，因為面部容易觀察，放到了面部去了。

如果其他的全身的皮膚的其他改變，其他地方的顏色，和面色稍微有一些差別，面色一般暴露得多，陽光照射的時間比較多，所以它實際上比身體的其他部位，要黑一些，暗一些。

其他地方應該白一些。

如果在皮膚上，除了全身望青黃赤白黑，有沒有光澤？是不是明潤？那些相同的內容以外，

色澤的變化

如果出現了皮膚發赤，紅，出現紅的話，突然發生的，像頭的丹痧一樣的，粉紅，邊緣清楚，邊界是清楚的。

這樣一種情況，有灼熱腫痛的，突然，比如說消退，或者是腰部，或者頭面，一片紅了，邊緣清楚，還有灼熱腫痛這樣的表現的，我們叫做丹毒。

丹毒有很多種，發生於頭上的叫做抱頭火丹。

發生在腿上的，小腿上的叫做赤游丹，發生在腰部的，我們昨天講望軀體的時候，已經講過纏腰火丹，這都是丹毒。

（圖：小腿這一節，邊界清楚，像塗的丹)，並且病人自覺灼熱疼痛，突發性的，發得很快，顏色很紅，這種情況我們把它叫做丹毒。
發黃，這個我們已經在望面色，望眼睛，都講過了。

發黃，最常見的是黃疸。

又分為陽黃、陰黃。
發黑，特別是除了面部發黑以外，乳暈、腋窩、外生殖器、口腔等，這些部位，顏色呈迷漫性的棕黑色。

這種病叫做黑疸。

這個疸分五疸。

五疸裡面就有一種叫做黑疸。

這些地方很黑，顏色很黑。

（圖：除了臉上黑以外，腋窩、肚臍周圍、外生殖器、陰部等等這些地方。

）顏色比較暗，黑的叫做黑疸。

黑疸是腎陽虛的一種表現。

西醫認為是腎上腺功能的一種改變。

中醫認為是腎陽虛的一種表現。

腎陽虛衰，黑疸。
還有一種是白斑。

皮膚上，或者面部，或者頸椎上，出現一片片的白色的斑塊。

大小不等，界限清楚，緩慢，實際上有的說也不緩慢，突然之間、一下子就發現白了。

皮膚一片片的變白了。

這種病，我們名稱是白駁風。

（圖：這個病人，像這些地方，成片狀的變白了。

這是白駁風。

這是白的很厲害了。

我們平常看到的，好像還沒有這麼大面積的。

這片你看多大了。

很大面積這種白斑。

經常看到的是這樣大片的。

）面部，當然我們不是搞皮膚科的，身上可能有，但沒有發現。

只看到脖子上、臉上、額頭上，有時候出現了一片片的白。

這種病叫做白駁風。

中醫認為可能是風濕侵襲，氣血不和。

還是有什麼，原因不是很清楚，可以說，只好說，它是氣血不和，氣血運行不暢了。

有邪氣，什麼邪氣？風、濕、毒，總是這樣的一些邪氣。

侵襲到了皮膚。

認為這是白斑，出現白斑。

發赤、發黃、發黑、發白，這是皮膚這幾種特殊的顏色。

常見的。

形態異常

我們已經看過肌膚甲錯。

（圖：這個也是肌膚甲錯，很明顯。

這腿上就像魚鱗一樣，穿山甲的皮一樣。

）肌膚甲錯，狀若魚鱗是瘀血，這個中醫是肯定的，瘀血。

瘀久了以後，肌膚沒有得到血液的濡養，所以就肌膚乾燥，粗糙，像魚鱗一樣。

這個結論是比較肯定的。

凡是肌膚甲錯就是有瘀血。

當然瘀血也可能它還有血虛。

血虛夾瘀，還是血瘀夾虛。

起碼局部它是血不足的。

沒有得到血的濡養。

皮膚的硬化。

皮膚很硬，失去彈性。

比如說有的小兒，新生兒生下來以後，皮膚就硬，可能認為是受寒引起來的。

實際上也可能和先天有關係。

一生下來皮膚很硬，這種硬皮病，小兒甚至出現死亡的情況。
乾燥，皮膚乾燥，這個比較容易掌握。

陰津虧虛，甚至開裂。

特別是腳上、手上很乾燥。

這是陰津虧虛，營血不足。

皮膚失去血的濡養所導致的。

到秋天的時候，有很多人，就非得用點潤膚霜之類的，潤滑一下。

它能夠對皮膚起一種潤滑作用。

因此乾燥，裂開，脫屑，出現裂紋，都是乾燥所引起來的。

皮膚常見的症狀

皮膚的病症，前面講了一個色澤的變化，一個講了它的質的變化，形態的變化，那麼皮膚常見的病症，病和症，我們講的是症狀。

皮膚常見的症狀，

1 斑疹

斑疹，斑和疹。

斑和疹有的是病，有的是症狀。

在其他的病裡面，可以出現斑疹。

也可以說獨立的疾病。

斑和疹要區別一下。

斑是不高出於皮面，而疹是高出於皮面。

這是一個區別。

高不高出於皮膚。

由於這一個高不高出於皮膚，所以用手摸的時候，斑摸不著，疹可以摸得到。

疹有時候可以摸得到，當然不靈敏的時候也可能摸不到。

疹可以摸得到，好像裡面有一些麻粒，砂子一樣的。

可以感到有一種感覺。
顏色上看，斑的顏色是深紅色或者青紫色，疹的顏色也是深紅色，紅色，或者紫紅色。

就斑和疹的顏色上，並沒有本質上的不同。

不能說斑就是紅色，疹就是黃色、白色。

斑就是紫色，疹就是紅色，不一定。
斑是成片，疹是成點。

這是一個主要區別。

疹是點狀，砂子，芝麻一樣的，這是疹。

一片一片的，當然這個片有的片大，有的片比較小。

反正斑是成片，疹是成點。

因為斑是不高出皮膚，疹是高出於皮膚的。

因此，疹是撫之，摸上去的時候礙手，有感覺。

斑感覺不到。

不礙手。
斑，壓了以後不褪色，用手去按一下，有瘀斑的時候，按一下它不會褪色。

疹，按了以後，往往有一個褪色的過程。

褪色了以後，一鬆，它又紅了。

這是這麼四個區別。

從顏色上沒有本質的區別。

斑是什麼原因導致的呢？

熱毒竄絡，火熱迫血妄行，是毛細血管，脈絡受到了損傷，血液滲到了，跑到血管外面，滲到了皮膚下面。

所以出現一片片的斑。
脾不統血。
外傷所導致的。

當然外傷也還是損傷了血絡。

斑分為陽斑和陰斑兩種。

（圖：這是陽斑，它不是一點，它還是片。

當然有的地方是一點點出血，但是它不高出於皮膚。

這是斑，有的成了暗紅色，暗色了。

有的是鮮紅色。

）有的鮮紅，有的暗紅，和出血的時候有關。

出血久了以後，慢慢就變暗了。

開始出的時候，多半都是鮮紅的。

這種情況，這種比如可能有發燒。

有發熱的表現，甚至高燒，出現了斑。

它和雲片一樣，錦紋雲片，因此是濕熱證。

陰斑，它的表現，紫暗色，顏色不鮮豔，不鮮紅。

有很多病人都是這樣，無緣無故怎麼身上腿上，哪個地方紫了一片，又沒有受傷，又沒有撞過。

碰撞了一下，你說它把血管碰破了，他沒有受過傷，自己不知道為什麼，一看，洗澡的時候，怎麼發現哪個地方一片。

這種我們中醫來說，多半認為是脾不統血，虛寒證，脾不統血。

它的特點是青紫色隱隱的，不像那個斑那樣紅，青紫的。

出現也不知道。

什麼時候消退也不知道。

反正它無痛無癢，無緣無故的出現了，實際上認為是一種陰斑。

是屬於虛寒證。

脾不統血。

比如西醫說的血小板減少性紫癜，那很可能就是一種陰斑。

發高燒的病人，發熱，而出現的血管裡面凝血這種情況的，那就是陽斑。

斑也有獨立的病，疫斑熱。

那是高熱又出現斑，出血為主要表現。

有一種病叫做疫斑熱。

疹，很多是獨立的疾病。

就是以出疹子為主的。

麻疹，（圖：麻疹病人，有點的，臉上這些地方都有。

可以看得到的，這是麻疹。

）麻疹病人經常出現。

這個地方有流行，一般有發熱，發熱三天以後，一般是三天左右，就出疹子了。

在發熱期間，在出疹子之前，往往有噴嚏、流清涕，流淚，這樣一些表現。

看一看耳後，原來講耳後絡脈發赤，耳根發涼，那麼這個時候，我就看耳後，可能它就先出現疹子了。

很快就擴散到全身，這是麻疹。
風疹，也是小孩子容易得的。

麻疹也不一定是小孩，他沒有出過麻疹的，我發現三十多歲出麻疹的，他從小沒有出過麻疹。

到了三十多歲出麻疹了，沒想到三十多歲發燒，身上出現疹子了，結果還是個麻疹。

他就從小的時候沒出過麻疹。

麻疹一般來說是小孩子；風疹，風疹也多半是小孩。

成年人也可以出現。

（圖：你看，這是風疹。

這一片，到處這是疏散的，這是成片的出現疹子了，風疹。

）幼兒園，托兒所，你經常風疹流行。

風疹它的特點和麻疹不相同，風疹一般發熱，全身症狀，沒有那麼明顯。

沒什麼打噴嚏、流清涕、流淚，眼淚汪汪，沒有那種情況。

但是它有一個特點，就是耳後的淋巴結腫大，耳後舋核腫大，淋巴結腫大。
癮疹，癮疹它的表現，一片一片的，多半是過敏，可能有的人吃了蝦子，甚至有的吃了雞蛋，哎呀，全身癢，一片一片起來了。

打青黴素什麼的，這是癮疹。

實際上也是風邪。

中醫認為也是風邪，一種過敏原引起來的癮疹，一片片的，成片，這是癮疹。

除了這幾種都是獨立的病，麻疹、風疹、癮疹，這都是病，陰斑、陽斑，那只是區分斑的性質。

它不是一個獨立的病。

當然它可以有獨立的病，比如說剛才講，陽斑就可能出現那種溫毒的疫斑熱，疫是傳染性，傳染性的流行性出血熱，那就可能叫做疫斑熱。

那麼它可以是病，作為斑這個形狀，它是分為陰斑和陽斑。

它不是獨立的病。

麻疹、風疹、癮疹都是一種疾病。

除了這種獨立疾以外，溫病過程裡面，它也可以出現疹子。

熱入營血的時候，可以出現疹子。

那就可以和陽斑得相同，既可以是有的出現疹子，有的表現為斑。

成點的時候就是疹，成片的時候就是斑，所以它和那個陽斑有共同的地方。

陽斑的原因既可以導致斑，屬於陽斑，也可以出現疹子。

所以斑疹有時候也可以同時存在。

2 水疱

皮膚上面出現水疱.出現水疱成簇，或者是分散的小的水疱，這樣一種症狀，皮膚上出現亂裡面有水。

水疱裡面又分為白[疒咅]、水痘，熱氣瘡，和濕疹。

當然濕疹那個裡面的水可能看不到。

那個疹子很小，皮又比較厚。

可能就看不到裡面有透明的水。

但是抓破了以後，瘙癢，它有時候處於一種潮濕的狀態，說明裡面有水。

白[疒咅]。

最特殊的是白[疒咅]，西醫沒有白[疒咅]這個名字。

但是西醫據說它有白疹，有這麼一個說法，白疹。

白[疒咅]是中醫非常重視的一個症狀，體徵。

出現了白[疒咅]，什麼是有濕溫。

白[疒咅]很小，一點點的。

針頭大小，針頭那麼大，針灸針的那個針柄的那個針頭那麼大。

白色的，一顆顆的，（圖：這是最大的。

白色的，這個地方。

）它的表現是晶瑩如粟，小米一樣，顆粒不大，晶瑩如粟。

高出皮膚，摸的時候可以感覺得到，高出於皮膚。

根部膚色不變，就是整個皮膚它並不潮紅，裡面含了漿液，裡面含了水分，破了以後流水，實際上是什麼問題？實際上是這個汗出出來的時候，沒有完全出來。

這個皮膚沒有破，表皮，這個表皮。

汗出出來了，鼓生了一個水疱。

汗沒有出出來。

由於這個汗它相對來說顏色白，出出來的並不是出的白汗，就和皮膚相比，汗在裡面，在這個皮膚的裡面，這個皮膚沒有破，汗沒有出出來。

汗孔沒有把汗排出來。

積在汗孔的周圍。

形成了這麼一個水疱一樣。

因此顯成白色。

這種病人不太多見。

我還只看到過一例。

不知道大家看到過沒有？我只看過一例，出現在胸部，和頸部，這個地方比較明顯。

腹部、背部和其他的地方沒有發現。

常見的是胸部和頸部這樣的地方。

這個白[疒咅]是一種濕和熱的表現。

病人往往都是有發熱，發熱的時間並且比較長。

汗出不暢。

濕熱，濕和熱互相蘊結在一起，熱把濕蒸發出來，但是濕有黏滯的特點，它並沒有通過汗排出來。

所以在皮膚裡面形成一種小的白[疒咅]，形成一種汗疹。

因此中醫認為它是濕熱的一個典型表現。

不是每個濕熱病人，都會出現白疹，白[疒咅]，但是一旦出現白[疒咅]的時候，可以說這是濕熱。

最常見的濕溫病，中醫講的濕溫病比如說腸傷寒，我看到的那一例就是個腸傷寒，在傳染病醫院看到的，腸傷寒。

不是腸傷寒的病人，濕熱的病人，中醫講的濕溫的病人，都會出現白[疒咅]。

但是一旦出現白[疒咅]，肯定是濕熱。

這種濕和熱蘊結在一起，濕熱和中醫講的這個濕溫不容易緩解，不容易除。

熱因濕蒸，熱蘊濕內。

這個互相如針穿履。

如針穿履什麼意思？這個針，穿這個鞋底，農村裡有的老太太，用這個針做鞋底。

如針穿履把這個針穿過去，穿過鞋底，那很不容易，要用抵針那樣抵，不容易，為什麼？中醫認為，濕和熱交織在一起，不容易排除，不容易緩解，因此身熱不揚，汗出不暢。

這個白[疒咅]，就是因為汗出不暢的一種表現。

因此它是個濕溫的典型表現。

多發於頸部、胸部，四肢偶爾見到，面部不出現。

消失的時候，有皮削脫落。

消退，這汗出來以後，把皮膚一衝破，因為它形成了一個水疱，衝破的時候，它有皮削。

這種白[疒咅]，根據它的表現和它的預後，又分為晶[疒咅]和枯[疒咅]。

白[疒咅]是一種濕溫的表現。

濕熱蘊養而發，濕熱透邪外達，是一種邪氣向外透達的表現，但是透達不暢，根據它的表現，分為兩種，一種是晶[疒咅]，一種是枯[疒咅]。
- 晶[疒咅]是講的這個疱裡面，顆粒清楚，飽滿，一顆顆的，飽滿，說明這個皮膚上面出現汗疹，水疱，說明裡面還有水。
  
  津液沒有嚴重地受到損傷。
- 枯[疒咅]：汗疹，白[疒咅]枯了，根本就沒有水，我們看上去，那白[疒咅]真的看上去是有一顆顆像天上星星一樣的。
  
  是白色的。
  
  如果枯了，顏色枯槁，裡面看上去沒有水分，那叫做枯[疒咅]。
  
  枯[疒咅]什麼津液1已經虧虛了。
  
  精氣不足了。
從白[疒咅]可以看到疾病，濕溫病的順逆，如果出了白[疒咅]，這個水，濕熱之邪，通過汗，白[疒咅]實際上是一種汗疹，通過汗排出來了。

神志清楚了，發熱退了，當然是好現象。

如果白[疒咅]出得不透暢，甚至裡面沒有什麼水分，枯[疒咅]出得不順暢，這個邪氣沒有排出來，仍然是發熱，熱不退，甚至神志昏迷，當然這是熱毒沒有排出來，這是逆證。

如果排得順暢，那是順證。

因為順證隨著汗出出來，我們平常的人也是發熱的病人出身汗就會降溫，體溫就下去了。

這個汗疹出出來了，溫度降低了，神志清楚了，當然說明這個邪氣，濕熱之邪已經排出來了。

所以從全身的情況，和白[疒咅]結合起來，判斷病情的預後。
水痘。

一顆顆的，小孩子也容易出現，出水痘。

幼兒園的小孩容易出現。

（圖：他這個水痘一顆顆的，周圍皮膚紅的）。

剛才講白[疒咅]，白[疒咅]顆粒比較小，皮膚，周圍的皮膚惡沒有改變，不紅。

水痘，雖然裡面也是一個水疱，顆粒大一些。

白[疒咅]的顆粒很小。

這個水痘的顆粒。

有的像黃豆。

有的像蠶豆。

那麼北方叫什麼豆？大拇指這麼大的。

大豆吧？是不是叫大豆？像這種顆粒大。

周圍的皮膚上紅色，周圍有紅暈，裡面有水。

（圖：你看，這個裡面典型的有水）。

這個中間還凹陷進去了。

像個肚臍一樣的，它還有個臍，中間有好幾個都凹進去了。

這個是拱著沒凹進去的，這是水痘。

水痘是橢圓形，當然也可以圓形，頂滿無臍，實際上它有的時候也有臍，因為比較大，它可以出現有臍的。

頂是滿的，晶瑩明亮。

裡面的漿液稀薄，皮薄容易破，大小不等，分批出現，這麼一些特點。

這都不是看一次了，是不是？或者要經過詢問，他是不是前幾天哪些地方出了，昨天是哪個地方出了，今天又哪個地方出來了。

昨天胸部出現了，今天手上也出來了。

破了以後，流水了，這種情況，這是水痘。

水痘說明什麼問題？外感濕邪。

水痘應該也是感受了邪氣所引起的。

也仍然是濕熱。

它的性質和那個白[疒咅]也相同。

但是

水痘說明什麼問題？外感濕邪。

水痘應該也是感受了邪氣所引起的。

也仍然是濕熱。

它的性質和那個白[疒咅]也相同。

但是白[疒咅]是濕溫病的一種典型表現，白[疒咅]的病程、病情，濕溫病的病程長，而水痘可能就是三五天，一個禮拜就好了。

是小兒科裡面的一種傳染病。
濕疹

（圖：這是面部濕疹。

這女孩面部有一些濕疹。

）實際上很多地方都有濕疹，耳朵後面，手上，腳上，陰部，肚臍，都可以出現濕疹。

這個是舉了一個面部出現濕疹的這種病人。

這種濕疹的特點是小丘疹。

裡面也有水，也有水分。

破後滲液，或者糜爛。

有的濕疹水疱看不見，它很小，像一個麻粒一樣的，麻子和粟，小米一樣，看不到水。

但是抓破了以後，它癢得厲害。

一抓破了以後，它可以滲液，有液體，黏乎乎的。

說明裡面是有水的。

而大一些的，可以明顯的看到裡面有水分，水疱，也仍然是濕熱蘊結的表現。

濕熱蘊結，復感風邪，又感受了風邪，濕風熱濕邪鬱於肌膚的一種表現。

這些水痘，濕疹，白[疒咅]都是有濕熱。

為什麼它有濕熱？因為它裡面有水分，因此是濕。

它不光是一種水分，如果是單獨的水，那就是水腫，它裡面有熱邪。

有皮膚發紅，瘙癢，甚至疼痛這樣的表現。

濕疹和水痘的區別，濕疹比較小，瘙癢。

水痘也有點瘙癢，但是水痘出了一次以後，就再也不出了。

一個禮拜就全部好了。

這個濕疹就是延長，時間很長，長期的。

你不能說，哎呀，兩個都是這種有水疱，皮膚上面有瘙癢，出現水這種表現，你不要把水疱當成濕疹。

因為水痘它只有一個禮拜之內，三天五天就好了。

而這個濕疹可能有的時候就是幾個月。

甚至很多年。

白[疒咅]就更不一樣了，白[疒咅]它有發熱，長期發熱，很長一段時間，然後出汗，出現那種白[疒咅]。

它是整個溫熱病的過程裡面，出現的那種表現。

這一個水痘是皮膚病，那個白[疒咅]是傳染病裡邊的表現，濕疹也屬於皮膚病，因此全身的情況，水痘和濕疹，都是比較好一些，白[疒咅]的全身情況很差。

這三個我們能不能夠區分得開？一般能區分得開來的。

水痘只有幾天，濕疹的時間比較長，瘙癢很明顯。

還有一種，熱氣瘡，這個熱，好像蒸汽一樣的蒸上來，叫做熱氣瘡，也叫做熱瘡。

是講的它的表現，這個口上，口唇的周圍，這有時候看，哎呀，我這口上面俗話說有火了，這口唇都爛了，口唇周圍生瘡了，這是嚴重的，生得比較多。

有的可能就是生一兩個，像這樣的。

口唇、口角這些地方，認為這是一種熱氣往上熏蒸所形成的，熱氣瘡。

熱氣瘡也是一個病，是口角、唇邊、鼻子旁邊，出現粟粒大小的水疱。

實際上有的不止粟粒大。

我們平常見到的，一般的都不止粟粒大。

都比較大一點，大一些。

並且灼熱疼痛，口角這個地方紅、痛。

是感受到風熱之邪所導致的。

這是皮膚幾個常見的病症，斑疹、水疱，水疱裡面又分為白[疒咅]、水痘、濕疹，還有熱氣瘡。

它們都有一種疱、有水這樣的表現。

幾個常見的病症，症狀裡面有疾病。

有屬於疾病的。

3 瘡瘍

瘡瘍，這是外科最常見的一些表現。

瘡瘍裡面，中醫起碼要分為四大類。

癰、疽、疔、癤這麼四類。

一個人生瘡，生癤子，到底是生瘡還是生癤子？我們不是外科醫生，應該也能夠區分得開。

癰、疽、疔、癤四種疾病，瘡瘍，過去叫做診疙瘩。

這個醫生，外科醫生，這個診疙瘩的醫生，他就是診疙瘩的。

診疙瘩實際上是診瘡瘍的意思。

癰

我們已經見過頸癰，有一個圖片吧？乳癰，見到過吧？這個癰，肘這個地方出現了癰，中間並且與一個黃色的膿點。

膿頭非常明顯，紅，皮膚都脹破了，已經脫皮了。

這是一個癰的表現。

我們看到的乳癰、頸癰，都是這個狀態吧？凡是癰，它的特點是：紅腫高大，很大。

按診《諸病源候論》上面，九寸以上，《內經》上面甚至是三尺，那三尺，肯定沒有三尺大，我們個人，整個也沒有三尺。

但是大的，甚至也是有三尺的。

我曾經看到一個，這個背部一個癰，整個背部，它那個下面，背的皮膚下面，整個都空掉了，都化膿成了一個蜂窩洞了。

換一次藥換兩個小時。

我就看到過這樣典型的癰。

那是但實習醫生的時候，實習醫生換藥，要換兩個小時。

膿，到處要把它擦乾淨。

然後給他沖洗。

這個背部這一片都爛了。

那也可能確實有幾尺。

癰，反正特點就是很大。

高，紅腫痛、熱明顯，紅、腫、高，是不是？紅、灼熱，疼痛，形成膿癰。

它的特點就是凡屬於癰都要形成膿。

早期治療也可能還沒有形成膿的時候，那就把它阻斷了，治好了。

當然也可能的。

一般來說，如果沒有及時治療，它都會形成膿，容易形成膿。

它有什麼特點呢？未膿易消，還沒有形成膿的時候，吃藥，打針，可能就把它消掉了。

這地方紅了一片了，好像要生瘡了。

一吃藥打針，中醫五味消毒飲，是不是？也可能，沒有形成膿的時候，容易消。

已經形成膿了以後，就容易潰。

剛才那個走散，那個很明顯的黃點。

那個黃點很快就會潰破。

或者用刀，用針稍微劃一下。

膿就出來了。

這個膿一出來了以後，膿一擠盡，膿一盡，很快慢慢就好了。

這是具有未膿易消，已膿就易潰，膿出以後就易斂。

把這個膿液排出來以後，瘡口容易收斂這樣的特點。

它屬於陽證。

屬於火毒，濕熱，氣血搏結在一起，所導致的。

【40：24/57：28】

。。。。。。。。。診斷學第 29 講筆記

望診

望皮膚，這就講完了。

局部望診我們整個就講完了。

講了六大部分，六個部分的望診。

頭面，五官，軀體，四肢、二陰，皮膚。

望皮膚，實際上剛才講的疽很可能，還不是皮膚的問題。

不完全在皮膚，很深。

這些內容，內容多，比較零亂。

有相當一部分是屬於診病的內容，我們要求同學，知道有一些帶常識性的內容，知道有一些，斑，什麼是斑？什麼是疹？這個病人來了是癰還是疽？看到了這種表現，你比如說陰挺，脫肛，疝氣，知道這作為一種常識性，作為醫學生，中醫學生應該掌握，但是實際上，它的形成機理，它的具體表現，並不是我們這樣簡單的就可以。

幾個小時就能夠掌握的。

你要診斷是疽，這種疽怎麼治療？它的診斷根據是什麼？那恐怕也不是我們這樣幾分鐘，就能解決問題的。

一個皮膚科，一輩子那個醫生就是診斷，那些一些皮膚病，幾十種病。

我們作為常識的應該掌握，因此對這些內容，我們講課的時候，也講得並不詳細。

對學生要求也不是那麼嚴格，你必須都給全部的死記硬背，都要牢牢掌握住，實際上沒有掌握住。

我們不是搞專科的，可能我們老師也沒有掌握。

那個皮膚病，皮膚病裡面有好多種，什麼癬，我們現在好多都沒有講。

癬，那癬就有幾十種癬，我們不是搞皮膚科的，搞不清。

但是常識性的東西我們要掌握。

下面我們把這個局部望診的內容，複習一下。

頭顱，正常的頭顱，大小正常，頭髮是潤澤光亮。

看頭部的時候，面部是榮潤含蓄。

這是望頭部的一種表現。
- 頭大，頭大的小兒往往面部就顯得小。
  
  頭大面小，這種小兒智力低下。
  
  為什麼頭會大？這裡恐怕是有水停留在裡面。
  
  小兒出現的時候，多半認為是腎精虧虛。
- 頭小，小兒面部這麼大，面部大，頭就小，頭小尖圓也仍然是智力低下。
  
  中醫認為是腎經虧虛，顱骨失常，發育失常所導致的。
- 方顱，頭，呈一個方形，額頭，兩個額這兩邊突出。
  
  頭部和額部都呈一個方形，稱為方顱。
  
  仍然是面很小，頭頂平坦，顱成方形。
  
  腎精虧虛，除了腎精虧虛以外，脾也可能虛，脾虛精虧。
  
  就是除了先天以外，也可能還有後天性的。
- 囟填和囟陷。
  
  囟填上講的囟門這個地方突出來了。
  
  為什麼會突出來？可能是痰和水飲上攻，囟陷，（圖：這是人為的畫的，並不是這個樣子。
  
  ）是囟門這個地方凹進去了。
  
  是由於津液虧虛，精血不足，囟陷。
頭顱，主要是看那幾個。

頭大、頭小、方顱、囟填和囟陷。
頭髮，中國人髮黑稠密，潤澤，說明腎氣充盛，精血充足。
- 髮黃，成年人的頭髮發黃，頭髮比較黃，稀疏，一般來說，是精血不足。
  
  因為髮為血之餘，腎之華在髮，所以說它是精血不足。
  
  也可能不一定，也說不定還有濕熱還是什麼的。
  
  按中醫道理來說，一般是這樣解釋。
  
  髮黃，如果小兒頭髮發黃，並且像結穗一樣的，打結了，枯黃無澤，常見於疳積病。
  
  小兒疳積經常可以出現這種表現。
- 髮白，正常的人，年齡大一點，都有髮白。
  
  也有的先天禀賦就可以出現髮白的。
  
  少白頭，年青的就髮白。
  
  那麼不應當白，它就顯得比較白，那也可能還是勞神傷血了的原因。
  
  精血不足，虧虛的這種表現。
  
  你說他的頭髮特別白，並且還憔悴，沒有什麼潤澤，光澤。
  
  有的白髮也白的很漂亮，很好看。
  
  那也不見得是腎精、精血不足。
  
  如果頭髮發白而比較脆而無華，那就是精血虧虛的表現。
- 成片狀的脫髮，頭皮光亮，這個叫做斑禿。
  
  認為是血虛受風。
  
  它的原因認為是血虛受風。
面部：
- 面腫，迅速的腫起來，新起的，突然，昨天還好好的，今天一起來，小孩怎麼臉上眼皮症看到腫起來了？這種急起的，迅速的腫的叫做陽水。
  
  多半認為是風邪犯肺，肺失宣降。
  
  風邪所引起的。
- 面色晃白，慢慢的腫。
  
  腫的時間長，多半是脾腎陽虛，屬於陰水。
  
  脾腎陽虛，脾腎，肺脾腎。
  
  陽水多半屬於肺表。
  
  陰水屬於脾腎陽氣虧虛。
- 口眼喎斜，口和眼睛歪到一邊，歪到了這一邊，實際上這一邊的風邪，中了這一邊的經絡，面肌不仁，這臉上的感覺也不知道了。
  
  沒有感覺了，這是種風邪中絡，風邪中絡指的是什麼問題？全身沒有，手腳仍然是很方便，只是口眼喎斜。
  
  是風邪中了這個經絡。
- “口僻”。
  
  驚恐貌，面部的表情上出現了那種恐懼的感覺。
  
  實際上恐懼的感覺，它最主要的表現是眼睛睜的很大，感到很害怕，瞪著眼睛。
  
  小兒驚風，狂犬病，癭癉，癭氣，都可以出現這種情況。
眼部，分屬五輪。
- 五輪裡面我們講過內眥和外眥。
  
  它小的血絡屬於心，所以叫做血輪。
  
  屬心，血輪。
- 白睛，屬於肺。
  
  肺主氣，所以屬於氣輪。
- 黑睛，屬於風輪，因為黑睛屬於肝，肝主宣疏。
- 瞳仁，水輪，屬於腎。
  
  瞳仁大小可以調節，屬於腎。
- 上下眼瞼，屬於脾，屬於肉輪。
這是五輪學說，應該掌握這個區分。

目有神、無神，這是望全身、望神一個很重要的指徵，目有神的表現是什麼呢？視物清楚，精彩內含，神光充沛，反正是很光明、光澤，明亮。

有一種神光放射出來的這種表現，看東西很清楚，應該說有神除了這個表現以外，我還講過兩個，應該還有什麼表現呢？結合動態來看，它有什麼問題？活動靈活，眼球得活動是靈活的。

還有一個瞳孔，瞳神反應應該是靈敏的。

光線，你拿手電筒去照，他沒有反應了，對這個光不敏感了。

那當然也是無神的表現。

所以除了這三個以外，應該還要加上目有神無神。

應該還加上眼球的運動靈活。

瞳神的反應靈敏。

這是一種精氣未衰，就是生病的話，也比較輕，比較容易治療，這是目無神。

沒有神的表現。

視物昏暗，目無精彩。

（圖：就不像剛才那一個。

前面這個，白睛、瞳仁非常清楚，有一種光彩照射出來，這個無腎的這種病人，他沒有那種精彩。

視物不太清楚，浮光暴露，當然如果還有眼球遲鈍，不會轉動，瞳孔反應不靈敏，這是無神的表現。

說明精氣虧虛，病比較重。

相對來說，比較難治。

目的形態上看，還有目赤腫痛，見於實熱證，白睛發紅，甚至這樣的黑睛上面也都充血水腫了。

兩眥有刺痛，兩眥充血，疼痛。

眼瞼赤爛，甚至眼瞼都紅了。

全目都出現了一種赤腫的表現。

這是一個實熱證。

目赤腫痛是一個實熱證的表現。

白睛如果發黃，分為陽黃和陰黃。

陽黃的特點是黃色鮮明。

陰黃色黃色晦暗。

陽黃屬於濕熱內蘊，陰黃屬於寒濕內侵。

目胞浮腫。

眼睛腫的很明顯，眼睛都睜不開了。

水腫病，當然是濕邪困脾。

如果是突然起的，還沒有到脾虛，也可能是風邪侵襲，也可以，過敏的時候也可以出現這種情況，如果長期的，很可能是濕邪困脾。

眼窩凹陷，凹進去了，多半是津液耗傷。

上嘔下瀉，高燒，燒傷等等這些。

損傷津液過多，沒有得到補充。

是一種津液虧虛的表現。

病情極重的時候，全身衰竭的狀態也可能出現這種情況。

眼球突出，癭氣，甲狀腺機能亢進，這種機能亢進，往往它伴有一個頸上、脖子上腫大，中醫認為是肝鬱化火。

痰氣鬱結的一種表現。

眼瞼的紅腫，一點，一個地方紅腫，不是整個眼瞼，白睛，內眥、外眥都腫痛。

只是這一個地方，我們稱為針眼，或者叫突針眼。

眼瞼腫起如麥粒。

只有麥粒這麼大。

是由於風熱邪毒侵襲了這個局部，侵襲了這個地方引起來的。

胞瞼紅腫，眼胞紅腫得厲害，叫做眼丹我們講過丹毒，講過纏腰火丹，講過流火，下肢的丹毒叫流火。

如果頭部，整個頭部那叫做抱頭火丹。

那種它這個只在眼部出現，叫做眼丹。

眼瞼漫腫，紅腫較重，突然起的，整個這邊紅起來了。

認為是脾胃濕熱上攻。

目態，眼球的運動形態，瞳孔兩邊應該是等大，正常情況下大約是3到4個毫米，這個瞳孔的地方，大約是3到4個毫米。

對光反射非常敏感，這是講瞳孔。

一個方面是瞳孔的對光反射靈不靈敏？還有一個，眼球的運動，能不能夠隨意運動。

靈敏不靈敏？正常人應該是眼球是隨意運動，瞳孔能夠對光的反應是靈敏的。

瞳孔縮小，極嚴重的時候是針尖一樣，瞳孔。

縮得像針尖一樣。

常見於中毒。

烏頭、附子、有機磷農藥中毒等等。

出現這種情況，瞳孔縮小了。

瞳孔散大，到了這麼大了。

（圖：不是中間這一點，中間這是一個反光）。

經常見到的是青光眼，也可以見於藥物中毒。

也可以說一種病情嚴重，瀕臨死亡的表現。

瞳孔散大了，也可能是病危的一種表現。

目睛凝視。

眼睛固定，不會轉動了。

凝視，凝固了。

我們把目睛凝視下面又分為三種：
1. 瞪目直視。
  
  眼球的位置還是正常，沒有說向上、向下、向左、向右，瞪目直視。
2. 戴眼反折，眼珠向上，（圖：這一個病人應該說是屬於目睛凝視的戴眼反折。
  
  ）
3. 橫目斜視。
  
  兩個眼睛眼球向一邊偏住了。
  
  但是沒有眼球向下視的。
  
  沒有，要抽搐、動風的時候，這個眼珠往下視的沒有看見。
  
  只有上視的，戴眼反折的。
  
  這見於肝風內動，精氣耗竭；或者痰熱內閉，癭氣。
  
  為什麼癭氣也可以？瞪目直視，眼球睜得很大，實際上它還是可以轉動的。
  
  就是看上去直直的看著人。
  
  眼球睜的很大，顯得是瞪目直視。
  
  可以出現於這麼一些表現。
睡後露睛。

睡著了以後，昏睡。

有的病人是昏睡，露睛。

多半是脾胃虛衰，吐瀉傷津。

甚至神志昏迷這種表現。

這種病人也不少見。

小孩子最多。

眼瞼下垂，（圖:這邊眼睛明顯的向下，張不開，眼瞼下垂。

）多半是脾腎虧虛。

特別是中氣下陷。

脾氣主升，脾氣虧。

不能夠升提所導致的眼瞼下垂。

目生翳，和眼瞼蒼白。

黑睛裡面生翳，白內障，這是個白內障的病人。

反正黑睛混濁，不能看清楚東西，這就是翳病，翳病有很多種，這是範圍籠統的稱為翳。

它有很多種翳，具體那是眼科醫生去說了。

我們看眼瞼，還經常看見一個就是眼瞼淡白，眼眥，內眥、外眥，它也沒有什麼血絡的話，屬於血虛，或者是失血。
耳朵。

正常的耳朵沒有畸形，微黃顯紅潤。

黃種人微黃隱隱，肉厚而潤澤。

比較豐厚，耳道無溢膿，應該主要的是潤澤、豐厚這樣的表現。

說明氣血充足。

耳輪乾枯，耳廓枯槁，（圖：這個地方暗）這個枯槁無澤，乾枯萎縮，由於耳朵是屬於腎，開竅於耳朵。

耳朵的形狀和人的胎兒差不多，與腎密切相關。

因此耳廓枯槁，耳輪乾枯，屬於腎精耗竭。

腎虛，精氣虧虛得明顯。

耳內流膿，是濕熱，火毒引起來的。

為什麼說是肝膽濕熱，因為是肝的經絡，肝膽的經絡，所在的地方。
鼻。

正常的鼻子是紅黃隱隱，黃種人，中國人，就是紅黃隱隱，明潤含蓄。

說明胃氣充足。

鼻子上生了粉刺，腫大，有小結節，紅，鼻準，鼻頭大一些。

紅，裡面有結節，叫做酒齄鼻。

是肺胃蘊熱，血瘀成齄，這個地方應該說，裡面有熱。

血瘀的一種表現。

鼻柱塌陷，並且眉毛也脫落，鼻梁塌陷，眉毛脫落，整個面容像個獅子面容，像一頭獅子。

這是什麼問題？麻風惡候，麻風的表現。

很嚴重的一種表現。

鼻子裡面生贅肉，叫做鼻痔。

鼻子裡面長出一個小的肉來，裡面還有很多了，鼻子裡面還有很多病。

也不光是鼻痔。

原因也認為是濕熱，熱毒蘊結在鼻子裡面所導致的。
嘴唇。

嘴唇潰爛，叫做口瘡。

是心脾的積熱。

心火上炎，脾開竅於口，所以叫做心脾的積熱。

口裡面，口腔裡面，或者舌質上有白屑，叫做鵝口瘡，像鵝的口一樣的，鵝口瘡是一個病名，認為是感受了熱毒，邪毒，心脾積熱。

這個積熱，邪毒蘊結在口腔裡面，上熏於口所導致的。

嘴唇紅潤，這個是化的妝，不是正常的紅潤，嘴唇應當是紅潤的。

說明胃氣充足，氣血調勻。

嘴唇潰爛，這個剛才講皮膚的時候講過了，生水泡。

這個叫做熱氣瘡。

惡熱氣瘡也叫熱瘡，就是這種熱氣好像蒸汽一樣的，往上升說出現的。

是脾胃積熱上升於口唇所導致的。

嘴唇淡白。

嘴唇淡白和眼瞼淡白，指甲淡白，甚至鼻子色淡白等等，都是一個意思，都說明血虛和失血的病人，淡白。

口型六態，記得吧？口有六個態，口張，口閉，口撮（口唇緊緊的聚在一起），口僻（口歪到一邊），口振（寒冷的振動，口齒打顫）），口？，六個。

這是《望診遵經》裡面有這麼六態。

（我們這裡講一個口撮。

這一個病人是口撮，就是破傷風的一種表現。

）

嘴唇發紫，和發黑。

只是嚴重的程度，紫稍微輕一點，黑，嚴重一些。

黑的更厲害一些。

它都說明什麼問題？寒極，痛極。

陽衰可以吧？寒極必然就陽氣衰。

陽衰的時候可不可以有寒？所以這是相同的。

那麼寒極、痛極的時候，之所以發紫，肯定也有血瘀，因此多半是陽虛，寒極，血瘀。

這一類的表現。
牙齒。

人正常的牙齒上潔白的，潤澤的，堅固的，裡面有一種光澤。

牙釉凸顯出來一種光澤，說明腎氣充足，津液未傷。

齒為骨之餘，胃的絡入牙齦。

牙齦紅腫，因為胃的經絡入牙齦，詳細一點說應該是足陽明胃經入上牙齦。

手陽明大腸經入下牙齦。

為什麼牙齦紅腫？疼痛的多半是胃火亢盛，炎熱。

火熱上炎。

熏灼了牙齦所導致的。

牙齦萎縮，牙齦萎縮見於牙宣，就是牙齦萎縮，牙根暴露，牙齒鬆動。

有這麼三個特點。

牙齒鬆動了，容易脫落了。

這是一種胃和腎，特別是腎虛的一種表現。

牙齦齦肉失養的表現。
咽喉。

喉核腫起來。

扁桃體腫起來，像一個乳蛾一樣的。

或者乳頭一樣得腫大了。

這是肺胃熱盛。

如果紅的不厲害，時間比較久，反復發作，不是急性的那麼發作的，也可能屬於虛火上炎，陰虛火旺，引起來的。

喉痺，這是咽喉紅腫，慢性咽炎。

喉癰，腫得很大，紅、腫、痛。

上面的血管都看得到。

(圖：這個地方在發白，很可能就要化膿了。

這是喉癰。
頸項部。

人的頸部是直立的，兩側對稱。

氣管居中，脈動，頸脈不太明顯。

脈管不明顯，這是正常的，這是頸，這是項。

頸項的活動，前後，左右旋轉，有一定的幅度，可以活動自如。

最常見的，生瘤子，腫大，甲狀腺腫大凡是這個脖子上，出現這樣的一塊腫大的，這叫做癭。

這種癭氣，是肝鬱氣滯，痰凝所導致的。

也可能是水土失調，裡面缺碘什麼東西的，癭瘤。

頸瘻，一個瘻管，流膿，流血出來。

這個頸瘻的原始的，很可能就是瘰癧。

瘰癧潰爛以後，或者是頸部生了癰以後，癰，應該說一般比較容易癒合，不會留下瘻管。

很可能是瘰癧引起來的。

它是痰火久結，長期在這個地方形成慢性的炎症。

氣血凝滯，腐敗潰破所導致的。

形成一個管子。

頸癰，（這個是頸癰，不是項癰。

生在背部的，後面的叫做項癰。

）這是個頸癰，紅腫熱痛，潰破流膿。

頭項強直，我們講過頭項強直有好多種情況，一種是風寒表證，項背強几几。

和小鳥要飛的時候，小鳥欲飛，羽毛沒有豐滿，想飛，那頸直，伸著，飛又不敢飛。

項背強几几。

就是活動不太愉快，不太隨意的活動。

有點不舒服。

項背強几几，多伴有風寒表證。

（像這種情況，這個病人昏迷，實際上已經到了角弓反張。

那是熱盛動風。

也可以認為肝陽上亢，其他的，你比如說，頸椎骨質增生什麼的，供血不足也可能有這種情況。

活動不靈活，一活動可能就頭暈。

肝陽上亢。

睡姿不當，那個病所導致的，脖子不能轉動，突然，第二天早晨起來，睡了起來，哎呀，這個脖子痛，不能轉動，那個病叫做“失枕”，或者叫“落枕”。

這是項軟。

常見於佝僂病。

脖子抬不起來。

腎精虧虛。

是一種病危，病重的一種表現，精氣衰竭的一種表現。
胸部。

胸廓的左右比前後的比，大約是1.5 ： 1。

大約，當然這個量不太好量。

一般的還沒有那個曲尺去量。

大體來說，是前後左右，左右手前後的1.5倍。

兩側對稱這樣的一些正常的表現。
- 扁平胸，這個是典型的扁平胸。
  
  可能就是 2 ： 1。
  
  左右和前後，左右實際上它不是增寬，而是講前後變窄了。
  
  因此是肺氣氣陰不足的表現。
  
  肺腎陰虛，體質虛弱的表現。
- 桶狀胸。
  
  前後和左右可能就是1 ： 1。
  
  像一個圓桶一樣。
  
  多半是肺氣壅塞，肺脹所導致的。
  
  也可能是因為小孩子的時候，咳嗽了以後，這個骨質還沒有形成，慢慢形成桶狀胸，也可能的。
  
  老年人多半是長期的咳嗽，肺脹，肺氣腫所導致的。
- 雞胸，突出了，多半是因為小兒的時候咳嗽，使得肺裡面的壓力增高，把這個胸骨向前擠了。
  
  形成這種發育的異常。
  
  是腎氣不足的一種表現。
- 乳癰，乳房紅腫灼熱疼痛，範圍很大。
  
  就在皮膚和皮膚下面，乳腺組織的表面這個地方，這個地方可能就要形成膿了，容易潰破。
腹部。

鼓脹，腹部，正常的腹部平坦，並不隆起來，這樣一些表現。

這個是鼓脹。

鼓脹的病人，並且肚臍也突然出來了。

裡面的水太多了。

把這個肚臍也壓出來了。

這個邊上有青筋顯露，腹筋，腹露青筋，這裡是一條。

這樣的腹露青筋，見於鼓脹病。

鼓脹病，肝鬱濕阻血瘀，這是最常見的。

鼓脹病到了這個程度的時候，已經很複雜了。

肯定有氣虛、蛋白、白蛋白減少，肯定有血瘀，肝硬化這種表現，脾胃功能，脹得這麼大，肯定不能吃，吃了肚子脹的更厲害，所以它的病情已經很複雜了。

一般來說，可能是肝鬱、濕阻、血瘀、氣虛，這些原因。

也可見於水腫病，也可能是癥積，裡面有瘀血，肝鬱，肝硬化，等等。

鼓脹。

腹部凹陷。

凹進去了，多半是由於久瀉，嘔吐，損耗了津液所導致的。

也有的是病情嚴重，長期的久病，虛弱病，體質非常瘦弱，肌肉已經消瘦掉了。

所以精氣衰竭也可以出現。

耗竭了的，病危的這種表現。
背部。

這個背還顯得有點彎，是沒有照正，應該說背部是脊柱在中間，是不彎曲的，但是有一個前後有點彎曲，曲線美。

那是自然的一種情況。

脊柱居中，有生理性的彎曲，俯仰轉側自如。

這是腰背的一種表現。

腰部和背部的區別，位置區別，應該是從這個肋緣的下面這個地方，這是腰，肋緣以上的部位我們叫做背。

也可以籠統的把這個地方都把它叫做背，也可以。

但嚴格說，腰背這樣的區分。

（圖）這是個龜背的病人，脊椎後突，前面就形成雞胸，後面就形成龜背，甚至駝背，或者是背駝，這是脊椎的病變。

這是個纏腰火丹，火丹我們講了，丹毒講了幾種了，今天已經看到幾種：纏腰火丹、下肢的丹毒叫做流火，還講了一個眼丹，還有抱頭火丹，根據不同的部位，發病比較快，紅腫，紅腫得厲害，這個纏腰火丹還有水疱，這是外感火毒，血熱相迫，濕熱浸淫，反正都是這些原因吧！為什麼會出現這種情況？總是熱、毒、濕、火這些原因。

因為它很表淺，你不會說它氣虛、血虛，也不會說它有痰飲。

也不會說它血瘀吧！不會講。

多半都是外邪濕熱，火毒這些所引起。

蘊結在皮膚上。
四肢。

正常的四肢沒有畸形。

健壯的一種表現，對稱，活動自如，這就是下肢已經萎軟，肌肉萎縮。

這個足，小兒的足已經內翻，整個下肢不能夠站立，是氣血虧虛。

或者經絡阻閉，肌肉失養，這樣一些原因所導致的。

水腫，肢體的水腫。

肢體的水腫，按之凹陷，不容易恢復，這是典型的水腫，水濕泛溢於肌膚所導致的。

鶴膝風，兩個膝蓋關節大，應該說是相對的，相對於什麼？上下肌肉都有萎縮，膝關節的上下都小，而顯得膝關節特別大，一般來說不是說上下的肌肉、股，和脛部的肌肉都是豐厚，這個膝關節就腫得很大，而是講上下肢，這種本身當然是這個膝關節有問題，但是它肌肉這些地方也有問題。

相對來說，膝關節就顯得特別大，那還是多見於寒濕久留，氣血虧虛，上下都萎縮了，肌肉消瘦了。

膝關節這個地方寒濕留在這個地方。

因此鶴膝風，西醫叫什麼？恐怕還是痺病那一類，因為時間久了，病久了，體質虛弱了。

肌肉消瘦了，就叫鶴膝風。

這是下肢的變形，O形腿。

由於小兒缺鈣，什麼問題，走路的時候走得過早，缺鈣形成這麼一種O形腿。

【40：25/58：01】

。。。。。。。。。診斷學第 30 講筆記

三望排出物

第二節局部望診，我們就講這麼多。

作為同學來說，我們並不講很多內容，也沒有很高的要求，作為一些常識性的知道。

特別是見到了這種病人表現的時候，你知道是脫肛、陰挺、癰、疽、還是什麼？這些情況，學生要知道一些常識。

第三節是望排出物。

排出物裡面，實際上，我們可以把它分為三種。

分泌物：最常見的有分泌物。

分泌物是講的器官、空竅裡面，正常的一些液體，分泌物本來是正常的。

應該起一種濡潤作用的。

眼睛裡面有眼淚，鼻子裡面正常雖然不流鼻涕，但是鼻子裡面也還是有一些分泌物。

口腔裡面也有唾液。

陰道裡面正常的也應該有帶下，這樣的是分泌物。
排泄物，是講的大小便和月經。

應該排泄出來的。

不是起一個正常的保護的作用。

這些物體，這些物質。

到時候該排泄掉。
病理產物：包括痰涎和嘔吐物。

正常人不應該吐痰，也不應該出現嘔吐的物質。

大小便月經，正常人都必不可少。

都應當出現大小便和月經。

病理產物。

痰涎和嘔吐物是不應當有的。

分泌物是還有起保護作用的。

這個總的觀察，是要觀察它的形、色、質、量。

當然就沒有什麼望神了。

神色形態那主要是看它的質、量結合。

質和量不完全是個望診的問題。

總的區分是，凡是色白，質稀，沒有臭的，無臭氣的，屬於虛證，寒證，陰證。

色黃，質稠，有臭氣的，說明屬於實證、熱證、陽證。

總的分八綱，六綱來區分一下。

這種排出物也好，分泌物也好，病理產物也好，如果出現這種情況，總的一個區分，

望痰：根據痰的色和質的情況，有幾種痰，
- 痰稀色白，一般屬於寒痰。
- 痰黃，質稠，甚至一塊一塊的，那屬於熱痰。
- 痰少而黏，很難咯出來，痰少，好像他喉嚨、器官裡面，就咯不出來，有痰就咯不出來，難咯，那屬於燥痰，乾燥，痰不多。
- 痰白而量多，易咯的，屬於濕痰。
  
  一咯，“咔”，它出來了。
  
  “咔”就出來了。
  
  量又多，顏色是白的，屬於濕痰。
所以這又分為寒、熱、燥、濕痰。

根據痰的顏色和質。

如果痰中帶血，當然是肺部，氣管這些地方，有出血的現象。

最常見於肺癆，肺癌，肺絡張，支氣管擴張，肺絡張這個病還不一定承認，國標裡面是有這個病，肺絡張，支氣管擴張。

這就是當時的醫政司長陳士奎拍的版，說支氣管擴張容易出血，支氣管擴張既不能稱為咳嗽，也不能叫做咯痰，也不能說支氣管咳嗽就叫咯血。

那麼這種病叫什麼呢？它是一種獨立的疾病，中醫醫史上，沒有那麼一個很恰當的名稱。

沒有一個很恰當的名稱，陳士奎司長就問，那支氣管中醫叫什麼？大家說可能還是叫肺絡。

西醫叫做支氣管擴張，那我們中醫叫做肺絡張吧！就那樣定下來，叫做肺絡張。

到後來大家都認為這名字還不太恰當。

古代沒有這名字，還在琢磨。

如果是膿血痰，氣味腥臭，當然是肺癰。

有膿，肯定就有癰。

這個是肺裡面，這個癰不是長在體表，肺上面叫肺癰。

它有痰，裡面又有膿，又有血。

這是望痰。
望涕，鼻涕，鼻涕主要是看他是新起的還是長期的。

鼻涕是清稀的還是濁的，新感鼻塞流清涕的是外感風寒。

我們經常有時候，還沒有全身症狀，不感到發熱惡寒，也不感到頭痛身痛，就是打噴嚏，流清鼻涕。

受寒以後，天氣冷一點，就有點流涕，實際上是風寒比較輕的一種出現。

還是風寒表證。

所以鼻塞、噴嚏、流清涕，新起的，都是風寒表證的一種表現。

只是全身症狀不明顯，還只反應在鼻子上。

如果是鼻流濁涕，新起的，濁涕，是外感風熱，鼻涕比較濃一點。

不是很清稀的，清稀這麼流出來。

鼻流濁涕，這種情況不是很常見。

風寒流清涕特別常見。

如果陣發性的清涕量多如注伴有噴嚏頻作，這個病叫鼻鼽。

西醫叫做過敏性的鼻炎。

突然之間噴嚏，流鼻涕，真的是流一攤的鼻涕，流很多鼻涕。

突發性的，這是風寒束於肺衛。

束於肺衛就是說，風寒侵襲到鼻子這個地方。

一個就是風寒犯了鼻，引起鼻涕這種過敏的反應；這個地方大量的分泌物。

鼻子滲出很多的液體來，這叫鼻鼽。

鼻鼽是一個病，風寒、風熱，那都是證。

如果長期的流濁涕，量多。

流出來的鼻涕有腥臭。

比較稠，那是鼻淵。

西醫講的鼻竇炎。

鼻竇，顎竇裡面很深，那地方流出來，為什麼會腥臭、稠，那就說明有濕熱，痰濁濕熱。
望涎，這個涎和唾，怎麼區別？涎，應該說是比較稠一點，涎和唾都是我們俗話說的口水。

都是口腔的分泌物。

那麼怎麼區分涎和唾？涎，我們根據成語上面講，“垂涎三尺”，它是可以吊著的，應該說質比較稠，沒有說“垂唾三尺”，只有“唾星四濺”，飛起來了。

因此，能夠四濺和這個垂涎，這兩個成語上面來看，涎應該比較稠一點，膿一點。

中醫認為涎水脾之液，它具有潤滑口腔，促進消化。

幫助進食這樣的作用。

應該我們口腔的唾液，西醫叫做唾液，中醫應該是是涎液，應該是涎。

裡面的唾液澱粉酶，什麼這些幫助消化的物質應該是涎。

比較濃厚的這種分泌物。

口腔的這種分泌物，比較稠。

如果涎很多，特別是小孩子經常口流涎，不是要用一個兜肚兜在這個地方，脖子下面，涎多。

涎很多的時候是脾胃虛寒。

不能夠控制。

當然這個涎就不應當很稠了。

可能就稀一點。

如果時流粘稠的涎，這個時候涎比較稠一點，當然稠到多少程度，是怎麼樣用手去試一試，看是黏還是稀，反正這個印象裡面就比較稀的，比較稀的，那是虛寒。

流的稠一點，少一點，那是濕熱。

睡中流涎，有幾種情況，有人認為是胃熱，有人認為是宿食，也有人認為是痰熱，睡中流涎，有的睡著了，不知道，一醒來，枕頭上面，枕巾上面，都濕了一片，流涎了。

到底是什麼原因？恐怕也還得結合全身來看。

一般來說，認為是胃熱、宿食，這些原因所導致的。

小兒口角流涎，甚至把下巴這個地方，下頷這個地方都潰爛了。

都有點糜爛的這種情況，叫做滯頤。

滯頤，停留在這個地方。

把這個頤損壞了，長期的摩擦摩擦。

口水在這份額地方糜爛，這就叫滯頤。

滯頤，仍然是由於脾不攝津。

寒和熱嘛，要嘛就胃中有熱，胃中有蟲，要嘛就是脾虛，脾胃虛寒。

總是和脾胃的關係密切。

至於到底是什麼？要結合全身來看。

我們知道有這種情況。

有的睡中流涎的，有小孩子特別流涎的，有的病中口裡面流出來的，比較多的這種涎沫的，這都是一種病態。

具體原因，要結合全身的表現來進行辨證。
望唾，剛才講，唾和涎的區別，唾應該比較清稀一點。

我們有的人講話，作報告，唾星四濺，講得口沫橫飛，講得很激動，這唾應該是比較清稀一點。

就是一般的口水。

裡面可能就沒有含很多什麼消化的酶這些東西，可能就含得少一些。

這是唾。

口腔噴出的一種泡沫狀的黏液。

唾，認為是與腎有關，和胃有關。

這是這麼認為，五行配屬。

把淚、涎、涕、寒、唾，把它配屬與五臟，唾配屬與腎，涎配屬與脾，涎和消化的功能關係密切，大。

時吐濁沫，唾沫，時時吐這種不是痰，不是流出來的，好像口裡面有很多的這種泡泡，很多的這種物質經常要吐。

這麼吐一下，吐出來的又不是痰，也不是吐了很多的飲、嘔出來的飲。

就是那種清稀的少量的這種泡沫，那是什麼問題？胃陽虛或者是脾陽虛。

多唾就是口裡面經常含著唾沫，很多唾沫，不一定吐出來。

多唾。

可能是宿食、濕邪。

具體原因，不要機械的去記。

我看也不一定就是宿食、濕邪。

反正這也是一種不正常的現象。

時常有的人喜歡這麼吐，“噗、噗、噗”，吐這麼一點，又不是吐的痰，也不是嘔出來的飲。

不是水，就是這種清稀的泡沫狀的，一點點，不是很多。

這就是唾，望唾。
望嘔吐物。
- 嘔出來的東西清稀，沒有臭味的，當然屬於寒證。
  
  它是從胃裡面嘔出來的，因此病位一般認為在胃。
  
  嘔了很多的清稀的水，沒有臭味，不是嘔的食物，痰涎，這裡出來的認為是胃寒，胃陽虛，水飲停於胃這些原因。
- 嘔吐出來的物質有酸臭味，那是胃熱或者是傷食。
  
  那個食物沒有消化，嘔出來好大的酸臭餿味，傷食。
  
  沒有很多食物，只是嘔出來的這些水，這些痰涎，有一股酸臭氣。
  
  那當然就是胃熱。
  
  如果還夾有食物，有酸臭，那多半是傷食。
- 吐黃綠色的苦水，嘔吐出來的水，嘔得很厲害，嘔出來的都是膽汁，嘔出來了。
  
  就有膽汁了。
  
  因此是肝膽鬱熱或者是肝膽濕熱。
  
  那就到了肝膽了。
  
  吐的黃綠色的苦水，那就是到了肝膽了。
- 嘔吐血，血液嘔出來，嘔出來的血，要和咯出來的血相區別。
  
  咯血和嘔血。
  
  嘔出來的血我們說是從胃來的。
  
  咯血、咳血是從肺來的。
  
  肺來的血它裡面有很多泡沫，嘔出來的血，它裡面經常夾有一些食物。
  
  咯出來的血一般比較鮮紅，嘔出來的血一般比較晦暗。
  
  他胃裡面出了很多血以後，在胃停留一段時間以後嘔出來，顏色稍微變暗一些。
  
  所以是胃、食管這些地方的出血，如果這個血經過大便排泄出去，不是嘔出來，就變成那種血栓什麼血？就變成大便裡面的遠血。
  
  便血裡面的遠血。
  
  大便和血液黏在一起，或者大便變成柏油狀。
  
  這是望嘔吐物。
望大便。
- 大便如果是稀水一樣的。
  
  稀水，沒有臭氣，全身也沒有發熱，那多半是外感寒濕。
  
  屬於寒、屬於濕。
  
  屬於生冷傷了脾胃。
  
  脾陽不足，才出現清稀冷的，沒有臭。
  
  病人不發熱，口不渇，大便有清稀的。
- 如果黃褐如糜而臭，糜是什麼？小米煮的粥，糜爛，帶黃褐色，小米，粟，煮的那個帶黃色，黃褐色，或者是很臭，那是濕熱，暑濕。
  
  反正是屬於濕。
  
  有熱，有濕在一起。
  
  損傷了腸胃，主要是在腸子。
  
  大便在腸子。
- 夾有黏液和膿血。
  
  顯然痢疾最常見。
  
  大便膿血，裡急後重，這是痢疾的很常見的兩個表現。
  
  出來痢疾以外，腸子的癌，直腸癌，這些地方它也可以出現有膿血，有黏液。
  
  也可以出現。
  
  腸子壞死了，血球壞死了，腸黏膜壞死了。
  
  它可以出現有膿血。
- 色白如陶土。
  
  做碗的那個土，我們吃飯的那個碗，陶瓷，帶白色，黃少了，沒有什麼黃。
  
  那個黃色的碗都是加釉加上去的，本身那個土應該是帶一種白色。
  
  比較白的，和石膏差不多。
  
  那樣一種，那你大便不黃，應該我們的大便是帶有一點黃、暗，現在它一點都不黃了，變成白色的了，說明膽汁沒有經過，肝膽疏泄膽汁，肝膽沒有把膽汁疏泄到腸胃裡面來，為什麼？逆流入血了，逆流了。
  
  肝膽的膽汁應該疏泄到腸胃裡面來，它沒有到腸胃裡面來，而跑到血液裡面去了。
  
  因此很可能全身是黃膽，大便色白。
- 大便燥結，一乾燥，乾燥得很嚴重的時候，解不出來，最嚴重的時候，就甚至像羊屎一樣的，一顆一顆的，應該說人拉的大便很乾燥的時候，也不會像馬糞球一樣大，屬於乾燥了以後就變成像羊屎一樣。
  
  一顆一顆，很難排出來。
  
  多半是熱盛傷津，陰血不足。
  
  反正是水分少了所導致的。
  
  熱盛傷津。
  
  停留的時間過久了，大便排的時間延長，所以水分都在大腸裡面吸收掉了。
  
  大便很乾燥。
  
  多半是陰血陰液不足。
望小便。
- 小便清長，一般是虛寒證。
  
  這是一般的情況，如果這個人喝水喝得很多，習慣性的飲水很多，或者那種消渴的病人，喝水喝得很多。
  
  那麼他小便清長，反正喝水喝得很多，喝了以後沒有經過汗排泄出來，就必然從小便排泄出來。
  
  喝水喝得多，水分排得多，小便自然就清、長。
  
  一般的情況下是虛寒，剛才講的習慣性的那就不一定有虛寒。
  
  消渴病人也不一定是虛寒。
  
  要看他全身是不是有虛寒。
  
  一般來說，相對小便清長是虛寒。
- 小便短黃是實熱。
  
  實熱可以小便短黃。
  
  陰虛也是可以的。
  
  陰液不足，小便也會黃。
  
  氣候乾燥，也可以小便黃。
  
  喝水喝得太少了，小便黃。
  
  腎功能不好了，腎陽虛了，氣化不利，不能夠分泌小便，小便既不能夠分清，又不能別濁，小便排不出來，小便很少，也會黃。
  
  但是我們常見的是實熱，或者是陰虛。
  
  這是最常見的。
  
  除了實熱，陰虛，還可以有其他的原因。
- 尿裡面有砂石，砂，或者是石頭，大一點是石頭，結石，尿石。
  
  小的是尿的砂。
  
  有砂淋，石淋。
  
  這就叫做淋病。
  
  泌尿系有結石。
  
  這個病叫做淋病。
  
  石淋，屬於淋病裡面的一種，叫做石淋。
- 小便裡有血液，那是膀胱或者尿道的血絡受到損傷。
  
  因此屬於膀胱濕熱，或者陰虛火旺。
  
  這是講局部的。
  
  可以因為膀胱、尿道引起來，但是全身有病的時候，也可以重新小便出血。
  
  全身有病，溫毒熱邪，溫熱熾盛，迫血妄行，損傷脈絡。
  
  可以出現版疹，陽斑。
  
  那它可不可以損傷到膀胱的血絡？同樣也可以損傷到。
  
  如果出現，這就是尿血。
  
  如果損傷到腸子的血絡，那就出現了便血。
  
  都有可能的。
  
  因此，全身的病變也可以導致尿血。
  
  不一定是泌尿系統。
  
  不一定是膀胱，尿道這個地方的問題。
- 小便混濁，甚至像米泔水。
  
  我們正常的人，小便是澄清的，是清的。
  
  放久了以後，尿的下面，如果過去那個尿桶，放上一桶尿，當然下面會有一層沉澱，有一些混濁。
  
  正常的小便時清的。
  
  但是有的人小便混濁，甚至如米泔水。
  
  甚至有的和油一樣的。
  
  和脂膏一樣的，一種滑膩的感覺。
  
  那是兩種情況。
  
  一種情況是脾腎的虧虛，腎氣不固，脾氣不能攝津。
  
  那個混濁的，脂膏一樣的東西，應該說是我們正常的營養物質。
  
  是應該正常需要的。
  
  沒有及時的吸收掉。
  
  隨著小便跑出來了。
  
  或者是實熱下注，濕熱之邪影響到小便，腎氣的氣化，影響到小便的排泄。
  
  所以這個地方有濕熱之邪。
  
  也可以出現小便的混濁。
  
  這是最常見的原因。

第三節結束問這樣一些內容。

我們也可以出一些複習題。

望排泄物主要是望它的什麼？

我們說望形、色、質、量。

通過它形、色、質、量來判斷，判斷它色白質稀，沒有臭味的屬虛，屬寒，屬陰證。

色黃，氣臭，質稠的，屬熱，屬陽，屬實。

判斷病情主要方法。
怎麼樣根據痰液來判斷病情的性質？
那是分寒痰、熱痰、濕痰、燥痰。

這四種你怎麼區分？寒痰應該是一種什麼表現？熱痰應該是什麼表現？
虛寒證和實熱證的大小便，各可以見到哪些異常？虛寒證可以出現一些小便時什麼樣的改變？大便可以出現一些什麼表現？實熱證大便可以出現什麼表現？小便可以出現什麼表現？最常見的小便清長，小便短黃，大便泄瀉，大便秘結，大便乾燥，還是大便清稀？從這些方面來區分。

。。。。。。。。。診斷學第 31 講筆記

第四節望小兒指紋

最後一節，望小兒指紋。

什麼叫望小兒指紋？就是觀察小兒的食指掌側，不是背面，是掌側。

前沿，那就是靠大拇指這一邊。

掌側的前沿，靠大拇指這一邊。

他的淺表絡脈。

多半用於三歲以內的小兒。

觀察小兒的病情。

這個我們老師都會，同學不知道指紋在哪個地方，應該告訴他，在小兒的食指的掌側前沿。

就像手太陰肺經，它是走在手臂的內側前沿。

這是在掌側的前沿。

這個望小兒指紋，最早見於唐朝，唐朝王超有一半《水鏡圖訣》，上面就有這方面的資料。

他又是根據《靈樞》的《經脈》篇，裡面診魚際絡脈的方法發展而來的。

我們前面講診魚際的絡脈，魚際這個地方它有一些血管。

宋朝的錢乙在《小兒藥證直訣》裡面，和清朝的陳復正在《幼幼集成》，《四診抉微》，汪宏的《望診遵經》裡面，都有比較詳細的介紹。

唐朝已經有了。

它的萌芽，是根據《靈樞》的《經脈》來的。

為什麼診小兒指紋能夠判斷病情？因為這個小兒指紋，過去認為是寸口脈的一個分支。

寸口，就是我們診脈的這個部位。

橈動脈這個地方。

它認為是寸口脈的一個分支。

實際上這個說法值得商榷，為什麼？我們知道診寸口脈，是一個動脈，診的動脈。

而我們觀察小兒指紋是觀察的靜脈。

它們都屬於橈側這一邊的。

動靜脈是對的，但是不等於是寸口脈的分支。

應該寸口，脈分支出來應該是動脈，那麼它是一個靜脈。

這個地方按照靜脈來劃分，屬於手太陰肺經，由於它屬於手太陰肺經。

手太陰肺經，二間、三間、合谷，是這樣上來的。

屬於手太陰肺經所循行的部位，因此診這個部位的脈像和診寸口脈，有相同的意義。

它的原理基本相同。

由於小兒診脈不太方便，診脈的時候不方便，而只有診小兒指紋這個地方，皮膚比較薄嫩，容易觀察，小兒容易啼哭，我們跟他握握手，看看你手乾不乾淨，就拿著手，就可以看了。

看一看他的指紋，比較容易觀察。

所以就慢慢形成了診小兒指紋。

通過診小兒指紋，積累了豐富的經驗。

形成了一個望小兒指紋的方法。

方法是小兒的家長抱著小兒，坐在面向光亮的地方，醫生有左手的拇指和食指，握住小兒的指端，食指的指端，再以右邊這個手指沿著小兒的指紋，握著了小兒的指紋，用右邊拇指的側面，輕輕地從遠端向近端這麼推擠下去，就是使這個血管比較清晰。

或者沾上一點清水，把它，讓它清晰地顯露出來。

從遠端向近端推，而不是從近端向遠端推，拇指的側面。

這樣推擦幾下。

用力適中，不能用力太大。

然後進行觀察，正常的小兒指紋，我們講述在掌側的前沿。

（圖：實際上沒有這麼粗，我們是把它畫得粗了一點。

）呈淡紅色，還帶暗一點，實際上還不是淡紅。

稍微紅了一個，暗紅。

有一點帶暗紅色。

因為它是個靜脈。

食指，正常的小兒在掌側的前沿，隱隱現於掌指橫紋的附近。

就是食指的第一節，和這個掌橫紋，掌和指之間的橫紋附近。

顏色淡紅略紫，帶一點紫色。

單支，只有一支，只有一條。

當是有的可能也有分了幾條細的。

比較細的。

略微有點斜，粗細適中。

沒有我們剛才畫的那麼粗。

這是它的正常的指紋這個樣子。

可以出現一些生理變異，比如說越小的孩子可能顯得長一些。

慢慢長大以後，就不太明顯了。

四歲、五歲有沒有？四歲、五歲仍然有一點，不那麼明顯。

甚至我們現在成人你仔細觀察，也可以觀察到有根血管。

只是小孩子顯得比較明顯。

肥胖的不太明顯。

消瘦的那個血管顯得明顯一些。

天氣熱的時候顯得粗一點，長一點。

天氣冷的時候，顯得細一點，小一點。

由於寒則收引，血管收縮，所以它顯得細一點、短一點。

天熱的時候，長一點，粗一點。

病理性的指紋，觀察講的正常的指紋是單支，在掌指關節的附近，呈紅而兼有一點紫色，粗細適中，這個粗細適中要經常去觀察，觀察以後，觀察好多小孩。

你就知道大體多粗。

因為這個仔細量它，在一個毫米之內，你的零點幾個毫米要描述，很難的測量，所以它粗細適中。

病理指紋主要是考察指紋的部位。

指紋的形態，顏色和位、形。

位、態、色、形這四個方面。

具體辨別病情的時候，在診斷病情的時候，一個是“三關測輕重”。

三關，風、氣、命三關。

測病情的輕重、淺深。

食指的三關這樣分的。

就是從掌橫紋到第一節指和第二節指之間這個橫紋之間，這一段叫做風關。

食指的第二節，也就是從這一個指橫紋，到這一個指橫紋，叫做氣關。

最後這一節叫做命關。

風關、氣關、命關。

但是過去有一個說法，所謂風關，是指的超過了這一節叫做風關。

它把這個地方叫做風關。

把這個地方，這個關節地方叫做氣關。

把關節這個地方叫做命關。

如果它作為一個指紋來說，我們說這一段距離之內叫風關。

在這一段距離到了這段距離叫做氣關。

所以我們採用了這一種說法。

超過了這一個距離，到了這前面的才叫做命關。

原來是講這個關節的地方。

這個橫紋叫做氣關，這個地方橫紋叫做命關。

我們現在是指的這一段距離叫做風關。

風、氣、命三關。

三關如果指紋僅僅見於風關，也就是見於食指橈側的第一節的時候，（圖：我們講的是這個地方。

風關在這個地方。

）食指這個指紋是在這一節出現的時候，我們說這個病情是在風關。

病情比較輕。

風關就是沒有超過這個關節，在食指的第一節之內出現的時候，說明邪淺，病情比較輕，可見於外感病的初期。

實際上不僅僅是外感病初期，病情比較輕的時候一般都是這樣，因為正常小兒他也可以見到，所以不一定是外感表證。

當外感表證比較輕的時候，一般它只會到風關，不會到氣關和命關。

如果到了第二節，那就是到氣關了，他現在指紋已經到了這前面來一些了。

這就到了氣關了，超過了這地方，到了這一節就是氣關了。

氣關說明病邪深入一些了。

如果是外感病的話，表證在風關。

它到了氣關病情就重了一些了，到了氣分證，或者甚至營分證。

如果到了第三節，就叫做命關。

說明病邪重了，深入到臟腑了。

超過了這一個指節。

已經到了前面，叫做命關。

病情更加嚴重一些了。

這主要是第三關。

甚至嚴重的有透關射甲。

一直到了最末端，到了指甲的旁邊。

透關射甲是這種情況。

透關射甲病情就比較嚴重，這個血液回流，血液運行很差，血液運行障礙，不通暢。

血液不能夠流回去。

說明靜脈壓增高，現在研究，有的認為是紅細胞的血紅蛋白減少，指紋的形成可能是這些因素。

三關是測輕重的，風關輕，氣關較重，命關沉重，嚴重。

最嚴重的是透關射甲。

第二句話，說“浮沉分表裡”，浮在外面比顯露，一看就看得很清楚，外感表證比較重，隱隱的藏在裡面，要仔細地看才能看得到，藏在皮膚裡面，不太清楚，那是內傷裡證。

這是相對而言，顯露在外面的是表證，藏在裡面深一些的是裡證。

這是浮沉分表裡。

第三個是“紅紫辨寒熱”，三關測輕重，紅紫辨寒熱，辨證的準確性高一些。

浮沉分表裡，意義不是很大，不是那麼很明顯。

紅紫辨寒熱是怎麼辨呢？《四診抉微》裡面有這樣一句話，叫做“紫熱紅傷寒，青驚白是疳”。

所以我們重點是掌握熱證，紫色，紅，傷寒。

青色，驚風，比那個紫色還要嚴重。

白色，淡白是疳積，淺淡，淡白。

實際上，在《四診抉微》裡還有兩句話，“黃是脾中熱，黑主慢脾端”，這兩句話用得少，主要是用前面兩句。

“紫熱紅傷寒，青驚白是疳”，偏紅色，按道理來說，紅應該是主熱證，對不對？現在為什麼紅反而是主寒證呢？紫熱紅傷寒，為什麼紅是寒證呢？因為本身它是一個靜脈血。

顏色本身就偏紫，紅而偏紫一點。

現在比這個紫還淺一點，就像紅色淺一點，就變成淡紅，淡白色了。

因此，紫熱，紫色才是熱，紅色，現在比較紅的時候是傷寒，並不是熱證。

這是辨寒熱的時候，要注意辨這個東西。

紅色的時候是寒證，並不是熱證。

紫熱紅傷寒。

那麼紫紅色就是熱證了。

青色比紫色更暗一些了，帶青色了，可能是疼痛，可能是驚風，熱到極點，也可能是寒到極點。

腹痛，可以出現這種情況，紫黑色，見到紫黑色，紫而變成黑色了，也到了氣關，已經到了命關了，過了氣關到了命關，那就病情比較重，顏色紫黑，病情比較重了。

血液運行不暢。

淡白，顏色很淺淡，不太明顯，或者浮沉的話，它也是屬於沉。

看上去顏色淡白，比那個紅還要淡了。

那多半是脾虛，氣血不足，疳積。

這樣的病。

顏色淺淡、很淡。

隱隱約約，看不太清楚。

所以“紫熱紅傷寒，青驚白是疳”，要求學生能夠記住。

還有，淡滯定虛實，顏色淡，實際上剛才講淡白已經就淡了，滯澀講的這個血液推一下，不是要推一下嗎？推了以後，顯得這個指紋，推了以後不靈活。

慢慢地血液還沒有消退，就是不是一推就變白了，白了一鬆手它又馬上就變紫紅了。

不是那樣。

推不太動。

如果是淺淡纖細當然是虛證，剛才講脾虛淡白已經講過，濃滯增粗是實證，血液運行推不動，像這樣推的時候，它這個顏色不容易變白，應該說我們拿著這個地方，推一下他會變白一點，變白了以後馬上又會變成紫紅色。

那麼他這個不明顯。

血液回流得時候慢。

這就是四句話。

來判斷指紋的病變，病情，從指紋辨病情。

三關定輕重，這是風氣命三關,是要學生記住的。

什麼叫透關射甲？它提示的病情有輕、中、重、嚴重的區別。

在提示病情的性質上，特別是“紫熱紅傷寒，青驚白是疳”，這是要求同學掌握的。

那兩句“浮沉分表裡，淡滯定虛實”稍微次要一些。

望小兒指紋，我們就講這樣一些內容。

整個望診的內容我們就講完了。

第三章舌診

舌診它本來屬於望診的內容，可以說它是望診的第三節，或者第四節。

因為它的內容多，中醫累積的經驗豐富，有獨特的經驗，所以我們把它單獨作一章拿出來討論。

舌診的發展史，《內經》裡面有望診的記載，但是講得很少，不多。

望舌診發展到了後來才發展起來，《內經》《傷寒論》裡面都沒有講很多的舌診。

對望舌診沒有引起高度重視，到了元朝有一本書，叫做《敖氏傷寒金鏡錄》，我們講緒論的時候講過，它把舌診繪成了圖，一共有三十六脹圖，舌診圖。

是用圖來表示色診。

特別重視舌診的是到了清朝，溫病學說興起，近代研究舌診的很多，舌診的客觀化，舌診的現代化研究，有很多的研究。

所以現在舌診倒是非常重視。

雖然非常重視，但是現在望舌診，還是大概的是靠醫生用眼去望。

因為比較簡潔，簡明。

只要醫生有經驗的話，他能夠很快的判斷，如果要把舌象做成舌象圖，進行計算機分析，那要費很多的事。

或者是把他的舌苔的細胞刮下來，做舌苔脫落細胞的檢查，那都費很多的勁。

我們醫生有經驗的時候，就直接用眼睛去望。

所以同學應當培養望舌來診斷病情的方法。

3.1 舌診概說

這些基本概念，基本知識。

首先了解色的形態結構。

舌子整個的，大體的結構。

不是詳細的解剖。

舌子要作為解剖，就可以學兩個小時。

我們大體的結構，知道舌子它是個肌肉器官，表面覆蓋了一層黏膜，這個黏膜，中醫把它稱為乳頭，這個舌它有什麼作用呢？它能夠辨別滋味，口，舌子的運動可以調節聲音，拌合食物，協助吞嚥。

發音，巧言令色，會說話的舌子，說他是舌子。

如果不能說話了，舌體強硬，舌的上面叫做舌背，也叫做舌面。

舌的上面，就是我們張口把舌子伸出來，看到的地方。

這一個溝，這個地方，有一個“人”字界溝，就是輪廓乳頭構成了一個溝，中間有一條皺褶，實際上沒有明顯的一條溝。

看上去就是有一條正中線。

前面的叫舌尖，兩邊叫做舌邊。

到底這個前面，舌尖，有人也就提出來，舌尖到底包括多大一個範圍？我到台灣的時候，他們搞科研，他就請我給他繪一張圖。

他說這個舌邊到底要包括多寬？這個舌子伸出來，是這麼寬？還是這麼寬，叫做舌邊啊？舌邊是包括了整個這一節叫舌邊？是哪個地方到哪個地方叫舌根啊？那麼給他繪一下，就是大體的是這樣一個距離。

這就是一個舌邊、舌尖的區分。

舌根在後面。

這是舌中、舌尖、舌邊、舌根，怎麼區分。

好像很容易區分。

確實你要劃一個圖，多少厘米，多少毫米，也還很難絕對地說。

剛才這是講到舌背面的結構。

舌子上面覆蓋了黏膜，這個黏膜叫做舌的乳頭。

舌的乳頭有四種乳頭：

輪廓乳頭。

就是剛才講的“人”字界溝那個地方，比較大的輪廓乳頭。
菌狀乳頭，像蘑菇一樣的。
絲狀乳頭。

帶尖刺一樣的。

比較小的。
葉狀乳頭。

中間夾著樹葉一樣的。

如果要說舌邊的話，現在那就是這個黑色的外面，顏色深一點的外面就是舌邊。

這一個地方就是舌尖。

這些都是舌中了。

後面是舌根。

四種乳頭，輪廓乳頭比較大。

這四種乳頭，絲狀乳頭最多，這種小的像刺一樣的突起來的。

多半分布在舌尖，舌體和舌的邊緣上。

到處都分佈著有，實際上絲狀乳頭到處分佈著有。

細長，圓形，大約2～3個毫米。

我們做舌證檢查，做研究的時候，刮下來的就是絲狀乳頭。

用一個壓舌板，把這個舌子上面輕輕地刮一下。

刮下來的舌苔就是絲狀乳頭。

它是構成舌苔的主要成分。

舌苔主要是有這個絲狀乳頭構成的。

當讓不僅僅是絲狀乳頭，還有其他的東西。

就是絲狀乳頭加上一些食物的殘渣。

有些唾液在這裡面，攪在一起就形成一種舌苔。

就像草坪裡面，草地裡面，還長了一些其他的東西，些垃圾丟在裡面，那就形成了中醫講舌面的舌苔。

主要是絲狀乳頭。

就是舌子上面那種像草一樣的，像絲一樣的這種乳頭形成的。

還有一個重要的，對望舌來說比較重要的，是菌狀乳頭。

菌狀乳頭多半分佈在舌尖多一點。

舌的中間也有。

它是這樣，像小血管，不可能舌中間就沒有血管，只是舌尖部，比較豐富，明顯。

它又沒有舌苔覆蓋，所以舌尖部分佈明顯。

呈蘑菇一樣的，血液很豐富，我們講的望舌質的變化，什麼芒刺，色紅，很大程度是這種菌狀乳頭增生充血，所形成的。

另外兩種乳頭，一個是輪廓乳頭，一個是葉狀乳頭，和樹葉一樣的乳頭，對我們望舌診來說，意義不是很大。

它和味覺有一定的關係。

裡面有味覺的末梢感受器。

剛才看到的都是舌的背面，我們看上去是舌的表面，再把舌子翹起來，看舌的底部。

舌的底部，中間有一個舌繫帶，有一條帶子，就像我們撐傘一樣的那個骨架，撐上來的有一條帶子。

連著的舌繫帶，兩邊有一個散皮，就是皺褶。

黏膜打褶的地方。

而這裡面有血管。

舌體的舌深脈靜，這是靜脈。

這個舌繫帶一直連到口腔的底部的這個地方。

兩邊有舌下肉阜，這個舌下肉阜的地方，就是唾液腺的開口的地方唾液腺開口的地方，左邊的稱為金津，右邊的稱為玉液。

就說明津液是從這個地方冒出來的。

唾液腺的舌的頜下腺管，和舌下腺大管的開口的地方。

這個地方叫做舌小肉阜，有唾液腺的開口。

舌繫帶的終點兩側的小圓形突起，叫做舌下肉阜，有腺管開口，左邊為金津，右邊為玉液。

是胃液、腎精上朝的一個孔道。

這是舌體的解剖結構。

大體要知道這一些。

診舌的原理

為什麼看舌子能夠診出病來呢？一句話，叫做“舌為心之苗”。

這必須要記住。

為什麼能夠診舌？就是中醫認為心的活動，要從舌子上反映出來。

神昏的時候，失神的時候，舌子當然不知道動了，不會講話了。

舌強不語。

而心裡面要講什麼話，舌子就要能夠很靈活地進行運動，所以舌體的運動，是有心神支配的。

而舌子是一個肌肉器官，裡面有很多的血液，剛才講的菌狀乳頭，裡面有很多的血液供應。

這個血液是由心所主的。

因此舌子本身可以反映心臟和心神的情況，心臟血液循環的情況，可以在舌子上反映出來。

心神正不正常，可以通過舌子的運動，講話來反映。

因此叫舌為心之苗。

第二句話，“舌為脾之外候”，脾胃，脾的功能怎麼樣？從舌子上可以反映出來，為什麼？因為舌子上面分佈著有很多的味蕾。

味覺由舌子來主管。

吃飯有沒有味？是酸的，苦的，鹹的，辣的。

舌子可以嘗一嘗。

脾胃功能不好的時候，舌子它嘗起來，吃東西，什麼東西都沒有味。

脾經連舌本，散舌下。

舌子識味覺，因此脾胃功能的好壞，可以通過舌子的味覺，食欲，來反映出來。

當然食欲不完全是根據味覺，嘗到有味它就吃得有味一些。

嘗起來沒有味，酸甜苦辣分不出來，那脾胃功能就不好，兩個是有一定的關係。

所以，為脾外候，它一方面反映脾胃功能好不好，能不能夠吃，有沒有食欲，和舌子的功能是有關係的。

另外一個方面，就是胃氣上蒸，為什麼舌子上面會長一層苔？中醫認為這是一種胃氣蒸發著榖氣上朝，地下為什麼會生草呢？草坪裡面為什麼會生草呢？如果這個地下沒有營養，這個土地沒有營養，乾枯，草肯定生不了。

胃氣在裡面腐熟、蒸化，胃氣通過食管一直熏到喉嚨裡面，裡面的消化功能怎麼樣，就像一個煙囪，冒到外面來。

從這個舌子上就可以看到裡面的情況。

看到胃氣旺不旺盛。

如果胃氣沒有了，它根本就沒有功能，不在那裡活動，不在那裡腐熟水穀，當然就沒有氣的這種蒸化上來，它舌子上不生苔，生得少。

所以舌為脾之外候。

同時舌子是個肌肉器官，肌性器官，它要靠氣血的充養，而脾胃是氣血生化之源。

所以它也反映了脾胃的功能。

既反映了心血的功能，心神的功能，又反映了脾胃的功能。

所以舌位心之苗，舌為脾之外候。

第三個，臟腑病變可以通過經絡，反映在舌子上面。

舌子上面有很多經絡分佈，這一個我看就不要學生去死記了。

當然有什麼挾舌本，絡舌本，連舌下，這些說法，足厥陰肝經就絡舌本，足少陰腎經就挾舌本，足太陽膀胱經就結於舌本。

到底是結還是挾，還是哪一條經絡，我看我們也不要分那麼詳細，知道它有很多經絡，都和舌子有關係就行了。

為什麼呢？你看哪一個經絡出了問題，這是因為挾舌本出了問題，哪一個經絡出了問題，這是絡舌本出了問題，通過這個絡舌本，挾舌本什麼的，就知道是腎的病，還是肝的病，還是膀胱的病，臨床上並沒有這麼使用。

但是我們知道，舌子它裡面有很多經絡的分佈。

舌子的下面，舌底部，剛才講到舌下肉阜這個地方，又有唾液腺的開口處，金津、玉液，因此，臟腑有病的時候，可以通過它的經絡從舌質上得到反映，可以影響到舌子。

那麼我們人體的津液足不足，有沒有津液虧虛？也可以通過舌子上的潤澤，來考察津液的運行情況。

並且古人有舌診分候，舌診的分候，就認為舌子上面有很多經絡分佈，見微知著的原理，把我們人體的舌子分屬了若干個器官，舌中，候哪一個臟，舌尖，候哪一個臟，分屬若干個臟器。

舌根候腎，舌中候脾胃，舌尖候心肺，舌邊候肝膽，這個要求學生要記住，我們學生應該都可以記得住的。

這個都答不出來，那就沒有學到，舌診沒有學到。

要把它分出來。

但這個分候，除了這個分候以外，也還有另外一種分候的方法，就是《傷寒指掌》裡面說，舌尖是候上脘，舌中是候中脘，舌根候下脘，中脘、上脘，把胃，因為舌子主要是脾胃的反映，把胃這個地方分成三部分，舌尖候上脘，就是在賁門這個地方，靠近賁門這個地方是上脘，整個胃體那一部分叫做中脘，舌根，那靠近幽門那個地方是下脘。

也有這樣一種分的方法。

舌質和舌苔主病的變化也有所不同，舌體，就是舌的這個肉體。

舌質，主要反映五臟的病變。

重點在血分，舌苔和六腑的病變，重點偏重於氣分，就是說氣和血相比來說，舌苔的病比較輕一點。

舌質的病變比較重一點。

總的說舌子，我們看，通過這些方面是不是可以看出，觀察我們人體的氣血津液的情況，

舌子它是一個肌肉器官，裡面有很多血液，血液是靠心臟的運行，因此和心的功能，心血有密切關係。
舌子發音，它的活動受心神的支配，因此從舌子上，舌子是不是靈敏，靈活運動，和心神有關係。
舌的狀況，和脾胃的功密切相關，脾胃虛弱了以後，或者是傷食了以後，他就不想吃飯，舌子沒有味覺。
胃氣虧虛了以後，胃氣，氣陰不足，它可以舌苔生長減緩，不太生長，胃裡面如果有宿食，有實邪停留裡面，那麼熏蒸上來，舌苔很厚，可以反映出來，消化系統，可以反映出來。
心血管系統可以反映出來。

神經系統，心神可以反映出來。
舌下面有金津、玉液，有唾液腺的開口的地方。

所以舌體的乾燥不乾燥，可以反映我們人體的津液的盈虧盛衰。
舌體是和五臟六腑，很多經脈都有關係。

因此它可以反映。

通過經絡反映很多臟腑的病。

。

根據這樣一些，這就是我們講診舌為什麼能診病的基本原理，是這樣一些。

。。。。。。。。。診斷學第 32 講筆記

望舌

望舌裡面第三點，要注意舌診的方法和注意事項。

望舌的體位和伸舌的姿態。

按道理說，望舌應該說比較容易望的。

把舌頭伸出來，讓醫生看一看，面向光亮的地方，有光的地方。

但是有的人就是不會伸舌子，有的害羞，要伸時他含在口裡面伸不出來；或者要他伸，一下就伸得很長很長。

他不知道怎麼伸舌子。

有的他要伸不伸，含在口裡不伸出來，那怎麼望得著呢？要注意舌診的方法和伸舌的姿勢。

（圖：這個應該說是正常的，就是說你伸，不要伸得太長了。

也不要把舌子伸一點點，讓醫生來看。

那也看不清楚。

）應該是怎麼樣的伸呢？就是說姿勢，醫生應該略高於病人，病人要是站起很高，你在下面望，那望舌底還差不多。

患者可以坐位，也可以仰臥位。

自然的光線。

面向光線，自然地伸舌，舌面平展，舌面要打平。

不要把舌子尖起來。

有的伸出來，伸一點，尖尖的。

伸在外面，把舌頭變成尖的。

有時候有的病人，你告訴他舌子不要尖，他老是尖在那裡。

有的過於用勁、用力，也不好。

不能伸舌過久。

（圖：你看，這個舌子就伸的就不正常。

這個姿態，中間凹進去了。

伸出來變成這麼一個樣子了。

）這都是不正常的伸舌姿態。
診舌的方法，怎麼去診舌？當然我們診舌就是用眼睛去看。

這眼睛看，當然迅速，很快應該看得到，如果要注意望舌子的話，一般是先看舌質，再看舌苔。

實際上看的時候，我們都看到了。

醫生很有經驗了。

一看，舌質、舌苔都看到了。

但應該說首先特別是要把舌質看清楚。

先看舌質，後看舌苔。

從舌尖到舌中，然後到舌邊，舌根。

這麼一個順序來看。

這是一般的順序。

實際上，病人來了，我們教學生也不會教他，首先同學們都看舌質，現在開始看舌苔。

請大家看舌尖，然後看舌中，舌邊，也不會這樣教。

但是我們知道大體順序是這樣看的。

為什麼要這樣看？因為舌質它是靠血液運行的，反應明顯。

如果伸久了以後，它可能受壓迫，舌質就變色了。

舌苔是生長在上面的草，不會因為久一點它就改變。

觀舌質的時候，望舌質要看舌質的顏色、光澤，形體、動態。

神色形態。

神，實際上是有觀神的，它能不能夠自由地運動？這就是神。

什麼也沒有光澤？這就反應了舌神的問題。

察舌苔要看它是有根、無根？有還是無？什麼顏色？厚還是薄？分佈的情況等等。

看舌要迅速敏捷，全面準確。

如果一次沒有看好，你不要老讓他伸著，這個同學跑來看一下，我也跑來看一下，一個病人他伸舌伸了3、5分鐘，老伸在那個地方，病人也吃虧了。

實際上，舌質也變顏色了。

如果有一批同學來實習，甚至這個舌象很典型，大家都想看一看，你不要老是讓他伸著。

你讓他休息兩分鐘以後，再請他伸舌頭看一看，要注意這樣。

除了觀察舌上面以外，還要注意觀察舌底的舌下靜脈，一種特殊的，叫做捫摸揩刮。

就是除了用眼睛看以外，還要用手去，或者當然不一定是手，也可能是用一個壓舌板刮一刮。

或者是用棉簽來鑑別舌苔有根無根？舌子上面是不是有染苔？或者有其他雜物在上面？那你刮一刮就知道了。

有幾種方法：一種是刮舌的方法。

就是用消毒的壓舌板邊緣，這個壓舌板我們在門診都有的，用壓舌板的邊緣，適中的刮一刮。

力量也不是用很大。

從舌面向舌尖刮3、5次。

如果刮了以後不去，或者是刮了以後，舌苔刮掉了，然後留有痕跡。

那多半是裡有實邪。

如果一刮了以後，馬上舌苔就刮得沒有了。

完全就變成舌質了。

舌苔一下子就刮的沒有了。

多半是虛證。

這種舌苔是沒有根的舌苔。

（圖：刮舌的方法，你看，用一個壓舌板，從這個根部，向前面刮這麼幾下。

刮一刮看舌苔是不是能刮得掉。

如果是上面有什麼殘渣，食物的殘渣，什麼東西，一刮它也就刮掉了。

）舌苔無根的時候，一刮它就刮掉了。

一刮了以後刮不掉，或者刮了以後還仍然有舌苔在上面的，那多半是實證。

如果一刮就掉了，沒有根，那多半是虛證。

胃氣已經竭了的一種表現。

揩舌的方法，除了刮以外，捫就是用手去摸一摸，它乾不乾燥？摸上去舌子上面感到很乾燥，沒有一點水分。

那就是捫，捫摸。

刮舌，是用消毒得紗布卷著食指，用食指，這主要可能是醫生講究了，怕病人的口裡面不衛生，或者醫生的手不衛生，用紗布包著去刮一刮，醮上一點清潔的水，去抹這麼幾次，揩這麼幾次，除了刮舌和揩舌以外，還可以問，問什麼呢？舌子的感覺怎麼樣？這當然屬於問診的問題，不屬於望診的問題。

實際上剛才的刮舌和揩舌，那應該屬於按診的問題。

並不是望診的問題。

刮不刮得掉，也結合了望診。

問診可以問病人味覺怎麼樣？舌體有沒有疼痛、麻木、燒灼的感覺。

舌子的運動是不是很靈活？這些都可以結合起來。

所以舌診不等於單純是望。

還要結合問，還要結合按。

這些來進行診察。

這是舌診的內容上，第二點要注意的。
診舌的注意事項。

要注意些什麼問題？
- 注意光線，這個很自然。
  
  光線主要又是注意什麼問題呢？光線對舌苔的影響，使舌苔改變顏色。
  
  光線一強，一照上去，黃苔都變成白苔了。
  
  如果用一種染色了的，在有色玻璃下面一看，藍色的玻璃下面，我們經常有的房子，現在裝飾用藍色的，你那個診室裡面如果裝飾了藍色的玻璃，你一看，那個舌子可能就變得暗一些。
  
  這主要是注意光線的影響。
  
  光線可能對舌子本身有影響。
  
  如果沒有電燈，農村裡面那種煤油燈昏暗的情況下，那種舌子可能都變成一種灰暗了。
  
  紅的都不紅了，變成紫暗，這都可能，因此要注意光線的影響。
- 飲食或藥物的影響。
  
  剛才是不是喝了水？吃了東西？吃了什麼藥物沒有？這是很常見的。
  
  經常出現這種情況，比如說剛剛進食以後，剛吃完飯，一望舌子，因為吃飯的時候，舌子在運動，一運動，摩擦，它這個舌苔就會變的薄一些。
  
  剛喝完水，肯定舌子是要潤滑一些。
  
  吃了辛辣的食物，吃得口裡面辣得不得了，北方人到湖南來吃了辣椒以後，我看舌子都會要偏紅一些。
  
  舌子充血，會偏紅一些。
  
  吃了橘子，我們南方的橘子很多，橘子偏黃色，你吃了以後再看舌子，舌苔怎麼變黃了？舌苔黃了。
  
  吃了核黃素，變黃。
  
  如果吃了花生米什麼的，那些殘渣，黃豆，嚼黃豆，黃豆在嘴裡吃一吃，花生米吃了以後，殘渣都堆積在舌上面，那舌什麼困難就變成腐、厚。
  
  所以要注意。
  
  吃了肥厚的食物，油膩，那舌苔可能就要膩一些。
  
  要注意這種變化。
  
  還有的藥物用了以後，長期的使用抗生素，抑制了它霉菌的生長，可以出現霉黑苔、霉苔。
  
  吸煙的人，老子那裡吸煙，吸煙吸得很多，口裡面那個溫度不知道有多少度，老在那裡熏著，那舌子可能舌苔也要變的黑一些。
  
  這都是很飲食這些東西有關。
  
  要注意這些假象。
  
  它是因為這些原因引起來的。
  
  （圖：像這一個黃色，並不是病人的黃，那個上面記載，是吃了核黃素。
  
  ）吃了藥物。
  
  有一種藥叫核黃素，藥物本身就是黃色，黃連素，痢特靈這些藥物吃了以後，如果在舌子上停留的時間比較久，就變成這個顏色。
  
  吃檳榔、咖啡，喝咖啡是不是會變黑一點，這個舌苔。
  
  可能像這些飲食都會引起舌苔，甚至舌質的變化。
  
  染苔。
  
  這裡面已經講了好多。
  
  喝牛奶以後，牛奶那個奶瓣停在舌子上，沒有及時的嚥下去。
  
  那個膜敷在舌子上面，那不是一層白腐苔，白膩苔嗎？豆漿這些東西，就可以引起來，食物的殘渣，藥物染的，吸煙等等，都可以使舌子變顏色。
  
  舌苔變顏色。
  
  甚至舌質變顏色。
  
  這個是真的還是假的我們一方面要問他，一般的情況下，病人可能不會存在這個情況。
  
  如果懷疑有，這個病人為什麼會出現這麼一個舌苔、舌質？那你要注意問一問。
  
  看他剛才吃了什麼東西沒有？吃了什麼藥物沒有？注意要詢問一下。
  
  實在不行，還可以用前面講到的，揩舌或刮舌的方法來加以鑑別。
- 口腔因素對舌子的影響。
  
  口腔因素，比如說牙齒殘缺，鑲牙。
  
  牙齒殘缺，這個上面出現一邊缺了幾顆牙齒，舌子老放在那個地方，那邊上就形成一個牙的痕跡。
  
  舌子就出現齒痕。
  
  張口呼吸的人，呼吸困難，或者是喜歡張口呼吸的人，那舌苔一定會厚一些，乾燥一些。
  
  注意這些問題。
這是望舌應該注意的方法。
舌診的內容和正常舌象。

舌診的內容要觀察兩個方面，一個是舌的本體，對舌的這個肉體，整個這個舌質，我們習慣稱為舌質。

實際上是先看舌的肉體，這個肌肉組織，肌性器官；一個方面是看舌子的苔，舌上面長的那個苔一樣的物質。

看舌苔。

看舌體的時候要注意，神、舌、形、態四個方面。

我們望神，望全身就是望神色形態，望局部的時候，仍然是要望神色形態。

來反映臟腑的虛實，氣血的盛衰。

這是籠統而說。

臟腑氣血，陰陽是不是平衡。

可不可以？陰陽盛衰可不可以反映？當然也是可以的。

舌苔就沒有看那麼多，舌苔的神，舌苔的色肯定是要看的。

舌苔的形是要看的。

舌苔的態能不能看得到？舌苔它會運動嗎？看不到，舌苔怎麼運動看不到。

舌苔就主要是看苔質和苔色。

苔質就看它的苔形。

厚、薄、乾、濕這些方面。

舌苔和舌體相對來說，舌苔主要是反映病位的淺深，病邪的性質，就是有邪氣的時候，外邪在舌苔上反映的明顯一些。

正氣，體內的情況，在舌質上面反映得明顯一些。

餓死相對來說，有這麼一個區別。

不能說舌質就不能反映邪氣，舌苔就一定不能反映正氣，那不一定。

舌苔不生長那就是正氣不足，舌質深紅、絳色，很紅，那也可能是因為血熱、熱邪。

所以它不是截然區分的。

相對來說舌苔偏重於邪氣的性質，舌質偏重於臟腑氣血的情況。

還有一個概念，舌象，舌診這兩個概念，舌象是講的舌質、舌苔的綜合形象，就是客觀上它表現為一個什麼樣子？舌苔是什麼樣子？舌質是什麼樣子？客觀上的一種表現。

我們講的舌診，是醫生的一種觀察。

對這個客觀事物的一種觀察。

觀察了以後，了解病情，任何人都有舌象，健康人一樣健康人的舌象，他也有他的樣子。

就像我們人一樣的。

不管你看他沒看他，我們人總有個人象，坐有個坐象，站有個站象，舌子它自然，它本身有一個象在那裡。

舌診作為診斷，那就是醫生有目的的去觀察舌質以後，來了解病情的一種方法。

這兩個術語，這個名字上，有這樣一點區別。

正常的舌子是什麼樣子？正常舌象？（圖：這個舌象，舌子顯得比較嫩，顏色淡紅，舌苔薄白。

仔細看這邊上有一點齒印。

這舌邊很薄。

大體來說還是正常的舌象。

也可能有一點毛病。

你看邊上有一點齒印，舌邊很薄。

）也可能氣血不是很足，大體來說是正常的，淡紅薄白。

正常舌象是什麼樣子呢？從它的神色形態幾方面考察的話，舌體，柔軟靈活，一個是運動，看它的舌態，柔然的，能夠靈活，舌子可以在口裡面自由地運動。

這是一個。

第二個，大小適中，那大小適中，實際上也有大舌頭，生病的時候，也有舌子大一些，舌子小一些。

怎麼樣大小適中？割下來稱一稱？幾斤幾倆，才是適中？沒有那樣，大體看一看，不是很大。

也不是顯得很小。

就像我們人，一看這個人的個子，我們可以稱一下，站上去，多少斤，胖瘦，一看就知道。

那麼舌子大和小，看上去只能說適中。

沒有辦法具體說多大，多厚，多寬，有多少克才叫做舌體就是正常舌體。

沒有這個固定說法。

一看就知道。

這舌子顯得不大又小，舌體適中。

淡紅明潤，顏色是淡紅的，有光澤，明潤的，這是色、態、體，依大小，它的動態，靈敏，這是顏色，色澤，這是看舌頭，重在三點。

重點是三方面，神色形態。

神，實際上應當靈活，紅潤光澤。

就是有神的表現。

明潤光澤，淡紅，又舌子運動靈活，當然是有神。

所以，實際上這裡面就包括了神色形，大小，態，包括了神色形態。

望舌苔，我們講主要是望苔質和苔色，苔薄厚，舌苔薄白均勻，薄薄的一層，均勻地分佈，當然均勻也是相對的，不是絕對的。

舌邊上，舌尖肯定要少一些，為什麼？舌邊，舌尖，口腔運動經常摩擦它，就擦掉了。

而舌中間摩擦的機會少一些，因此舌中間稍微厚一點。

薄白的，適中，並且苔質是乾濕適中，不很乾燥，也不很濕，這不僅是舌苔乾濕適中，舌體也是乾濕適中。

這樣的，實際上，講起來幾句話，一句話，兩句話，三句話，四句話，五句話，要學生回答什麼樣的舌子是正常舌象？一個完整回答是要這五句話。

當然還有很多的描述，大家琢磨一下，到底用哪幾句話，就能概括舌子是一種正常的舌象。

用哪幾句話？最後概括下來，大家多數同意的是這幾句話，五句。

這五句話太難記了，太多了。

是不是？那麼就簡稱：淡紅舌，薄白苔。

實際上只講了一個舌上紅的，淡紅色的。

舌苔是薄白的。

那就沒有講它裡面是乾燥還是潤滑，沒有講它運動靈活不靈活，沒有講到舌體的大和小，最主要的，我們抓住的是淡紅舌，薄白苔。

實際上裡面就是神、態、形、質。

都要觀察到。

簡稱淡紅舌薄白苔。

嚴格地說，淡紅舌、薄白苔，它沒有包括正常舌象的整個內容。

正常舌象應該是，前面講的五句話。

為什麼是淡紅舌，過去的解釋就認為，因為舌體是一個肌肉器官，肌肉是一個什麼顏色？是紅色的。

我們去買肉，看到那個瘦肉，那都是帶紅色的。

那麼舌的表面有一層黏膜，覆蓋在上面，這個黏膜上什麼顏色呢？偏白色。

中醫按照五行來說，是肺屬金，黏膜，皮膚屬於肺。

黏膜皮膚的顏色應該白。

心屬火是紅，舌為心之苗，舌體內部應該有很多血液，是紅色。

肺，心火藏於肺內，就是說這個氣血藏於黏膜的裡面，因此出現了一個淡紅色。

既不是白色也不是紅色。

就變成一個淡紅色。

就是白裡面透紅。

古人這樣來解釋的。

這種正常的舌象，說明它的氣血，陰陽，臟腑功能是正常的。

舌子上面又有一種苔，這是胃氣能夠蒸發，胃中胃氣上潮蒸發食物，腐熟的這些東西上潮，就像我們排氣管什麼的，上面都有一個口子。

胃，這像一個鍋子在裡面腐熟，消化食物，經過食管冒上來，熏在舌子上，就形成了，那也說明了胃氣的盛衰。

胃裡面是不是有宿食，邪氣？因此它可以反映這些情況。

正常的舌象是這個舌象。

說明胃氣旺盛，氣血津液充盈。

臟腑功能正常。

淡紅舌，薄白苔，這五句話。

說明這樣一個問題。

3 舌象的生理變異

除了前面講到的飲食，可以影響到舌苔的變化，舌質的變化，光線可以影響我們的視覺。

影響我們醫生去觀察以外，舌子它可以因為年齡、體質、性別，氣候等等，發生一些變化。

老年人的舌子肯定顯得老一些，小孩子的舌子肯定顯得嫩一些。

幾個月，一歲的，那舌子當然是很嬌嫩的。

和那個豆腐一樣的，很嫩。

老年人的舌子那肯定要顯得老一些。

體質，胖子，人胖，那舌子它也會顯得胖大一些。

瘦的人，他舌子也會顯得瘦一些。

還有一些先天性的，比如說舌子下面，我們講了，舌底下面有一條舌繫帶，舌子運動的時候，它有個繫帶，有個帶子在這裡牽著，如果舌繫帶過短的人，他舌子運動就不靈活。

還有先天性的地圖舌，齒痕舌等等。

那可以的。

婦女來月經的時候，可能舌子也有點變化，氣候乾燥的時候，炎熱的時候，舌子可能乾燥一些，舌子紅一些等等。

這都是一種正常的生理變化情況。

我們要注意，舌子總的概念上要注意這樣一些問題。

望舌質

1 望舌的顏色

就是望舌體，而不是看它的舌苔。

我們現在講課，是把舌質和舌苔分開來講，實際上觀察舌子的時候，舌質、舌苔一路觀察的。

為了教學，為了使大家掌握，使同學們掌握，我們就分開來先看舌體。

舌質。

講舌質要觀察它的神色形態四個方面。

神，實際上已經講到了。

我們先已經講了一下，以後還會要講。

就是講舌體運動靈活不靈活。

這是神，是不是有光澤？這就是舌神的一種表現。

舌的顏色，考察它的顏色，有這樣幾種舌象。

淡紅舌。

我們講正常人就是淡紅舌、薄白苔。

簡稱淡紅舌、薄白苔。

這一個病人舌質的顏色淡紅。

但是這個舌體看上去，比前面看的那一種片子，要顯得老一點。

那一張顯得很嫩。

可能這就是與年齡有關係。

那個可能是一個十多歲，一二十歲，比較年輕，這個可能說不定就四五十歲。

但是整個顏色還是顯得淡紅色。

舌體顯得大小適中、不大不小，應該說這是一種正常的舌象。

淡紅舌就是講舌質淡紅潤澤，白裡面透紅。

白中透紅這麼一種舌象。

說明什麼問題？正常人就是淡紅舌、薄白苔。

所以可以說正常人。

說明氣血調和。

即使有病也說明病輕。

就像望神，有神的話是氣血旺盛，臟腑功能正常，健康的表現。

即使生病病情也比較輕，預後比較好。

望舌質也是，正常人應該是淡紅舌，他現在顯出來是淡紅舌，是比較好的，接近正常。

沒有出現不正常的。

從舌質上看，看不出它不正常。

所以他可以是正常人。

即使有病，從舌質上看比較輕，當然有的生病了以後，舌質沒有反映出來，其他的反映嚴重，也不能說一點就是病輕。

舌質，我看你沒問題，很輕，不要吃藥。

那也不能這麼說。

只是說從舌質上看不出來。

有明顯的特殊的表現。

正常人，這些話我們就不詳細講了。

為什麼會出現這種情況？可以是外感病的輕淺階段。

由於它沒有損傷氣血，內臟有病的時候，它陰陽氣血仍然調和，所以它的病情比較輕。

陰陽沒有嚴重的失衡。

氣血沒有嚴重的虧損。

沒有嚴重的瘀滯，明顯的氣滯血瘀，氣血虧虛。

陰陽失調，陰盛陽盛，沒有明顯的這種改變。

從舌質上看不出來這些表現。

因此，它表現為淡紅舌。
淡白舌。

顏色比紅色少了。

白的多了，紅的少了。

這就是淡白舌。

比正常人的顏色，舌色要淡一些。

所以我們講到望診原理的時候，有一句話叫做揆度奇恆，知常達變。

你只要知道正常人的舌質什麼樣子，才能知道病人的舌質是不是正常的？是不是白的？我們當醫生的天天看著，那學生來，他可能就從來沒有看過舌質，每個人都有舌子，就沒有幾天，我把我的舌頭伸出來，看看什麼樣子。

請你把舌子伸給我看一看。

可能從來就沒有看過。

到底舌子是紅還是白的。

他自己可能就沒有印象。

所以要通過觀察，觀察了很多人以後，他看到正常人就這種顏色，這種舌質，這個病人的舌質，它比正常人的顏色淡了一些。

白了一些。

所以說淡白舌。

注意觀察，和前面那個病人一比較，和前面那個舌質比較，就顯得舌質淡。

水分，還是有津液，水分津液比較多。

這個地方甚至有唾液一樣的，要滴下來了。

說明舌質顏色淡一些。

舌體並不小，但是顏色比正常人的要淡。

這是淡白舌。
枯白舌：淡白舌還是比較輕的，如果淡白的很厲害，就變成枯白舌，很白。

一點血色幾乎都沒有了。

只看到白的，看不到什麼紅色了。

那就是枯白舌。

（這個舌子就比那個白得更厲害了。

）枯白舌，中間還有很多裂紋。

像剪刀剪碎了一樣的。

這個地方甚至好像缺了一塊。

我們直接從顏色來說，它比前面那個淡白更白的厲害了。

比正常的淡紅舌就差得遠了。

這是要比較，揆度奇恆，知常達變。

你知道正常的是什麼樣以後，一比較一看，知道這個病人的舌子偏白了。

淡白。

甚至枯白了。

為什麼會白的？顯然是氣血虧虛，氣血不足。

陽虛也可能。

陽虛以後，不能夠幫助血液運行，也可能，因為陽虛有寒，可以有濕，那舌質可能會淡白一些。

水濕多一點，可能會淡白。

剛才那個病人不是有很多的水分嗎？有唾液都快掉下來了。

那麼它也可能裡面兼有一點陽虛。

要是氣血，特別是血。

因為氣能夠運行血液，血為氣之母，氣為血之帥。

氣不能夠推動血液運行，功能減退它也可能顯白色。

但是本質上，它是血液少了。

就是紅色的物質少了，顯白色。

枯白舌就更嚴重了，奪血奪氣。

實際上就是比那個血虛更嚴重。

虛得很嚴重了。

這個原理應該很清楚。

很容易掌握。

由於氣血不足，舌子失掉了營養。

所以它就出現了白舌。

淡白濕潤、舌體胖嫩，白，舌子上面有很多水分，舌體並且大一些，胖一些，一胖大了就顯得嫩一些，我們人，胖子，他總是頭額上這些地方的皺紋少一些。

一瘦了以後，他皺紋就多了。

顯得明顯一些了。

胖起來以後，所以它這個舌體還不是很大，但是舌體顯得胖大一些，顯得胖，顏色淡，舌體相對來說，你看他一張口，滿了。

幾乎這個口是滿的。

但是沒有明顯的齒印。

這個多半是陽氣不足。

有水濕內停的一種表現。

病情嚴重的時候，氣血嚴重消耗可以出現枯白舌。
第三個是紅舌，正常人應該是淡紅舌，如果比紅的少了，就出現淡白舌了，嚴重的是枯白舌，白多了，紅少了。

現在這種是比淡紅舌，比正常舌要紅一些。

那就叫做紅舌，或者叫做赤舌。

顏色紅，舌質一比較就看得出來，這個舌質的顏色紅了，紅一些，這是紅舌。

赤舌。

也叫做舌赤，也叫做紅舌。

比正常的顏色要紅一些。

這個紅可以是整個舌體偏紅，也可能是舌的某一個部分特別明顯。

舌尖、舌邊某一個部分特別明顯，如果是某一部分明顯的話，那當然就是某一部分的熱邪突出，我們講面紅有幾種情況，面紅常見的滿面通紅，實熱證；兩顴潮紅屬於陰虛證，陰虛火旺；還曾經講過一個戴陽，泛紅如妝。

那麼舌質上面主要反映實熱和陰虛，舌子上就不好看了。

哎呀，你這個舌子紅是泛紅如妝。

一般就看不出來。

主要反映實熱和陰虛。

判斷是實熱和陰虛的時候，要注意結合它舌體的大小，老嫩來鑑別。

你怎麼知道是實熱還是陰虛？都是紅，如果舌體並不小，紅腫，不一定腫起來，舌子並不小的話，那可能是實熱，舌子又紅而很小，那是陰液不足，陰虛火旺。

所以要結合它的老嫩和胖瘦來看。

機理我們也不詳細講了。

這裡面分類可以分成好幾種情況，一種舌鮮紅色實熱證，顏色很紅，紅得厲害。

中間還有個裂紋，鮮紅。

這前面的蕈狀乳頭也比較明顯，舌尖有些紅點，這是實熱證。

如果是只有舌尖紅，舌尖這個地方紅得明顯，這個可能也和伸舌的姿態有關係，它這個舌伸得太尖了，沒有扁平，舌尖這個地方紅點特別明顯。

其他的地方紅點就不太明顯，所以舌尖特別紅的話，一般提示是心火旺盛。

舌尖紅。

我們舌子分候五臟的時候，可能提示說心火旺盛；如果舌邊紅很明顯，那是肝火旺盛，肝熱盛，舌紅苔少，甚至有裂紋，舌體小，那就屬於陰虛了。

你看，舌苔很少吧，有一點細小的裂紋，舌上面基本上沒什麼苔，顏色也不是那麼鮮紅得很厲害。

這種情況可能是陰虛。

實際上這個病人嚴格說，恐怕也不一定屬於陰虛，因為它並不顯得很乾燥，但是這個肯定不是一個實熱證。

不是那麼典型的實熱證，和前面那個舌象就不一樣。

不是實熱證。

。。。。。。。。。診斷學第 33 講筆記

望舌

4 絳舌

絳舌就比紅舌的顏色更紅一些，更深一些了。

深紅色，絳色。

（圖：這個顏色比那個紅色更紅了，絳舌。

）>絳舌就是比紅舌更深了，帶深紅色，甚至帶有暗紅色，顏色更深了。

顏色沒有那麼鮮豔了。

紅舌鮮豔一些，絳舌顏色更老了一些、更深了一些。

甚至是帶暗紅色。

（圖：這個顏色就暗了吧！不像前面那個紅舌那麼鮮豔。

）暗色，就是說它有缺氧的表現。

裡面不但是紅，並且顏色變深了，變成紫暗色了。

什麼問題？和紅舌的性質是一樣的。

它也是主熱盛、陰虛。

這和前面是一樣的。

前面的是熱盛陰虛，這一個也是熱盛陰虛。

只是到了絳色，比前面的熱更嚴重一些，或者熱勢更盛了一些。

有血液運行不暢了。

出現了這種情況。

所以顏色越紅，越深，熱就越盛。

由紅舌發展成為絳舌，我們辨證的時候，衛氣營血辨證，認為是衛分證，氣分證，已經到了營分證、血分證了。

深了一些。

或者是陰液不足了，這是舌體的絡脈運行不暢了。

有這樣的表現，這是絳舌的主病。

舌絳裡面又注意看，又結合有沒有舌苔？

舌絳而有苔的，就是剛才講到的熱入營血。

臟腑內熱熾盛的一種表現。

（圖：有苔，上面還是有舌苔，這個絳不太明顯，顏色還不是很深。

這邊上是暗紅色吧。

）絳舌，暗紅色，舌苔。

有苔，熱入營血的一種表現。
舌絳而無苔，或者少苔，無苔，或者有裂紋，那就是陰虛火旺。

它主兩個，一個是裡熱熾盛，一個是陰虛火旺。

怎麼判斷它是陰虛火旺，還是裡熱熾盛呢？一個從舌體的大小來看，裡熱熾盛，陰液虧虛不是很嚴重的時候，舌體相對大一些。

那麼陰液虧虛，陰虛火旺，陰液虧少得嚴重，所以舌體會小一些。

同時舌體乾燥，有裂紋。

舌體無苔這樣的表現。

（圖：沒有什麼舌苔。

這個病人舌苔很少，舌絳。

但是也還有津液一樣的，反光。

這是照的，照起來反光了。

）什麼陰虛火旺可以出現舌質絳。

裡熱熾盛也可以出現舌質絳。

裡熱熾盛可以出現舌赤，舌赤和舌絳，實際上它的性質是一樣的。

只是絳比紅舌、赤舌更嚴重一些。

5 紫舌

顏色更紫了，暗了，紫舌，暗舌。

（圖：這就是個紫暗舌，顏色很暗，顏色發紫了，舌質發紫了。

）紫暗舌，它可以出現全舌的紫暗，整個舌質都變成紫色。

剛才那個病人的舌質，就是整個都變成紫暗色。

同時，根據它的紫暗的程度，也有比較淺一點和比較深一點的不同。

有淡紫色，這個顏色暗吧？紫色。

還不是很深，但是顯了紫暗色，這邊上就明顯，特別明顯一些。

這個地方紫暗得甚至顯了一條紫暗色。

淡紫舌，這是紫舌紅而泛現紫色。

紫紅色，剛才是淡紫，不很紅。

有的舌質顏色很紅，又現紫。

紫色和紅色，實際上和那個絳舌，就差不多了。

絳到了極點，絳的時候它也偏紫。

那麼現在紫紅，也是顏色紅得裡面透紫色。

就是紫紅舌。

還有一種舌絳而泛現紫色，舌絳，就是絳紫舌。

我們我們講絳舌的時候也講到過，你就是絳紫舌。

舌質絳。

這幾個淡紫、紫紅、絳紫，都有紫存在。

不同的是這一個顏色不太紅，這一個顏色紅了，這一個顏色帶絳了。

是絳色和紫色在一起。

根據顏色的程度，有這樣的區別。

這是整個舌質都出現這個樣子。

前面講的整個舌質都出現了。

除了整個舌質以外，也可以出現某一個局部出現青紫色。

並不是整個舌質出現青紫色，而是哪一個地方。

比如說這個舌質就是這一條舌邊上，有一條暗色。

這些地方並不顯得色紫。

舌尖並不紫，這一邊可能也有暗色。

因此這個病人是舌邊青紫。

舌邊青紫，就是斑點舌，有斑有點。

或者條，紫條舌，呈條紋狀。

紫舌，整個紫舌說明什麼問題呢？血行不暢。

血液運行不暢的一種表現。

如果是淡白而現紫色，由淡白舌，或者紅絳舌發展而成。

淡紫，顏色本身淡而發紫。

和紅絳而發紫，它的病機不一樣。

一種是寒盛，陽虛，氣血運行不暢出現的淡紫舌，舌苔白，舌質雖然顏色紫了，但是舌苔是白的，舌質並不紅。

那是屬於缺氧。

陽氣不足。

氣血不能推動氣血運行。

所以現哪一種，陽虛寒盛，血液運行不暢。

都是血行不暢。

這是什麼原因導致的呢？陽虛寒盛，陽氣不能夠推動血液運行。

第二種情況是熱毒深入營血。

陰虛而導致氣血不暢。

深入到營血之後，血液濃縮了，陰液虧虛了，熱毒熾盛了，氣血壅聚了，這個時候，它的顏色一定是紫紅、紫絳。

一定是舌質上面津液不多。

一個是潤澤、一個是乾燥，一個是紅或絳。

一個是淡、青。

一個是舌苔白，這個舌苔的話，如果有舌苔，那恐怕是苔黃、苔焦、苔黑這種表現。

血行不暢，為什麼會血行不暢？寒凝可以導致血瘀，熱盛也可以導致血瘀，下面這個紫絳，紫紅、絳紫，屬於血熱，熱盛導致的。

淡紫屬於陽虛寒凝所導致的。

這種病可以有很多的情況，多臟可以出現，肺的病，心的病，肝的病都可以出現。

血行不暢。

肺氣虛，肺氣不宣，長期缺氧，呼吸困難，當然可以出現舌質紫絳。

溫熱病，火熱熾盛，也可以出現舌質發絳，舌絳。

心的病，肝氣鬱結，肝血瘀阻，都可以出現。

從病來說，臟腑來說，可以出現多個臟腑。

外傷也可以出現。

受傷以後，局部傷可以在舌質上反映出來；全身的傷有時候在舌質上，也可以反映出來。

舌質上面局部出現了斑點、出血。

所以這種舌紫暗總的原則上血行不暢。

也就是說有血瘀，但是我們叫法殺死你，我的建議，有注意，過去這種情況叫做瘀斑瘀點，把這個症狀稱為瘀斑瘀點，我的認為還是叫做青紫舌的斑點。

或者舌質紫暗，舌質淡紫。

瘀，為什麼？一講到瘀就是一個診斷性的結論，氣滯血瘀。

那是我醫生診斷是血瘀，作為這個症狀來說，你不能說它是瘀斑瘀點。

它本身就是斑和點。

你跟它要加上一個瘀，所以建議不要加瘀。

結論是氣滯血瘀。

瘀血，那是對的。

但是作為症狀，體徵來說，我建議他不叫瘀斑瘀點，就是斑點，青紫色的斑點。

或者舌質紫暗、舌質紫絳這樣的體徵。

第五個還可以見於什麼情況下呢？整個舌體又腫大，又變青紫，也可以見於食物藥物中毒。

青紫舌它出現的情況，好多情況可以導致，舌質青紫，可以導致的原因比較多。

全舌的青紫色全身的氣滯血瘀，局部的青紫、局部的斑點，也可能是局部的血絡受損。

某一個部分受損。

這些，具體的是哪一些原因導致的，恐怕要結合全身情況，結合病史來辨證。

我們要求學生掌握的是，血行不暢這一個原則。

凡是紫舌，是血行不暢。

紫舌是屬於寒還是屬於熱，要結合它的顏色，淡青而紫，還是紅絳而紫？舌體是乾燥還是濕潤，這種情況來加以辨別。

如果這個顏色又不深又不淡，又不乾燥，又不濕潤，沒有特殊的表現，就是舌質淡紫，那可能就是全身、局部的血液，運行不暢。

它就不偏寒不偏熱。

就是說有偏寒的，有偏熱的，也有沒有明顯的偏寒偏熱，就是一般的氣滯血瘀的。

都有可能，出現舌質紫。

藥物中毒，食物中毒，也可以出現。

如果舌質是由淡白而變成淡紫的，原來是一個淡白舌，淡白舌不但是白，並且慢慢變成紫了。

那多半獸寒濕，寒盛。

淡白色氣血不足，我們講淡白舌也可以見於陽虛。

講淡白舌的時候也講過。

主要是氣血不足。

但是也可以見於陽虛。

如果由淡白變成淡紫了，那肯定是寒、濕、陽虛了。

陽虛的症狀就可能明顯了。

由於陽虛以後不能夠推動血液運行，因此出現了由白而到了紫了。

如果原來是由舌質紅，或者舌質絳，又紅又絳的舌質，變成了紫舌，紫紅舌，絳紫舌，並且舌體是乾燥的。

那麼肯定是熱邪進一步發展，熱邪進一步發展，深入到營血。

津液不足，血行障礙，所以要結合從動態上來看，原來是由白色變成的，原來還是由紅舌，現在變成了紫舌。

看看舌體是乾燥的還是濕潤的。

從全身結合是發熱還是怕冷，這些情況了進行辨別。

二舌形的改變

1 老和嫩

舌的形狀發生改變。

舌形的改變就有大小、老嫩、胖瘦等等的不同。

一個是老和嫩，老舌和嫩舌，有的舌質顯得比較蒼老，這個蒼老，舌質蒼老怎麼說？怎麼知道它蒼老？這都要靠自己去體會，去認識。

我們說人蒼老，顯得老，有的人顯得嫩，到了六十歲，我怎麼看你還是四十多歲。

有的說你一二十年，我看你都沒有一點變化。

好像沒有老，實際上老了。

但是他覺得好像不老。

也有的人年齡並不大，一個五十歲的人，另外一個人看到他，“你還不到七十歲吧？”他看他有七十歲了，有六十多歲了。

那麼這個老嫩體會比較。

怎麼去看老嫩，反正一看，這個人顯得老不老？是從什麼地方看呢？我們一般來說是從紋理的粗糙，有沒有皺紋？堅斂還是柔軟這樣來判斷。

主要是這些判斷。

還加上顏色，鮮豔還是比較暗，暗一點，這是個綜合性的判斷，舌質老和嫩是一個綜合性的判斷，就像我們看人，到底是人老，你是看他的顏色，什麼顏色就是老，什麼顏色就是嫩？看他的皺紋，額頭上有多少條皺紋減少老？多少條皺紋就是嫩？沒有絕對的概念。

相對一比較，就看得出來老和嫩。

我們看一個蒼老舌。

（圖：這個舌質，舌體並不大，但是看上去顯得蒼老。

這還不是典型的蒼老。

）多半見於實證，老是見於實證。

嫩，紋理細膩，浮盤嬌嫩，舌質淺淡，舌的顏色淺淡，和豆腐腦一樣的，豆腐一樣的。

顯得很嫩，很潤滑，嬌嫩。

當然一般來說，顯得胖一點，水分多一點，它才嫩得起來。

所以那就是嬌嫩舌。

（圖：這個一比較起來，舌體要顯得大一點。

一看上去就不是那麼老，相對來說，它就顯得嫩一些。

）兩個舌質拿出來一對比就可以看出，老和嫩的區別。

嫩舌多半是見於虛證，什麼虛？氣虛、血虛、陽虛、脾胃虛都可以出現。

這是老舌和嫩舌相對，對比來看，一個是主實證，一個主虛證。

一個是蒼老，一個叫做嬌嫩舌。

舌體嬌嫩。

如果這樣的話，我們要寫病歷，要描述，寫醫案就要這樣寫。

它的機理，為什麼會老？為什麼會嫩？那就和它的氣血運行有密切的關係。

邪氣的充盛，對組織一種損傷，所以出現蒼老；水液的停聚，裡面它可能就出現舌體嫩一些。

具體的機制，教材上也有，你們自己看，不是要重點掌握它。

要重點掌握的是你能不能看得出來，這個舌體是蒼老還是嬌嫩？蒼老的舌質反映什麼問題？嬌嫩的舌質反映什麼問題？至於它的機理，我們總是從陰陽氣血這些道理，來進行解釋。

2 胖和瘦

舌質胖大還是瘦小？胖大，舌質大，甚至滿口。

為什麼會胖大一些？可以說氣血壅聚，也可能是痰飲水濕。

痰飲濕邪停留，這是最常見的。

舌質胖大。

（圖：這個舌質，顯得胖大吧？舌邊有齒印，舌質的顏色淡，這應該是舌質淡、嫩、胖。

還應該加一個"潤"，潤滑，有津液。

）舌淡、嫩、胖、潤滑這樣一種舌象。

這種舌象反映有水濕痰飲內停，有水分了，太多了。

舌大滿口，舌邊有齒印。

這是胖大舌。

還有一種，舌大滿口，舌鮮紅，甚至青紫，舌子伸出來以後縮回去都很困難。

那就是腫脹。

腫脹也是胖的一個大的範圍。

腫脹，就跟我們說，胖子和水腫的人，概念不完全一樣，但是胖和水腫它的表現，可能有些是相似的。

（圖：那麼這種腫脹舌，滿滿的一口，顯得大吧？比前面那個就顯得更大一些。

並且舌質的顏色是偏紅。

舌體滿口，腫大。

這不是他故意變成那個樣子。

因為它的舌尖也全部在這裡，並不是我故意的伸這麼大。

）滿口，整個口都是。

舌質腫大了，多半是熱毒上燔，剛才講，舌質也是紅的。

舌苔，黃的，淡黃色，不太黃得厲害，呈淡黃色。

熱毒上燔。

這是講的腫大，胖大，腫脹。

這是一類。

另外一類是舌體小了，變小了。

舌體瘦薄，舌體瘦小的話，（圖：這個舌體小吧？前面只有這麼一點大。

這個地方雖然伸出來這麼大，前面很小了，舌苔也少。

顏色不紅，偏淡。

）因此這是什麼問題？氣血兩虛。

如果舌質紅一些呢？舌瘦而紅，舌紅、小、瘦，那就屬於陰虛火旺。

這是不紅的，多半是氣血虧虛。

如果舌瘦小，瘦薄而紅的，可能是陰虛火旺。

這個機理也容易掌握。

為什麼胖大？痰熱，火毒，濕熱，水濕內停。

可以使它胖大。

為什麼小了？氣血不足，陰虛火旺，津液不足，可以導致。

所以這個原因，我們也不詳細的一個一個講。

機制不詳細講。

3 點、刺

舌苔變化的點、刺。

上面有點，甚至像刺一樣的生出來了。

（圖：這個點，你看，好明顯，這個菌狀乳頭，一點點的，點、刺舌。

有的地方像刺一樣的。

舌質很紅，舌質整個紅。

很多的菌狀乳頭增生。

紅色的點刺舌。

）點、刺舌說明什麼問題？分為紅星舌，紅點舌。

根據它的顏色分為紫紅、深紅、紅絳。

原來的點刺舌，原來這個點，六版教材好像都還是這樣提的，有白點，有紅點，有白星舌，紅星舌。

白點，白的點的星。

大家後來討論，點刺是一種熱毒，熱邪熾盛。

應該不是白點。

臨床上似乎也沒有看到過白色的點刺。

看到的都是紅色的點刺。

白色的點刺那就是舌質上面好像有很多星星一樣的。

天上星星亮晶晶。

白色的，沒有看到過。

看到的都是紅色的。

因此，後來我們新的教材裡面就只有紅星舌，紅點舌。

沒有白星舌，白點舌。

沒有提這個問題。

刺，這是點，一點一點的，如果像刺一樣的生出來，甚至摸上去，撫摸的時候，捫的時候，感到有一點刮手。

那就是刺了，芒刺了。

像樹上面長了刺一樣的。

顏色多半是深紅色和青紫色。

甚至變黑色，舌苔焦黑，像這樣的。

（圖：這真像是樹上長了一顆顆的刺一樣的。

摸上去會不會摸得到，有一點，這個周圍小血管擴張，就像一個分了幾個叉一樣的。

刺，顏色紅，深紅色。

這就是點刺舌，芒刺舌。

紅點舌，紅星舌，芒刺舌。

）

點和刺可以同時存在，實際上前面看到的那個是既有點，又有刺。

所以把點、刺可以合在一起。

點刺的部位多見於舌尖部。

我們開始看到的那個，而不僅僅是舌尖部。

整個舌體，舌邊都有。

最常見的是舌尖。

點刺是什麼問題？熱極，血分有熱，熱到了極點，或者是血分有熱，熱得越嚴重，點刺越明顯，越多，越大。

熱越嚴重，點刺就越大，越多，顏色越深。

這就是點刺，它和熱呈正比的。

是一種熱極、熱毒的表現。

再結合它的顏色，總的可以有氣滯血瘀等等，總的說是一個菌狀乳頭增生所導致的。

舌紅而起芒刺，還只是氣分的熱盛。

如果是陰虛火旺，也可以導致起芒刺。

那舌體會小一些。

熱入營血，營血的熱毒熾盛，那麼點刺顏色，舌質的顏色就會更深一些，絳，偏紫。

這都是根據舌質的顏色來判斷。

是血分還是氣分。

哪一個熱更嚴重。

那就結合舌質的顏色，芒刺、點刺的多少，大小來進行區別。

這是一般的區別方法。

4 裂紋舌

有沒有裂紋？舌質上有沒有裂紋？裂紋舌我們前面已經看過一個，這又是一個裂紋舌。

前面看那個枯白舌的時候，它實際上有很多裂紋。

這個也是裂紋舌。

像好多的田地裡沒有水，乾了以後，開裂了，它的顏色還可以，不現淡白，也不現紅。

顏色可以，但是有很多裂紋。

裂紋舌就是講的舌面出現了很多的裂紋、裂溝。

深淺多少不一。

舌裂，溝裡面，沒有舌苔覆蓋，如果有舌苔覆蓋的，那可能還是生理現象，生下來可能就有的。

它的裂紋可以有各種各樣的形狀。

“人”字形。

“爻”字形，彎彎曲曲，和刀割的、剪刀剪碎了的一樣。

都可以，很多形狀。

我們已經看到這兩個，都是裂紋很典型，很多形狀可以出現。

有的裂紋看上去很怕，好像是刀子劃了，劃得稀爛了。

裂紋舌原因比較複雜，前面講的芒刺舌就是熱盛，或者是還兼有陰虛，那麼裂紋舌既可以因為熱盛，也可以因為陽虛，也可以因為氣血不足，還可以因為脾虛。

好多種原因都可以導致裂紋。

它的原因比較複雜。

可以見於多種情況。

至於怎麼辨證？那就結合全身的情況。

舌紅絳而有裂紋，很紅，剛才這個，你看，是紅絳舌吧，很深的裂紋。

這顯然是一種熱盛傷津的表現。

所以它是熱盛傷津，舌體失掉了濡潤，舌乳頭萎縮了，這是紅絳而兼有的。
淡白而有裂紋，顏色很淡。

但是有裂紋。

按道理說，顏色淡不應該出現裂紋，但是顏色淡而出現了裂紋，多半是，你看，起先講的那個枯白舌，顏色很淡。

這個地方甚至像剪掉了一塊很多的裂紋。

這個裂紋，溝裡面沒有舌苔分佈。

這是“血虛”的問題。

血少了，不能夠營養舌體，所以舌質自然開裂了。
舌淡而胖嫩，舌子大，舌子大應該說不會有裂紋，邊上有齒痕，又出現了裂紋，那是脾虛濕困的表現，脾虛有濕。

（這個病人應該是舌質胖大還是不明顯，邊上有點齒痕。

這多半獸脾虛，濕困不太明顯。

如果舌質還胖大一點，那可能有濕困。

）為什麼脾虛會，可能營養不良，氣血生化無源，所以舌體失掉濡養，因此可以出現，和那個血虛的，有裂紋差不多。

它的原理是差不多的。
先天性的舌裂。

先天，生下來就有，並不是生病以後出現的。

這種裂紋也可以是這種情況。

請大家注意，先天性的，生下來就有，它的特點是，那個有裂紋的地方，溝裡面仍然有舌苔分佈。

裂紋裡面有舌苔分佈。

這是先天性的。

還請大家注意一個，這個裂紋，不一定是現在生的病，原來得過很嚴重的病，舌體裂紋了，那個病已經好了，甚至好了十年、八年，二十年了，但是舌體一種沒有恢復過來。

一種有裂紋，有這種情況。

你不要一看，哎呀，你病情很嚴重了，舌體有裂紋了。

氣血不足，陰虛火旺什麼的。

他是原來十多年，二十年前生病形成的。

並不是現在有病。

要注意這種情況。

看到過，有這種情況。

一看，好像這個舌質很嚴重，他並沒有很典型的病，一問，他原來得過嚴重的病。

5 齒痕舌

舌質上面有齒痕。

很常見。

舌邊上有齒印，很常見，是很典型的。

一個個牙齒印。

舌苔中間變黑了。

舌的顏色還可以，並不顯得紅。

也不顯得淡白。

但是舌體顯得大一些。

舌體稍微顯得大一些。

邊上的齒印很明顯，這就是齒痕舌。

齒痕舌多半是脾虛，水濕內盛，按道理，這種舌體一般來說是要大一些。

它的舌質一般來說比較嬌嫩一些。

胖嫩色，經常是舌體胖大。

或者舌體胖嫩，邊有齒痕，經常是八個字連在一起。

舌體淡胖，邊有齒痕。

經常的，所以多半是脾虛，水濕內盛，由於痰濕，水濕停留在人體裡面，整個人體會胖大，會發酵，像個饅頭一樣，那麼舌質它也會有水分停聚。

也會胖大，一胖大以後，舌體長期在口腔裡面受到牙齒的擠壓，就出現了齒痕。

因此多半是舌體大，胖，嫩，顏色偏淡，這是最常見的情況，這個舌體胖大，邊上有齒痕，顏色，舌淡，嫩，潤滑，有這樣的特點，這樣的表現。

舌苔少，薄，薄白苔。

多半是寒濕內盛，陽虛水濕內停，這是最常見的原因，脾虛，濕困，水濕內停，最常見的原因。

舌淡紅而舌邊有齒痕，那就是單純的脾虛，或者氣虛。

舌淡紅，顏色還可以。

邊上有明顯的一個個的齒痕，齒印。

脾虛，顏色並不淡。

所以它不是陽虛，還只到了氣虛，脾虛。

舌紅腫，腫大了以後，一般來說水腫，痰濕內停，可以出現齒痕，很常見。

但是舌質很大，紅。

那就不是陽虛，水濕內停了，你看，這個舌質紅一些，紅，舌體腫倒是不腫，邊上，還是舌體邊緣比較薄，但是顏色，舌質紅，邊上有齒痕。

那是什麼問題？多半是濕熱，痰熱。

反正除了熱以外，還有一個痰夾在裡面，所以它就顯得紅一些，由於有痰，有濕，或者有水，所以舌體腫大，舌淡紅嫩，舌體不大而有齒痕。

舌是淡紅色，正常的吧！舌體也不大，但是邊上有點齒印，可能是先天性的齒痕舌。

也可能是病情比較輕。

也可能是因為舌體太嫩了。

小孩子，舌體很嫩，稍微受到一點擠壓就出現了。

我們講這是一個正常舌，但這正常舌邊上就顯得有齒痕。

有一些薄嫩，也可能就是這個舌質很嬌嫩。

沒有經過風吹雨打，沒有經過鍛煉，很嫩。

沒有經過那個的，因此，從這個舌質的顏色上面看，舌體上面看，看不出明顯的有什麼問題。

但是邊上有點齒印。

它也可能是先天性的。

也可能是因為這個舌體太嫩了，可能出現這種情況。

當然也有可能有點脾虛，氣血不足。

反正病情不會太重。

。。。。。。。。。診斷學第 34 講筆記

望舌

上一次我們講到了望診裡面，講了望排泄物、排出物，望小兒指紋。

排泄物是痰、涎、唾、嘔吐物，大小便，月經，帶下這些內容，它辨證的時候，一個總的原則，就是凡是色白、清稀、沒有臭氣，這樣的多半是虛證、寒證、陰證。

黃、稠、有臭氣的，一般來說屬於實證，熱證和陽證。

比較偏多。

其中的大便、小便，它的變化有很多種類型。

應該結合到大小腸、脾胃的功能。

和寒熱、燥濕對大便、小便，可能出現一些什麼影響來加以理解。

所以我們那裡面有一道題目，實熱證、虛寒證，或者寒濕證，可以導致大便、小便一些什麼改變？那就要結合陽氣對小便，氣化，水液的代謝作用，因此虛寒的一般可以小便清長，但是除了小便清長以外，陽氣不能蒸化也可以小便短少。

如果陽氣升發的開合失調，也可以出現小便失禁。

那就是這個望診和問診的內容，結合起來進行考慮。

望小兒指紋，是指的望小兒食指掌側，橈側端，前緣這個地方的一個脈絡，靜脈。

實際上是一條靜脈。

這條脈絡，觀察的時候，重點應該要分清，風、氣、命三關。

風關、氣關、命關。

小兒三關是指什麼？風關、氣關、命關。

什麼叫透關射甲？就是指紋一種延續到指端。

到指甲的地方叫透關射甲。

病情嚴重。

它區分病情是三關定輕重。

第二句很重要的就是“紫熱紅傷寒”，就是顏色，風寒熱虛實，分病性，“紫熱紅傷寒，青驚白是疳”，這是很重要的。

當然還有淡紫，浮沉，淡是虛證，紫色氣血運行不暢，浮一般是偏表，沉一般偏裡。

主要是要三關定輕重，它的色澤定病情。

這是望小兒指紋的重點內容。

診舌質，望舌，望舌。

我們要望舌質和舌苔。

正常的舌苔，舌質。

正常舌象簡稱淡紅舌，薄白苔。

詳細的它是淡紅，靈活，明潤，光彩，大小適中，舌苔薄白，乾濕適中。

這是一種正常的舌象表現。

在望診的時候，特別要注意望舌質和舌苔兩部分。

舌質有神、色、形、態。

我們昨天講到了舌質的舌形和舌色。

舌的顏色分為正常的淡紅舌，比淡紅舌白的是淡白舌，甚至是枯白舌。

比淡紅舌要紅的是紅舌，也叫做赤舌，或者叫舌紅，舌赤。

更深的，舌絳。

舌質還可以出現紫舌，青紫舌，青紫舌它既可以由色白，淡白舌發展而成。

潤燥，潤的，那多半是寒證、濕證。

如果是由紅舌、絳舌發展成為青紫舌，絳舌裡面本來就有紫了，紫暗，那多半是實熱證，陰虛證。

所以這個顏色上分淡紅、淡白、紅、降、紫五臟顏色。
舌形，舌的形方面，分為老嫩，胖瘦，還有齒印、裂紋等等這樣一些改變。

講到了有點刺、裂紋、齒痕。

講到了這樣一些改變。
舌態。

舌的動態，它生出來動不動，振不振動？伸不伸得出來？正常的舌是伸縮自如，運動靈活的。

是可以要它伸出來就可以伸出來。

它可以在口腔裡面能夠靈活地運動。

說明臟腑機能旺盛，氣血調和。

病理的舌態可以出現說明舌態呢？舌象呢？可以出現
1. 萎軟舌，舌體萎軟，軟的。
  
  痿弱無力，舌體痿軟，伸縮無力。
  
  要它伸出來，它伸不出來。
  
  沒有力量伸出來。
  
  肌肉沒有力量，伸不出來。
  
  舌肌無力，伸不出來。
  
  （圖：這個只能伸到口唇這個地方。
  
  再也伸不出來了。
  
  舌體痿軟，它不是強硬的。
  
  你看，中間它有凹進去的地方。
  
  ）為什麼會伸不出來，或出現舌體痿軟呢？多半是氣血虧虛或者傷陰了。
  
  虛證，特別是氣血不足，也可以由於陰虛了以後導致，這是痿軟。
  
  陰虛以後，陰虛火旺，氣血不足。
  
  全身得不到營養。
  
  氣血、陰液的濡養，營養。
  
  所以舌體伸不出來，伸縮無力。
  
  到底是陰虛火旺，還是氣血虧虛，那就結合它的舌質的顏色，舌質白，伸縮無力，多半是氣血虧虛，如果舌質紅而痿軟無力，那是氣陰兩虛，陰虛火旺。
  
  這是要結合它的顏色來看。
2. 強硬舌。
  
  舌體強，強硬。
  
  同樣是伸舌伸不出來。
  
  但是，它不是沒有力量伸出來，不是痿軟，而是由於強硬了，板直了很硬，運動不靈活，不能夠靈活。
  
  要它伸出來，它是硬著的，伸不出來。
  
  （圖：這個舌質就不是柔軟的，要它伸，也伸不出來。
  
  舌苔很黃而腐，黃腐苔。
  
  舌體強硬，伸不出來。
  
  ）這種病人我們經常說他是舌強語謇。
  
  舌質堅而強硬了，伸都伸不出來。
  
  但是口裡面說話，舌子轉動不靈了。
  
  所以講話語言也是吐不清的。
  
  不能夠正常的說話。
  
  往往伴有語言的謇澀。
  
  為什麼會出現這種情況呢？很可能是熱入心包，高熱傷津。
  
  風痰阻絡，這樣的原因導致的。
  
  實際上有高熱傷津，熱盛，熱入心包，高熱，心神的問題。
  
  神智都不太清楚了，當然舌子它還能夠轉動靈活嗎？轉動靈活不了了。
  
  剛才前面看的那個舌象，舌苔黃腐、很厚。
  
  說明這個病人可能是痰熱在蒙蔽著心包，阻塞了經絡。
  
  它可以說風痰，或者痰熱。
  
  中風的病人，中風以後，舌子講話不靈活了。
  
  半身不遂，口眼喎斜，舌強語謇，口角流涎。
  
  可以出現這樣的表現。
  
  那是什麼問題？風痰蒙閉心神，阻塞經絡所導致的。
  
  這些道理應該很容易理解。
  
  風痰蒙閉心神，高熱蒙閉心神。
  
  心神不寧，轉動不靈。
  
  導致舌子的轉動不靈了。
  
  到底是哪一種？如果舌苔是白的，白腐，白膩，而轉動不靈，那可能是寒痰、濕痰、風痰。
  
  是黃的，焦、舌紅，那肯定是熱盛，或者是痰熱、風熱，要結合它的整個情況來判斷。
  
  到底是熱入心包，還是風痰阻絡。
  
  要結合其他的方面。
  
  我們這方面說明了舌為心之苗。
  
  心神不寧的時候，經絡阻滯的時候，可以導致舌強，強硬。
  
  它和痿軟不同的是，痿軟是沒有力量，痿軟是沒有力氣，伸不出來，神智是清楚的，他說話不一定是語言謇澀，但是可能說話力量不足，聲音比較低。
  
  那是那一種表現，要結合全部來看。
3. 歪斜舌。
  
  舌子伸出來，歪到一邊去了，偏向一側。
  
  或者是左側，或者是右側。
  
  （圖：你看這個舌頭伸出來，口也有點歪了。
  
  ）口也歪了，舌子伸出來也是歪到一邊。
  
  那看來和口眼喎斜有相同的性質。
  
  半身不遂，口眼喎斜有相同的性質。
  
  這個病人舌質的顏色還是紅的。
  
  舌苔黃了，甚至後面到了焦了，黃焦，焦黃。
  
  舌苔黃，舌質紅，這這肯定是熱，面向一側了。
  
  什麼問題呢？中風，喑痱，風痰，痰瘀阻塞，就是經氣不利了，經絡被阻塞了。
  
  和口眼喎斜，半身不遂病機相同。
  
  舌尖歪到哪一邊，和那個口眼喎斜到哪一邊，也是相同的。
  
  就是口眼喎斜歪到左邊，是右邊出了問題，舌質它一定也是舌尖向左邊歪斜。
  
  如果舌尖向右邊歪斜，是左邊出了問題。
  
  左邊有瘀血，經絡組織了。
  
  它的功能喪失了。
  
  機制我們就不解釋了。
4. 顫動舌。
  
  舌子伸出來以後，顫動不停。
  
  這是什麼表現呢？就是伸出來不自主地在這裡顫動，這種病人還是不常見，不很常見，但是注意的時候，可能也沒有注意這個問題。
  
  手在顫動，頭在顫動，在搖動，舌子伸出來，它也在顫動。
  
  可能醫生望的時候，就沒有望這個問題。
  
  望他手顫動嗎？手顫動，在動。
  
  頭也在動。
  
  就沒有注意舌子也可以顫動。
  
  為什麼會顫動呢？是肝風內動的一種表現。
  
  肝風內動可以有很多原因的內動，我們以後學辨證會講這個問題的。
  
  幾種原因可以導致肝風內動。
  
  舌子顫動，這是一種動風的表現。
  
  和手足的顫動，頭的搖動時一樣的。
  
  也還可以見於酒毒。
  
  飲酒、酒癖的病人，也可以出現這種情況。
  
  具體是哪一種原因的肝風內動，那要結合他的舌質的顏色，全身的情況來進行辨證。
  
  如果屬於舌質紅，有顫動，那可能是熱盛動風，舌質紅小，沒有什麼舌苔而動的，那可能是陰虛動風，所以要結合全身的情況。
  
  和舌診的情況，舌象來全面分析病情。
5. 吐弄舌。
  
  吐舌和弄舌這是個動態，所以這個舌象上不好反映，反映出來也看不到它在吐弄，在顫動。
  
  應該要有動畫，錄像，才能夠反映出來。
  
  吐舌和弄舌不完全一樣。
  
  吐舌是舌子伸到外面，縮不回去，也不一定是它完全縮不回，他願意把舌子伸到外面，你把舌子伸出來看一看，它伸出來，不很快縮回去，或者生病的時候，他自己就把舌子伸到外面。
  
  這是吐舌，吐出來，吐在外面。
  
  弄舌，是這個舌子伸出來以後，在口的周圍舔動，嘴唇左右上下不停的這麼舔動。
  
  舔舌子。
  
  或者是掉動不寧。
  
  舌子在這裡一吐出來又縮回去，又吐出來縮回去。
  
  這就是弄。
  
  吐是講吐出來，它沒有運動。
  
  不是講它不停的在這裡動。
  
  吐出來不馬上縮回去。
  
  弄是講的上下、左右在那裡轉動。
  
  舌子在舔口唇，或者伸出來又縮回去，伸出來又縮回去。
  
  這是弄。
  
  為什麼會吐弄？它是有熱，熱毒攻心，熱盛動風，最常見的是熱證。
  
  什麼東西最喜歡吐出舌頭來？動物裡面狗最容易把舌頭吐出來，是不是？一到熱天的時候，還沒有到熱天，它都把舌子吐出來很長，為什麼？狗的汗腺很不發達，狗它不出汗的，天熱它要放散熱能，它通過舌頭，把舌頭吐出來。
  
  它就把熱放散掉。
  
  舔舌子，蛇、貓科動物都有舔舌，弄的習慣，都把舌子伸出來，上下左右舔，那就是弄，弄舌。
  
  人生病以後，出現吐舌、弄舌，最主要的是熱盛，熱毒攻心。
  
  舌為心之苗，要把這個熱毒放散掉。
  
  或者是一種熱盛動風了。
  
  甚至動風的一種表現。
  
  也可以是正氣已經竭了，快要死了。
  
  吊頸的人當然舌頭是吊出來的。
  
  吊頸自殺的病人。
  
  除了這種以外，病情嚴重的時候也可以舌子伸出來，不知道縮回去，有這種情況。
  
  吐弄還可見於一種小兒智力發育不全，那種小兒有點癡呆，小兒先天愚症。
  
  先天的愚昧，愚蠢，智力發育障礙。
  
  他經常就是把這個舌頭，好像比較大，放在外面，有這種情況。
6. 短縮舌。
  
  舌體短縮了，縮進去了。
  
  當然也吐不出來。
  
  要他望舌子，你把舌子伸出來，他伸不出來，短縮舌。
  
  （圖：你看，這個舌縮在裡面，邊上還有齒印，舌苔已經焦黑了。
  
  舌子伸不出來。
  
  這是要他伸他伸不出來。
  
  只能照到這個樣子。
  
  ）
  
  為什麼會舌體短縮？說明不能夠伸長。
  
  也可能伴有舌體痿軟。
  
  為什麼會短縮呢？經脈、神明不清楚。
  
  也可能是病情危重，神智不清了。
  
  不太清楚，伸不出來。
  
  也可能是寒凝，寒凝筋脈。
  
  寒性凝滯，寒性收引，可以；也可能是氣血虛弱。
  
  那就和痿軟要幷在一起，舌體又痿軟。
  
  痿軟以後當然也伸不出來，那是氣血虛弱。
  
  也可能是熱盛津傷。
  
  剛才前面看到的那一種。
  
  舌質紅，舌苔焦，黑，那是熱盛津傷了。
  
  也可能是風痰阻絡，前面講的強硬舌，中風的病人都可能出現。
  
  反正從舌象上它反映為舌體短縮，伸不出來。
  
  也可能伴有痿軟，也可能伴有強硬，都有可能的。
  
  那就看具體的情況了，和全身的情況來進行辨證。
  
  舌短縮，如果顏色淡，青紫而潤滑的，當然是寒凝。
  
  如果光是舌淡，而不是青紫，那可能是氣血虛衰。
  
  短縮而潤滑的，痰濁內阻。
  
  舌體短而胖，潤滑，邊上有齒印，脾虛痰濕之類的邪氣。
  
  短縮而紅降乾燥，前面看到的那個舌象，可能這一種屬於熱盛傷津，筋脈攣急。
  
  還有一種先天性的舌繫帶過短，我們講舌底，把舌子翹上來以後，下面看到中間有一條舌繫帶，它是連著舌體的，運動和這個繫帶，有一根帶子牽著，不能亂跑。
  
  像那個玩猴戲的，有一根繩子把這猴子牽著的，這個舌繫帶把舌子是牽著的。
  
  舌繫帶過短的人，他可以出現。
  
  （圖：你看，舌繫帶就這麼一點點長，你再要伸，他也伸不出來。
  
  這個舌體伸不出來。
  
  ）講話恐怕也不靈活。
  
  講話吐詞肯定也吐不清。
  
  可能有些發音發不出來。
  
  舌子不能夠靈活。
  
  這是一種先天性的。
  
  這種先天性的治療，就是要吃藥，恐怕比較難。
  
  動手術，把這個舌繫帶切斷，讓它舌體能夠自然運動。
  
  把這個繩子給它切斷，讓它自由點。
  
  你看，舌子怎麼伸，甚至把舌體都變形了，伸不出來。
  
  變成這麼一個彎的，舌體都變彎了。
  
  這就是先天性的舌繫帶過短。
  
  （圖：這個病人，正好下面的牙齒脫落了，正好把下面的舌繫帶照得這麼清楚，如果兩顆牙齒在這裡攔著，你還看不太清楚。
  
  ）先天性的，這就是第三個，望舌的舌形，舌態。

4 望色下絡脈

舌子下面的這個筋絡，脈絡。

我們再複習一下，看舌下的絡脈的表現。

剛才講的，這一個是舌繫帶，是不是？這邊上有兩個皺褶，一邊有一個，像那個傘，折疊起來有折疊的這種表現。

這就是舌下的靜脈。

我們要望的主要是望這個舌下的絡脈。

舌繫帶的兩邊，我們把這個地方叫做舌下肉阜。

舌下肉阜有唾液腺開口的地方，左邊的金津，右邊的叫玉液。

我們再簡單複習一下。

這就是望舌下絡脈。

舌下絡脈是指的什麼？是指的舌繫帶兩邊各有一條。

縱行的，比較大的絡脈。

就它的長度，是望這個舌下面的靜脈帶青紫色，這就是舌下的絡脈。

我們要望就望這個地方。

這個舌下絡脈怎麼樣是正常不正常？你望望什麼呢？首先看看它的管徑大約2.7個毫米。

小於2.7毫米。

實際上，我們是憑肉眼去看一看。

測一測這個靜脈是不是很粗大。

一般來說，大約是0.3個厘米之內。

比較細。

它的長度，是從舌尖到色下肉阜連線的3/5。

小於3/5。

我們把它劃一下。

這個地方就是1/2，假設這是1/2的話，那麼它不應該超過3/5。

那就是說，它一般不應該超過這麼多。

這個血管不要超過這個地方。

大約是這麼長。

從舌尖到色下肉阜連線的，不超過3/5，最多只能夠到這些地方。

這就是它的正常的長度。

顏色是暗紅，帶有一點青紫色，帶紫色了。

因為那是靜脈血管，暗紫色。

絡脈沒有怒張，不緊束，不彎曲，沒有增生，排列有序，絕大多數為單枝。

極少數也可以有雙枝，有兩條一邊有兩條靜脈。

兩條靜脈裡面它還有小的分枝。

這都是正常的。

大約是這個樣子。

我們要觀察什麼？就要觀察這個絡脈，這個靜脈的長度有多少？剛才講，不超過3/5，它的形狀粗還是細？有沒有分叉？是不是扭曲？色澤是什麼顏色？正常的暗紅，帶有紫色。

粗細，舌下小血絡。

邊上的小血管怎麼樣？要進行觀察這些內容。

（圖：這個稍微顯得粗一些，是不是？它還有分枝。

）我們要看的時候，就是看那個舌下絡脈。

它的粗細，長短。

排列是不是整齊，有沒有扭曲？（這地方有點扭曲，這地方顯得有點結節。

這還是比較有病的表現。

有一點輕微的病。

這個地方舌下肉阜顯得比較明顯。

）舌尖到舌下肉阜的3/5，這麼一個長度。

有病的時候，如果這個舌下絡脈表現不正常，我們就可以看到這樣一些表現，一個是顏色淡，脈絡很細，不明顯。

（這個當然它伸舌也伸得短了一點。

）反正這個脈絡很細，脈絡細。

顏色並不顯得紫，它應該帶有紫紅色，暗紅色。

它不帶紫色，血管又小。

顏色又不是紫紅，那說明什麼問題？說明氣血不足，絡脈不充。

這個很容易理解，直接就可以看到。

我們說氣血足不足？最多是絡脈大小，這個地方血管可以看得到。

如果是粗壯，很粗，脈絡很粗，青紫，絳。

絳紫，紫黑，反正就是顏色很深，顏色變深了，細小絡脈呈網絡狀，或者是扭曲。

和珠子一樣的，一串一串的，打結，彎曲這樣的一些表現。

這些表現說明什麼問題？這個血絡，脈絡是不暢通的。

因此它是血瘀的一種指標。

（這一個病人這麼粗，你看，這一片都是血管，很長，超過了3/5，這個肯定超過了3/5。

舌尖到舌下肉阜3/5.恐怕3/5就是到了這個樣子。

它現在這前面都有了。

增粗增強，好多的結節。

顏色變成紫暗色。

黑色。

這下面還有很多的小血管，網絡。

太多了，扭曲了，彎曲了，增粗了。

）像這種情況很顯然它是血瘀的指徵，血液運行不暢。

所以望舌下絡脈，它直接就可以看得到。

它不需要儀器，我們可以望眼底，望指甲，也可以看到小血管。

那還要用個顯微鏡。

這個是用肉眼就可以直接看得到。

看得很清楚。

比其他地方看得更清楚。

所以這個是望血瘀、氣血充足不充足？一個很重要的依據。

因此望舌下絡脈，主要是望、要看要嘛氣血虧虛，要嘛氣滯血瘀，瘀阻為主。

主要是判斷氣血病的情況。

這就是望舌質，主要望診的四個方面。

實際上還應該有一個望舌神。

我們以後會講，它就是運動靈活、潤澤、有光澤，明潤，就是有神的表現。

我沒有詳細講了。

我們要附帶補充一點內容，教材上沒有的。

就是說舌體上還有幾個病的情況。

除了剛才講這些舌體的變化，可能是全身病變的一種反映以外，在舌體上單獨出現的一種病狀，病情。

舌瘡：舌子上生瘡，這是一個舌象。

舌子上生瘡的一種表現。
舌疔，舌子上生疔。

我們講疔瘡，只生於頭面部和四肢。

頭面部裡面包括了有鼻疔，有承漿疔、人中疔、鎖口疔，太陽疔啦，好多疔。

其中，可以生在舌子上。

舌疔，這個地方也有個膿頭。

書上、原件上說這就是個舌疔的病人。

舌疔的病人，應該是周圍還應該有點紅腫。

疔子很深，痛得很厲害。

痛、麻、癢。

病人應該有這種表現，我們才能判斷是舌疔。

僅僅憑這一個，恐怕還很難說。

他一定還有疼痛很厲害。

有燒灼的感覺，麻、癢、還紅。

周圍還應該紅一些，這是舌疔。
舌菌。

實際上是舌子生癌。

舌癌，舌組織生癌。

癌症，高低不平，腫塊高低不平。

癌腫就是舌菌。

這個病名叫做舌菌，不叫舌癌。

舌子上面長了一個菌。
重舌，舌子下面，好像有兩個舌子一樣。

這個下面，實際上是口腔下面腫脹了。

所以舌子項目好像還有一個舌子。

這時這樣的照出來，如果舌子往上，舌尖抵著上牙齒的時候，看舌象，可能這個地方就是腫脹。

因此，雖然這個地方不是兩個舌子，而是講舌下腫脹，紅腫，脹，這叫做重舌。
舌衄，就是舌子上面出血，叫做舌衄。

牙齒出血很容易見，鼻子出血也容易見，舌子也可以出血，你看，這就是一種舌子的出血點。

出血點的表現，快要消退了。

慢慢變成黑色了。

舌的出血點。

這是舌衄。

當然輕微的也可能就是在這些地方有一點像紅舌，血滲透出來一樣的，可能不是這麼一個圓點，它也可以像這些地方出現一些，我們有一個舌象的片子，可以看到那個樣子。

顏色不很紅。

像這個滲透出來，血慢慢地滲出來。

流出來的這種情況也是舌衄。

反正是舌子上面出血，就是舌衄。

望舌質主要是望這麼一些內容。

我們可以出一些複習題，讓學生進行一些思考。

。。。。。。。。。診斷學第 35 講筆記

望舌苔

望舌質的內容我們就講完了。

講了四個，舌形，舌色，舌態和舌下絡脈。

下面講望舌苔。

舌苔主要看兩個方面。

一個是苔質，一個是苔色。

苔質

苔質，舌苔的質，什麼質呢？有厚薄、潤燥等等這些方面。

1 厚薄

看舌苔很厚還是很薄？苔，上面長的這些苔厚還是薄？看這個問題。

厚和薄怎麼樣區別？什麼樣的舌苔厚？用個尺子去量一下？多少毫米就是厚苔，多少個毫米就是薄苔？過去沒有這個方法。

現在實際上有了。

有一種光學斷層掃描。

湖北，他們現在就正在做這個研究。

就像CT一樣的，根據光給它分成很多層，看看舌苔有多厚？多少毫米。

我們平常看這個舌苔厚，舌苔薄，用那個光學斷層掃描，恐怕每個病人都來做一次掃描，可能也做不起，也沒有必要。

往往就是用肉眼去看，看的時候，憑什麼？憑它見底還是不見底？什麼叫見底呢？透過舌苔那個隱隱地見到舌質。

就是舌質上面鋪了一層苔，還能不能看到下面的舌質？（圖：這個上面有舌苔，有一個白色的苔，但是下面還是可以看到裡面的紅色的舌質。

）這就比如什麼呢？地上面結霜，北方也有吧，地上面打霜。

地上面散在，有了一層，拜拜的這種結晶。

但是一看，裡面地還是可以看得到。

或者下雪，很薄的一層雪，並沒有完全把這個地面蓋掉，因此這樣就可以見底。

這個底就是講的可以見到舌質的症狀情況。

我們把這種舌苔看成為薄苔，也叫做見底苔。

見底苔，這是一種醫學上叫它見底苔，實際上我們寫病歷的時候，就是薄苔。

不寫見底苔，不這樣寫。

厚苔和它不同的地方，就是看不到舌體了。

很厚的一層雪了，結冰了，下面就看不到。

（圖：你看，這些地方還是可以看得到，是不是？這些地方，中間像這些地方，這一大片的地方，就看不到。

像這個地方還是薄，中間這一片那是非常厚了，這些地方就是很厚的苔。

看不到舌體了。

）就像下雪了以後，地面已經看不到了。

這叫做厚苔。

也就是不見底苔。

厚苔和薄苔的表現是這樣的。

厚苔和薄苔主要反映什麼問題呢？邪正盛衰和邪氣的深淺。

邪正盛衰就是說反映正氣怎麼樣？邪氣怎麼樣？正氣虧虛其舌苔是由什麼生成的？舌苔，為什麼會生出舌苔來？是有胃氣蒸發著胃濁上潮說形成的。

如果是胃氣虛了，它也可以舌苔生得少，也可以薄。

所以舌苔可以是正常的，淡紅色，薄白苔，見於正常人。

也可以見於表證，病邪不重，剛開始病情比較輕，病邪不重，病位不深，病比較輕，衛氣沒有明顯的受到損傷。

所以是薄白苔。

厚苔，舌苔很厚很厚，厚是什麼問題呢？可能是由於裡熱，熱它能夠加速循環，加速物質的代謝。

我們講舌苔是由什麼？乳頭構成的？主要是什麼乳頭？絲狀乳頭，這個絲狀乳頭老化，老化得很快。

按照現在說，就是凋亡加速。

細胞凋亡，壞死。

這個絲狀乳頭也是一種細胞。

它就加速了這種情況。

裡熱證，或者是有宿食、痰濕，胃裡面有很多的食物停止那裡面，所以這個胃氣蒸發著這些食物的濁氣，往上熏，熏得舌質上面就很厚很厚。

有痰濕等等。

這都可以出現於厚苔。

（圖：這是一個厚苔吧，這些地方，並且還有一塊塊的脫落。

）這一個舌苔，舌象既有舌苔厚，又有舌苔的脫落，舌質這個地方，這片顯青紫。

病情複雜了。

既有氣滯血瘀，可能又有氣陰虧虛。

又有邪氣內伏，病情可能複雜。

如果舌苔由薄而變厚，說明邪氣漸深了，表證入裡了。

病情發展了。

如果由厚苔慢慢變薄了，正常人應該是薄白苔，它由厚苔慢慢變成，像正常的舌苔差不多了，並且薄苔並不是厚苔一下子就整個脫掉了。

它下面長了新苔。

一種新的薄薄的苔，這說明邪去正復。

正氣慢慢恢復，邪氣已經去掉了。

這個厚的舌苔說明是一種邪氣。

厚的舌苔脫落了，慢慢長了新苔，當然是邪去正復的一種表現。

如果突然脫落，舌苔很厚，一下脫掉了，下面一點新生的苔都沒有了，那是正不勝邪。

雖然舌苔脫落了，下面沒有新苔，是胃氣將絕。

由薄苔突然變厚苔，那當然是邪氣很快就發展入裡了。

和上面這個是一樣，突然變厚。

只是進展很快。

2 潤燥

第二個望舌苔的質。

除了望厚薄以外，要看它潤滑還是乾燥。

潤滑和乾燥實際上不僅僅是講舌苔。

舌質也要看潤滑和乾燥。

舌質和舌苔都有潤滑和乾燥的問題。

我們在講舌質的時候，沒有講舌苔，舌質燥，舌體乾燥，舌體潤滑。

實際上也有舌體，舌質的潤滑和乾燥問題。

那和舌苔一路講。

舌苔潤澤有津，乾濕適中，不滑不燥，正常的。

我們講舌苔薄白均勻。

乾濕潤燥適中。

應該是還有一個潤燥的問題。

舌質淡紅，舌體運動靈活，大小適中，舌苔薄白均勻，舌乾濕潤燥適中，潤澤，這就是潤苔。

適中，沒有很多的津液，也更見不到乾燥。

適中。

什麼樣適中，你自己去理解。

如果水分多了，水分比較多，一看上去，如果說你不知道這個舌潤是什麼樣子？你喝一口水吧，再來看舌質，舌質上面肯定要潤一些。

捫之濕潤，這捫上去好像顯得水分多一些。

那就是潤滑苔。

正常的事潤苔，水分太多了，又變成滑苔了。

我們有時候也合起來講，舌苔潤滑，舌體潤滑。

潤滑說明起碼津液沒有受到損傷。

如果滑得很明顯，那可能還有水濕內停。

舌體如果乾燥，舌苔乾燥，捫之無津，甚至有裂紋。

那叫做燥苔。

乾燥，有裂紋，看上去就沒有津液。

舌質又是暗紅色，舌質又紅，色暗。

肯定這是一個熱證。

甚至比這個燥苔還厲害，比這個乾燥的燥還厲害，變成糙粗，就是很粗糙，像砂子一樣的堆積在上面。

那就是這一個糙，粗糙的糙，比乾燥還要厲害。

乾燥只是看它沒有津液，粗糙是舌體有一些高低不平。

摸上去礙手的。

這一個就更厲害了。

裂紋，舌體，舌質紫黑色，舌苔很乾燥。

像公路上面堆積了一些砂石一樣。

雖然是平坦的，但是像有些細小的高低不平。

這是糙苔。

糙苔比乾燥的燥更厲害。

潤、滑和燥、糙，很明顯這個潤燥濕看津液的盈虧和輸佈情況。

和水分有關係。

水分多，津液沒有受到損傷，就是像滑苔或者接近正常的是潤苔。

水分少了，津液乾燥，沒有水了，就顯燥苔，甚至是糙苔。

主要是辨別津液的盈虧和輸佈情況。

機制很容易理解。

就不講了。

如果由燥苔變成這個糙苔，病情發展，這都比較容易掌握，我不一一講了。

由舌潤而變成舌燥，那是津液在收到損傷。

如果由舌質燥慢慢變得潤澤，說明津液已經氣化正常了。

3 腐膩

這兩個舌苔是我們舌苔裡面的重點。

薄厚。

應該說，我們看得幾次舌象，應該就可以分得出來了。

潤和燥，看幾次也就可以分得出來了。

但是腐苔和膩苔，極常見，也要把它分清楚，講清楚，比較難一點。

實際上也不難。

我們看看腐苔、膩苔。

膩苔的表現，我們看這張舌象圖，膩苔的特點是苔質、顆粒細膩致密。

膩，有什麼東西是膩？肥肉是膩的吧？吃肥肉有一種膩，再看我們現在用洗滌劑以後可能也沒什麼抹布，擦碗，灶上面的抹布，如果沒用洗滌劑，沒用那個去，用起那個抹布是什麼感覺？一種膩，為什麼？裡面有很多的油在裡面，肥肉也是裡面有很多的油。

它的特點表現為：顆粒很細，並不像那個一顆顆，你就，一片片的，很密。

融合成片了。

中厚邊薄，中間厚一些，邊上薄一些。

緊緊貼在舌面上，如塗有油膩。

好像上面塗了油，塗了一種膏。

揩之不去，你用棉簽揩一下，不但是揩不掉，棉簽的棉花可能都黏在上面了。

那個棉花絲都黏在舌苔上面了。

它裡面的油把它黏住了。

不但是舌苔沒有擦掉，舌上面還可能黏上棉花。

所以它是揩之不去，刮之不容易脫落。

這說明什麼？濕濁痰飲內聚。

反正有水分，有油膩，這種油膩在我們中醫看來，就是痰濕。

痰和濕，而不是一般的水。

相當於有痰濕內蘊。

這種痰濕內蘊，密密麻麻的蓋著一層，說明陽氣是被包圍了，氣化不通暢。

它不能夠把它蒸發出來，蒸散掉。

陽氣被遏，濕濁痰飲，這是膩苔。

這種苔看到以後，很常見，當然不一定是白色的，也可能黃色的，甚至是帶黑色的。

反正它是密密的，厚厚的一層。

像塗上去的一層，看不到底。

薄的也可能看得到底。

但是塗上去的這麼一層表現。

這就是膩，有一種油膩的感覺。

腐苔，腐，像豆腐渣一樣的。

我們看看腐苔是什麼樣子。

（圖：這是一個腐苔。

）腐苔和膩苔相比較，腐苔它就顯得顆粒粗大，疏鬆，鬆一些。

不像這密密麻麻黏在一起，成片。

腐苔，像豆腐渣一樣的堆積在上面，一層，很厚一層，但是它比較疏鬆。

你看，中間它就沒有堆滿，還可以看到舌質。

這個看不到。

整個蓋滿了一片，蓋了一片。

這一個對上去了，豆腐渣一樣的。

揩之可以去，一揩，它可以揩得掉。

甚至成片的脫落，舌底光滑。

膩苔揩也揩不掉，你就是擦掉了一點，它下面還有很多。

它是上面剝掉了一點，擦掉了一點，它底下還有。

腐苔，一揩它很鬆，疏鬆。

所以揩它可能這一片都把它揩掉了。

腐苔說明什麼？陽熱內盛，胃濁，蒸發胃濁上潮，裡面有食積、痰濁。

這個也是痰濕，也有痰濁，它有相同的地方，都有邪氣。

不同的地方在哪？膩苔，陽氣不能夠把邪氣推開，所以陽氣是被包圍的。

痰濕包圍著陽氣。

腐苔呢。

陽氣盛可以蒸發開了的，所以它就顯得疏鬆。

中間還有些孔，有些漏洞。

陽氣並沒有完全被包圍著，沒有被遏制。

但是也有的書上提到，腐苔是胃氣衰敗，濕濁上泛。

濕濁也可能的，是不是？濕濁水可能的。

胃氣衰敗，這個提法。

胃氣衰敗可不可以，如果鬆的很厲害，鬆動，一刮了以後，它鬆動容易刮掉，它可以成片的脫落。

一脫了以後，後面不長新苔了，沒有新苔了，完全顯出一個光光的肉的舌體，一點新生的舌苔都沒有。

那說明胃沒有再生長的能力了。

胃氣，沒有再生長舌苔的能力。

從這一個角度來理解，它可能說它有胃氣衰敗。

但是臨床上一般這種胃氣衰敗的人，那恐怕不是單純憑一個有腐苔這種表現。

暗嚴格說，腐苔它還是胃氣能夠蒸發津液上潮的，並不是胃氣衰敗。

胃氣衰敗局部就是這種舌苔，腐苔脫落以後，腐苔沒有根，無根。

我們以後要講無根，它沒有新生的舌苔生長。

那可能說它胃氣已經虛了，沒有繼續生長舌苔的能力。

從那個角度來理解可以。

還有一種，膿腐苔，就是舌苔上面，好像黏厚的一層膿一樣的，實際上也可能就是膿排出來的時候，在舌質上面還黏了有一些。

像喝牛奶的時候，那種奶瓣，黏在舌子上面。

沒有吞下去，沒有漱口。

沒有洗掉。

那就是一種像膿一樣的，叫做膿腐苔。

（圖：這個病人，苔黑，這邊上有些黃，白色，黃色的這樣一些像黏液一樣的，這個要注意，我剛才講到喝牛奶什麼東西，它也可以形成這種奶瓣。

你不能說“哎呀，你有膿腐苔！有內癰。

”不一定。

膿腐苔，說明多半是有膿，癰，裡面反正就是有腐敗。

氣血有腐敗的現象。

它才能夠形成膿。

有膿的這種表現。

舌上面有膿一樣的，這就是膿腐苔。

多半是內癰，也不能絕對。

你不能說，不是肺癰就是肝癰，不是肝癰就是腸癰，不是腸癰就是胰癰，那也不一定。

但是這個上面它說明是有氣血腐敗，像有膿一樣的。

腐苔和膩苔，通過腐苔和膩苔測試陽氣與濕濁的消長。

可以測到。

腐苔和膩苔都是有邪氣，這個邪氣是什麼邪氣？一個是痰濁，一個是有食積。

痰濕和食積。

腐苔和膩苔的表現上，它又有一點不相同的地方。

不相同的，膩苔陽氣往往是被包圍著的。

多見於脾虛濕困，食積。

陽氣沒有伸張，這是膩苔的特點。

膩苔裡面又分好多種：

白膩苔：剛才前面見到的就是白膩苔。

白膩而滑，前面是一種白膩而滑的苔。

這個沒有那麼厚。

但是還是顯得膩，潤滑，並不乾燥。

舌質不紅，舌苔潤滑而膩，又不很厚。

薄膩，不太很厚，也不顯薄了。

反正不是很厚。

什麼問題？痰濕，寒濕內阻。

陽氣被包圍著。
苔黏膩而厚，口裡面有甜味。

口甜我們講過，可能是濕熱。

你看，這是膩，這個地方密密的，這一塊，主要是顯了這一片，膩。

其他地方不明顯。

特別是中間這一片黏膩。

好像貼在上面的。

緊緊的，密密的，這種舌苔。

黏膩而厚。

舌苔還變了一點黃白相兼。

看得見嗎？除了這些地方白以外，中間這些地方黃。

黃白相兼的舌苔，如果又加有口甜，是脾胃濕熱。

濕和熱，結合在一起。

上熏出現這種舌苔。
黃膩：我們前面看的那個是典型的白膩。

白膩厚滑苔。

如果黃厚，黃膩而厚。

很厚吧？黃，膩，很緻密。

這個舌苔很緻密，不是一顆顆的。

還加上舌尖有一些紅星點，舌紅點，紅點色，黃膩苔。

黃、厚、膩的這樣一種舌象。

舌邊有尖點，什麼是有濕熱，痰和熱。

一方面膩，說明有濕有痰。

現在又黃，又厚，厚倒不一定，舌質又紅，甚至有紅點。

那說明還有熱。

因此是一個屬於痰，一個屬於熱，一個屬於濕，一個屬於熱。

，一個屬於暑，暑也是熱吧，是不是？就是濕和熱，痰熱兩方面存在的黃膩苔。
如果舌苔有腐苔逐漸消失，慢慢長出新的薄白苔，腐苔、膩苔消失了，特別是腐苔消失了，後面長出了新的薄白苔，那說明邪氣已經去掉了。

正氣在恢復，邪去正復。
如果是舌苔脫落，不能夠續生新苔，那是胃氣衰敗，屬於無根苔。

剛才我們前面那個地方我打個問號，就是一般來說，腐苔應該是講的胃氣並不很虛弱，它能夠蒸發著痰濁，濕濁上潮，就產生一個厚的苔，厚苔，腐苔。

如果這種腐苔脫落以後，它沒有新生的舌苔，那說明無根了。

胃氣已經沒有再生的能力了。

這屬於無根苔。

4 剝苔

一片片的剝掉了。

剝落苔。

這個剝落苔，前面這一片剝了，很容易看到。

剝落苔有不同的情況。

有全部剝落的，有一部分剝落的。

全部剝落，整個都剝了，你看，只剩下這麼一點點，沒有苔了，幾乎全剝掉了。

也可是某一個部分剝落。

某一部分剝落又分出了好幾種，

前剝苔，前面這一塊剝掉了，叫做前剝苔；
中間這一塊剝了，那就是中剝苔；（圖：中間這地方剝了，前面本來是舌苔就比較少，因此舌邊還有苔，舌根有苔，中部，主要是中部剝了，就是中剝苔。

）；
根剝苔，只有根部脫落了。
花剝苔，亂七八糟的剝，不是哪一個部位剝。

（圖：點點的，到處都脫了一點。

有的地方有，有的地方沒有了。

）像花一樣的，花瓣一樣的。
雞心苔，舌苔剝落以後，像雞的心一樣的。

中間這麼剝一點，後面剝一點，舌中，舌根剝一點，也可能就是舌中間剝一點。

實際上是舌中，中剝苔。

但是形象有的像雞心。

這是根據剝落的部位不同，一部分剝落，就是這樣的也可能是全部的剝落。

這是名稱上有這樣一些區分。
鏡面舌，全部剝落以後，像鏡子一樣，一點舌苔都沒有。

反光，鏡子就是折射能力，反光，上面非常光滑，一點苔都沒有。

這就是鏡面舌。

（圖：舌質還紅，紅色鏡面舌。

當然我們鏡子只有無舌，不會有什麼紅色，但是這個舌質它本身是光滑如鏡。

）
地圖舌，剝落以後，不規則的脫落，像那個花剝苔一樣的，沒有規則。

但是他有個特點：邊緣拱起，界限非常清楚。

像是畫地圖一樣的。

這個地圖，一個國家和一個國家之間，一個省之間，它中間都有明顯的標誌吧，這個省界，國界。

它界限很清楚的。

這種我們叫做地圖舌。

（圖：從這些地方看，好像是花剝苔，但是這些地方界限很明顯，很清楚。

所以把這在舌苔叫做地圖苔。

）有的地方有苔，有的地方沒有苔。

這些舌都屬於剝落苔。

舌苔有剝落的表現。

還有一種是類剝苔，好像是剝，但是這不是真正的舌苔剝落了。

是什麼問題呢？剝落處舌面不光滑，仍然有新生。

就是有一部分舌苔脫了，下面仍然長得有新苔。

（圖：這些地方是剝了吧，剝掉了以後，下面看出來又在長新的薄薄的，很細小的白苔。

）並不是剝苔以後，下面就看到是舌質，沒有苔。

類剝苔是剝落了以後，下面有新生的。

下面長出來，把上面的退掉了。

慢慢把它融掉了。

這就是類剝苔。

剝苔有好多種，好多種。

真正的剝苔，是講的前面這些種，類剝苔不是真正的剝苔。

是舌苔脫落以後它長得又新苔。

那個剝苔絲舌苔剝了的地方，沒有長新苔。

這就是剝落苔。

為什麼會出現舌苔剝落？剝落以後不長出新苔來，沒有長新苔。

那肯定是舌苔的生成，靠胃氣蒸發著胃濁上潮，胃的生氣不足了，胃的陰液乾枯了。

氣血不足，全身虛弱。

它不能生長，脫了就脫了。

它不長了。

什麼問題？虛了。

直接的是胃氣虛了。

也可能是全身的氣血、陰津虧虛了。

虛證，剝落苔絲虛證。

那為什麼剛才講，類剝苔它不是真正的剝苔呢？它叫做類似於剝苔呢？因為它下面剝了以後，它下面有舌苔生長。

說明這個剝是正氣把邪氣排出去，正氣仍然存在。

所以它屬於類剝苔。

真正的剝苔，它是下面沒有舌苔生長。

所以它是胃的氣陰不足。

全身的氣血虧虛這樣的一種表現。

還有一種先天性的剝苔。

生下來就有剝苔。

當然這個生下來就有剝苔，我們平常新生兒接生的時候，產科病房，那並沒有說，新生兒，看看有沒有先天性的剝苔？沒有那麼看。

沒有沒有生病的時候，也沒有每個人都做過健康登記，從幾歲開始，生出來以後有沒有類剝苔？也沒有做這個登記。

一看的時候，“哎呀，他與剝苔”，有的人，甚至是好好的，沒病，比如說我們同學互相在一起，大家看看舌苔，可能有的別的同學，他舌苔就顯得剝，他身體也健康，沒有病。

他沒有到腎氣虧虛、胃陰枯竭。

氣血不足。

沒有那種表現。

那他可能是一種先天性的剝苔。

只是在檢查的時候，或者生病望舌的時候才發現，那麼你怎麼知道是先天性還是真正的有病呢？這一種剝苔，部位常常是生在人字溝的前面，呈菱形，多半是因為先天發育不良。

它也還是一種表現。

這個地方發育，舌苔的這個地方，胎形成的時候，這個地方發育得不好，呈現一種表現，這是先天性的剝苔，呈菱形。

在這個地方有個人字溝，假設這是一個舌子的話，這個地方有個人字溝，舌根這個地方有個人字溝，現在這個地方就變成了一個菱形，這塊地方不長舌苔，先天就有的，這叫做先天性剝苔。

剝苔為什麼會出現？剝苔的機理應該很容易掌握了。

氣血不足，胃氣不能夠蒸發，胃陰不足，就出現各種各樣的剝苔。

它的範圍的大小和病情的輕重，可能有一定的關係。

5 偏和全舌

看舌苔的偏和全。

是一邊有苔，一邊沒有苔。

還是整個兩邊都有苔？全，就是舌苔遍布到舌面。

前後，舌的根部，和舌的體部，舌邊部，都有些舌苔，當然全也不是絕對的全。

舌邊、舌尖本身就應該要薄一點。

甚至沒有苔。

（圖：這個舌幾乎所有的舌質上都有舌苔。

）有一個什麼苔？苔質什麼樣？苔質密，苔色應該是黃白相兼，白在慢慢轉黃。

黃、白、厚、膩苔。

舌尖這麼樣？是紅一些。

現在這些地方看不到舌體、舌底。

很厚，但是舌邊還可以看到舌質。

是顯得紅一些。

遍布的就是全苔，偏在某一個部位，前面、後面、左面、右面的，那就是偏苔，偏在一邊。

（你看，這個斜著偏過來的。

這一邊脫落了，實際上這也是剝苔，剝苔的一種。

）就顯得偏在一邊了。

全苔是邪氣散漫，濕痰阻滯，整個都有舌苔，到處都有邪氣。

什麼邪氣？又厚，很薄了以後就不會顯得全部都有舌苔。

它一般來說都是厚。

因此是痰濕。

前面講到的濕濁可不可以，食積也可以，多半是腐膩苔，這種情況說明邪氣散漫。

偏態多半是所分候的臟腑有邪氣停聚，看它哪個地方有苔，就是哪個地方有邪氣。

這個不是很重要。

偏苔，苔偏於舌尖，胃氣先傷，偏於舌根，這些不很重要。

我們知道一下這個意思就行了。

就是和位置有一定的關係。

偏的位置有一定的關係。

鑑別一下，偏苔。

這是舌苔分佈上的一種病理表現。

剝苔是原來整個都有，剝掉了，偏苔絲那一部分沒有長舌苔。

或者是因為那一部分不會動，舌子不會運動，那個地方舌體歪斜。

半身不遂，口眼喎斜的病人，舌子那一邊也不知道動，不知道動的那一邊，當然舌苔就厚一些。

能動的那一邊，它摩擦，舌苔就會少一些。

剝苔它可以前中左右，都可以出現剝，剝，它說明是胃氣的問題。

偏苔是某一部分有病變。

分佈上某一部分病變。

就是說它運動多的那一部分舌苔就少，舌子少運動的那一部分舌苔就厚一些。

這是偏態和全苔。

另外，比如說牙齒，有摩擦的那一邊有牙齒，一邊沒有牙齒，缺牙了，整個那一邊都沒有牙齒了。

它當然摩擦少，那一邊的舌苔厚一些，這就是偏苔。

由於運動、舌體的運動，摩擦少而舌苔厚。

運動，摩擦多的那一邊舌苔薄，甚至沒有舌苔，因而構成了偏苔。

6 真假

望舌苔裡面的第六個情況，就是真苔和假苔。

真假，看舌苔的真假。

真假是很重要的。

也就是看它有根、無根的舌苔，有根苔，無根苔。

有根的叫做真苔，舌苔緊貼於舌面，刮也刮不掉，這個舌苔看上去有根，不像是塗上去的。

舌苔是從這個舌質裡面長出來的。

就顯得有根。

這個一看就知道有根沒根，我們這一看就知道它是有根的。

像草是從地裡面長出來的。

不是吧草已經割掉了，撒在地面上。

那是無根。

這個草是從地面上長出來的。

所以它是有根的。

無根苔，剛才講就像是撒在上面的。

這個舌苔雖然厚，有很多什麼的，它下面沒有根，所以它是假苔。

當然假苔也不是人造的。

不是人為造的。

是說明他胃氣已經衰敗，胃氣不足的表現，不是緊貼在舌面上。

（圖：你看，這個上面有舌苔，但是看上去它不是和舌質相連，當然前面這個地方1也還是和舌質連著，舌根還是好像那個的，像這些地方，腐苔就好像沒有根。

這些地方看上去就好像沒有根一樣的，好像堆在上面的。

這就是沒有根的苔。

好像塗在上面，容易刮脫。

刮了以後，上面沒有再生舌苔。

沒有新的舌苔生長。

刮了以後，下面一點都沒有了。

所以完全顯得是堆上去的。

這一個真假苔，能夠識別病情的輕重、預後。

一般來說，正常的，或者病輕的情況下，我們並不是，哎呀，這個舌苔有沒有根？我們寫病歷的時候，也沒有寫它舌苔厚，有根。

但是如果當發現這個舌苔是沒有根的時候，那是很重要的。

舌苔有根，說明胃氣還沒有完全虧竭。

正氣仍然存在。

還算比較好。

如果是無根了，那是胃氣已經衰竭了。

那要引起重視。

這個舌苔看上去好像是堆在上面的。

稍微刮一下，我們講過刮苔，揩苔，一刮，整個舌苔就刮掉了。

刮掉了以後，下面一點舌苔都沒有。

刮掉的這種腐苔，刮掉了。

所以這種是無根的苔，無根苔說明胃氣衰敗。

而真苔，正常的情況下，他胃氣還沒有衰敗。

那不太引起重視。

新病如果出現假苔，說明邪濁漸聚，病情較輕，久病假苔，胃氣衰敗。

那不管假苔，新病，久病，反正都應該說出現了無苔，無根的苔。

都不是好現象。

這是個總的原則。

腐苔和膩苔，確實是臨床上很常見的舌苔，也比較特殊一點的舌苔。

其他的，只是顏色的改變，作為質地的改變，腐苔和膩苔是比較特殊的。

而腐苔和膩苔這兩種舌苔，它的表現當然有不同，一個是緻密，一個是疏鬆。

一個是粒小，一個顆粒大。

一個是緊貼舌面，一個是容易刮脫。

有這個區別。

實際上，腐苔和膩苔在臨床觀察的時候，有時候那份額舌苔又像腐，又像膩。

也有這種情況的。

不是截然分開。

那就是說苔腐膩。

又像腐，又像膩。

有時候很難截然分開。

這是膩苔，絕對不是腐苔，有這種情況，從這種舌苔，或結合有腐膩。

從正氣的情況來看，相對來說，膩苔胃氣，陽氣一般是被包圍著。

但是濕熱，已經發熱的時候，那你說它還陽氣包圍著，那也不能這樣說。

苔黃膩的時候，比如膩苔和腐苔，僅僅從這兩個苔質來說，應該腐苔的陽氣旺盛一點。

這是相對來說，一般來說，旺盛一點，從膩苔和腐苔它的有根無根來看，膩苔一般很難見到說，突然之間一下剝苔，整個膩苔全部剝掉了。

一點根都於沒有了。

這種情況好像沒有怎麼見到過，因此膩苔，雖然是寒濕，濕濁，痰濕，沒有說它一下胃氣衰亡。

這種情況恐怕沒有書上描述，臨床好像也沒有怎麼見到。

腐苔，好像是胃氣相對旺盛一點，陽氣旺盛一點，但是腐苔有個問題，它比較疏鬆，它可以一下脫落，脫落以後，整個無苔，因此就顯得是一種無根的苔。

不再生長舌苔。

就是無根苔，一般來說，它只見於腐苔的基礎上，應該說不是膩苔。

由膩苔發展成無根苔，這種情況。

好像沒有這個描述。

所以這個無根苔，多半是在腐苔的基礎上。

至於腐苔無根是初、中期、後期，這個書上都有描述。

我們一般不作詳細地講解。

也不要求學生去掌握。

至於說有沒有這種情況，臨床上也還是有。

。。。。。。。。。診斷學第 36 講筆記

2 苔色

舌苔的顏色主要分白、黃、黑這麼幾種。

1 白苔

白色，舌苔薄白，正常人可以見到。

這是正常現象。

（圖：舌苔薄白，可以見到底。

你看，這些地方都可以見到。

隱隱的可以見到舌質。

這些地方看到舌質是這個顏色。

這個地方也看到舌質是這個顏色。

）因此是一種薄白苔。

薄白苔當然是一種好的現象。
有白厚苔，見不到底，舌苔又厚，那就是白厚苔。

（圖：這個苔就厚了，這些地方一點底都看不見。

邊上還看得到一點。

這個長舌苔的這一大片地方，看不到舌體。

）色白而厚。

它的意義，白苔是舌苔的一個基本苔色。

正常的人，正常的舌苔就應該是白色。

其他的顏色，是在白苔的基礎上，演變成的。

所以白苔是苔的一種常色。

苔的本色。

其他的黃苔、黑苔，都是在白苔的基礎上變成的。

見白苔的時候，一般來說是見於表證、寒證、濕證。

也可以見於熱證。

少量的情況下，也可以見到熱證。

為什麼可以見呢？那原因比較多了。

苔白潤滑，是表寒證。

陽氣不足等等。

還有水濕內停。

白厚而膩，這就是厚膩苔。

白膩苔已經講過了。

食積、痰濕、痰飲、濕濁，這個就是剛才前面看到的那個舌苔。

白厚而膩的舌苔。
白厚而乾，白厚乾燥，那就可能是熱證了。

這個地方可以見於熱證。

雖然顏色白，但是它乾燥，顯然這個舌苔，你不能說這個是寒濕吧？不是寒濕，它中間有裂紋了。

上面顯得乾燥。

舌質又稍微偏紅一些。

中間有這麼多裂紋。

那你還說是寒濕、痰濕？雖然舌苔白，也可能就是這個病情發展了，發展得快，很快，舌苔的顏色還沒有變過來，但是其他的部分已經顯示出來了。

屬於熱了。

有痰濁、濕熱。

有熱了，有熱的表現。
積粉苔，像一堆粉質積在上面，捫之不燥，是瘟疫或者內癰。

積粉，很細的粉子鋪在舌面上一樣的。

（圖：這是積粉苔，很厚很厚，這些地方很厚。

這個地方是變黃，灰，中間在變黃、變灰。

這些地方是白，很厚，像積粉一樣的。

所以就是白色的積粉苔。

）這種舌苔可以見於瘟疫、內癰、痰濕、濕濁和熱毒相聚結的一種表現。

所以這個白苔，剛才講有白的，它也可見於熱證。

所以白苔不一定是見於寒證。

常見的是寒證、濕證。

陽氣不足，表證。

但是熱證、瘟疫這些，病情很嚴重的都可以見到白苔。
白糙苔，雖然舌苔白，乾燥和砂石一樣的。

我們講了就如砂石一樣的。

堆積在舌面上。

乾燥，那是燥熱傷津。

這個就是起先講的那個人。

這舌苔，這些地方看上去還是白。

但是這些地方是灰、黃的顏色。

如果是白色，不管什麼顏色，糙裂如砂石的，那都是燥熱傷津，瘟毒，陰液不足的表現。

因此，白苔可以見於熱證。

但是常規的、常見到的，不兼有其他的特殊改變的，那還是表證、寒證、濕證。

還是寒濕為多，這是主要的。

你不能說白苔又可以主熱證，又可以主寒證。

那我就說它是熱證吧！你不能隨便說它是熱證就是熱證，它要兼有其他的特殊表現。

常規還是寒證、濕證。

但是可以見於熱證。

不等於一定是寒證、濕證。

2 黃苔

黃苔，舌苔變黃。

（圖：這個舌苔變黃了，也比較厚。

這些地方比較薄，但是整個來說還是舌苔厚。

黃厚的苔，這個舌苔是黃腐還是黃膩？我看就很難截然區分，你說是黃腐，也像黃腐吧，你說黃膩也好像膩。

所以這個舌苔很難說是黃腐還是黃膩。

只是說黃和厚，這是肯定的。

它不是腐就是膩，總是腐和膩。

）這個情況之下，厚了的苔都是腐和膩苔。

就是顏色是黃色就是黃苔，有厚薄、潤燥和腐膩等變化。

根據它的情況，結合舌質來辨證。

一般來說，黃色，熱證，裡證。

黃苔一般來說，不見於寒證。

個別的也不能截然的，絕對的說，一般來說不見於寒證。

濕證是可以的。

但是一般來說，濕的話一定有濕熱。

單純的濕，寒濕應該說是不現黃苔。

由於熱邪熏灼，舌苔白色、青色的草，經過太陽一曬，當然就曬黃了。

陽熱盛的一種表現。

陽熱盛了，舌苔由白色老化就變成黃苔。

程度它有幾個。

黃苔怎麼辨別病情？一般說，熱證、裡證。

是熱證，熱證這一點是比較可以肯定的。

見於寒證的情況一般不提。

但是白苔我們說可以見於熱證。

它是可以見，常規就不見。

這個熱證，黃苔見熱證。

就沒有說可以見於寒證。

它就是見於熱證。

這個熱並且有幾個關係，

程度相關。

什麼程度相關呢？顏色越黃，熱邪就越重。

淡黃比較輕，老黃、深黃熱就重了。

淡黃、微黃、薄黃，熱邪比較輕。

（圖：這個黃了，但是顏色還是不很深。

算是淡黃，稍微有一點黃。

這個熱，還可能是剛剛發熱。

熱邪還不太嚴重，程度比較輕。

如果是深黃色，也就是正黃色。

比那個黃，黃得厲害一些，這個黃色厲害了一些吧？舌苔又很厚了。

黃得厲害一些了。

那就是熱邪比前面那個，要深一些，重一些。

如果再進一步發展，黃得更厲害了，焦黃、老黃，燒焦了一樣的。

熏焦，熏得焦了。

中間還有一些裂紋了。

焦了以後，很乾燥了，就裂紋了。

那說明熱邪更嚴重了。

如燒焦的鍋巴，已經是熱極了。

正黃，黃色裡面還夾雜有一點灰黑色了。

黃得已經變黑了，變灰了。

說明熱邪更嚴重。

因此黃色的程度和病情的程度成正比。

什麼程度？熱的程度成正比。

越黃，顏色越深，黃得越厲害，熱就越厲害。
部位相關。

哪一個部位的黃，說明哪一個部位的熱盛。

我們講過舌子，舌尖是候上焦、候心肺。

舌中是候脾胃，舌根是下焦腎。

舌尖是肝膽。

實際上這個臨床上應該少些。

那個舌苔就只是舌尖發黃。

舌根倒是不黃，這種情況就比較少見。

一般是舌子中間發黃了，舌邊上還在白，還沒有變過來。

中間很厚了，黃了。

那是常見的。

但是也不一定就是胃腸的積熱。

心肺肝也可能出現。

但是這個之所以和它相關，就是中醫在舌體分候臟腑的時候，舌體它有個部位劃分。

一般是這樣分。

但是臨床上不嚴格區分。

大家不要機械的對待。

現在舌邊黃，它肝膽有熱，舌尖黃，實際上這種臨床也很少見，那就是心肺有熱。

舌尖沒有黃，那心肺沒有熱。

絕對不能這樣說。

不能這樣說。
苔質相關。

除了它本身的顏色以外，一定要結合舌苔的質怎麼樣？這個很重要，不要單純只看顏色。

還要看它的苔質。

舌苔是黃白相兼，或者是由白轉黃。

有的地方是白，有的地方又好像現了黃。

白裡透黃，黃裡透白。

寒或者是原來昨天看好像是舌苔白，今天好像相黃了，由白轉黃。

這個問題表明是表邪入裡化熱。

不一定是表邪，它沒有表證，就說明這個病人或者原來是寒濕，現在寒濕慢慢正在向濕熱方面轉化。

可不可以？原來是白苔，白膩苔，現在白膩慢慢好像有點黃了。

黃白相兼，那不是寒濕，可能正在向濕熱的方面轉化。

黃白相兼。

（圖：這個舌苔這些地方黃的顏色明顯一些，這些地方好像還是純粹的白。

中間偏黃。

這些地方在偏黃。

這個厚的地方在黃。

所以這個地方，這舌正中裂，正中溝裡面也是現黃。

所以這是又有白又有黃，黃柏相兼的苔。

）這種情況恐怕還是又有濕，又有熱，又有痰，又有熱。

處於這麼一個狀態。

不是純粹的熱證。

有它寒濕這一方面，又有熱這方面的情況。

因此這個結果，並不一定就是表邪化熱入裡，不完全是。

我說寒濕在向濕熱，痰濁在向痰熱轉化可不可以，都是可以的。

苔質，這裡面有幾種苔：
- 黃滑苔，苔雖然黃，但是畢竟潤滑，潤滑就是水分還比較多。
  
  黃滑苔。
  
  （圖：這個有點反光，說明水分比較多。
  
  黃的顏色不很深，淡黃。
  
  這個地方深一點。
  
  像這些地方顏色都不很深，這種黃滑苔）。
  
  黃滑苔說明什麼問題呢？就是色雖然淡黃，但是潤滑多津，陽虛寒濕，痰飲化熱。
  
  慢慢正在化熱。
  
  本身它是一個寒濕，痰飲，那屬於寒，屬於陽虛這方面。
  
  但是這方面反映它在變黃，說明慢慢在化熱。
  
  或者是氣血虛，復感濕熱之邪，本來正氣就不太足，又感了濕熱之邪，津液還沒有受到損傷，這都是舉的例子。
  
  這些，破折號後面的，都不要絕對的看，我們知道黃是說明有熱，正在向熱的方面轉化。
  
  有熱。
  
  滑，津液沒有受到損傷。
  
  或者還有濕，痰這些情況。
  
  才出現這種表現。
- 黃膩苔。
  
  顯然是濕和熱。
  
  我們講重舌的時候已經講了。
  
  舌子下面，你看這個地方腫脹。
  
  舌體腫脹，舌下面腫脹。
  
  黃膩，這個舌苔很厚，很膩，中間這些地方在黃，黃膩。
  
  這是一種濕熱內蘊的表現。
  
  舌質也偏紅吧，舌質紅，舌苔黃膩。
  
  顯然典型的濕熱，痰熱。
  
  食積化熱。
  
  就是有熱的方面，又有濕、痰。
  
  有水分這方面。
- 黃燥苔。
  
  又黃又乾燥。
  
  那是燥熱傷津了。
  
  你看很乾燥，開裂了。
  
  黃的舌苔已經開裂了，很乾燥，很厚，開裂。
  
  這是熱盛傷津的典型表現。
  
  熱盛津液虧虛，邪熱傷津，燥結腑實。
  
  大便幾天解不出來。
  
  肚子痛，發熱，等等這些情況。
  
  舌苔黃燥和砂粒一樣的堆積。
  
  當然有的不一定像這麼糙，舌苔黃而乾燥，這都屬於熱盛。
  
  津液已經受到損害。
- 黃瓣苔。
  
  舌苔黃。
  
  像一瓣一瓣花瓣一樣的這種表現。
  
  （圖：黃瓣苔，你看這個地方，像花瓣一樣的。
  
  一瓣一瓣。
  
  也是乾燥。
  
  實際上也還是黃，焦黃。
  
  沒有津液，這個病人看上去，舌子上面沒一點津液吧，很乾燥。
黃燥苔，黃瓣苔和黃的粗糙苔，都是熱傷了津液的表現。

燥熱傷津，腑實內結是這樣一種表現。

所以這個黃苔它本來就主熱證。

如果說要和它的苔質比較，還有滑的話，那肯定還有痰，有濕的邪氣在裡面，很乾燥了，沒有津液了，黃瓣苔，黃糙苔，或者黃乾燥的那個燥苔，那都是熱盛。

津液受了損傷了，這很容易理解。

我們同學看到這種舌苔，應該認識的到這是一種熱盛傷津。

黃滑除了熱以外，還有濕、痰的一個方面。

黃白相兼，那就是說有白的方面，說明還有一些寒，有一些濕。

因此不單純是熱證。

黃苔是主熱證，要和這些結合起來。

三個相關。

程度相關，部位相關，苔質相關。

對這一個部位相關，我覺得可以不要求同學掌握。

這個黃的程度和潤燥，和熱證的關係要加以認識。

3 灰黑苔

舌苔現灰黑色，舌苔可以是淺黑的，那就是灰。

黑得不嚴重，就是灰。

黑得嚴重，很黑了，深灰色。

灰色和黑色兩個顏色，在這裡是作為深淺的區分。

灰得很深就是黑，黑得比較淺就是灰。

（圖：這個舌苔乾燥，沒有津液。

但是舌苔的顏色灰。

顏色黑還黑得不很厲害。

)這個也肯定是個熱證，熱盛傷津了。

但是舌苔色顏色並不是很黑。

不是深黑色。

（圖：這個顏色就黑一些了。

這個顏色也是乾燥，舌體乾燥。

也有裂紋，中間有裂紋。

）舌苔有斑剝，黑斑苔。

所以這個顏色黑得深一些。

這兩個舌苔，灰、黑苔。

它的性質相同，只是病情的輕重不同。

有時候灰黑也籠統的稱，或者有的地方還在灰，有的地方已經變黑了。

或者有的時候，這個舌苔到底屬於黑還是屬於灰。

本身就是個程度的問題。

那我們就籠統的成為灰黑，灰黑苔。

灰黑苔什麼問題？兩極，哪兩極？要嘛是寒甚，要嘛是熱甚。

要嘛是寒甚，陰寒內甚，要嘛是裡熱內甚，兩極，都是進到了嚴重的程度了。

不是一般的寒，一般的熱。

比較嚴重。

當然我們說還有一般的，一般來講，它主要是舉這兩種情況，可見於熱性病，也可見於寒濕病。

說明病情比較重。

相對說，舌苔都變黑了，變灰了。

說明比較重。

顏色越深，病就更重一些。

還灰一些的時候，和黑色的相比較，灰色的病輕，黑色的病重。

苔灰黑而病輕，或者無明顯的表現的，比如說我們剛才講熱極或者是寒極，但是也有不明顯的。

一看舌子是黑色的，他沒有很多病，他還蠻好。

有說有笑，談笑風生，看不出有明顯的病，那什麼問題？比如說吸煙過多，這是其中一種情況，吸煙過多的人，可能老是煙在裡面熏著。

他舌苔可能就變灰，變黑。

那你說他嚴重，不是寒極就是熱極，那也不一定。

就是可以見於這種情況。

到底怎麼辨是寒極還是熱極？怎麼區別？主要是從潤和燥來進行辨別。

這是主要的。

除了主要的以外，我們還可以從什麼地方看。

它原來是什麼色，也可以結合。

如果原來是一個白苔，現在變成了灰黑苔了。

白的可以變灰黑，一張白紙什麼色都可以塗上去的。

舌苔正常的是白色，現在變成灰黑苔了。

並且有一個條件是濕潤多津，一個舌苔的變化過程，由白苔變成灰黑，或者是原來你不知道，他第一次來看病，你原來是什麼顏色呀？病人不知道。

你現在看是灰黑苔。

但是它濕潤多津。

說明這是寒濕，寒極了。

屬於陰寒內盛，為什麼寒濕的人，舌苔可以變黑？那我們說陰暗角落裡面，是不是容易發霉？陰暗的角落裡面，老曬不到陽光。

那個地方又有點潮濕。

一潮濕就發霉，發霉什麼顏色？就可以說灰黑色。

所以那一個你說它是寒極還是熱極？是寒濕還是熱甚？應該說是寒濕。

這樣來解釋這個問題。

如果是由黃苔變成灰黑苔，也就是說由白苔變成黃苔，由黃苔再變成灰黑苔。

白苔一般說表證，寒證，濕證。

現在表現黃苔，變成熱證了。

由熱證進一步發展變成灰黑了。

必然乾燥無津，當然是熱性病。

熱甚的一種表現，乾燥無津。

苔灰黑，乾燥無津，我們看到的很多這種情況，這個也是乾燥無津，變灰黑了。

這是熱甚。

它的前提，乾燥。

最主要的前提，同時考察他原來的舌苔，它是多半由黃苔變成的。

經過了一個黃苔階段。

不是由白苔直接變成灰黑。

白苔因熱證變成灰黑，往往中間都有一個黃的過程。

白苔變黃，又黃變灰黑，而不是黃苔直接變灰黑。

所以它這個寒和熱、濕，是可以鑑別得開來的。

是熱極還是寒極？熱甚還是寒甚？是可以區別得開來的。

臨床上要注意加以區別。

如果是舌邊尖苔白膩，中部苔灰黑濕潤，白膩，寒濕吧！中部變了灰黑，那也還是白苔變黑苔吧。

陽虛寒濕內盛，痰飲內停。

和這個是一樣的，還是寒濕痰飲。

不管你哪個部位，都還是這樣。

前面是白膩，中間有點灰了，變灰了，這個和前面那個意思是一樣的。

舌邊尖苔黃膩，舌中苔灰黑，濕熱內蘊。

和這個是一樣。

舌邊、舌尖，不管哪一個，由白苔變成黃苔、黃膩苔，由黃膩苔變成了灰黑苔，並且是膩苔，因此是有濕的，沒問題。

濕熱證，肯定是濕熱證。

也可能是痰熱證。

反正是一方面有水，一方面又有熱。

濕熱，痰熱這樣的表現。

苔焦黑乾燥，舌質乾裂起刺，自然是屬於熱極津枯。

這個舌苔黑，中間黑瓣苔，一瓣一瓣的，乾燥得太厲害了。

一點津液都沒有。

整個就像大的鵝卵石一樣的。

一片一片的，這是熱甚到了極點了。

嘴唇也很乾燥，開裂，乾燥到了極點，這是熱極了。

所以辨別這個灰黑苔，辨它的寒和熱，主要是從它有沒有津液看。

再結合原來舌苔是什麼顏色。

結合起來看。

還有一種霉醬苔，像發霉，像我們有的做菜的那個豆瓣醬。

像霉，所以叫霉醬苔。

這個病人你看這一塊像霉醬苔。

一些醬堆在上面了，這種霉醬苔。

（圖：這個可能不是，這個不知道是什麼東西沾在上面，這一片是霉醬苔。

）霉醬苔主什麼問題？胃腸濕濁，宿食化熱，熏蒸上潮，就是食積這些東西，胃裡面亂七八糟的有很多的穢濁的東西，宿食停留在胃裡面，胃蒸發穢濁上潮，一般認為是這樣導致的。

舌質和色苔我們就講這樣一些內容。

主要內容講完了。

第四節舌象分析要點及舌診的意義

舌象怎麼樣分析？一個舌子，怎麼樣看？它有什麼意義。

舌象分析的要領。

察舌的胃氣和神氣。

我們講察舌神，舌質要看它的神色形態。

我們沒有講舌神，在這個地方講舌神。

舌的神色講的什麼？舌子神氣，舌有沒有神，仍然是反映氣血，津液，陰陽，臟腑盛衰，病邪轉歸預後。

和全身的有神無神是一個意思。

都是這個意思。

怎麼樣知道舌有神還是無神呢？從顏色上看，它是可以反映氣血的盛衰，潤澤可以反映津液的盈虧，舌體的運動可以反映臟腑的虛實，所以有神之舌是紅活明潤，活動自如。

我們講神的突出表現是什麼？神情，兩目，色澤，色澤上面重點是講什麼？明潤光澤，還有個態，運動自如。

那麼在舌子上，應該說舌的顏色是淡紅，明潤有光澤，活動自如。

說明心神正常。

因此這就是有神的表現。

說明氣血陰陽正常，臟腑功能正常，心神的活動正常，這就是舌有神。

如果舌沒有神，就是晦暗枯槁，活動不靈。

在舌子上來看，就看這個方面，因為舌子上沒有眼睛，不能說看舌的目，不存在。

看全身的神聖眼睛吧，神情吧！那舌子上有沒有神情？情志的變化，在舌子上看不出來吧。

但是看色澤，看形態，舌子上，從這兩方面重點看。

有神的舌，實際上就是正常舌。

沒有生病，我們正常人的舌，都是有神的，紅潤，有光澤，活動自如，這就是正常。

晦暗枯槁，這個顏色晦暗枯槁，舌強，這個地方痿軟，強。

舌體伸不出來，短縮。

這就是一種無神，不能自由地運動。

就是無神的表現。

什麼陰陽氣血有問題。

臟腑有問題。

生機不足，胃氣不足，等等。

反正就說明無神。

預後不太好，病情比較重。

常規我們就是這樣認識的。

舌子上有沒有胃氣？從什麼地方來看呢？舌的胃氣主要是從舌苔上面看。

舌神主要是從舌質上面來看。

胃氣，因為舌苔的生成是由胃氣蒸發形成的。

所以有根和無根就是判斷有沒有胃氣的主要表現。

我們前面已經講過，有根苔，無根苔，這是有根苔，說明這個舌苔是生長在舌質上面生出來。

有根的，草是生在地上面的，那無根苔，也看過這種舌苔，這就是無根苔，是鋪在上面的，一刮掉了以後，這個舌子上面就一點苔垢都沒有了。

好像是豆腐渣鋪在上面。

這就是無根苔。

無根苔說明胃氣已經衰敗了。
舌苔舌質的綜合分析。

我們剛才講課，學習的時候，是講舌質、再講舌苔，舌質又分為舌色，舌態，神色形態。

舌苔又分為苔質、苔色。

這麼分開一個一個講的，獨立的講的。

實際上病人來了，我們的觀察，是既要看舌苔又要看舌質，既要看它的質又要看它的色，還要看它的態。

是綜合起來觀察的。

因此我們判斷病情的時候，一定要結合起來看，不要孤立的只看到一點。

舌質的顏色，舌苔的顏色，是什麼顏色？那一定要看看它有沒有津液？胖不胖大？苔的厚薄。

結合起來進行分析。

相對來說，舌質和舌苔的主病，我們曾經講過，稍微有一定差別，有重點。

舌質重點反映臟腑氣血津液陰陽。

反映我們人體的內部問題。

舌苔重點反映邪氣和正邪之間的關係。

胃氣的存亡。

因為舌苔是由胃氣蒸發的。

有這樣一點差別。

實際上，舌質也可以反映邪氣，舌苔也可以反映正氣，不是絕對的。

有一點差別。

我們診病的時候，結合起來看，如果是舌質或舌苔單方面異常了，這個好說，辨證應該好辨一點。

診斷應該好診斷一點。

單方面出現異常，就是說只有一方面發生改變，比如說，假設舌質沒有明顯的改變，只有苔稍微這個地方顯得厚一點，白厚，只有這個色一個方面的改變，那麼病情我們就主要根據這一方面的改變，另一方面沒有出現改變，你就不能說它有什麼問題。

是不是？有什麼改變，我們就承認它是哪方面的改變。

比如淡紅舌，苔質，苔色有異常，顏色，舌質還是正常的，淡紅的。

運動靈活的，它只是苔質，苔色發生了不正常。

那我就從苔質、苔色來看。

舌苔薄白，舌質的顏色，或者形態發生了改變，舌苔是正常的，薄白，沒有問題。

但是舌質的顏色和形體發生了問題。

現在舌體胖大了一些，舌的顏色白一些，邊上還有齒印，舌苔還是薄白苔。

舌苔上看不出寒證，熱證。

燥、濕、風、暑、食積，看不出來，舌苔上看不出來。

沒有什麼變化，正常。

但是舌體，或者舌的顏色發生了改變，那我們就是根據舌體的顏色，舌體的改變來判斷。

這個病人我們可以認為他可能屬於脾虛、痰濕、寒濕內停的一種表現。

有濕的表現。

你看，舌體胖大一些，舌質顏色淡一些，舌邊有齒痕。

多半是脾虛、陽虛、痰濕內停，這樣的表現。

所以單方面的改變就這樣的判斷。

如果是兩方面都出現了異常，舌質也改變了，舌苔也改變了。

那就要把舌質和舌苔的情況，綜合起來看，綜合起來看，有的是變化一致的，舌苔的變化和舌質的變化一致，比如說，紅舌或者絳舌，舌質紅，舌苔黃，那明顯的是個裡熱證。

是不是？舌質紅，苔黃膩，明顯地是濕熱證。

它的改變沒有矛盾。

兩個改變互相之間沒有矛盾。

那容易判斷。

如果變化不一致了，甚至相反了。

那怎麼辦呢？舌質的顏色，舌質反映一個情況，舌苔又反映一個情況，到底怎麼辦呢？比如說淡白舌，黃膩，或者黃滑苔，舌質淡白，不紅，但是舌苔是黃滑而膩，黃的吧！滑、膩，舌體顯得不紅，胖大。

舌邊還有一點齒印，舌質顏色顯得淡一點。

這是什麼問題？應該說這個問題，這方面應該是陽虛痰濕內阻，從舌質上來看，舌苔上面看呢，黃的是有熱。

滑是有濕，它可有共同的地方。

這個說明也有濕，這一個說明也可以有濕，不同的，這個應該是陽虛，這個黃色應該是熱。

說明什麼問題？這就可能體質和邪氣的問題。

本來是個脾胃虛寒，寒濕內停。

或者又感了寒濕，也或者說原來就是寒濕之病，現在寒濕正在慢慢化熱，都可能的吧！兩個好像有矛盾。

我們就要綜合起來看，到底是哪種情況？紅絳舌，苔白滑膩。

比如這是個紫，紫紅舌，舌苔腐，白色的，豆腐渣一樣的堆積在舌面上。

很厚很厚，白腐苔，白厚苔。

這方面看是一個熱證，這一方面看，白苔，那應該是寒、濕。

這是什麼問題？那要綜合起來看，也可能這個病我們說，舌苔它是由胃氣，陽氣蒸發形成的。

可能這個病就是有熱。

蒸發著上潮，舌苔並沒有被熏黃，長得很快。

剛長出來就很厚很厚了。

它沒有把它曬黃。

所以它變化可能是這個情況。

陰虛火旺等等這些情況。

除了這方面有營熱陰虛火旺，就是說有紅絳這方面以外，一定又有寒，寒濕、痰濕、濕濁，有那種邪氣。

那個舌苔反映了後面這個情況。

舌質是反映營熱陰虛火旺。

反映不同的本質。

這個病情就比較複雜一些。

舌象的動態分析。

要注意，昨天怎麼樣，今天怎麼樣。

前幾天怎麼樣。

要注意這個動態。

看它的變化過程。

外感病由白苔，薄白苔變成黃苔，由黃苔變成舌絳，舌苔焦黃，焦黑。

那是表寒化熱。

向裡發展吧。

這是動態地觀察。

原來是厚苔，白腐苔，腐厚苔，現在突然脫落，沒有，無根了。

一點新苔都沒有了。

胃氣耗竭吧。

所以要從動態上來觀察，這個例子我們就不舉了。

舌診的臨床意義

總的說有這麼幾個方面，

判斷邪正的盛衰。
區別病邪的性質。

應該判斷得了吧。

邪正的盛衰，邪氣盛還是不盛？正氣怎麼樣？陽氣虧不虧虛？從舌質上可以區分吧？區別病邪的性質，寒熱、燥濕、痰飲、宿食可以區別吧。
辨別病位的淺深。

是淡紅變成紅，變成絳。

那就是衛分，氣分，營分，血分。

可以分別得了吧。
判斷病勢的進退。

由哪一種舌象向哪一種舌象發展是好。

原來厚，慢慢變薄了，並且有新苔長，預後好。

原來薄，現在越來越厚，甚至厚得脫了以後不生，那是病情預後不良。

判斷病勢，估計病情的預後。

這些方面，我們同學應該自己可以體會得到。

我們不詳細地講了。

望舌子，整個來說就望這樣一些內容。

這是望舌的內容。

我做了一些幻燈片，這個幻燈片就是講各種舌象。

一共做了116個片子。

就找了一些典型的能夠反映的，時間關係，我們今天不一個個的講了。

把前面幾個點一點，看到舌象怎麼分析？怎麼判斷？什麼樣的舌，實際上上把舌診複習一下。

舌診我們講的內容，講了這樣幾個方面：

舌診的概說。

講到了舌的形態，結構和診舌的原理。

診舌方法，包括“望”以外，還有揩舌、還有刮舌。

方法，面向光澤等等。

和注意事項。
舌診的內容，要診舌質和舌苔，舌質有神色形態，舌苔有苔質和苔色。

正常舌象，淡紅舌，薄白苔等等。
第二節望舌質，舌質的顏色分為淡紅色、淡白色、紅色、絳色、紫色。

分為這五種。

舌形有老舌、嫩舌、胖舌、瘦舌。

點刺舌，裂紋舌，齒痕舌這幾種。

舌態，有痿軟舌，強硬舌，歪斜舌，顫動舌、吐弄舌、短縮舌六種。

舌態的異常變化，有這麼六種。
第四個內容是講了舌下絡脈。

重點是看它的絡脈的粗細、長短。

有沒有扭曲，顏色。
望舌苔，講兩個問題，一個是舌質，看苔薄還是苔厚，苔潤還是苔燥？主要是腐膩，腐膩一般來說都是厚苔，當然也有薄膩的，沒有薄腐。

腐苔堆在上面了，不可能很薄。

剝落，偏全，和真假，講了這麼幾個方面。

望舌苔的苔色講了三個顏色。

白苔、黃苔和灰黑苔。

這是舌診的主要內容。

有這樣一些，舌面解剖，人字界溝，正中溝，（圖：這個溝不太明顯。

）舌尖、舌體、舌根，還有一個舌邊。

舌有四種乳頭，我們學過：

一個是輪廓乳頭，在這個地方，人字界溝這個地方輪廓乳頭。

輪廓乳頭比較大。

它主要和味覺有關係。
蕈狀乳頭分佈在舌尖、和舌體的這些地方。

像蘑菇一樣的蕈狀乳頭。

主要是舌體的芒刺，色紅，主要和蕈狀乳頭有關。
絲狀乳頭，像絲一樣的，比較細，整個這上面的大部分的舌苔，都是由絲狀乳頭組成的。

有這麼四種乳頭。

舌面的分候，舌根候腎，舌中候脾胃，舌尖候肝膽，舌尖候心腎。

舌的底部，這個叫做舌繫帶。

中間這個叫舌繫帶。

這兩邊的是舌下絡脈。

這個地方有舌下肉阜，是津液的開口處，唾液腺的開口處，金津、玉液。

我們主要是觀察舌底的靜脈。

正常舌象，它的特點：

舌體柔軟靈活，一個特點，柔軟靈活，這是有神的一個重要表現。
舌色是淡紅明潤。

明潤靈活，重點體現了舌神。

顏色是淡紅。
舌苔薄白均勻。
舌體乾濕適中。

舌苔和舌體，整個舌子都是乾濕適中的。

主要是這四大方面。

來說明這是一個正常舌。

簡稱為淡紅舌，薄白苔。

這是正常的舌象。

正常舌象，它是榮舌，又叫做榮舌。

就是正常舌。

舌淡紅，苔薄白而潤，說明胃氣旺盛，氣血充盈，津液充足。

臟腑正常。

因此它是一個正常的，因此它是榮舌。

這也是一個正常的舌象，餓死榮舌，舌淡紅明潤。

舌苔也是薄白的，所以它見於正常人。

如果在病人中出現了這種情況，說明病情比較輕，這是舌下絡脈。

正常的舌下絡脈，我們講，它的粗細小於2.7毫米。

長短從舌下肉阜，舌根，這個舌繫帶的根部到舌尖，不超過3/5，不超過60%。

紫，顏色稍微帶一點紫紅色。

等等這樣一些表現吧。

講了管徑小於2.7毫米。

長度小於，這個沒有詳細寫。

舌下肉阜到舌尖的3/5。

顏色是暗紅。

沒有扭曲，怒張這些情況。

這個病人的舌象，舌色還是淡紅的，舌苔白，稍微厚一點。

什麼正常沒有明顯的損傷，不是熱證，舌苔邊白一點，可能是寒濕痰濁。

也可以見於正常的舌象。

因此這種舌尖上淡紅舌，白苔。

這是淡白舌，顏色白。

血虛，氣虛，甚至是陽虛。

這個是枯白舌，說明奪血奪氣，虛到了嚴重了。

程度很嚴重。

這個舌色淡白，顏色稍微帶紫色，暗。

舌苔是白而潤的，舌苔是白的。

說明有氣血虛，病情比較重。

陽虛可不可以導致，陽虛也可以導致的。

這是淡白紫舌，白苔。

這個舌苔是淡白而偏紫。

舌苔是白的，舌色淡白，顏色白一些。

舌嫩而潤，舌苔是白滑。

說明陽氣虛或者是痰飲水濕內停。

當然舌體不像很大。

如果還胖一點，那就是典型的陽氣虛，痰飲內停。

我們簡單地舉了這麼一些例子，106張片子，恐怕要看一個多小時，兩個小時。

我們不一個個講了。

種的目的，要求學生，來了一個舌象，你不要光只看到舌質或者只看到舌苔。

一點要綜合起來看，我們這個描述的是，舌的顏色，作了描述，舌的質潤還是不潤，嫩還是老，舌苔是白潤滑，要全面的描述。

一點要全面的觀察。

不要來了一個，舌紅，就完了。

什麼東西都沒有了。

舌苔怎麼樣？舌體怎麼樣？乾燥不乾燥？都不描述。

要全面的觀察，要全面的分析。

綜合起來看它很可能是什麼問題？這是從舌象上面，單方面看，要綜合起來看。

更重要的，舌子要和全身的其他症狀，望聞切診的資料綜合起來看。

屬於什麼證型？屬於什麼病情？綜合起來看。

告訴學生觀察舌子要怎麼樣綜合觀察。

所以我們第三節，怎麼樣的分析，觀察舌象。

實際上我們是用這些圖片，幫助大家來解釋。

。。。。。。。。。診斷學第 37 講筆記

第四章聞診

聽聲音：聞診就是聽聲音，聲音有兩種，一種是正常人具備著的，發音、說話、呼吸、心跳，都要一定的聲音，甚至腸鳴。

有一些是我們正常人，不在病裡面不會出現的，那就是病變的聲音。

人人都有的聲音，那就注意要分辨它的強弱、高低、清濁、緩急。

除了這個以外，就是要發現病變的聲音。

病變的聲音有什麼特點？通過這些來診察病情，聽聲音。
嗅氣味。

不僅是聽聲音，還要嗅病人體內發出什麼氣味。

或者是病室裡面有什麼氣味？或者他的分泌物、排泄物有什麼氣味？

所以聞診實際包括聽聲音和嗅氣味，兩部分。

4.1 聽聲音

聽聲音首先第一點就是有什麼聲音？常聲的特點？正常聲音，我們說話發出來的聲音的特點。

發聲自然，聲調和暢，柔和圓潤，語言流暢，應答自如，言與意符。

你心裡想什麼才能說什麼。

不能夠口是心非。

那就不是正常現象。

常聲應該是這樣一些特點。

個體上，因為每個人的年齡、性別等的不同，可以個體的發聲有一些不相同。

有的男同志一般聲調比較低、濁，女的一般聲調高而比較清，兒童尖利而清脆，老人渾厚的低沉。

年齡、男女有一定的差別，個體差別。

第三個方面，可以因為情志變化，聲音會有一定的改變。

憤怒的時候說話聲高氣粗，悲哀的時候，可能就不連續；喜悅的時候可能非常和緩；快樂的時候很舒暢，等等。

可能這個聲音因為情緒的變化，適當會有一定的改變。

在憤怒的時候說話，和高興的時候說話，還是有一定的不同。

這都是一些正常的變化。

病變的聲音，在凡是疾病的時候，要注意聽取有沒有聲音，病人能不能過發出聲音來。

他發聲的高低、強弱、清濁。

以及除了這種正常使用以外，還有什麼病理的聲音？病人說鼻鼾，鼻子裡面鼾聲，呻吟，驚呼，噴嚏，哈欠，嘆息等等。

這是一些常見到的病變的聲音。

當然哈欠也不一定就是生病了。

就是正常也應該不會打哈欠，那就是陰陽氣，陽氣不足，陰氣要引陽入陰的一種表現。

不太順暢的時候。

可能出現這樣一些聲音。

要注意發現這些病變的聲音。

1 發音

第一個，發音，要注意發音的高低、清濁。

如果說話的聲音，我們都知道，都應該掌握的了，高，洪亮，聲音是理想有力的。

說話很有力，聲音很高，當然身體健壯，也可以出現這樣。

在疾病裡面，聲音還是很高，很洪亮，一般說明是實證，熱證，陽證。

聲音很低，或者不想講話，或者講話的時候不能連續，說兩個字，說幾句話就沒勁再說了。

不願意說話，聲低，懶言，那多半是虛證，陰證和寒證。

這個很容易掌握。

還有一種是重濁，發音發得很重濁，我們中醫叫做聲重。

聲重就是發出來這種悶悶的，音調不清脆，不高。

悶，聲音並不是小，古代曾經說它是好像說話聲音“如從瓮中出”，瓮是個壇子。

裝酒的壇子，裝茶的壇子。

對著壇子嗡嗡地講話。

嗡嗡的聲音。

實際上可能是這個聲帶震動的頻度。

比較慢，這種嗡嗡的聲音。

那說明是什麼問題？可能是外感風寒，或者濕濁。

特別有痰濕，痰飲的時候，它可能發出的聲音，比較重濁一些，混濁一些。

不是那麼尖，那麼高。

因此表示可能是肺氣不宣，鼻竅不通。

這是一個，發音，看它的高低。

願不願意講話，洪亮，斷續還是有力，來判斷寒熱虛實陰陽。

2 喑啞和失音

聲音是不是嘶啞？說話的時候，聲音嘶啞，我們叫做喑啞。

完全講不出來，他口裡講，但是沒有聲音發出了，那叫做失音。

喑啞和失音，當然失音比喑啞更嚴重一些。

喑啞它還是能夠發出一點聲音來。

只是這個聲音是沙啞的，失音重一些。

失音這種病，就叫做喑，古代就叫做喑。

實際上是發不出音來。

口裡面不能夠發出聲音，叫做失音。

新病的喑啞或者是失音，我們歷版教材都稱“金實不鳴”，金是指的肺，肺裡面因為風寒之邪，痰濁的阻塞等等，侵於肺，或者是侵襲於咽，咽喉也是由肺說主宰，所以叫做金實不鳴。

感冒以後，經常有的講不出話來。

聲音變了。

那是風寒客於喉。

或者是風寒客於肺，金實不鳴。

久病的失音、喑啞，病的時間久，慢慢的聲音講不出來了，那是虛證。

中醫叫做“金破不鳴”。

比如說喉頭結核，肺結核的病人，他有可能聲音發不出來。

喉頭結合最常見。

我們過去有個叫做“鴨公癆”，這個癆病，結核，這個癆病發不出聲音。

像鴨公一樣的在叫，叫不出來，所以叫做鴨公癆。

這是屬於“金破不鳴”。

用喉過度可以，教員有的教課教得很多，歌唱演員天天要練嗓子。

天天在那裡唱。

那麼他有可能聲音可以喑啞，甚至失音。

那也屬於氣陰耗傷引起來的。

我們教員講得太多了，喉頭結節，喉頭水腫，可能出現這種情況。

這種一般來說屬於氣陰虧虛。

講話就耗氣，耗陰，所以出現氣陰耗虛。

妊娠末期出現了喑啞或者失音，這一個病叫做子喑。

婦科把它叫做子喑。

就是妊娠失音。

妊娠，懷了七八個月，九個月的時候，胎氣上逆，壓迫，壓迫了以後也發不出聲了。

這種情況，叫做子喑。

失音和失語，這兩個概念要加以區別。

失音是講的神智是清楚的。

想說話而說不出來。

發不出聲音來。

這一般是喉頭、肺系出的問題。

失語是講的神智昏迷而講不出話來。

不知道講話，或者講出來的話糊糊塗塗，不知道在講什麼，在胡言譫語。

失語和失音概念不一樣。

失音是神智清楚，喉頭的問題，發不出聲音，失語是神智的問題，神智不太清楚。

神智昏迷而不能說話。

因此中風、腦子受了外傷，高熱昏迷等等，都有可能出現失語。

3 鼻鼾

鼻子裡面打鼾聲，有鼾聲發出來。

為什麼會出現鼻鼾？原因也有很多，按疾病來說，可能是鼻腔的問題。

慢性的鼻子的問題。

懸雍垂，喉頭這個地方有問題，有的人睡覺以後懸雍垂就往後倒，影響呼吸，那也出現鼻鼾。

睡姿不當，可以出現，熟睡的時候，疲倦了，疲勞了，特別想睡覺了，睡得很熟很深，呼吸很深沉，這個時候，就鼻鼾。

而如果作為病來說，最常見是痰濕。

痰濁、濕多。

這個鼻、喉腔這些地方，可能有一些痰濕停聚，因此影響了呼吸的通暢，就出現鼾聲。

打鼾，一般來說胖多一些，特別肥胖的人，他容易打鼾，也容易睡著，倒上床就睡著了。

那個消瘦的，失眠的人，就怎麼都睡不著。

胖子就一下就睡著了。

睡著就鼾聲如雷。

那麼這種肥胖的人很容易見痰濕。

這是在一般的可以出現這麼一下情況。

在疾病嚴重的時候，昏迷的時候，也是可以出現鼻鼾。

那種鼻鼾出現的時候，說明有些不好，這種病人不好。

當然是不好，神志昏迷，痰迷心竅，這種表現。

神志昏迷，昏睡的狀態之下，鼾聲不絕。

可能是風，痰蒙心神，中風，高熱。

這都是一些不正常的情況。

4 呻吟

呻吟不止，無病呻吟，那是裝病的也有啦，是不是。

有病的出現呻吟，哼哼唧唧，哼哼叫。

哎呀，痛呀，我什麼呀，這是呻吟。

呻吟，聲高有力的屬於實證。

劇烈疼痛。

久病呻吟，聲低無力是虛證。

這一個和發音是一樣。

沒什麼區別。

那麼結合望診、結合它的動態來看，如果呻吟捂著肚子的時候，當然是肚子痛，如果是捂著腮，哎喲，嗯啊，嗯啊，那是牙齒痛。

捫心是心痛，捂著腰是腰痛。

這是結合望診的姿態來看。

呻吟反正是聲音高，新起的，一般的是實證，長期病久了呻吟，不舒服，一身都不舒服，那多半是虛證。

5 驚呼

突然叫一聲。

聲音很尖，很害怕，好像看到了什麼，有的信迷信的，哎呀，有鬼啊！什麼哪個哪個找到了，很害怕。

這是一種驚恐的狀態。

驚呼有幾種情況，一種是精神失常，驚恐。

一種可能就是劇痛。

也可能是高熱神志不太清楚的時候，也可能出現這種情況。

小孩子如果出現驚呼的時候，很可能是受驚，受驚恐。

我們上次講過一個客忤那一個病。

小兒客忤，忤逆犯上的忤，客忤就是因為小孩子見了生人，異物引起來，精神受到刺激。

所以他有時候出現驚呼。

突然叫一聲，睡覺睡不好。

這是驚呼。

6 噴嚏

噴嚏一般來說是感受風寒之邪，經常和流清涕同時存在。

打噴嚏，流清涕，或者是鼻子塞，有的病人也可能是鼻塞。

多半是風寒表證。

還有一種打噴嚏，是陽氣恢復的表現，病的時間比較久了，陽氣慢慢恢復了。

由於他本來是身體虛弱，現在陽氣恢復，說明打噴嚏實際上是我們陽氣、正氣排除邪氣的一種表現。

如果沒有陽氣，不能夠排除邪氣，沒有反應，它也不會打噴嚏。

打噴嚏它裡面要有很大的壓力。

一個噴嚏打出來，那說明有陽氣的恢復。

7 哈欠

哈欠是困倦欲睡的一種表現。

引陽入陰，陰氣要引陽入內，陽氣要張開就要引陽出於外。

陰氣要把陽氣引到裡面去。

實際上就是人的大腦抑制和興奮的這個狀態。

要處於一個抑制的狀態。

想睡覺了，這是一個哈欠。

如果是病裡面經常出現哈欠，在疾病裡面出現哈欠，一般是在困倦，精神疲倦的時候，我們正常人可以出現哈欠，那疾病過程裡面經常出現哈欠，頻頻不止，哈欠不止，《傷寒論》裡面叫做“數欠伸”，打哈欠，伸懶腰，這叫做“數欠伸”。

手腳都要伸開來，伸個懶腰，打個哈欠，那一般也還是什麼問題？還是抑制，抑制很高。

大腦處於抑制狀態，因此還是陰盛。

抑制屬於陰，興奮屬於陽，陰盛陽虛的一種表現。

8 嘆息

唉聲嘆氣，唉，唉聲嘆氣，大家都知道是一種心情不愉快的表現。

心情不愉快，情志不舒，中醫一般認為是肝氣鬱結，肝鬱氣滯的一種表現。

這是第一個，講發聲。

發出來的聲音，是不是它的聲高聲低，或者是發出來一些不應當出現的聲音，這就是指的發聲。

4.2 語言

語言，是講的說話的這種表達，是不是清楚，應答的能力，不是說他發不發聲，會不會說話？聲音的高低，不是講這個了。

聲音的高低在前面第一個，聲音裡面講了。

這個語言是講的說話表達能力，口齒是不是清楚，言為心聲，這個言，語言，是不是反應了心神正常，所以重點是如果出現了語言異常，是心神的一種病態，是心神的病變。

一般來說是心神的問題。

臨床上常見到的語言異常有哪幾種？

1 譫語

神昏譫語，譫語它的特點就是神識不太清楚了。

完全不清或者是不太清，高熱的時候，神志，你說它完全昏迷，它還沒有昏迷，他還有一點點意識。

說話語無倫次，聲高有力，聲音比較高，說話有力。

說出來的話，語無倫次。

這是屬於邪熱，痰熱擾神的表現，屬於實證。

高熱的病人，痰蒙心神的病人，都是已經到了心神有問題了。

一定時影響到心神了。

由於他的聲音高，說話有力，全身當然也有高之類的實證表現。

因此，多半是見於實證。

《傷寒論》裡面講，“實則譫語，虛則鄭聲”。

我們中醫界我就看到一個，兩個很有名的老中醫，兩個不團結，一次開會的時候，兩位老先生在一起了，第一次是張老先生，受了李老先生的氣，上次開會受了氣，這一次張老先生有意要報復他，張老先生一來了，開會，大家開會，張老先生開會講了，我講了，我先走了，李老先生說“噯，你年齡還不太大，怎麼這麼就走了，還活幾年吧！”，這張老先生就“幹什麼，正式的會議，不要亂說，不要迴光返照，不要說譫語。

”兩個就在那裡鬥嘴。

這個譫語，說明了是聲音高，神昏，是一種實證的表現，神志不太清楚。

囈語是講睡著了說胡話。

這種人經常可能，自己不知道說了什麼？多半是什麼問題？有很多原因：神不守舍，心火膽熱，心膽的火熱之邪，胃氣不和，常見是這樣一些，也有的不是這樣。

有的是習慣性的，經常就出現說胡話，有這種情況。

如果說在病中，出現這種睡著了就說胡話的，那一般來說可能是有熱，胃氣不和，神不守舍這樣的一些表現。

2 鄭聲

為什麼叫鄭聲？鄭聲這個名稱，是在春秋戰國的時候就有了。

當時有一個鄭國，說這個鄭國，欺負它，說這個鄭國的人唱歌，說話聲音不好聽，難聽。

就說“發鄭聲”。

鄭是指的這個鄭字。

是很早以前出現這麼一個名稱。

鄭聲的神志也是不清楚的，語言重複，時斷時續，聲音低弱模糊。

病情很重了，講話嗯嗯啊啊，講一句，等一下又嗯嗯啊啊講一下，不知道講些什麼，聽也聽不清楚。

你說沒講，他在那裡講，聽說毛主席最後死的時候，他倒不一定是鄭聲，他老年振顫麻痺，帕金森氏病，說話不清楚了，說別人都聽不懂，只有江青聽得懂，分得清。

毛遠新聽得懂，到底說的什麼，說不清楚，聽不清楚。

所以鄭聲是講的病重的情況之下，聲音低，模糊不清。

時時地說這麼一句，說了又反復地說。

不知道說什麼？這是神志不清，臟器衰竭，心神散亂的一些表現。

它的聲音就表現為鄭聲，動作，動態上就表現為什麼？可能就是循衣摸床，撮空理線，那種表現。

經常鄭聲可能是和循衣摸床，撮空理線同時存在。

這種說明什麼問題呢？虛衰、虛弱，《傷寒論》裡面就講，“虛則鄭聲，實則譫語”。

屬虛證，聲音又不高，當然屬於虛證，虛則鄭聲。

鄭聲裡面還有一種“奪氣”。

“奪氣”是講的什麼問題？它並不是神志不清楚，是講的聲音很低，氣短不續，欲言而不能復言，欲講話，講了兩個字，沒有聲音了。

講兩個字出來，有頭無尾。

那個頭也是很輕的，講話根本上後面一點都聽不到了，這種表現也是虛弱到了極點的表現。

宗氣大虛，就是心肺，上焦沒有氣講話，講不出來，不是神志不清楚。

但是它的表現，和這個神志不清楚。

它的病理上有相同的地方。

那個也就是臟器衰虛，這個也是氣很虛，宗氣大虛，是種虛證，這個是相同的。

表現不一樣。

3 獨語

就是一個人喃喃自語，自言自語。

一個人在那裡不知道講什麼。

見到人來他就不講了。

首尾不相應，因為他自己沒有一個正常順序，哦，我講到這裡了，下一句一個講什麼。

我今天講到哪個地方，被打斷了。

我現在又要講什麼？沒有這種正常，這是不正常。

是一種神志錯亂的表現。

我們講神亂就講到這種表現。

神亂的一種表現，往往是自言自語，喃喃不休，呢喃不休。

癲病，鬱病很可能出現這種表現。

抑鬱性精神病。

情志抑鬱。

一個人煩躁，不知道講什麼。

往往屬於陰證。

和那個狂叫，呼叫，打人，罵人，相對來說，它屬於陰證。

也可以監獄心氣虛弱，神氣不足。

也可能是氣鬱痰凝，氣鬱，神志不清。

痰蒙蔽心神都可能，神志有影響。

這種影響不是昏迷，不是神志不清，它的神志好像還是清楚的。

實際上不太清楚，有一點糊塗。

這是經常見於癲病。

我們講失神，神亂裡面，就有這一種表現，這是獨語。

4 錯語

神志是清楚的，經常講話講錯了。

講出來，他“哦，這句話講錯了。

” 和我們一般的口誤不一樣。

我們有口誤，我講課的時候，有時也講錯。

癰講成了疽的表現，疽又講成了癰的表現。

把這兩個字一下口誤講倒了。

這種情況都有的。

那麼這種人，他是經常的，神志清楚，經常的就講錯話。

自己知道，“哦，這話講錯了。

”語後自知言錯。

那是什麼問題？也是一種神氣不足，心氣虛弱。

實際上這個心氣也是講的心神之氣。

神氣不足的一種表現。

或者有痰濕，瘀血，氣滯阻礙了心竅，這個心竅仍然是講的心神。

並不是心臟裡面。

有精神因素，他思想上不知道想了些什麼事情。

講出來的話，自己都不知道講了些什麼。

又講錯了，這就是錯語。

5 狂言

狂言和獨語、錯語都不一樣。

它屬於陽證。

神志錯亂，語無倫次，狂叫罵詈。

聲音高，要罵人，一個人跑去唱歌。

這種情況有吧！精神病那種狂躁型的。

經常表現為是這種情況。

狂病，或者是傷寒蓄血。

《傷寒論》裡面就講“其人如狂”。

如狂或發狂。

《傷寒論》裡面“甚則發狂”。

可以說蓄血的一種表現。

不管哪一種，都是實證，陽證。

《素問。

脈要精微論》“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也”，是精神錯亂。

為什麼會精神、神志錯亂？很可能是痰火內結，氣鬱發火。

擾亂心神。

痰火，痰熱擾亂心神。

蒙蔽心神出現的。

獨語，錯語，狂言，這三種屬於神志錯亂的一種表現。

病位都在心神。

譫語和鄭聲，是在疾病過程裡面，神志昏迷，神志不太清的情況之下，聲音高就是譫語，聲音低就是鄭聲。

所以這五種情況，都是反映心神的問題。

有虛有實。

所以，言語，語言主要是反映心神。

發聲，發音多半是反映肺，肺氣，喉這些地方的問題。

6 言謇

講話言謇。

有的習慣性的不一樣哦，生下來這小孩，他喜歡向別人，那個有口吃的人，口有點結的人學，他也跟著結，慢慢地就形成習慣了。

一急，情緒一緊張，他就結得厲害。

看到個生人就更講不出話來了。

緊張。

唱歌的時候他倒是沒有看到過結。

那是一種習慣的問題。

那種言謇。

我們這一種言謇，是講的神志清楚，思維正常，而口齒不太清楚。

這就叫做言謇。

這個言謇在病中出現的，病中舌強語謇，在疾病裡面出現舌子僵硬，講話不清楚，那和一般的言謇不一樣。

這個病中出現的言謇，語言謇澀，講不清，是風痰阻絡的表現。

我們講舌強的時候講過，舌強語謇往往是連在一起的。

舌子僵硬了，語言就講不清。

為什麼會舌子僵硬，也可能是心神，痰蒙了心神，也可能是風痰阻塞了經絡，導致講話不清楚。

六種情況，語言有這麼六種。

。。。。。。。。。診斷學第 38 講筆記

呼吸、咳嗽

聽聲音裡面，講了聲音，發聲的問題。

第二個是講了語言。

講的六種語言，都是心神方面出現的問題。

譫語、鄭聲、狂言、獨語、錯語和言謇。

言謇，正常的應該也可以出現言謇，那麼我們這裡所講的言謇，是在病中有痰蒙心神之類的時候，出現的言謇，所以都是心神的問題。

呼吸

第三個講呼吸。

聽聲音要注意呼吸地情況。

呼吸，要注意聽聽這呼吸的快慢，我們借助聽診器就可以聽得到，平常我們是望診看他的呼吸運動，胸式、腹式呼吸運動的起伏，來看他呼吸。

聽診的時候，聽它是不是通暢、粗細，呼吸音是不是清晰，有沒有雜音，囉音這些情況。

呼吸氣出，疾出疾入，呼吸很粗糙，呼啊，吸啊，都很大，呼也呼得很多，吸也吸得很快，加快，這種情況是實證。
呼吸氣微，到底在呼吸沒有呼吸？望診的時候胸腹部起伏不明顯。

用聽診器聽的時候，那個呼吸音降低，出氣進氣，呼和吸都顯得比較慢。

這多半見於虛證。

這是常規。

作為辨證來說是常規。

病態的呼吸，要注意這樣一些問題。

1 氣喘

一個是喘，也叫做氣喘。

嚴格說就是一個喘字。

喘是講的呼吸困難，急促，張口抬肩。

病人感到呼吸困難，甚至張口抬肩。

張著口，端坐這樣在出氣，這就是喘。

甚至鼻翼煽動。

呼吸的時候，鼻翼跟著一起一伏。

難以平臥，所以躺下去更喘得厲害。

為什麼會出現喘呢？與肺脾腎有關係。

肺主氣，脾為生氣之源，腎主納氣。

因此是與這三臟關係密切。

心有病，可不可以出現喘？是可以出現喘的。

心病。

我們山東中藥大學莊澤澄老師就講到，凡是心的病，不管心陽虛、心氣虛、心血虛，都要加一個氣喘在上面。

當然心的病是可以出現氣喘的，是不是一定要把這症狀加上去，那有的加了，有的沒有加。

心陽虛，痰濁、水氣凌心的時候，那氣喘肯定明顯。

心血虛、心陰虛就沒有加心氣喘。

他說凡是心的病都可以出現氣喘。

肺的病可以出現氣喘，心的病也可以出現氣喘。

我們有的就加上去了。

這裡說的是肺脾腎，和出氣、呼吸有關係。

這種發作急驟，呼吸深長，氣粗聲高，呼出為快，這是實喘。

就是突然病的，時間不長。

呼吸運動加快，急驟，呼吸有深長。

呼吸頻率，呼出和吸入的這個氣體都很多，聲高息粗。

光是在這裡呼吸，可以聽得到。

出來用聽診器在肺部聽得到，我們人走進去都看他在出大氣。

這種情況多半是為實喘。

西醫認為它屬於吸氣性的呼吸困難。

這種情況就可以出現什麼問題呢？白喉、急喉風，它可以出現。

白喉、急喉風我們講過，白喉是喉部有白膜，假膜覆蓋，白膜。

急喉風是講喉頭急性的水腫，過敏性的水腫影響呼吸。

由於他這個地方阻塞住了，就會出現吸不進去。

這個急性實喘，是不是就一定是吸氣性的可能呢？倒也不一定。

西醫他沒有說實喘、虛喘。

他不這樣分。

他只分吸氣性的呼吸困難，還有呼氣性的呼吸困難。

這種喉頭受阻了，氣體吸不進去的，這種情況就是吸氣性的。

這種情況應該趕快行氣管切開，或者是氣管插管，幫助他開呼吸，吸進去。

如果是病勢緩慢，我們中醫辨證的時候就辨實和虛，呼吸緩慢、呼吸短淺、肺活量很小，沒有吸好多氣體進去。

吐當然也沒有吐好多氣體出來，那一個肺活量大，呼吸運動加快，肺活量大，聲音都可以聽得到，當然粗糙。

這個緩慢，但是又顯得呼吸困難的，聲音微息低，這一種情況屬於虛喘。

覺得氣不夠用。

要深深地吸一口氣才感到舒服。

稍微活動就出氣更困難了。

呼吸更可能了。

這是虛喘。

西醫有一種叫做呼氣性的呼吸困難，實際上是肺功能喪失。

肺的功能減弱了，肺功能減弱應該說是屬於虛的問題，肺脹，肺心病。

肺裡面不能夠容納氣體、清氣，前面那個吸氣性的呼吸困難，是講氣體不能夠進入喉嚨，被堵住了，吸不進去，西醫認為那是吸氣性的呼吸困難。

這一種肺的功能減弱，肺被實邪佔領了，它不能夠起到一個吸納氣體的作用，它叫做呼氣性的呼吸困難。

這個呼氣性的呼吸困難，應該說我們長期的病，肺的病，呼吸困難也應該屬於虛證，那麼這個虛證，是不是等於我們中醫講的虛喘？就是呼氣性呼吸困難呢？那也不一定，不完全相等。

實喘，都是講的肺的病，喘是講的呼吸困難，並不是呼吸被堵住了。

所以喘實際上就是呼吸困難，病人自己覺得這個氣體不夠用。

要放肆在這裡呼吸。

喘，這是喘，第一種。

2 哮

喘和哮是兩種不同的表現。

可以結合在一起，但是是不同的表現。

哮是講的呼吸急促似喘，喉間有哮鳴。

主要是喉間有哮鳴。

當然肺裡面也聽得到。

用聽診器聽到“嗚嗚”在叫。

喉嚨地方聽得到。

我們不用聽診器都聽得到，那個哮喘的病人，哮病發作的時候，喉嚨裡面就哮，中醫講這種哮，過去形容它“喉中如有水雞聲”，水雞是什麼？水雞就是南方講的青蛙。

北方也有青蛙，就是講的青蛙。

這種喉中如有水雞聲，就是喉嚨裡面有“嗚嗚”地在叫，有這種聲音。

因此喘和哮它的表現，喘是講氣息，呼吸困難，哮是講的有一種異常的聲音出現，這就是哮。

為什麼會有異常的聲音呢？是痰飲內伏，復感外邪。

就是為什麼會哮呀？實際上就是這個氣體，通過這個有痰飲的地方，在這裡振動，氣體使這個痰飲出現振動，西醫認為是氣管在痙攣。

處於痙攣狀態，這麼一種狀態，裡面又有痰飲，氣使它出得不通暢，因此就出現了這種聲音。

至於什麼久居濕地，或過食酸鹹生冷，這都不是很確實的理由。

你比如說哮病，到底是什麼原因引起來的？我看現在也不是很清楚。

有的地方就容易出現哮病，比如湖南有個瀏陽，瀏陽河那個瀏陽，那個地方就哮病很多。

有的小孩子，兩三歲就出現哮病。

一直到幾十歲。

很容易發，一受寒感冒就發。

聞到一點什麼，那個地方產煤，有的認為可能是煤，實際上不產煤的地方它也有，所以到底是什麼原因並不太清楚。

古人認為，濕邪，吃鹹的太多，潮濕，只能從這麼一些原因找。

真正的原因可能還不太清楚。

但是有一點，它裡面是有痰飲內伏。

這個是它的一個主要病機。

喘，呼吸困難，它不一定有聲音的異常。

所以喘可以不兼哮，一般不兼哮。

而哮，一般是必然兼了喘。

呼吸，有痰飲內停，氣管氣道不利，氣管，支氣管，不通暢，氣道不利必然就有呼吸困難。

因此哮必然會兼喘，而喘，呼吸困難，那呼吸困難不一定每個人喉嚨裡面有水雞聲。

所以這個哮，它是有喘的話，一點要要哮鳴音這個特點。

喘是以呼吸急促，呼吸困難為主要表現。

由於哮又可以兼有喘的症狀，因此翻譯的時候，古代有的就稱為哮喘，哮喘。

嚴格的說，哮和喘是兩種表現。

哮是一種特殊的疾病，哮病；喘，可能是其他的疾病，出現的一種呼吸困難的表現，高熱，肺部有病，比如說肺熱病，西醫講的肺炎，肯定會有喘吧！呼吸困難，肺功能不好了，肺氣虛衰，心肺氣虛，宗氣不足，呼吸也困難。

當然它也會喘。

因此喘，是一個症狀，它是在很多病裡面出現的一個症狀。

哮，是一個獨立的疾病。

它具有以喉間哮鳴有聲，這樣一個特點，因此我們按國家標準，在疾病診斷裡面，應該作為一個疾病的診斷，哮是一個疾病，但是沒有喘病，喘哪是一種疾病，很多病都可以出現喘，因此沒有獨立的喘病。

只有一個哮病。

比如說肺臟，它可以出現喘吧？肺臟的突出的表現，就是喘是一個很重要的表現。

心衰的時候也可以出現喘，肺熱病可以出現喘，都可以出現。

是由喘是一個症狀，哮是一個病。

從概念上應當把它加以區別。

3 短氣

什麼叫做短氣？這一點我們在教材討論的時候，討論得比較久，要不要短氣。

什麼叫做短氣。

又還是氣少，或者說少氣。

少氣不足不息，有少氣，又有喘，有來一個短氣，還要不要短氣？短氣的表現是什麼？怎麼樣和喘，和少氣相區別？討論下來，大家覺得短氣是講的自覺呼吸短促，而不相接續，是自己覺得呼吸有困難，氣短不足以息的一種輕度呼吸困難。

實際上就是說比喘輕一點。

你怎麼知道它是比喘輕一點？這裡強調自覺呼吸困難，自己感到有點出氣不贏，自己的感覺。

似喘而不抬肩，氣急而無痰聲，只有自覺症狀，他覺體徵不明顯，強調的是這麼一種情況，自己感到呼吸困難，出氣不贏。

但是他沒有像那個喘的張口抬肩。

或者是呼吸微弱，非常短淺，喘的人，醫生可以看得出來他在喘。

短氣也有呼吸困難，但是醫生可能看不到，只有病人自己覺得呼吸出氣有點困難，自己這麼說，自己覺得有氣短不相接續這種表現。

因此它屬於一種輕度的呼吸困難。

實際上就是說比喘要輕一點。

這是第三種。

六版教材也寫得比較模模糊糊，也不知道怎麼解釋，最後大家討論是這麼一個結果。

它有什麼情況呢？虛證，因為喘有實和虛的區別，是不是，它比喘輕微一點，輕微，輕度的喘。

虛證的話，它往往就兼有聲音低微，實證的話，兼有胸悶、腹脹等等的，那是屬於實證。

所以這個短氣，它是介於少氣和喘之間的一種表現。

這個少氣，如果呼吸感到很微弱，接氣不到，氣少了，嚴重一點那就是少氣了。

喘，胸悶，感到有點呼吸困難，再嚴重一點就變成喘了。

所以重則為喘。

4 少氣

少氣就是氣微，呼吸很微弱。

少氣是講的呼吸微弱而聲音低。

氣少不足以息，言語無力。

屬於諸虛勞損，虛勞，虛證。

最主要的虛恐怕是心肺氣虛。

心肺虛了，少氣不足以息。

氣太少了，講話沒有聲音。

少氣懶言，氣短懶言。

所以氣短和懶言這麼區別？一般說少氣比氣短嚴重一些。

虛證的氣短要嚴重一些。

實證的短氣，又比那個喘要輕一點。

這麼一個關係。

這就是少氣、短氣和喘三者的關係。

我們現在這樣解釋，是不是合理恰當？怎麼區別？因為如果說這個教材裡面把短氣拿掉了，大家說，實際上這個短氣，和少氣、喘之間，它是介於中間的這麼一個狀態。

如果拿掉了的話，因為歷版都這樣寫，歷來的書上都有短氣這個概念，我們講聞診的時候不講短氣，恐怕不好交代。

所以還是要保留、要交代。

怎麼樣去解釋這個問題。

六版就好像不好解釋。

我們現在要明確它，它是自覺的呼吸有點困難，但是他覺不明顯。

你沒有看到他在那裡張口抬肩。

感到氣息微弱，看不出來。

是自己一種感覺。

如果這種感覺實證的話，他還短氣，嚴重一點就變成喘了，實喘。

外面看得到了。

如果虛證的這種短氣，接氣不上，自己覺得有點氣少，不足以息，那麼嚴重的時候就變成少氣了。

因此他介於這麼一種情況之間。

這個少氣，應該他覺也看得到。

呼吸很微弱，他自己感到沒有氣。

喘，看到他張口抬肩，呼吸困難。

因此喘和少氣哦的他覺症狀明顯一些。

聽診呼吸音的異常

這是新加的內容？為什麼把這些內容加上來？就是在編教材的時候，長春中醫學院的任繼學教授就講，聽診器中醫早就也有，古代叫做聽診木，病不完全是西醫，當然應該金屬的接頭，用橡皮來傳導，這是西醫的，中醫過去直接就是用一個木頭聽，有一種聽診木，聽的這種木。

接在耳朵上，那麼這個聽聲音，聽呼吸音這些東西，都能夠為主要辨證，為什麼我們這樣診斷就不能用啊？是可以用。

因此大家也就說，寫上，寫上一點。

但是又不能寫得太多，一寫得太多了，西醫診斷學它還要講的。

我們這裡講一點、一些基本的知識。

聽診的呼吸音，一般是要借助聽診器來進行聽，要聽什麼呢？要請我們同學有這麼一點概念，就是怎麼樣為中醫辨證服務？呼吸音有肺泡呼吸音，和支氣管呼吸音兩種。

肺泡呼吸音是在肺裡面，支氣管呼吸音是在氣管的地方。

肺泡呼吸音

什麼是肺泡呼吸音？聽上去就好像微微的風在這吹，吹動一樣的。

“夫夫”有這麼一種輕輕的聲音。

好像在刮風，風刮得不猛烈，用聽診器在肺裡面一聽，就可以聽得到。

肺的大部分地區，因為每個肺都有肺泡，是肺的肺泡出現的這種聲音。

這種聲音我們中醫也可以聽一聽，聽一聽目的在什麼？為辨證服務。

怎麼樣的服務？

呼吸音增強，這個“夫夫”的聲音很強，很粗糙，說明什麼？我們前面講喘，張口抬肩，呼吸困難，呼吸迫促，是實證，熱證。

那我現在聽，用個聽診器幫助我們聽，而不是鼻子呼吸粗糙，聲粗氣壯，那我用聽診器去幫助去聽一下。

聽到聲音確實很粗糙，增強了。

那是邪熱迫肺。

呼吸功能增強的一種表現。

加快的一種表現。
如果是一側，或者某一個局部增強，那就是這一側，或者某一個局部有了病變。

這個地方的呼吸特別明顯，其他的部位呼吸音不太明顯。

沒有那麼強。

那就是增強了的這個部位有問題。

這一個局部，可能有邪熱侵襲在這個地方。
如果呼吸減弱，呼和吸，那個肺泡沒有什麼張，收縮，舒張，收縮，呼吸不太明顯，因此呼吸音減弱。

為什麼會出現呼吸音減弱？那我們辨證、診病的時候，要考慮這個問題。

減弱，可能是這個地方功能減退。

肺氣虧虛，這是常見的吧。

還有一種，因為這個地方有了邪氣，痰飲、瘀血、腫瘤等等，這些東西停留在這個肺泡，整個這個肺都被痰、瘀阻塞住了，肺泡同樣沒有功能。

因此這個局部有痰飲停留在這個地方，它的呼吸音也會減弱。

所以減弱的那個局部，可能就是病變的所在。

我們聽呼吸音，幫助我們了解這麼一些內容。

支氣管呼吸音

第二個，支氣管的呼吸音，支氣管的呼吸音是在什麼地方？在氣管的周圍。

它的表現，像張口呼吸時發出的“哈哈”的聲音。

這個在氣管周圍可以聽得到。

用聽診器一聽就聽到。

同樣我們也是了解它，是不是有增強和減弱的情況。

肺部其他地方，如果聽到很明顯的這種聲音，它應該是在氣管這個地方才出現。

那一個肺泡呼吸音，是肺泡隨著呼吸舒縮，它的功能舒和縮的一種表現。

因此聲音比較低。

這一個支氣管呼吸音，是這個氣體要經過這個管道裡面，拉風箱一樣的話，氣體在管道、氣管裡面進出。

氣體在這裡流動產生的一種表現。

如果是在其他的部位聽到了這種“哈”的聲音，比較高的聲音，那可能是有病變。

什麼病變？中醫可能認為是熱、痰濁、肺癰、肺癆、腫瘤等等。

這些情況都可以聽得到。

特別像什麼形成空洞的時候，那空洞，支氣管呼吸音在氣管的周圍，它是氣在氣管裡面跑動的時候，我們在外面聽到的一種聲音。

這個地方形成一個空洞了，那裡面的氣體傳導增強，也可以出現這種聲音。

有水，它也可以引起這種聲音。

水的傳導。

通過傳導可以引起這種聲音。

可以增強，這是兩種呼吸音。

主要是看看它的肺的功能，是增強還是減弱？肺氣是虛弱還是有邪氣停留？從這個呼吸陰的強弱，支氣管、、肺泡的呼吸音的強弱，來判斷虛實。

有沒有邪氣停留在肺？

囉音

聽呼吸音裡面，聽呼吸的時候，看看肺裡面有沒有異常的聲音？囉音是講呼吸音以外，附加的一種聲音。

正常的呼吸“夫夫”，可以聽得到這種聲音，除了這個聲音以外，還可以聽到另外的聲音，夾雜了一個另外的聲音，那叫做囉音。

囉音又分為兩種：濕性囉音，乾性囉音。

濕性囉音，又叫做水泡音，水泡音就像小孩玩的時候，用根竹管子，把這個插在水里面吹氣，一吹氣的時候，咕嚕咕嚕，出現的這種聲音。

水泡的聲音。

這個水泡的聲音，又分為粗濕性囉音和細濕性囉音。

為什麼會有水泡音？正常人只有隨著呼吸運動的時候，可以傳導，聽到的呼吸，氣體在裡面流動，肺泡在這裡舒缩產生的聲音，正常的。

現在聽到了這個水泡音，這裡面就肯定有水。

中醫講的水是什麼東西？就是痰飲的問題。

粗和細只是病情的輕重的問題。

肯定，不管你粗也好，細也好，都是有痰飲，痰濕停留在裡面。

才會產生一個水泡音。

它是吹水泡泡一樣的響的聲音。

裡面有痰飲，也可能是痰飲，也可能是邪熱、痰熱、那都可能的。

粗濕性囉音可以見於重度昏迷，喉中痰鳴。

喉中有痰鳴，當然在肺上面聽起來就有囉音。

並且很粗糙的囉音。

哮喘的病人，肯定哮的病人痰飲內停是基本病機，因此哮的病人，也肯定有濕性囉音。

說明有痰飲。

我們耳朵聽的時候，聽得不太準，要借助聽診器聽得更準一些。

耳朵還沒有聽到喉中痰鳴，那我借助聽診器，已經聽到了有痰鳴，有水泡音，有濕性囉音，粗濕性囉音。

那不是更準一些嗎？主要目的是這樣。

說明裡面有痰飲。
乾性囉音：就是有音樂性的囉音。

像吹笛子一樣，嗚嗚。

或者是種金屬的聲音，較長的音樂性的一種附加音。

平常的呼吸音，“夫—夫—呵”這個聲音純正。

那再出現了一種像音樂，笛子，甚至像打鑼一樣這種聲音。

聲調比較高，堅脆的，像這種。

是什麼問題呢？氣道不利的一種表現。

就是氣管處於痙攣、收縮，這個氣體通過的時候，不通暢，可能是有痰飲，也可能是瘀血。

也可能是腫瘤等等。

邪熱或者寒邪，寒邪氣凝，導致氣管痙攣，狹窄，這麼一種狀態。

反正氣體通過不順利了。

出現這種聲音。

所以我們講哮病，哮病的病人，他既可以表現為濕性囉音，也可以有乾性囉音。

既有濕性囉音，又有乾性囉音。

為什麼？哮病它的病理特點就是痰飲內伏。

氣道不利，氣道不通暢了。

氣道不利就有可能產生乾性囉音。

痰飲內伏就可能出現水泡音，濕性囉音，這一些是為了幫助我們增強聽診。

借助這個聽診器來聽到病變的聲音。

呼吸，講這麼三種情況。
咳嗽：什麼叫咳嗽？反正大家都知道，咳出來這麼一種聲音，從喉嚨裡面發出來的這麼一種聲音。

氣體衝出來。

過去什麼叫咳？什麼叫嗽？古人有這個區分，有聲無痰叫做咳，實際上就是講的乾咳。

這古人叫做咳。

有痰無聲，就說“哄”吐出來就是痰。

他並沒有“咳、咳、咳”，咳了半天，吐出來痰。

一嗽，就是“呋”一下，痰就吐出來。

這沒有咳嗽的動作，沒有咳嗽的聲音，而吐出痰的。

古人叫做嗽。

把又有咳、又有吐痰的叫做咳嗽。

古人是這樣分。

實際上我們現在沒有這麼嚴格地分。

為什麼呢？因為咳是一個重點，應該是講聲音而言的。

他吐不吐痰那是另外一個症狀，所以吐痰不吐痰，我們現在就沒有說是嗽，沒有說是嗽痰。

就是咳痰、咯痰、吐痰。

沒有叫嗽痰。

所以現在一般沒有這樣的區分了。

咳嗽就是講的有這種，從肺裡面發出來的，咳、咳，的聲音，就叫做↓咳嗽。

沒有說嗽就是吐痰，咳就是聲音，不是這樣區分了。

咳嗽，古人（張景岳）認為是“咳不離乎肺”，他根據什麼呢？《素問。

咳論》裡面講，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。

”非獨肺也，也就是說，肺有病的時候，一般都有咳嗽，但是除了肺有病引起咳嗽以外，其他的臟腑也可以引起咳嗽。

非獨肺也。

根據這個咳嗽，當然這裡咳就是講的咳，有的嗽散把吐痰連在一起了。

因此我們就根據這個咳嗽，和兼有痰的情況，有這麼幾種:
- 咳聲重濁緊悶，起先我們講過一個聲重，“如從哦那個、發出來的聲音重濁，像“如從甕中出”，咳的聲音，好像從壇子裡面，甕甕甕的發出來的。
  
  這種聲音，咳的聲音重濁。
  
  胸部有緊悶的感覺。
  
  這樣一種多半是實證。
  
  由於痰飲，這裡寫的是痰濕。
  
  可能是痰濕、痰飲停於肺所導致的
- 咳嗽輕清低微，聲音不高，聲音比較清楚，不是“哄哄哄”，咳的聲音沉重。
  
  它裡面有濕邪，痰飲。
  
  這個咳嗽聲音很清脆，聲音又不太高。
  
  多半是肺氣虛損，肺氣不足了的表現。
- 咳聲不陽，揚不揚這個不一定，兼有黃痰。
  
  那是屬於熱邪所導致的，有痰熱內蘊，肯定這不光只一個熱。
  
  有痰又有熱，痰熱內蘊。
  
  如果咳嗽有痰，痰滑易咯的，我們說是哪一種痰，痰色白容易一咯就咯出來了。
  
  痰滑易咯的那是濕痰，是不是啊？因此這就是痰濕阻肺。
  
  不管你是又咳嗽又有吐痰，那就肯定都有痰，現在是痰變成黃色了。
  
  一般來說，呼吸困難有點困難，舌紅苔黃膩，那肯定是熱痰。
  
  苔白，痰白，那肯定是寒痰、濕痰。
- 乾咳無痰，或者少痰，屬於燥邪犯肺或者肺陰虧虛，這個很容易了解。
  
  乾燥沒有津液，因此只有咳嗽的聲音。
  
  這種燥邪犯了肺，肺陰不足了。
  
  肺得不到濡養，滋潤，當然他出現咳嗽。
  
  稍微受點刺激就出現咳嗽。
  
  “肺如鐘，撞則鳴”。
  
  稍微受點刺激就引起咳嗽。
  
  但是他裡面沒有痰。
  
  因此乾咳無痰，或者少痰。
  
  一種是咳嗽連續性的，痙攣性的咳嗽。
  
  一咳咳幾十聲，“咳咳咳。
  
  。
  
  。
  
  ”咳幾十聲才緩過勁來。
  
  咳得小孩臉紅，血管都怒張，都搏動，臉色紅，就好像喘不過氣來，咳幾十聲，接連不斷的咳，大人很擔心，這小孩會咳死，會氣閉住。
  
  這麼連續咳時他沒辦法呼吸。
  
  這不一下就會死掉嗎？並且咳完了以後，還有一個特殊表現，就是咳完了以後，像那個公雞打鳴一樣的。
  
  打鳴，那“呃呃”叫了。
  
  它那個氣體回縮了那麼一聲，“咳如雞鳴”一樣的回聲。
  
  最後，咳後又雞鳴一樣的回聲。
  
  反復發作，就說一天發那麼幾次。
  
  十多次，二十次，一咳就咳幾十聲。
  
  連續性的，痙攣性的，咳完以後，又作雞鳴，叫做百日咳，頓咳，也叫做鷺鷥咳。
  
  什麼是鷺鷥？捉魚的那個鳥。
  
  這個鳥它就一下潛到水裡面，把魚的鰓，它可以把它夾壞。
  
  夾壞以後，那魚就不能夠呼吸，游泳了，它把那個魚就叼上來了。
  
  所以打漁的漁民，船頭就有一隻鷺鷥。
  
  鷺鷥可能也有這種聲音，所以叫做鷺鷥咳，百日咳。
  
  中醫叫做頓咳，一次發作幾十聲，連續不斷，所以叫做頓咳。
- 咳如犬吠，咳的聲音喉嚨像狗在叫一樣。
  
  實際上可能要像狼嚎，狼晚上“嗚嗚嗚”在叫，是這個咳嗽的時候，有像犬吠這樣的聲音。
  
  就是聲音是嘶啞的，呼吸困難，像犬吠的咳嗽。
  
  像那狗一樣的“汪汪汪”，像嘶啞的聲音咳出來。
  
  這是白喉的一種表現。
  
  當然是不是白喉，是不是想犬吠，那個聲音你說這就是犬吠，那個咳嗽不像犬吠，是不是犬吠，是不是白喉？那當然更重要的看看喉嚨有什麼表現？有沒有發燒那些表現？這是兩種特殊的咳嗽聲音。

。。。。。。。。。診斷學第 39 講筆記

聞診：心音、胃腸異常聲音，嗅氣味

5. 心音

這個心音，我們中醫過去都是用按診，診虛裡，實際上這個手去診虛裡，效果不是那麼理想。

現在有了聽診器，用聽診器來幫助我們聽一聽，應該說診虛裡診的更好一些。

所以借助聽診器來聽心臟的聲音。

主要是從它的快慢，強弱，有沒有雜音，看看有沒有心的病變。

心音增強，咚噠、咚噠、心音很響亮，增強的話，有很多原因，胸壁很薄，體質很瘦的。

身體消瘦的人，運動、情緒激動的時候，做劇烈的運動，那當然心搏輸出量很大，心搏很有力。

當然會增強。

出來這些情況，在病的情況下，可以熱邪、陰虛火旺，肝陽上亢，可以增強，這個比較容易理解。

血虛之代償，也可以增強，血虛的人，為了供應血液的需要，所以心臟它可能也收縮有力，血不足。

為了供應全身血液的需要，它可能心音也會增強。

這是一種虛性興奮的一種表現，一種代償的表現。

再嚴重困難就是一種陽氣浮動，還沒有到浮越，到那裡浮動，躁動不安的一種表現。

浮動不安，這是心音可能增強。

如果心音減弱，胸壁很厚，很肥，很肥胖，它可能聽得不太清楚。

傳導出來不太清楚。

心氣虛弱、心陽不足，心脈瘀阻，心陽暴脫，心肺氣虛，氣血虧虛。

虛了，各種虛，心陽虛，心氣虛，心血虛，全身的氣血陰陽虛可以，心的功能減弱，他的功能減弱，心陽不振，心氣不足，當然心音會減弱一些。

所以通過這一個診虛裡，看它的虛裡搏動得強還是搏動得弱，那不如聽心音，聽心音增強或減弱，目的仍然是看心陽、心氣、血，是不是正常，還有什麼？除了這個以外，虛以外，也可能是由於胸壁的水腫，肺脹，懸飲、支飲，懸飲是講的飲邪停留於胸脅，支飲是講的水飲停留於心，或者肺裡面，心包積液。

那就是支飲，肺水腫。

也屬於支飲這個範圍。

有很多的水阻隔住了。

心音聽不到，減弱了。

心音的增強和減弱，為什麼會增強？陰虛陽亢，火熱之邪，或者是血虛的虛性興奮。

心音為什麼會減弱？心陽氣血虛，或者是有痰飲、瘀血。

水飲停留在心臟的周圍。

外面聽不太到，這幫助我們辨證。

這是心音增強和減弱。

再看心音以外聽到雜音，正常的人咚噠、咚噠，應該是兩個聲音，很清楚。

除了這個以外，還另外聽到一種聲音。

這種聲音西醫叫做雜音。

看它出現的時間，分收縮期雜音，舒張期雜音。

又看在哪一個心尖，瓣膜區出現，它講的很詳細。

我們現在如果發現了有雜音，聽到正常心音以外，還另外有一個附加的聲音在上面，那為什麼呢？說明一方面，心臟本身的病可以導致，心痺——風濕性的心臟病，心肌肥厚。

胸痺，什麼問題？心臟供血不足，缺血性的心臟病。

有的說就是冠心病。

冠心病嚴格說，它應該是缺血性的心臟病。

心癉，癉是一種急性的，熱性炎症。

比如風濕性心內膜炎。

風濕性心肌炎等等這樣的一些病。

心臟有病，可以出現，心臟出現雜音。

除了這個以外，像心音增強的情況下，也有可能出現雜音。

高熱，氣分熱盛，陽亢，這類肝陽上亢，癭氣，甲狀腺機能亢進，等等這種情況下，陽亢，機能活動旺盛，熱迫血行。

在這種情況之下，也可以出現雜音。

再就是先天性的心臟病，肺脹等等這些。

這些情況都有可能出現雜音。

因此，心臟出現雜音的時候，一般來說是心的病，我們知道這個病，它有明顯的雜音，你說我們這個辨證，辨病位。

你說他心臟很好，沒問題，你的心臟很健康，這個恐怕也說不過去。

應該說他的心是受到影響了的。

病人可能有心急的感覺，經常可能有心急的感覺。

如果病人沒有心急的感覺，但是你聽到明顯地有雜音，心律不齊。

有這些情況，為什麼我們不能認為這是心的病變的表現呢？所以它可以作為心病的一個表現。

至於它是虛還是實，寒還是熱，你就結合它的心音增強，減弱。

全身的情況來加以鑑別。

是作為診斷心臟病的一個體徵，一個表現。

6. 腸胃異常的聲音

胃和腸子裡面的異常的聲音。

嘔吐：嘔吐，古人更咳嗽一樣的，有個分類，咳是有聲無痰，嗽是有痰無聲，有聲有痰稱為咳嗽。

嘔吐古人也有個區分，有聲有物的就叫做嘔吐。

有物無聲是吐，有聲無物的叫做乾嘔。

又有聲音，又吐出來，“哦”想嘔，真的嘔了東西出來，又嘔又吐。

有的沒有聲音，胃裡面壓力太高，一下就東西出來了。

那叫做吐。

古人有這樣的區分，我們現在往往是嘔吐，嘔吐，沒有嚴格的區分了。

統稱為嘔吐。

當然也單獨只講嘔的。

也有單獨只講吐的。

嘔吐是什麼問題？總的說，是胃氣失和，胃氣上逆。

為什麼？胃氣往上逆的一種表現。

為什麼會咳嗽？總的機制是什麼？肺氣失宣，肺氣上逆。

你怎麼解釋咳嗽？反正這個肺的氣往上發出來了。

這是咳嗽。

為什麼嘔吐？胃氣，胃裡面不和了。

往上逆了，就出現嘔吐。

至於它為什麼會不和？為什麼胃氣不降？為什麼胃氣要上逆？那要找它的原因。

寒還是熱？是虛還是什麼？要進一步掌握。

那怎麼找？如果聲音緩，勢緩聲弱。

吐物清晰是虛寒。

這和我們望診講到的是一致的。

凡是白的、清晰的、沒有臭味的，那是虛寒，陰證。

黃的、稠的、有酸稠，有氣味的，一般是熱證，實證、陽證。

現在接合嘔吐來看。

聲音又低，吐又不是一下就吐很多。

它是慢慢地發作的。

這嘔吐，想嘔，嘔了一點出來，量又不多，物質又清晰，聲音又不大，那是虛寒。

勢猛，聲壯，黏稠黃水，甚至酸臭苦水，那都是實熱證。

從這個嘔吐的情況來看，分虛寒、實熱。

為什麼會出現嘔吐的？古人說，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。

”咳嗽不離開肺，我們現在可不可以以同樣的理由，嘔吐不離乎胃，可不可以這樣說？應該是可以的，“五臟六腑皆令人嘔，不獨胃也。

”可不可以這樣地引申來講。

實際上是這樣的。

肺氣，任何臟腑，心肺脾肝腎有病，都可以影響到肺而出現咳嗽，那麼其他的臟腑有病的時候，也都可以除了胃的病以外，其他臟腑有病，也都可以影響到胃。

比如說噴射狀的嘔吐，實嘔，一下就嘔出來，甚至沒有什麼明顯的嘔吐聲音，動作的。

就吐出來了，嘔出來了的。

熱擾神明，頭顱外傷。

頭部受傷以後，裡面有瘀血，受到損傷，顱內有瘀血腫瘤，西醫叫做顱內壓增高，就是中醫講的痰火，痰熱上攻頭部，這個是不是胃的病？病變不一定是在胃，可以引起來的吧？

如果嘔吐酸腐物，酸腐味的食糜，如果在詢問一下，他又吃了很多東西，那可能是傷食了。

味道很好，大家會餐，吃得很多，那可能是傷食。

也有的並不一定是傷食，它脾胃本來就很虛弱，他稍微吃一點東西，不恰當以後，它也停留起來了，也是出現酸腐臭味什麼的。

那都是傷食。

並不一定是吃得太多。

如果同吃的人，同時發生嘔吐，腹瀉，那可能是食物中毒，這個很容易掌握。

還有種特殊的兩種情況，一個是朝食暮吐，暮食朝吐。

名曰胃反。

胃反，已經是一個獨立的病了。

什麼問題？一般地講，幽門梗阻，幽門水腫，這個地方，食物老是排不出去，食物不能夠經過胃的下脘，排到腸子裡面去，積留在胃裡面，積留很長的時間以後，嘔出來了。

當然朝食暮吐，暮食朝吐，並不一定就說早晨吃的東西一定要到晚上就吐，晚上吃的東西，一定要到第二天早上才吐。

它是形容隔了相當長的一段時間，吃了東西又吐出來了。

所以這種病人，是由於下脘不通。

阻塞了。

這種我看所以叫做胃反，《金匱要略》裡面就有這個病名。

我們現在把這個病名拿出來。

就是胃反。

還有一種口乾欲飲，飲後又吐，口又乾，要喝水，喝了以後，馬上又吐了，這種病叫做水逆。

這不是一個病，這個現在還沒有定為一個病。

這種現象叫做水逆。

張仲景是把它稱為一個水逆的病。

但是我們現在還沒有把它確定下來。

這種病，臨床好像還不是很典型地見到。

嘔吐的情況，應該說直接地是影響到了胃，胃氣上逆，但是它的病位可能是在胃，也可能是由於其他臟腑的病變，影響到了胃引起來的。
呃逆：打呃。

呃逆俗稱打嗝，古代稱為“噦”。

也是胃氣上逆的表現。

新起的呃聲頻作，聲高亢而有力的，屬於實證，這個實證，也找不到什麼原因，可能有的時候是吃了辣椒什麼東西，刺激了一下，呃，呃，打呃逆了。

有的可能是受了寒，腳上，哪地方受了寒出現呃逆。

病人好像找不到明顯的原因，可能是受了寒，或其他的什麼刺激，影響了這個膈肌痙攣。

出現了這個情況。

它的特點，新起的聲音高，發的時間不會很久，多半是實證。

不是體質虛弱了。

這種情況下，辦法很多，止呃的辦法，呃逆打起來也蠻討厭的。

我也看到有呃幾天幾晚的。

這種情況是實證。

如果久病，重病，呃聲低沉無力的，那是虛證，病得很久了。

胃氣已經很虛了，體質已經很差了。

“呃，呃”，打呃逆，聲音又不高，這一種情況，是一種虛證的表現。

胃氣衰敗。

這個也很容易理解。

就是要注意發現，如果這個久病的病人，他出現了這個情況，你要認識到，體會到，這是一種胃氣衰敗的表現。
噯氣：噯，打嗝，不是呃逆。

呃逆是短促，從喉嚨一下子衝出來，噯氣這個氣體從胃裡面慢慢地出來。

噯氣，大家都知道，古稱為“噫”，也是胃氣上逆的表現。

飲食，特別是我們現在，喝了汽水以後，那個氣裡面很多的泡泡，喝了以後它肯定要呃幾口氣，噯氣。

像這些情況，呃、噯有一點，不一定是病變。

吃飽了，打個呃，小孩子，餵奶以後，胃裡面可能吸奶的時候，也吸了一些氣體到胃裡面去了，所以小孩吸奶了以後，一定要把小孩伏在肩上，拍一拍他的背，讓他打呃一下，把氣體放出來。

飲汽水以後，有噯氣，那都是正常現象。

如果噯氣酸腐，有脘腹痞脹，噯出來的氣，酸的，臭的，那肯定是宿食內停，沒有問題。

噯氣頻作，響亮，噯氣以後，腹脹能夠減輕，並且和情志有關係的，可能是肝氣犯胃。

為什麼是肝氣犯胃？噯氣應該說是胃氣上逆的表現，也是胃氣上逆，那麼現在它噯氣以後，這個肚子原來脹，胸、脅脹悶，噯氣以後，好像舒服一點了，並且和情志有關，我老是覺得肚子脹，很不舒服，脹的很厲害，他沒有想著的時候，你去活動活動，他沒有想到肚子脹的時候，它也不噯氣，也不脹。

所以和情志有關，像這種情況，肯定是氣鬱、氣滯。

這個氣鬱、氣滯就是肝。

現在噯氣在胃，所以叫做肝氣犯胃。

這種情況仍然屬於實證。

噯氣頻作，兼有脘腹冷痛，得溫減輕的，這可能是寒邪犯胃或者胃陽虧虛，這也容易理解。

兼有的症狀我一種虛寒的表現。

噯氣低沉、斷續。

沒有酸腐臭味，吃飯又吃得很少。

吃又吃得少，又經常地噯氣，那可能是胃氣虛弱。

胃的功能不好，虛證。
腸鳴。

腸子裡面，正常的人肚子也有腸鳴，只是我們耳朵沒有聽到。

如果仔細地，把耳朵貼在腹壁上，肚皮上面去聽，也可以聽到咕嚕咕嚕地響。

我們現在如果借助聽診器，那就可以更聽得到了。

所以腸鳴本來是一種正常的現象。

正常的人，每一分鐘都可以聽到這麼四五次，咕嚕，咕嚕響一下。

可以聽得到。

這是正常的。

你不能說本來平常是聽不到，我們正常的人，聽不到自己的腸子在裡面響，你借助聽診器聽到，哎呀，怎麼這麼多腸鳴？一分鐘都鳴了四、五次，你肯定有氣滯了！我們現在講的腸鳴，是什麼問題呢？不借助聽診器都聽得到。

或者病人自己肚子裡轟轟的響，別人都聽到他肚子在響。

借助聽診器那聲音很高，很頻繁，那就是腸鳴增高。

旁人都可以聽得到的。

那就是腸鳴音增高了。

所以腸鳴，病變主要是增多和減少。

正常人是有腸鳴的，一分鐘都可以出現幾次。

在肚臍周圍聽得明顯。

如果每分鐘聽起來十多次，這是用聽診器來聽，我們就是用耳朵去聽的話，自己經常可以聽得到。

他肚子裡面是咕嚕咕嚕地響。

那就是增強了，增多了。

如果腸鳴是一種轆轆有聲，像井水咕嚕咕嚕地響聲的話，那是飲水多了。

如果不是飲水，沒有飲好多水，那也是它裡面有水飲，停留在腸子裡面的原因。

水飲內停的原因。

腸鳴轆轆而得食已解的，得溫得食而解的，是胃腸虛寒。

飢腸轆轆，那是肚子餓了。

肚子餓了，它要吃東西了，它自己在那裡面叫喚，要吃東西。

給東西給我吃。

所以那時腸鳴，那飢腸轆轆。

正常的人很少見。

他飢腸轆轆得溫得食而解的，說明他胃腸虛寒，倒不一定是胃腸虛寒，可能就是沒有營養，沒有吃東西了。

它裡面沒有東西可消化了。

那當然沒有消化那也是虛，是不是？那叫做胃腸虛寒。

是不是真正的胃腸虛寒，因此全身還有寒的表現，虛的表現。

那要結合全身來看。

高亢，頻急，腸子咕咕地叫，聲音很高，時時地這麼叫，多半是風寒濕邪，使腸胃的氣機紊亂。

或者是氣機阻滯，肝氣，氣不調，出現的肝脾不和。

因為這個地方叫肝脾不和，不叫肝氣犯胃，或者叫做肝氣犯脾，肝脾不調，為什麼？這是在肚子裡面腸鳴。

那個呃逆，噯氣，是在腹，在胃的地方出來的。

所以叫做肝氣犯脾，肝脾不調。

有一種痛瀉證，肚子呱呱地叫，肚子痛，要去腹瀉，一瀉了以後，就好了。

那肯定是肝氣犯脾了，是不是？像這種情況，這是腸鳴音增強。

如果腸鳴音稀少，聽不到什麼腸鳴音，正常的，我們腸鳴稀少要從耳朵就很難聽到。

是不是？你不能說，怎麼沒聽到你腸子在叫？你一分鐘為什麼沒有叫幾次？用耳朵聽不到。

但是我們借助聽診器去聽，很少聽到腸子裡面有聲音響，一次一分鐘，三到五分鐘還沒有響一次。

那說明這個腸子活動得很差。

不太活動了。

為什麼不活動？腸鳴稀少，為什麼？腸道的傳導阻礙，可以，實熱之邪阻滯在那個地方，阻塞了。

就像河流裡面擠滿了船，公路上堵車。

原來堵車也按喇叭，當然也會叫。

現在也不准按喇叭。

是不是？那就是堵住那個地方，可以吧？肝胃、肝脾的功能不調，脾肺的氣虛，脾氣虛弱，運化遲鈍，可以吧？寒凝收引，寒凝氣機，氣機不通暢，或者氣阻，像這些情況，可以出現腸鳴稀少，稀少就是減少了。

原因有很多。

我們可以把它作為一個體徵，因為這個體徵，憑耳朵，我們就說陰性症狀，也不能說無腸鳴，我們沒有這麼一個陰性症狀。

我都沒有聽到。

病人也沒有說，我這個腸子不叫。

也沒這個描述。

那我們借助聽診器可以聽腸鳴減少。

可以有這個症狀出現。

腸鳴音稀少。

那是一種虛寒氣滯，邪氣阻閉等等，所導致的，要具體的分析是哪一種原因導致的。

甚至腸鳴消失，氣滯不通的重症，這裡可以氣滯不通，是不？肝脾不調，氣機阻滯可以稀少，稀少到嚴重的時候，完全一點腸鳴音都沒有了。

重症，這種重症裡面最常見的，手術以後，外科醫生就講“千金難買一屁”，腸子不知道動了，動了手術以後，用了麻藥，這腸子就麻痺了，不知道動了，當然就沒有腸鳴音，也沒有矢氣，不打屁。

如果一打屁，有矢氣了，說明腸子已經動起來了。

活動起來了。

所以外科醫生對這個屁就感興趣。

是不是？他就希望手術以後，病人要很快就出現腸鳴。

說明腸鳴沒有了以後，中醫診斷這種情況，往往一個叫腸痺，一個叫腸結。

這是兩個病。

腸痺和腸結有什麼不一樣？都是不通了。

腸痺是麻痺，麻痺性的腸梗阻一樣，相當於麻痺性的腸梗阻。

腸結束完全梗阻性的，機械性的那種腸梗阻。

完全堵結起來了。

腸痺是麻痺性的，腸結是完全梗阻性的。

這種情況，它都梗阻住了。

當然腸子裡面就沒有氣體流動。

沒有腸鳴音出現。

所以借助聽診器，或者我們憑耳朵聽到腸鳴音，增多、減少、增強，還是沒有，可以判斷病情，診斷疾病。

這是聞聲音，就是聞這樣一些聲音。

聞發音，聞他的語言，第三個聞他的呼吸，第四個聞咳嗽，第五個聞有沒有胃腸這個系統，出現的什麼聲音。

嘔吐、呃逆、噯氣、腸鳴這些聲音。

還有一個心音。

凡是能夠發出聲響的，病理聲音的，我們都可以聽，除了耳朵聽以外，可以借助聽診器來聽。

來幫助我們辨證和診病。

二嗅氣味

這個內容很簡單。

如果是一般的氣味，酸腐、臭穢的是熱證，氣很淡、沒有什麼味，沒有什麼腥氣、臭氣的，一般來說是虛證、寒證。

這個我們是常規，應該都要掌握的。

和其他的表現是一樣的。

現在有病體的氣味，從病人身體發出來的氣味。

口氣：口裡面有臭氣，這個比較常見。

這種有臭氣的人，往往自己還不知道自己有口氣。

是不是因為習慣了，這個口，久居蘭室不知其香長期地口腔裡面有一種氣味，自己聞不到自己有口氣。

旁人可能一下注意到他有口氣。

為什麼會出現口臭？口臭的話，最常見的是胃熱。

口腔不清潔，比如說齲齒、牙疳，便秘的病人，消化不良的病人，也可以出現。

實際上這個口臭，我研究了口臭，我有個研究生，他就研究了這個口臭，收集口氣的，口臭的病人的，氣體來化驗。

有的他也沒有什麼明顯的病狀，就是口臭。

有的人他是一段時間，這幾天口臭，過了一段時間就沒有口臭了，過一段他又有口臭了。

也看不出明顯什麼問題。

現在對口臭，除了講到的這麼一些原因以外，也可能還有一些找不到的原因。

現在沒有明顯地原因找。
酸氣，口裡面有一種酸氣，酸臭。

那可能是食積。

腐臭，像物質腐敗了一樣，像那個雞蛋、寡雞蛋、臭雞蛋一樣的。

那麼一種腐臭氣。

那很可能是有食積，裡面有膿瘍等等這些情況。
汗氣，很重的汗氣，這個是濕熱內蘊，一般是濕熱蘊，有一種汗臭氣。

甚至有的狐臭。

腋下一種很怪難聞的那種臭氣。

一般來說這種情況，多半認為是濕熱，濕熱引起來的。
腥臭，可以出現瘟疫，腋下一種特殊的狐臭，這都可能是溫熱之類的邪氣。

引起來的，或者汗出不暢，汗出來以後，沒有及時擦掉，這個發熱、出汗，出汗後又沒有及時擦掉，這本身就是一種濕熱之邪，是不是？就是一種濕邪，可能是濕熱之邪。
腳氣，最常見的腳氣，很臭。

有的人穿了不透氣的橡皮鞋，哎呀，臭得要命。

你說這個腳氣什麼原因導致的？一般也可能認為是濕熱，為什麼？出來汗以後，沒有得到發散，汗的那個氣味沒有排除掉，襪子也沒有吸收，把這個汗氣悶在裡面悶得發臭。

臭得很厲害。
痰、涕之氣。

它的道理還是一樣。

如果是痰，有腥臭膿痰，肺癰、有熱。

沒有氣味，吐出來的痰沒有氣味，那當然是寒，這個是相同的。

鼻子流出來的，鼻淵可以流腥臭和魚腦一樣的，這種鼻涕。

外感引起來的病，鼻涕一般是沒有什麼腥臭味的。

這些都是一般的常識。
二便之氣：腐臭如雞蛋，打的屁，排出來的大便很臭。

那當然是傷食的一種表現。
小便混濁，臊氣，氨的氣味很濃，那可能是濕熱的表現，尿裡面如果有一種蘋果樣的氣味，那是一種消渴厥，就是消渴到了嚴重，糖尿病，到了這種情況，糖尿病昏迷，這個情況之下，可以出現這種氣味。

這都是講的病體發出來的氣味。
月經、帶下，有什麼氣味？同樣，腥臭是濕熱，沒有腥臭氣勢寒濕、虛寒。
崩漏或者帶下奇臭，特別臭得很厲害，要懷疑是不是有癌病的可能性。

婦女的崩漏帶下，氣味很難聞，那可能是癌病的一種可能性。

要考慮這種情況。
嘔吐物的氣味，這應該都知道了。
病室的氣味，它實際上可能就是病人身體上出汗，嘔吐物，或者排泄物出來以後，通風不良，沒有及時排泄掉，排出去，散出去，那麼就整個病室都出現氣味。

病室氣味，實際上是病體氣味。

這些嘔吐物，排泄物出來以後，充斥到整個病室的表現，最常見的是一種，古人特別強調病室臭氣熏人，那很可能是一種瘟疫的表現。

嚴重疫毒引起來的。
有血腥氣，一聞，怎麼好像有一股血的氣味，那可能有失血。
有屍臭氣，像肉腐爛了的那種氣味。

那可能是臟氣衰敗。

用膿腥臭氣，那可能是用癰膿。

這些實際上都是和全身的氣，疾病體的氣味的一種延伸。

它的病的性質是一樣的。
尿臊氣很濃，要考慮有沒有腎衰的可能。

腎的功能是不是衰竭了，腎氣衰竭了。
爛蘋果氣味，剛才講過，可能是有消渴厥。

消渴厥，這個“厥”我講過，講的是神志昏迷，到了糖尿病，到了酮體增多，到了昏迷的程度了。
大蒜臭的氣味，一種大蒜的氣味，很可能是有機磷農藥中毒。

但我們現在很難見得到，城市裡面很難見得到，農村裡面還是很容易見得到。

有機磷農藥，去打那個棉花什麼的，去殺蟲。

他搞一點點吃了，那就有機磷農藥中毒。

農藥中毒我們講了兩個體徵，一個這裡有這種大蒜的臭味，還有一個體徵，瞳孔縮小，針尖一樣的瞳孔，是不是？

好，聞診的內容就講這一些。

iv>

。。。。。。。。。診斷學第 40 講筆記

聞診（複習）

我們上一次講到了聞診，聞診主要包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。

聽聲音裡面又講了這樣幾個內容，一個是發聲，就是聲音的高低、強弱、輕重、緩急。

從發聲的高低、強弱、輕重、緩急，一般可以辨它是屬於虛、寒、陰證，還是屬於實、熱、陽證。

其中比較特殊一點的是就了失音和音啞的問題。

第二個講語言，語言的問題所提到的幾個症狀，都是與心神密切相關。

譫語、鄭聲、錯語、獨語、狂言、言謇，這樣幾種病變的發生，語言異常，都多半是屬於神志的昏迷，或者是錯亂所導致的。

第三個講呼吸。

除呼吸的強弱、快慢、緩急以外，我們還講到了借助聽診器，來聽呼吸音、支氣管音和肺部的囉音。

這幾種病理改變，都和肺的病變有關係。

呼吸裡面還講到了喘、短氣，和少氣這幾個症狀。

喘氣、喘、哮、短氣和少氣。

這幾個症狀的比較和它的臨床意義。

第四個講咳嗽，咳嗽主要是結合痰的情況，來進行辨證，乾咳和痰裡面，由痰的顏色、多少來分辨寒熱，燥濕。

咳嗽裡面還講到了兩種特殊病。

是一種特殊的咳嗽聲音。

一個是百日咳，頓咳，連續性的、痙攣性的咳嗽。

咳後有一種雞鳴的回聲。

還有一種是白喉的咳嗽，咳如犬吠。

這是講了咳嗽。

然後講了心音，心音主要是借助聽診器，來分辨心音的強弱、緩急。

是心音增強還是心音減弱。

心音增強可能一般是熱證，陽亢，陰虛，也可能因為血虛所導致。

心音的減弱與心肺的氣虛，特別是心陽氣虛密切相關。

除了這個以外，如果有痰飲、瘀血、水濕等等，停留於胸部這些地方，也可能使心音減弱。

比如說支飲這些疾病，可以使心音遙遠、聽不到、減弱。

如果心臟出現雜音，一般來說，說明是心臟有疾病。

有心臟疾病存在。

然後講了胃腸的異常聲音，嘔吐、呃逆、噯氣，都是胃氣上逆的表現。

根據他嘔吐的物質，清稀，有沒有食物，有沒有臭氣等等，來辨別它的病變性質。

呃逆、噯氣，胃氣上逆，也可以由多種原因導致。

這是講到了嘔吐、呃逆、噯氣。

還講了腸鳴，正常人，一般用耳朵聽不到腸鳴。

但是用聽診器可以聽得到，一分鐘3～5次，在臍周圍比較明顯。

如果聽診腸鳴音亢進，那可能是寒濕、氣滯等等這些原因。

也可能是飢餓，虛寒。

如果腸鳴音減弱，甚至消失，多半是腸道氣機受阻。

腸道的氣機所阻滯。

它可以有很多原因。

最常見的比如說手術。

或者是寒凝，或者是濕熱，或者是食積等等，都可以導致。

常見的疾病，如果完全消失，可見於腸結、腸痺等等的基本。

這是講到聽聲音。

主要講了這麼一下聲音。

嗅氣味，氣味實際上要包括病體氣味，和病室的氣味。

病體的氣味，是病人的分泌物和排泄物，說產生的一些氣味。

嘔吐物，痰涎、月經、帶下、大小便有什麼氣味？它辨別的原則，有氣味的，氣臭的，一般屬於熱，氣輕，沒有什麼氣味，可能屬於寒，屬於虛。

有腥氣一般屬於實，常規的變化有這樣一些變化。

除了病體本身發出氣味以外，這個氣味如果沒有在房子裡面，沒有及時的通氣，放散出去，就可能出現病室的氣味。

病室裡面，比如說有一種尸臭氣，那可能是瘟疫。

有血腥氣，可能有失血的現象。

有汗臭氣，說明病人可能有出汗這些情況。

就是聞診主要包括聽聲音和嗅氣味。

脈診概述一

今天我們講脈診。

脈診歷來中醫都特別重視。

很多來看病的人，他也把脈診看的最神。

所以都一定要看看脈。

所以請中醫診病都要看脈。

什麼叫做脈診？脈診，又叫切診，候脈，持脈，按脈、診脈等等。

在古代有種種提法。

並且經常是以脈診或者是切脈，來代表診法的統稱。

診法，望、聞、問、切，四診。

有時候是用脈或者說切脈，切診來代表，實際上它不單純是切診。

有時候籠統的就是說脈最重視。

因此以脈來代表我們的診法。

所謂脈診，就是醫生用手指對患體、病人，他一些身體特定部位的動脈，進行切按。

通過醫生體察這個脈搏跳動的情況，給它形成一個脈象，跳動的形象，根據這個形象，來了解他的病情。

也可能是健康的，健康和疾病情況。

這樣一種方法叫做切診。

教材上已經講了，中醫的切脈有獨特的經驗。

比西醫重視。

西醫也有一個，測脈搏。

那是有護士完成。

每天早晨護士巡察的時候，就要摸摸脈，量量體溫。

數它一分鐘多少次。

它就僅僅是看脈搏跳多少次數。

我們中醫在切脈上，有非常豐富的經驗，考察的內容非常多，並且形成了非常完整的理論。

不是僅僅的膜一個脈，它跳動的形象。

在這個脈像跳動的時候，它對於診察疾病，它的原理，怎麼樣的診察，它有完整的理論體系。

成為中醫診病的最常規的方法。

如果我們中醫診病，脈都不摸，那恐怕不算一個中醫。

我們現在臨床確實就有發現不看脈的，中醫不看脈，我看不算中醫。

應該是我們中醫診病必不可少的，常規的方法。

在危急的情況下也應該要看一下脈。

脈診的發展簡史

據說脈診是扁鵲發明的。

所以在《扁鵲倉公列傳》裡面講，“今天下言脈者，扁鵲也”。

是有扁鵲發明的。

《內經》裡面已經提到了，“三部九候診法”，也提到了一下脈的名稱。

《難經》就“獨取寸口”。

特別強調獨取寸口。

張仲景是“平脈辨證”，王叔和《脈經》裡面有二十四種脈象。

在後世的脈數就更多了。

所以脈診特別重視，脈診的著作也特別多。

從古到今，估計不下於一百本。

一百部專門的脈診著作。

在其他的著作裡面，也都必須要談到脈。

專著不少於100部，脈診中醫特別重視。

對於脈診，古人對它的評價也有好的，講得神乎神，非常靈驗，也有在脈診問題上出問題的。

我舉兩個例子。

一個是《後漢書。

華佗傳》裡面講到，華佗曾經診過一個李將軍的妻子，這個李將軍的妻子生病以後，身體受傷了，懷孕以後受傷，出現流產的情況，華佗一看說，你這是受傷傷了身子，毛毛已經出來了，李將軍說，對，毛毛已經出來了。

但是華佗講，按照脈，毛毛還沒有出來。

小孩孩子裡面。

李將軍說，不對啊，已經出來了。

怎麼還在裡面呢？就不以為然。

想你華佗是怎麼搞的。

傷了身子跌了一跤，把這小孩給跌下來了，已經流產了。

華佗開了藥，吃了以後，稍微好一點，隔了100多天，這個李將軍的妻子又肚子痛，又要生小孩一樣。

又把華佗請來，華佗一看，脈理如前，按脈和原來講的一樣，毛毛沒下來，為什麼呢？原來是生過一胎，那就是有兩胎。

還有一個小孩沒生下來。

是個雙胞胎，上次生了一個，還有一個。

但是你上次生了一個的時候，可能流產，出血太多，因為沒有血了，後面這個就沒生下來。

因此這個胎兒已經死在肚子裡面了，已經附著在子宮上面了。

因此，他就給她扎針，並且吃了湯藥，吃藥以後，肚子痛就真的要生小孩了。

生小孩又生不下來，因為這個胎兒已經死在裡面了，看來不能夠自己生下來，就用手去探，就是要用手把這個胎兒弄下來，“使人探之，果得死胎”，果然生出來一個死的胎兒。

這個胎兒已經頭、手、腳人形都具備了。

就是因為它死在母腹裡面有百來天，已經都變成黑色的了。

這是這個病，華佗的診脈。

一診就診出它來，這毛毛還沒生下來。

肚子裡面還有毛毛。

那不是講的很神嗎？古人講華佗再世，華佗的醫術是非常的高明。

就是憑診脈就診出來了。

但是也有在診脈問題上失敗了的。

我找了一個醫案，《醫古文》上面，好像有過這個記載。

《冷廬醫話。

醫鑑》裡面有一個醫技，這一篇書裡面就講到，江蘇的蘇州有一個曹姓的醫生。

狀修偉多髯。

狀修偉就是人比較瘦，高，鬍子很多，他當時醫術也不錯，遠近都有名，很多的人要找他看病，他自己就抬高身價，自己是名醫了，貧窮的人家診病他也不願意去，那是出診，沒有醫院住。

有一天，有一個財主的女兒生病了，這個財主家的女兒生病以後，財主就打發僕人，奴僕，去請這個曹醫生來，這個奴僕對這個曹醫生不滿，他不是窮人家的人生病他都不去，架子很大，只看得起那種有錢的人，這個奴僕對姓曹的醫生就有意見，恨死他了。

他路上就想，我今天要使個法子，要懲罰一下曹醫生。

他見了曹醫生就講，我們家的小姐已經出嫁了，懷了毛毛了，現在生病了，我們主人請你出給她看一看。

這個曹醫生到家以後，古代那個時候，就是女孩子。

沒有出嫁的大姑娘，不能見生人，不能見生人就睡在床上，把帳子放下來，伸一個手出來，要曹醫生看脈。

這曹醫生也不加思索，他聽說是已經懷了毛毛，一看脈就說，這是有孕了，有喜了，懷毛毛了。

這個主人，財主想，我女兒才十多歲，還在家裡守著，怎麼會懷孕？就很擔心。

怎麼回事？出了問題。

第二天，又請這個曹醫生來，再來看，他就想了一個辦法，看這是不是曹醫生看對了。

要他兒子睡在床上，裝成他女兒的樣子，也把帳子放下來。

又把手伸出來讓曹醫生看。

這曹醫生一看，還是說有毛毛。

還是懷孕了。

這一下子不得了了，這兒子一跳出來，把被子掀開，把帳子一打開，把褲子一剮下來，你看我是男的還是女的。

你看我是有孕了嗎？這一下，你說我有孕，侮辱我可以，你侮辱我妹妹這就不得了。

所以就要這些奴僕們，作死的打，打了一顿以後，他要灌他的大糞，管完大便以後，把他的鬍子，他不是鬍子很長嗎？長得很漂亮嗎？把鬍子也通通刮掉，臉上用粉筆把它塗上，全臉上塗白，把他趕出去。

這看熱鬧的人很多，看這個曹醫生這一下就完了。

因此他回來以後，半年就不敢接客，見人，不敢出來。

原來的聲望一下就一落千丈。

這一個就是診脈的問題上，出現了一個遺漏，出了個大錯。

這兩個例子，一個是講的華佗看脈是如何的神，一個講的曹醫生自吹牛皮，不小心沒有看準，跌了一大跤。

所以看脈的問題上，古代很重視這個問題。

有各種不同的情況。

第一節脈診概述，講脈診的一些基本情況。

脈診的方法，診脈的部位，診脈的特點，等等，講這些問題。

第一個問題，要討論一下脈診的原理。

脈診的原理

為什麼診脈能夠診病的原理。

首先要明確幾個概念。

明確幾個什麼概念呢？

脈，什麼叫做脈？這是我們《中基》就要講的，我們人有皮、肉、筋、骨、脈，一講脈，我們指的這個脈，是指的脈管，脈道。

它是氣血運行的通道。

一講脈我們就有這個概念。

這個脈字，是講氣血運行的通道。
脈搏，或者叫做脈氣，脈搏的跳動，它是由裡面的機能形成的。

所以它有脈氣。

要通過心臟的跳動脈搏才會跳動。

所以叫做脈氣。

有一種力量，有一種動氣。

脈氣是講的什麼呢？脈動，脈搏是講的心臟跳動的時候，推動血液在血管裡面運行，所產生的一種波動。

心臟跳一下，壓著血管向前跑，產生一個波動。

脈搏是講的這個波動，這個波動，活的人都有，死人，心臟停止跳動，就沒有搏動了。

所以脈搏是不管你診脈不診脈，只要他活著，他自然就有脈搏在那裡跳動。

就像有呼吸，有心跳，正常的人，都有脈搏跳動。
脈象，什麼叫做脈象呢？脈動應指的形象。

脈搏在那裡跳動，我要用一個探頭，要用一個傳感器，去把它探查一下，我們的探頭，傳感器就是醫生的三個指頭，這醫生的指頭去按著脈搏上面，知道脈搏在那裡跳動，跳動得快還是跳動得慢，跳動得強還是弱？有力，無力？大小？它跳動的是個什麼樣子？我給它形成一個印象，診脈就像我們看人，這個人個子很高大，這個人很瘦，這個形象，形成的這麼一個形象。

這就叫做脈象。

脈象一定是中醫去體認，得到的一個印象。

為什麼強調是中醫？西醫它也提，也看脈，也有時候摸一下。

護士，有時候也看脈，但是她沒有看整個的形象，只是數了一下快慢。

我們中醫要從很多方面，部位，速度，強弱，形態，各個方面來考察。

綜合形成了一個印象。

脈搏是客觀存在的。

脈象是醫生去看，去考察，體會。

接觸了病人的脈搏，頭腦裡面產生的，比如，這個脈搏跳得好有力，這個脈搏怎麼跳得這麼慢？形成的這麼個印象。

所以就叫做脈象。

脈搏在那裡自己跳動，那是脈搏。
脈診，脈診和脈象，按道理說脈診就是脈象。

但是脈象只是有了一個形象，遲、數、有力，無力，洪還是細。

這個洪說明什麼？細是什麼問題？脈弦又說明什麼問題？那我現在要把這個弦脈，要為我的診斷服務，那就有一個思考、分析的問題。

脈象它只是個形象，這個人很瘦，看上去很瘦，我們有了這個瘦的印象以後，就思維瘦的人可能體質不好，營養不良，力量不足，我可以得出這麼個結論。

因此，脈診，或者叫做診脈，是醫生通過摸病人的脈象以後，來判斷疾病的一種診斷方法。

這才叫做脈診。

因此脈只是一個形體上的一個管子。

脈搏是管子裡面有血液在流動，產生了一個波動的感覺，脈象是根據醫生按著這個管子，產生了一種什麼樣的波動形象？產生一個印象。

根據這個印象，通過我們大腦的分析，按照中醫學的理論，來分析它屬於什麼病情？這才叫做診脈。

四個概念，它的層次不一樣。

當然，四個概念密切相關。

都有一個脈字。

中醫為什麼能夠診出病來呢？它的依據是什麼？診脈的原理。

也就是說，中醫是講究脈診吧，或者叫做診脈，脈診的原理。

為什麼醫生根據他脈跳動的情況，就能夠判斷，診斷疾病呢？它的原理。

心和脈是形成脈象的主要臟器。

作為脈搏跳動，形成脈象，它的組織器官來說，主要是心臟和脈管。

一個是靠心臟的跳動。

心臟如果不搏動，脈搏不會跳動。

所以脈動是源於心，心動應脈，脈動應指。

心臟跳動就反映在脈搏上，脈搏的跳動情況，我們人手就可以體會到。

所以心臟這是一個動力。

脈管的舒縮，心、脈，除了心臟，只有心臟沒有脈管也不行，脈管它是氣血運行的通道。

能夠約束、控制、推動血液向前，在血管裡面運行。

它也有推動，血管一擴張了以後，它本身自身可以收縮，一縮的時候它也有種擠壓作用。

所以心和脈是脈象形成的主要器官。
氣和血是脈象形成的物質基礎。

那麼脈管裡面跑的、心臟壓出來的有血液，你沒有血液也不能形成脈象。

所以脈要賴血以充，賴氣以行。

需要血液的充足，如果血不充足了，脈搏肯定細，如果機能不足，心和脈管它的氣不足，脈氣不足，心氣不足，心陽不振，當然脈搏跳起來，力量就不夠。

就會出現虛弱的脈象。

心臟、脈搏跳動很有力，力量很大，那麼它脈搏也就顯得很有力。

所以氣和血是形成脈象的物質基礎。
其他臟腑與脈象形成也有關係。

不僅僅是心、血、脈。

不僅僅是這三個方面。

一個是器官，一個是物質，不僅是功能，物質，器官的關係。

和其他的臟腑也有關係。

比如說肺主氣，肺和心臟都在上焦，肺氣是宗氣形成的重要條件。

宗氣，祖宗之氣。

就是說呼吸的氧氣，和水穀之氣相結合，形成宗氣。

因此，肺和心，主要功能上，一個是主氣，一個是主血，所以心和肺都居於上焦，它們是君相的關係。

君和相，好比是皇帝和宰相的這種關係。

肺具有朝百脈，它也能夠推動血液運行。

幫助血液運行這樣一個作用。

脾胃為氣血生化之源，血為物質基礎。

血是從哪裡來的呢？脾胃為氣血生化之源，因此脾胃的功能情況怎麼樣，和血、和脈搏有關係。

同時，脾還能夠有統血的功能，脾的功能旺盛，有約束力，就能控制血液運行。

沿著一定的道路運行，所以脾和它有關係。

直接的是心、脈、氣、血，間接的就和肺、脾、肝有關。

我們講肝的主要功能疏泄，肝主疏泄，它能夠貯藏血液，調節血量，人臥著血歸於肝，動則血行諸經。

活動的時候，肝臟就相當於肝竇裡面，原來貯藏了一些血液，把它釋放出來。

參加到血液循環裡面去，如果需要減少的時候，它又貯藏起來了。

所以是貯藏血液，調節血量。

和腎有什麼關係？腎藏精，是全身陰陽之本。

精，還具有生血的作用，這是間接來說，有這麼一想關係。

因此診脈為什麼能夠診斷出疾病來。

理論上大體歸納起來，是這麼三個方面。

直接相關，和心、脈、氣血密切相關。

同時，它還和肺、脾、肝、腎也都有一定的關係。

這就是診脈的原理。

為什麼脈搏能夠反映？因為脈搏上能夠反映心氣，心血。

心陽，脾胃的功能，血液的盈虧。

脈管的約束力等等。

能夠反映這些情況。

所以診脈能夠診斷疾病的原理，就在這裡，這是第一點。

脈診的部位

到底診什麼部位？我們現在都知道。

一診脈就是伸個手出來。

這是手上的脈。

實際上古人的診脈，不僅僅是診手上。

我們中醫診脈，常規是診手上，按動脈，實際上診脈，從古到今有好多部位。

我們臨床需要診的時候，有時候也不單純是診手上。

有這麼幾種診脈部位。

三部九候診法，也叫做遍診法。

全面的診，普遍，就是說全身都診，三部九候診法。

這個三部九候政法出於《素問。

三部九候論》，它講“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調虛實，而除邪疾”。

人有三部，每一部裡面有三個候，通過三部九候就可以來判斷疾病。

判斷它的預後，了解它的虛實。

這個遍診法，就是有上、中、下三部，頭上、手上、腳上三部。

通過這三部，按壓有關的動脈。

來了解全身各個臟腑經脈的狀況。

頭上也按，手上也按，腳上也按。

全身都按到了。

並且每一個部位還有三個地方，頭上要按三個地方，手上要按三個地方，足上要診三個地方。

按九個部位，這樣把全身都診遍了。

因此它可以了解全身的臟腑，經脈的狀況，來診斷疾病。

這個三部九候，就是講頭、手、足。

一部裡面，每一個地方，又分為天、地、人。

天是上面，地是下面，人在中間。

所以頭、手、足，這是上中下，每一部裡面又分上、中、下三候，就形成三部九候。

你看，這頭上有三個診脈的地方，太陽，耳門，鼻子旁邊巨髎。

手上有三個地方，一個是我們現在診脈的這個地方，寸口，一個是診神門，這一邊，還有一個診合谷，這一邊。

所以手上有三個。

腳上也有三個地方，這個腳上三個地方有不同的說法。

腳上的三部，一個說是太沖，太谿和沖陽。

也有的把五里，箕門和太沖，這三個地方，稱為下面的三候。

全身疾病實際上還不只診九個地方，而是診的什麼，兩邊加起來是多少？十八個地方。

你不能說都只診左邊，或者都只診右邊，兩邊一診，兩個太陽，兩個耳門，兩個巨髎，兩個寸口，兩個合谷，這一診，實際上是十八個地方。

因此叫做遍診法。

全身的診法。

這個遍診法的三個地方，我們要求學生這個還是要記住的。

遍診法三個是哪三個？什麼叫做遍診法的三部九候？遍診法是診什麼？就是診上部（頭）和中部（手）和下部（足），每一個地方，又分為天地人，也就是上中下三個部位。

這個叫做三部九候，這裡是要記住的。

至於說具體是診哪個？太陽穴是診的哪一條經絡？這個穴位到哪個地方診，名稱是什麼？在哪個地方？我們不要求學生記那麼多。

但是它部位是有的，在太陽、巨髎、耳門；太淵，合谷，神門；五里（沖陽），太谿（箕門），太沖；這幾個穴位、部位。

這個地方，有血管跳動的地方。

去摸，學生感興趣，你讓他去摸，可以摸得到的。

太陽這地方有脈搏跳動。

耳朵的前面有，鼻髎有脈搏跳動。

這幾個地方都是有脈搏跳動的。

就是脈搏能夠跳得動的，有脈搏在那個範圍，你能夠體會得到，那個地方有脈搏跳動。

至於這個地方是候哪一個，是足少陽膽經，還是足厥陰肝經，還是足陽明胃經，還是手太陰肺經，手少陰心經什麼的。

我看不要記那麼多。

太衝、神門、耳門、巨髎什麼的，這些穴位可以不要掌握。

但是你要掌握那個原則，診這些部位是幹什麼的？診頭上的穴位，就是診頭面的病情；頭上的血管跳動怎麼樣？看看你頭部有沒有問題？手上和腳上，那就反映內臟和下部有什麼問題？它的目的就是這個。

你不能說頭上是為了診腳，腳是為了診頭；頭上是為了反映頭面之氣，手上是反映了胸中、心肺之氣，腳上是反映中下焦，肝脾腎的功能。

上面反映上部的病變，中部反映中部的病變，下面反映下部的病變。

知道這麼一個原則。

這是遍診法的三部九候。
人迎寸口診法。

人迎寸口診法是診什麼地方呢？這個診法有兩個，一個人迎，一個寸口。

兩個地方互相相參，來進行診脈的一種方法。

這個方法出於《靈樞。

終始》篇。

寸口就是我們平常診脈的這個部位。

寸口，橈動脈，手的橈側、內側、橈側緣，這方面的動脈，寸口診脈。

就是這個地方，手的內側，靠橈骨這一邊，這就是寸口診脈的部位，這是候寸口。

這個地方主要候內臟的情況。

第二個是人迎，人迎在哪個地方？就是頸總動脈這個地方，一摸，可以摸得到，這個地方有血管跳動，頸總動脈。

診這個地方叫做診人迎。

把兩個地方對照起來，寸口反映內臟的情況，古人認為，《內經》裡面，《靈樞》裡面認為，人迎反映體表的情況，軀殼外面的情況，寸口反映內臟的情況。

這是《內經》上這麼認識，正常的時候，這兩個地方，就是寸口的脈和人迎的脈要比較，兩個比較一下，哪一個大。

寸口脈跳動得厲害，還是人迎脈跳動得厲害？正常人一般兩個地方跳得差不多。

力量大小差不多。

這是人迎和寸口，兩個應該是相等的。

如果出現了病的情況下，就可能出現不同了。

《內經》裡面講，人迎脈大於寸口脈一倍、兩倍，甚至三倍，這是講人迎脈，說明什麼問題？《內經》認為是體表軀體，軀殼的問題。

寸口脈說明什麼問題？內臟的問題。

現在人迎脈跳得特別旺，比寸口脈跳得厲害一些，就說明病位在體表。

也就是說，外面的病比裡面的病要嚴重一些。

因此，人迎脈大的話，大於寸口。

多半是體表的病明顯。

如果大於四倍，當然這個應該說是不太可能。

人迎這個頸動脈搏動，跳得很大，很有力。

比寸口脈，大於它的四倍，大一些是可能的，但是恐怕大於四倍，這種情況也比較難見到。

但是古人說，如果大於四倍，叫做“外格”，這個叫做格拒了。

格在外面了，氣血都在外面。

所以叫做外格。

如果反過來，寸口脈大於人迎脈，寸口脈很明顯，頸子上這個脈搏，人迎脈搏動跳得不太明顯，我們前面講，寸口脈是說明內臟，病位在內，人迎脈說明是軀體、體表，病位在表。

寸口脈現在跳得很厲害，說明病位在裡面，是裡證，內臟。

古人是這樣認為的。

並且如果是大於四倍了，寸口脈大於人迎脈，大四倍了，那也不可能，如果這個脈動的範圍，是三毫米的話，那四倍是1.2厘米。

這個頸動脈搏動還只有三個毫米，大這麼多恐怕沒有，但是如果說寸口脈確實大於人迎脈，這個情況古人把它叫做“內關”。

關在裡面了。

因為寸口脈是主內臟，這種病邪是關在裡面的。

因此叫做內關。

兩個合在一起叫“關格”。

因此關格這一個名稱，是一個中醫的術語，中醫關格的術語最早的含義，是講的人迎，寸口兩個脈搏的比率，是講這個問題。

但是後來這個關格，慢慢就演變了，變成大便不通成為格，小便不通成為關。

還演變，又演變，大小便不通叫做“格”，並且還嘔吐不止就成為關。

有大小便不通，當然不通它就往上嘔，有嘔吐，這就叫做關格。

到最後，到我們近年來的教材，《中醫內科學》上面，五版《中醫內科學》，大家查看，就於關格這個病。

這個病實際上相當於尿毒症。

小便解不出來。

尿毒症出現了嘔吐。

這種情況把它叫做關格。

把它又變成一個病。

中間那個階段，宋朝、明朝那個時候，是把它變成個症狀，大便不通，小便不通，嘔吐。

這就是叫做關格。

到了近代，把它變成一個病了。

腎功能衰竭，尿毒症叫做關格。

因此“關格”的名稱是180度的大轉彎，是沒問題，沒錯的。

從開始的時候講脈搏，人迎和寸口的脈搏的比率，大於哪一個。

外面人迎脈大於寸口，叫做外格。

寸口脈大於人迎脈四倍叫做內關。

原始含義是這樣好，後來變成一個尿毒症。

腎功能衰竭這麼一個表現了。

腎衰了。

我們知道診脈的第二個方法，關格這個名稱的來源是這樣來的。

是講的人迎和寸口脈的比較。

。。。。。。。。。診斷學第 41 講筆記

脈診概述二

前面我們講了兩種診脈的部位。

3 三部診法

第三個是仲景的“三部診法”。

張仲景診三個地方，顯然這個方法是張仲景提出來的。

我們學《傷寒論》，序裡面講到，張仲景就曾經批評過，

“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參；動數發息，不滿五十。

短期未知決診，九候曾無彷彿。

明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。

夫能視死別生，實為難矣！”

人迎、趺陽，有一個人迎、有一個趺陽，他還講到“握手不及足”，就是按足部的脈，足上面還有一個。

所以加在一起是三部。

所以“三部不參；動數發息，不滿五十。

短期未知決診，九候曾無彷彿”。

這是張仲景創造的三部診法。

因此叫做仲景三部診法。

因為我們其他也是三部。

頭、手、足，全身也有三部。

三部裡面各有三候，那就是三部九候。

這個三部，你說三部診法，我是講的哪一個三部？所以加上一個仲景三部診法。

這只是三個地方，不是診九個地方。

遍診法是頭、手、足九個地方。

而這個是診三個地方。

寸口、人迎診法是診兩個地方。

《傷寒論》常用，一個是診寸口脈。

寸口脈當然是候臟腑的情況。

除了寸口以外，第二個是診趺陽脈。

趺陽脈在哪個地方呢？在足背，足的背部這個地方。

足陽明胃經這個地方是趺陽脈。

診這個地方的脈搏。

第三個是診太溪脈。

太溪脈在哪個地方？在足跟，足踝的內側。

這個踝的內側，（圖：不是這個手診的地方，這個手術托著足的，是這個手在診著。

這個指頭在診著足踝的內側。

）這個地方是足少陰腎經所過的部位。

剛才前面那個趺陽，是足陽明胃經所過的部位。

因此太谿脈是候腎氣。

趺陽脈是候胃氣。

現在這個診法還是運用的。

臨床上一般不用，一般用的，不是每個病人都拿著腳上趺陽，太溪來診一下。

現在診的這個地方，許叔微有兩句話，“趺陽胃脈定生死，太谿腎脈為根蒂”。

就強調了診趺陽和太溪。

趺陽脈是幹什麼的？趺陽是足陽明胃經的部位的，循行部位的一個穴，脈搏跳動，所以它是診胃的。

我們人以胃氣為本，實際上就是強調後天的重要性。

太溪脈是強調先天的重要性，是足少陰腎經所經過的部位。

所以現在對於危重病人，病情很重，再摸摸看看趺陽脈還有沒有？太谿脈還有沒有？如果趺陽足背動脈還在那裡跳動，太谿脈還在那裡跳動，說明胃和腎還沒有完全衰竭，還仍然先天後天，胃和腎，胃氣、腎氣還存在，所以這是第三個方法。

4 寸口脈診法

第四個診脈的部位，叫做寸口脈診法。

寸口脈診法，又叫做氣口，也叫做脈口。

寸口是講這個部位，大約一寸多長，因為脈搏的跳動，是靠機能，靠氣的推動，所以叫做氣口。

它是診定脈搏，所以叫做脈口，氣口。

氣口、脈口、寸口，常用的是寸口。

這個地方是講的單獨的按，只按一個部位了。

你看，全身有三部九候，九個部位。

九個部位兩邊加在一起，是一十八個部位。

由三部九候，到張仲景的是寸口、趺陽、太谿三個部位。

現在變成一個部位了。

全身其他地方都不看了，看一個部位。

這個部位在哪裡？橈骨莖突內側，橈動脈的這段動脈。

這個地方跳動著。

診這個地方來診察疾病的方法。

叫做寸口脈診法。

1 寸口的部位

寸口診脈法，首先看寸口的部位。

寸口的部位在哪地方？（圖：這是肘關節，肘橫紋，這是腕關節，腕橫紋，腕橫紋還前面一點，診這個地方。

寸口診脈法。

）診脈的部位是在這個地方。

這個部位分為寸、關、尺三部。

剛才我們簡單的看了一下。

以後會詳細講。

這個地方，關前就為寸，關後為尺。

橈骨莖突就稱為關。

摸的時候，這個地方高出來一點，指頭從這個地方滑下來。

高的這地方，我們把它稱為關。

就是一個關口。

前面就是寸，後面就是尺。

裡面又分為浮、中、沉。

每一個部位，看它輕輕的，和中等度的用力，重度的用力。

三候，這樣又形成了一個三部九候。

這個三部九候和我們第一個診脈法，遍診法的三部九候名同而實異。

名稱都叫做三部九候，但是這個是寸口的三部九候，那一個是全身的三部九候。

都叫做三部九候。

所以問，我們人上有幾個三部九候？那應該是有兩個三部九候。

一個遍診法的三部九候，一個寸口的三部九候。

寸、關、尺的劃分，怎麼劃分的？這個劃分主要是根據《難經》的第二難。

第二難就講到了，它說“分寸為尺，分尺為寸，陰得尺內一寸。

陽得寸內九分。

尺寸終始一寸九分，所以叫做尺寸。

”為什麼叫做尺、寸？就是從關這個地方，中間有一個高的地方。

這個最高的地方把它稱為關。

關，往肘關節這個地方來，往後來，這一帶把它分成十等分，分成一尺。

相當大約是一尺。

從關哦，不是從尺開始，從關最高這個地方，高骨，最高的這個地方開始，往後倒肘橫紋的地方是一尺。

那麼從關，到前面，到魚際，我不是講的腕橫紋，魚際應該在腕橫紋的前面一點。

這是腕橫紋，魚際還應該在前面一點點，這個邊緣。

這個大拇指就像一個魚的肚子，魚的肚子這個邊緣，大約是一寸，或者說是九分。

要講大數就是一寸。

所以把前面的叫做寸，寸是什麼意思呢？從關到魚際這個地方是一寸。

什麼叫做尺？是講從關到肘橫紋是一尺。

我們是不是都要從這個地方，一直診到這個地方，脈搏也沒跳那麼長。

我們診脈也不診那麼長。

只診多少呢？尺是指的什麼東西？應得尺內一寸，尺脈，我們診尺脈是診多少？這一尺裡面取它的一寸長的地方，那麼從關到魚際是一寸，我們是取的多少？取它的九分。

所以前後，從寸、關、尺，應該取脈取多長的部位，一寸九分，這個一寸九分，不是用皮尺，或者角尺可以量得到的，它是同身寸。

大約這就是一尺。

一尺裡面取它的一寸，前面大約是一寸，一寸裡面取它的九分。

這樣一個大約數。

所以從魚際到尺側是一尺一寸。

我們前面取九分，後面取一寸。

這樣加起來，診脈的部位是一寸九分。

以關為界，因此叫做寸關尺。

它的部位在這個地方。

2 寸口診脈的原理

第二個要了解一下寸口診脈的原理。

就是診者一個部位，我們說頭上，診頭上的脈可以了解頭部的疾病，診寸口這個部位，手上的脈，可以了解上焦的病情。

診下面的脈可以了解下焦的病情。

是這個原理去講的。

那麼現在診這麼一個部位，就這麼一寸零九分的地方，為什麼能夠診全身的疾病呢？這個道理是什麼？寸口就這麼一點地方長，實際上只有兩寸。

嚴格地說，只有一寸九分。

這麼一個部位，為什麼能夠診出來，古人有很多說法。

《素問。

五臟別論》，《難經》的第一難裡面都有說法。

歸納這些說法，有這麼幾個方面：

寸口脈為脈之大會，脈在這個地方會跳得最明顯。

因為我們講十二經脈的運行，是從手太陰肺經開始，手太陰肺經是起於胸中，從胸部跑出來，跑到手上的時候，其他的部位，都沒有寸口這個地方跳得明顯。

因此，這個地方它認為是脈之大會，這是一個理由。

詳細的理由，我們不要學生那麼去，你知道就是寸口這個地方，是手太陰肺經，是脈之大會。

就是最明顯的地方了。
實際上是脈氣最明顯，這個地方跳動得最明顯。

又叫做脈之大會，也有的叫做脈會太淵。

大會嘛，會在這個地方。

列缺、經渠、太淵，是這個地方的幾個經穴的名稱。

太淵這個地方也就在寸口，所以脈會太淵，脈之大會都是講的這個地方，脈搏跳動最明顯。

其他的理由我們看書。

自己去掌握了解就行了。
能夠反映宗氣的盛衰。

為什麼能夠反映宗氣的盛衰？因為宗氣是積於胸中，我們人的脈搏跳動是靠心臟的跳動，宗氣的形成與肺密切相關，因此我們說脈搏跳動的旺盛，大小，有力無力和宗氣，說穿了，也和心臟的功能密切相關。

能夠反映心臟的盛衰。

這就是古人說大約是這麼一些理由。

具體說說三句話，“脈之大會，脈會太淵，候宗氣也（能夠候，反映宗氣的盛衰）。

實際上，我們現在來看這個脈，這是古人這些說法，那些原文，我們應該可以看得懂，理解。

學過《中基》應該可以理解，那我們現在理解這個脈什麼的，它是最理想的診脈部位。

因為這個地方怎麼樣？這個部位，從這個地方的解剖部位看，這是我們現在的理解，它是個理想部位。

這個部位的血管循行部位，它比較固定。

下面有一個橈骨就墊在下面，它可以撐托在下面，這個地方的體表的組織又比較薄，上面的組織沒有很多脂肪，也沒有肌肉，像其他的部位，可能肌肉、脂肪比較厚，這個地方脂肪又不厚，肌肉也沒有，它不是在肌肉的裡面，下面有一個橈骨，把它撐托著，因此這個地方，和鄰近的組織，比較分得清楚，一摸，這個地方可以摸到，特別是年老了以後，明顯的摸到這個地方有一個血管。

其他的地方摸的時候，可能周圍有些皮下脂肪，肌肉，邊界可能就摸不太清楚。

脈搏跳起來就不明顯。

同時，我們說診脈部位，理想的部位，從什麼地方去找？頭上去找，暴露的部位是理想的吧？你要脫掉衣服，脫掉褲子，去診他的脈不方便。

特別是古人，拘於禮，不好。

最好是從暴露的部位。

暴露的部位，頭上的脈管跳動，都沒有這個手上的，脈搏跳得明顯。

跳得明顯的有一個人迎脈，是跳動明顯，摸的話，可以明顯得摸到，頸總動脈。

但是這個地方跳動明顯，又有個什麼問題？摸的時候，這個地方容易產生一種瘙癢感。

一摸手上，因為脈搏跳動很明顯，把手一伸就可以摸到，所以這個地方很容易診脈。

因此選擇一個地方，比選任何地方都好，是最理想的部位。

從部位，從解剖上來說，這個地方很好。

它方便於診脈，不受“禮”的拘束。

脈氣比較準確。

為什麼說脈氣比較準確？因為寸口這個地方，我們診脈的時候，都強調是和心臟在同一個水平上，診脈在心臟同一個水平上，它和心臟保持在同一個水平上，如果從能和勢來說，人迎脈雖然跳動明顯，但是它可能要把血液壓到頭上去，它要的能量要得多。

腳上因為地心吸引力，它可能跟重力有關係，自然血流到下面。

它不要花很多的能量，就流到腳上面去。

這個地方它和心臟在同一個位置上，在這個地方的脈氣，應該就是脈反映臟腑的功能狀況，更接近於臟器的功能。

心陽，宗氣的功能。

宗氣的狀況，所以脈氣準確。

這是第二個。

這是我們理解。

這一個特別是經驗豐富，長期的在這個地方診，就圍著這一寸多，一寸九分的地方，每個醫生都圍著一寸九分，幾千年來多少個醫生，多少個中醫都在這裡積累經驗，去體會，去考察，就積累了豐富的經驗，體會最多。

長期的把這個經驗傳授下來，大家都在這裡摸，因此，診脈應該說在這個地方最準確。

人迎脈很少有人診，甚至有的人就沒有診過人迎脈，這地方有沒有血管跳動，恐怕都不知道。

跳得是大還是小？是強還是弱？應該跳多長，長短、快慢等等，可能都沒有仔細考察，沒有積累經驗。

唯有這個地方，一寸九分，每個醫生都在這裡積累經驗。

所以考察得特別細，經驗特別豐富。

由於經驗的積累，長期這個地方最好，就選擇了這個地方。

按我的理解就是這麼一個道理。

之所以說什麼脈之大會，脈會太淵，宗氣盛衰，那是根據中醫學理論，去作理論闡述的一個問題。

如果我說這個頭上診脈最好，假設我說這個耳門前面。

脈搏最明顯，經驗最豐富，那我同樣可以用這個道理去解釋。

道理是都可以去解釋的。

我們現在只說這個地方，經驗最豐富，最理想；所以來解釋它的時候，就說脈之大會是對的，這個地方最明顯。

候宗氣是對的，它是能夠反映心臟，宗氣的盛衰。

我們這樣去理解這個問題。

3 寸口脈的分候

寸口脈的分候臟腑。

分候臟腑，我們要記住兩句話，死記硬背，學生一定要記住，“左手心、肝、腎；右手肺、脾、命”.這兩句話，當然學生到了二年級，恐怕也聽到了，記住，很容易記。

就是左手和右手，它各反映不同的臟腑部位。

左手的寸關尺，反映心肝腎，右手的寸關尺，反映肺脾命。

寸關尺我們已經講過了，寸在什麼地方？關在什麼地方？尺在什麼地方。

寸、關、尺，一共一寸九分。

按三個指頭分佈的話，那就是每個指頭大約下面是六分多一點點的樣子。

一個指頭按脈搏的話，沒有按一寸。

整個才一寸九分，所以三個指頭分下來，就只有六分多一點了。

另外一種說法，也有的就是寸脈候上焦，關脈候中焦，尺脈候下焦，這也是一種說法。

兩手的寸脈都是候上焦，兩手的關脈都是候中焦，兩手的尺脈都是候下焦。

具體是什麼分候的部位，也不是從古到今，一說就定板，也是經過了不斷的改進，不斷的發展而形成的。

這裡面也就是說，它分候的部位，還是有一點分歧。

分歧在什麼地方呢？臟腑，五臟六腑嘛，五臟沒有什麼分歧，心、肝、腎、肺、脾、命，沒有分歧，分歧在六腑上，有點分歧。

就是胃在哪個地方？當然胃是跟著脾走的。

左手心、肝、腎；右手肺、脾、命；那應該是在右手的關脈上。

胃在這個地方明顯。

膽應該是跟著肝走的。

那麼肝應該是在左手的關脈上。

這個也沒有問題。

分歧在什麼地方呢？分歧在大小腸和三焦。

六腑裡面還有小腸、大腸；膀胱是跟著腎走的，在下焦，這肯定沒問題。

但是小腸、大腸和三焦，到底配在哪個地方？就是五臟和六腑相配的時候，有幾種配法：我們先把它調出來。

左手從《難經》、《脈經》、《景岳全書》、《醫宗金鑑》，我們找了這四家，四個具有代表性的，從《內經》、《難經》、《脈經》、《景岳全書》到《醫宗金鑑》，這個四家，你看，左手心心心心，右手的肺肺肺肺，肝肝肝肝，脾脾脾脾，腎腎腎腎，這個是相同的，五臟是相同的。

六腑這個關脈，我們看關脈。

肝膽，腸胃，這都是相同的。

膀胱，在尺脈。

這也相同。

不同的就是這大腸、小腸和三焦。

到底配在哪地方？配的方法有兩種，一種是按照臟腑表裡相配。

心和小腸相表裡，肺和大腸相表裡。

那麼肺在寸部，大腸就在寸部。

心在左寸，因此小腸就在左寸。

這是什麼時候，王叔和的《脈經》，這之前都是這種配法。

根據五臟的位置來配的。

五臟屬於在上焦，在寸口，就在寸口。

在尺，就在尺。

到了宋朝、明朝的時候，明清配法就不一樣了。

明清配法是根據器官的解剖位置來定的。

小腸是在下面，大腸，小腸、膀胱在下面，所以我就把它配置下面。

不能把小腸配在寸脈，大腸配在寸脈上。

《景岳全書》和《醫宗金鑑》都把它配到尺脈了，前面的小腸，大腸都配在寸脈上，到了張景岳以後，小腸，大腸都配在尺脈上。

這個配尺也不完全相同，為什麼不完全相同？就是這裡是小腸、大腸，而這裡大腸是在左手的尺脈，小腸在右手的尺脈。

而《醫宗金鑑》把小腸配在左手的尺脈，大腸配在右手的尺脈。

這個不同，到底以哪一個為準呢？我認為《醫宗金鑑》的配得好一些。

為什麼《醫宗金鑑》配得好一些？它結合了，因為心和小腸相表裡，心是在左邊，在左手上，肺是在右手的寸脈上（古代史這樣的），因此，肺和大腸相表裡，原來是配在寸脈的左手和右手上。

你看，這兩個都是小腸、小腸，右邊是大腸、大腸。

因此這一個《醫宗金鑑》是把小腸配在左手的尺脈上。

大腸配在右手的尺脈上。

它和古代的配法不同的地方就是原來是講它在寸脈上，現在把它移到尺脈上了。

移到寸脈的左邊還是右邊？它和古代這個分法師一樣的。

這是分的方法沒有這樣一些方法。

《難經》《脈經》《景岳全書》《醫宗金鑑》

左手寸心，小腸心，小腸心心

關肝，膽肝，膽肝，膽肝，膽

尺腎，膀胱腎，膀胱腎，膀胱，大腸腎，膀胱，小腸

右手寸肺，大腸肺，大腸肺肺

關脾，胃脾，胃脾，胃脾，胃

尺小腸大腸

這個是我們現在臨床上用的。

實際上用得最多的是講臟。

左手心、肝、腎，右手肺、脾、命。

六腑有時候不太考究。

小腸的病就是一定是在左尺上，或者右尺上。

臨床上現在考察不是很嚴格。

不是很多，或者經驗還不足，而寸、關、尺的心、肝、腎，肺、脾、命，這個是醫生，作為中醫生來說，是都應該掌握的，必不可少的。

這個你都沒有掌握，你不算中醫。

除了這個分法以外，還有一種分法，就是不分寸、關、尺，而是按照輕、中、重來分。

什麼分法呢？就是左手浮取候心，左面不是說左手寸脈候心，而是左手的寸、關、尺，三部輕輕的一按，這是反映心，中等度的按，這是反映肝，沉取按，反映腎。

右手，按右手不是按寸、關、尺來分，而是按輕、中、重來分。

輕輕地按右手的脈，這是肺；中等度的按右手的脈，這是脾，重力按右手的脈，也還是腎。

就是命門，這樣一個分法。

這兩種分法，一個是按寸、關、尺來分，心肝腎肺脾命，一個是按輕、中、重來分，心肝腎肺脾命，兩個方法。

我這已經講了兩個方法了。

這是第三點。

我們講臟腑的分候。

4 分候臟腑的理論依據

作為老師，恐怕要準備回答學生的問題，要回答這種問題。

為什麼那樣配屬？學生鑽得深的，他可能就要問，為什麼分候能反映這個地方的問題呢？為什麼左手心肝腎，右手肺脾命？為什麼不是右手肺脾命，左手心肝腎？為什麼不是腎脾心，命脾肺？外甥女要這樣配屬？根據的是什麼？就是這個位置，為什麼你要這樣配起來？為什麼不把肺配在左手上，肝為什麼不配在右手上。

你為什麼這樣配？根據什麼？

根據氣血陰陽的理論，氣血陰陽的理論是什麼？就是說古人認為右手偏於氣，左手偏於血，這種作為氣血陰陽來說，右手偏於氣，左手偏於血。

肺主氣，故右寸配肺。

肺是主氣的，所以配在右寸上。

氣由什麼地方產生的？是由脾胃產生的。

所以配在右手的關上面。

那麼腎位於下部，所以兩個腎配有那個（尺部）。

因為左邊血旺，心主血，配在左面的寸。

肝藏血，配在左邊的關，這是根據氣血的道理。

氣血陰陽的理論來配屬。

左是血，右是氣，所以左手是心和肝，一個主血，一個藏血。

右手上氣旺，肺主氣，配在右手的寸脈，脾胃為生氣之源，配在右手的關脈，這是一個。

這個說法都是有根據的。

根據什麼來的，都是有的。

我們也列出來了。
根據臟腑的部位，左手是候血，右手候氣。

旺於氣、旺於血。

那為什麼要這樣，就是根據部位，位置的上下。

為什麼不把心放在關脈上呢？要放在寸脈上？那是根據臟腑的部位。

臟腑的部位，心在上焦，所以配在寸脈上。

腎在下焦，所以配在尺脈上。

肝和脾在中焦，所以配置關脈上，這就是根據了“上竟上”“下竟下”，就是上面反映上面的問題，下面反映下面的問題。

這個脈上下是講的寸脈是反映上、尺脈是反映下。

這個說法就是根據《難經》的十八難來的。
根據了五行生剋的理論。

實際上就是古人要解釋，怎麼去解釋它？還用五行生剋來說。

五行生剋怎麼說？它說“天一生水”，我們人、動物恐怕都要有水。

月球上沒有生物，恐怕就是因為沒有水。

生命過程存在首先要有水，天一生水。

這個水在我們人的什麼地方呢？應該是腎藏精，腎主水。

腎在什麼地方？左腎，左面這個地方，配在左面的尺脈。

配在左面的尺脈以後，那麼水能生什麼呢？水能生木。

因此由左面的尺脈，一生就生到了什麼地方？生到了關脈上，木又能生什麼？木能生火，又到了左手的心了。

所以是由腎水到肝木，到心火。

火是同氣相求，心火和相火緊密相連。

有這個心火又轉到了右面的尺脈，命門。

命名這個火能生什麼？火生土，所以就到了右手的關脈，它就和脾胃有關。

脾土生金，所以就配屬了右手的寸脈。

金生水，這樣又交叉到左手上面來了。

就到了左手的尺脈。

所以這樣一個五行生剋的循環。

五行相生的循環。

就用這個道理來解釋的。

好多說法。

比如《難經》裡面十八難講“此皆五行子母相生養者也。

”為什麼這樣配屬？這是根據五行子母相生來的。

《類經附翼》，張景岳的《類經》後面，有一個《類經附翼》。

張景岳講：“經文雖無五行所屬之分，”《類經》裡面並沒有分這個什麼五行，關是屬火，屬木，右關就屬於土，沒有這個五行的名稱。

“而後世諸賢以左尺為水，生左關木，木生左春火，君火類從於右尺，而為相火，火生右關土，土生右寸金而止，甚屬有理。

”他認為這個很有道理。

是一個五行相生的理論。

還有，張璐《診宗三昧》這本書裡面講“火旺於南，故心居左寸，木旺於東，故肝居左關，金旺於西，故肺居右寸，土旺於中，而寄於西南，故脾胃居於右關。

水旺於北，故居兩尺。

”這是根據東南西北水火這樣來分。

也是根據了五行。

陳修遠的《醫學實在易》講得更清楚了，前面這段不講了，“...，心主脈，肝主血，血脈生於腎精”，所以心肝腎，“是以左手三部俱主血”，都和血有關係。

“肺主周身之氣，脾胃元真之氣，氣生於火，是以右手三部都屬於氣”。

就是說右手是肺主氣，脾為氣血之源，命門之火又是生氣之源。

所以把右手是肺、脾、命，左手是心、肝、腎。

就是心主血、肝藏血、腎藏精；精生血這個道理。

左面是肺主氣，脾胃氣血生化之源，腎陽為生氣之源，把它配屬右手。

這樣的道理來解釋的。

這些解釋，這是講後人，實際上這個配屬了以後，慢慢大家都在積累經驗，都在這裡想辦法來進行解釋，找這麼一些道理來解釋。

就用到了陰陽、氣血、臟腑的上下，五行的相生剋等等這樣的理論。

來進行解釋。

因此寸關尺之所候臟腑，怎麼樣來區分？按臟腑的上下位置劃分比較好。

心、肺在上焦，所以在寸部，脾胃、肝膽在中焦，所以候關部，腎、命門，就是腎陰、腎陽，在下焦，所以候尺脈。

這是一個結論性的看法。

就是臟腑的上下位置，那麼它的小腸、大腸、膀胱什麼的，也應該按這個位置來劃分。

不要把小腸、大腸配在寸脈上。

小腸、大腸它的部位應該是在下焦。

所以一個配在尺脈上。

第二個，臟器配於左右手，是根據什麼來的。

是根據了五行生剋制化，實際上是相生。

沒有講到相剋。

根據生剋制化，上下升降、氣血陰陽原理而確立的。

為什麼左手是心肝腎，右手肺脾命，為什麼不是左手腎肝心，右手命脾肺呢？或者不叫做右手肺脾命，左手心肝腎？為什麼這樣配起來呢？它主要是根據了五行相生。

就是我們講的五行相生，和氣機的升降。

陰陽、氣血的理論來配屬的。

前面我們講的，就是得出這麼個結論來。

。。。。。。。。。診斷學第 42 講筆記

寸口分候

5. 分候的應用和原理

分候，到底有沒有意義？臨床用不用？我看有這麼一個總則。

一個認為六部脈基本是一致的。

應該說，六部的脈，基本上沒有明顯的變化，要大就都大一點。

要有力六部脈都有力，要浮就都浮。

特別是遲數，不可能是古代的那個描述，脈搏，有的脈像，《醫案》裡面寫，“左脈數，右脈緩，..”不可能一邊數一邊緩，一邊遲一邊快，那是不可能的。

應該說是相等的。

基本是一致的。

所以對這個六部分候，因為它六部的脈基本上差不多，沒有明顯的差別，所以按照周學霆《三指禪》上面講“分而不分，不分而分”，左手心肝腎，右手肺脾命。

分而不分就是說你應該要知道，左手心肝腎，右手肺脾命；而不分就是說，來了脈，不一定就硬要分出來，左手寸怎麼樣，關怎麼樣，尺怎麼樣。

右手寸又是弦，關又是緩，尺脈又是緩，寒證哪一部脈又是數。

不一定那麼仔細分。

“分而不分，不分而分”，你雖然不分，必要的時候又要分。

所以我理解就是可分則分，不必要機械的去分。

可以分辨出來，它有不同的時候，你就要分，六部脈有不同。

它都是一樣的，寫脈案的時候，你非要寫一個左寸弦，右寸緩。

左關疾，右尺弱，非要那麼分。

沒必要。

但是如果這個病人，他的脈搏哪個地方確實有不同的時候，那你就應該分了。

所以我說可分則分，不要機械地去分。

這是一個觀點，我來理解。

第二個就是當某一部脈有獨異的時候，獨異這是古人，特別是張景岳講得比較多的，“獨大、獨小、獨盛、獨弱”，這個獨異，也不是講的它獨遲、獨數、獨慢。

不是講的速度，也不是講的某一個脈搏上，相了結脈、代脈。

其他的地方都不現結代脈，都不可能。

可能解釋脈搏顯得大一點，小一點。

有力一點，脈搏無力一點。

可能是這樣的區別。

如果當某一地方出現了獨異的時候，應當考慮它所候臟器的病變的可能。

我後面加了個“可能”。

你要考慮這種可能性。

這個脈摸起來，確實，我們臨床上也有，我是有體會的。

大家不知道有沒有這個體會？就是有的病人，確實他那一部脈就顯得虛弱一些。

或者顯得特別的有力，旺一些。

這種情況是有的。

當然如果出現了這種情況，要考慮它是候的哪一個臟器，病變的可能性。

比如我們經常碰到的，左關弦，右關弱。

肝氣犯脾，或者肝鬱脾虛。

肺熱熾盛的時候，可能右寸脈大一點。

肝陽上亢，上實下虛的時候，可能關弦尺弱，寸大於尺。

這種情況是可能有的。

肝陽上亢，肝腎陰虛，陰虛陽亢，關脈就弦，尺脈就弱，就沒有力量，關脈就很硬。

這種情況，左關弦、右關弱，肝氣犯脾，肝鬱脾虛，像這種情況，還是可以見得到的。

我舉兩個例子。

還有一些例子。

就舉兩個例子。

一個例子，這是在很早以前了，可能三十多年之前，一年春節，我到岳母娘家，春節，沒什麼事幹，大家都放假，岳母娘隔壁，旁邊是鐵路，上面一個技術員，就是有文化的人。

我們兩個人聊天，他講，我平常沒事，那時文化革命，我沒什麼事，我找些中醫的書來看。

我一看，中醫的診脈，看舌子。

那些我都看了一下，我就不知道，診脈浮中沉，寸關尺是什麼意思？我就告訴他，哪個地方是寸，哪個地方是關，三部九候是怎麼回事？我跟他講一講。

他理解了以後，他說那你給我看看我的脈是什麼脈？我一看他的脈的時候，診了以後，就發現他的右寸脈比較弱，右寸脈。

兩個手的寸脈比較，其他的關尺比較，發現他右寸脈弱一點。

他說，我有什麼問題沒有？你看我的脈怎麼樣？我說，脈整個還好，好像右寸脈顯得弱一點。

我話不能說絕了，我說好像右寸脈顯得弱一點。

他說，右寸面顯得弱一點，那是什麼問題呢？我說，按道理來說，左手心肝腎，右手肺脾命，那應該是你的肺比較虛弱，應該肺有的問題。

原來咳嗽過很多年，得過肺結核。

不過幾年已經好了，沒有問題了。

已經鈣化了，後來照片說沒事了。

我說，那沒事可能就是你肺的功能還沒有完全恢復吧！肺氣虛了一點吧。

我就這樣講了。

春節回來，隔了一個月，他給我寫了一封信來，他說，你這個脈看得很靈，你上次說我的肺有一點問題，一上班我就有一點懷疑，我就去檢查了一次，一透視，說我肺結核復發了。

你這看脈一下，把我這肺結核就看出來了。

這個不能說我靈，我確實發現他那右寸脈是弱了一點，是有這個問題。

這是一個例子。

還有一個例子，那時部隊裡面西學中，到北京去上課，那是導彈部隊，就是現在的二炮，發火箭的這種部隊。

在北京的昌平那個地方辦班，辦班也是講完了脈診以後，那個西醫的同學，大家都要我給他們看看脈。

你教我怎麼摸脈。

告訴他們方法，都要試一試。

摸摸他是什麼脈。

在摸脈的過程裡面，其中有一個女西醫，她的右尺脈特別弱。

兩個尺脈，那個右尺脈摸上去就很弱，確實，兩個遲脈弱的我看還很常見。

尺脈弱，並且右尺脈比左尺脈更明顯。

老是在那個地方摸，摸了左手又摸右手，摸了右手又摸左手，反复在那裡摸，那個醫生她就覺得有點，說你老是摸我這個脈，當然我沒有說是摸的尺，還是什麼，反正兩個手比較，摸了這邊又摸那邊，別的人摸一下就過去了。

她說你老師摸我，這是什麼問題？我說，好像和其他的不同，你右邊的遲脈比較弱。

她說，那是什麼問題？我說，按照中醫講，尺脈是候腎，尺脈弱應該是腎虛。

她講，你這說得對，我這個腎切除了。

哎呀，不對，我切的說左邊的腎。

你現在說我右邊的腎。

我右邊的腎好的，沒切。

西醫，左邊的腎就是左邊這個腰子。

我說我們中醫講的腎，不完全等於這個腰子。

是腎氣，腎精，陰陽這個問題。

應該說，按道理，你的右尺弱，我們中醫講，左手心肝腎，右手肺脾命；右手應該是主腎陽，如果你右尺特別弱的話，應該是腎陽不足。

你應該有畏寒、肢涼、小便清長。

中醫一類的表現。

她說：對，我腎切了以後，經常腰痛，小便清長，夜尿多，怕冷。

所以從這個病人看了，那也不是我那個，確實一摸起來很明顯的。

有時候確實有這種情況。

我這裡講的都不是假的。

都是真正有這種情況。

這種情況，所以某一部脈獨異，這個獨異只能說他特別顯得大，特別顯得小，特別有力，特別沒有力。

這方面來理解它。

當有異的時候，要考慮它所候臟腑的病變，這就是我的觀點，不是每一個病人都要分，你的左手怎麼樣？右手寸關尺又怎麼樣？不是那麼要分。

但是當發現有異的時候，應該要分一分，分就怎麼呢？就考慮它所候的臟腑。

對這個問題是有不同看法的，並且有人說得很難聽，說中醫就是玄學，為什麼？一個心臟壓出來的血液，在同樣的一個血管裡面跑，一個血管這麼一寸多長的地方，你就心肝腎肺脾都反映出來。

這簡直是胡說，玄學。

比如說余雲岫，余雲岫都知道吧？就是廢止中醫，要剷除消滅中醫，他在上報國民黨中央的那個中醫提案第二條裡面講，“其臨證獨持橈動脈”，妄分一部分則血管為寸關尺三部，以支配臟腑，穿鑿附會，自欺欺人。

”也有的認為，有按寸關尺分候的，也有按浮、中、沉分候的。

既然是這樣的，那為什麼還有一個，我們剛才不是講過，(左）浮取是候心，中取候肝，沉取就候腎。

這邊（右）的浮取候肺，中取候脾，沉取候腎。

既然是左手心肝腎這樣候，又可以寸關尺來候，又可以浮中沉來候。

那我到底按哪一個呢？說明你們中醫本身看沒有一個準確。

你就是亂在這裡自己穿鑿附會，自己亂講的。

同一個部位的劃分也不全相同，既然是最這樣，為什麼又把小腸配這裡，配那裡。

大腸配在寸脈，又可以配到尺脈上。

這都是人為的，並不是客觀實在。

因此，對這個理論上不承認的，你這個理論上沒有客觀基礎的。

這是一種不承認的問題。

現在我們確實發現，某一部獨異的時候，是可以反映不同的臟腑。

那又怎麼說呢？你說是搞玄學，我確實是並不是有意欺人，脈學學得好，我本事高。

一摸脈就看得出來。

不是這個目的。

確實發現有的地方有特殊的改變。

那麼這個到底怎麼去解釋呢？我後來也是老在想，開始給同學講課的時候，老講不通，怎麼回事？後來有一次偶然的機會，發現，演節目，看到那吹笛子。

這是想到，要解釋這個道理就想到吹笛子。

一根管子，一個孔裡面進的氣，在這裡吹，為什麼按著不同的笛孔的時候，就發出了不同的聲音來呢？一個心臟壓出來的血，一條血管裡面跑的血，為什麼會有不同呢？我就是從這個來了解，為什麼一個管子，一個笛子裡面同樣吹氣，為什麼就會有不同的聲調。

再比如說二胡，二胡正好是兩根弦，二胡按的地方不同，也發出不同的聲音來。

我沒有道理解釋，我解釋不了，現在我還沒有辦法解釋出來，為什麼心肝腎肺脾命，它會有不同的變化，我沒辦法解釋。

我說要解釋，我看這個二胡，笛子，可以幫助我們去理解。

是可以有不相同的，《內經》裡面曾經也有過這樣的解釋。

它說“氣之過於寸口也，卒然如弓弩之發，如水之下岸，上魚以反衰，其餘氣衰散以逆上，故其行微。

”，特別是後面這段話，它說寸口這個脈搏跳動的時候，就像水過灘地一樣，關部這個地方不是高出一些了嗎？水從這裡留過來，從這個灘上面過去，一過去了以後，它還有一個緩衝起來，“其餘氣衰散以逆上”，那就像我們講的什麼？心臟在跳的時候，形成一個壓力。

就形成一個脈圖的升支，升支以後降，降了以後還有一個回波，一個返折，還有一個重波。

古人已經認識了這個問題。

就是說它可能和水的流動，血管在這個地方流動有一定的關係。

大家不知道坐過漂流，坐過沒有？可能有的人漂流過，我們漂流，坐在那個皮划艇上面，如果河流平坦的時候，看不出什麼問題來，大家驚喜的是什麼？過灘的時候，這個水要沖下去，這樣一下特別感到驚喜，水的深度，水的流速，水量什麼的，在這個地方就反映得最明顯吧！在平坦的河道上看不出來，一個灘的時候就體現得出來。

寸關尺，寸口這個地方，就像是一個水流過灘的地方一樣，所以《內經》已經講到了，“上魚以反衰，其餘氣衰散以逆上”這麼一個問題，它已經體會到了有這麼一個問題。

這個時候，通過這個地方的脈搏來反映，是不是那個反映它裡面的流速，流量，下面的坡度有多大，裡面的水有多深什麼的，就反映得很明顯。

實際上，這樣一個問題，按照現在來說，可能就很流體力學有關係。

專門研究流體力學的，流體在運動的過程裡面，它的一些力學原理。

但是我們現在沒有這樣的研究。

曾經有人跟我們合作研究了一下，湘潭大學的袁農蔚跟我們研究過，沒研究下來。

就是這個脈搏跳動的過程裡面，從流體力學的角度看，它會有些什麼問題？應該說在這個地方流動，是會出現一些特殊的變化。

我們看這個血管，如果在這一段距離之內，應當相當於那一段河流比較通暢，河床看不出什麼，但是它經過這個地方，很快它進入到掌中去了，這個地方，就是處於這麼一個特殊的位置上。

所以這個地方，可能是反映很多的信息。

我們現在信息還沒有到一個能夠認識、發現的程度，我想這裡面是應該有差別的。

我們現在的研究，還僅僅是這麼一個探頭，探在寸口，或者是三個探頭，寸關尺，這個地方探著，看它的波動的什麼波幅，升降的速度，只談了這麼幾個東西，它整個的力學原理，信息原理，還遠遠沒有研究到。

如果多維立體的，多角度，多個節點來進行分析，可能裡面是可以發現一些問題。

所以我想這個問題還不好說，中醫的診脈，三部九候就是玄學，就沒有一點道理，純粹是用來自欺欺人，還不好說。

但是現在也還沒有一個好的理由，拿出充分的資料，能夠說明它有科學原理。

它的理論我們現在還沒有辦法講透。

只能夠舉這麼一想例子，來進行解釋。

這就是我對這個問題，怎麼樣分析和運用，意見它的原理是什麼，有這麼一些看法。

診脈的部位，我們講了很多，從全省遍診，古人恐怕開始就是“廣絡原野”，凡是有血管跳動的地方你就去按，按出有什麼問題？發現有什麼特殊的麼有？所以是遍診全身。

由全身的三部九候，變成只診寸口，趺陽，人迎，太谿，縮小了，後來發現這診全身太多了，就找幾個重點部位來診。

由三個部位慢慢又變成一個部位。

所以說由繁，由廣，慢慢精到，緊縮了，但是這一個部位又太簡單了，又把它一個部位又放射開來，變成三部九候，這樣是由全到簡，簡中又有繁。

是不是整個脈學的發展過程，幾千年來，中醫診脈的發展，是不是一個這樣認識過程。

這是講診脈的部位。

3 診脈的方法

應該說脈是比較難診的。

學生也特別地感興趣。

病人也覺得特別奇妙，你這中醫真神診脈，有的人講，“若窺深淵而迎浮雲”，好像深淵無底，好像天空中的浮雲，沒有定準，《脈經。

序》王叔和說，“脈理精微，其體難辨，弦緊浮芤，輾轉相類，在心易了，指下難明”。

心中了了，指下難明。

就這個地方到底是弦，還是緊，還是浮，還是芤，講的是那麼清楚，實際上你指下要摸出來是弦還是緊，不是那麼容易的。

這麼一點點地方，一寸零九分的地方，要辨出來很難。

《類經附翼》張景岳又講，“脈為四診之一，所關最切，兼之俗弊（就是風土人情，民間不懂這個道理），每諱其因（每每把它的疾病的原因隱瞞起來，不告訴你），隱其色（不讓醫生看到，通過望診，來了解他的顏色、氣色怎麼樣。

）不出一聲”。

你看，望診諱起來了，問診他不講了，聲音不發出，聞診沒有了，唯獨，“單用脈以試醫之高下”。

唯有伸個手給你，看看你診脈診不診得出來。

就單獨憑一個脈來診病。

確實給我們醫生出了很大的難題。

所以這脈診很難，也很玄乎。

所以有人就驚呼，現在不是“扁鵲在世”，說如“布穀之鳴”，什麼叫布穀之鳴？就是布穀鳥叫的時候，教地理的說直不羅陀，這個鳥叫的聲音，是叫的直不羅陀；教歷史的聽到這個鳥叫，是韓信蕭何；農民聽了以後是割麥插禾。

布穀鳥在叫，不同的人理解，同樣一個鳥在叫，我聽的是直不羅陀，實際上它是叫的韓信蕭何。

所以全憑你去理解。

這些脈象都是形容，“浮如水上浮輕舟”，好像水上漂了一隻很輕的船。

你說這個脈搏，這麼一寸九分的地方，怎麼漂了一隻船呢？怎麼樣都理解不到，所以感到很難。

因為它缺乏客觀指標，完全是憑指感。

憑我們大腦去意會，用大腦去意會，我覺得這脈好像有點弦，這脈顯得有點有力，緊。

並且用文學去描述。

告訴你是文學描述，“病蠶食葉慢而艱”，有病的蠶在吃桑葉的時候，你說澀脈什麼樣子？這麼一個樣子。

我們從一個脈象上怎麼理解到，”病蠶食葉“，很難理解。

所以，這是文化，因此有人說脈文化。

中醫的脈學是脈文化。

裡面有很深的文化底蘊，脈學的書裡面，確實有些話描述得特別地好。

講得特別地有味。

但是真的要你仔細去理解又很難。

黑龍江、哈爾濱的常存庫，他就寫過，他說中醫的脈學生脈文化。

“心以為弦則弦，心以為緊則緊”，我想到這個脈，這個病應該是個弦脈。

一摸，真的弦起來了。

這個脈應該是個緊脈，一摸，你這脈真的緊。

這個脈，彈指有力。

左右彈指，如牽繩轉索，心以為怎麼樣就怎麼樣。

所以這是一種脈文化。

就把它賦予了很多的理論色彩，文化色彩。

像喝茶一樣，喝茶本來就很平常，你要把茶道一講起來，那裡面的原理，道理講得多得很。

所以中醫講脈文化，是脈文化的問題，而不僅僅是一個技術，摸脈的問題。

微妙在脈，但是又不可不察，古人講“微妙在脈，不可不察”，作為中醫醫生來說，你不可不診脈吧？舒弛遠又說：“昔人云：脈可以意會，不可以言傳，此其欺我也。

”這個說法是欺人的，這個說法不對。

為什麼？他說，“悟得到便說得出，說不出，必悟不到也。

”就是說你能夠意會得到的話，應該就能夠講的出來。

如果現在你講不出來，這個脈到底是一個什麼樣子？你講不出來，你就沒有意會到。

你就沒有體會到，到底是個什麼表現？你既然體會得到它是一個什麼表現，很慢，沒有力量，流得不通暢，你能夠意會得到的話，你就可以講得出來。

你講不出來，就說明你沒有意會到。

我們現在老師要講課，就不能告訴大家，同學們你們自己都去意會吧！我是老師沒辦法言傳。

我們教課，就必須要言傳清楚。

就不能說意會，你老師說意會，也應該通過你教員的口把它講出來。

應該是什麼情況？可能你還意會不清楚，或者意會了，我現在還不知道怎麼去描述它，那還是你老師的問題。

應該要描述得出來，應該要講得清。

“切脈之事，明於書本，未必明於心，明於心，未必明於手”，你只有首先在書本上，在理論上講清了，學生他才能夠理解。

他理解了以後，才能夠在脈象上，手下面，才能體會得到。

如果我們教員，書上就寫的亂七八糟，我們教員講得也稀里糊塗，那學生怎麼理解這個脈啊？他沒有理解這個脈，你說要學生去理解，這就是弦脈，這就是緊脈，他沒辦法理解。

明於書本，不一定心裡了解，心裡了解了，不一定明於手。

不一定手上能夠分辨。

那我們作為教員，首先在書本上，理論上給他講清楚，講清楚了，日學生心裡明白。

心裡明白了，他才能夠手下體會得到。

所以我這些話，都是要反其意而用之。

所以我們要求，對脈診的要求，對學生來說，應該是理解脈理，你不能說首先我理論上不理解它，為什麼是這種脈象？這種脈為什麼說主寒證？熱證？虛證、實證？要明於脈理。

嚴格操作。

方法上，隨便地去試一試。

你不經過精心的體會，深刻的體會，你體會不到，即使脈象有變化，你也認識不到。

理論上沒有搞清楚，脈象變化得再明顯，你也不知道是什麼。

指下茫然。

仍然不知道是什麼脈象？所以要理解脈理，嚴格操作，細心體會，還加上一個綜合判斷。

也不要單純只看到一個脈，就了事了。

要脈診和其他的望聞問結合起來，綜合來進行判斷。

這就是對學生的要求。

好，診脈的方法上，有這樣幾點要說，

時間，診脈的時候，《素問。

脈要精微論》裡面講“脈法常以平旦”。

請大家注意，第一個“平”，診脈我到時候要給大家總結，注意第一個平，平是什麼東西？平旦。

什麼叫平旦？太陽剛從地平線上升起的時候，“常以平旦”，就經常要以這個時候診脈最好。

這個時候為什麼最好？它說“陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”。

這個時候，氣血陰陽沒有受到干擾，是一個基礎水平，沒有受到干擾。

所以這個時候，如果脈象上出現了不正常的脈象，最準確。

強調是這個時候診脈，所以叫做平旦。

平旦，我們現在要診病，那都要求病人你天亮的時候來，那不可能。

就是這個時候來了，來了十個八個，等到後面診脈，也都隔了一個小時，兩個小時了。

那不行，所以不可能。

但是我們要求的是什麼呢？要求的是心情平靜，氣血平靜。

它的目的在“陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂”，是要求的這個東環境。

因此病人來了的時候，是中午來也好，下午來也好，晚上來也好，來了以後，應該要使病人的氣血陰陽，相對地平靜下來。

跑的慌慌張張，緊緊張張，那肯定就脈氣不勻，它要求的是這個。

所以雖然說是平旦，它也講了是常以平旦，這個時候看脈最好。

只能說最適宜於診脈，也是對的。

這個時候應該是接近正常。

我們做基礎代謝，西醫有一個基礎代謝，基礎代謝什麼時候去做？都是沒有吃飯之前，剛起床。

剛醒過來，還沒有活動的時候，這個時候做的基礎代謝，最準確。

你為什麼不要他下午四點鐘，中午來做基礎代謝？經過了很多活動以後，陰陽氣血已經發生了一些波動了。

所以不太準。

我們要求的是這樣一個目的。
體位，第二個“平”出來了，第一個是“平旦”，第二個是“平臂”，病人的手臂應該怎麼樣？要伸展不能夠受到壓迫。

伸肘仰掌。

伸掌仰掌都可以。

反正這個臂應該是平著的。

你不能這樣的壓著，一邊在上，一邊在下，側著睡你按這手的脈，它肯定弱一點。

這手應該強一些，所以要平臂。
還有一個“平”心，什麼叫平心？手的位置，和心臟的位置，相對在一個位置上。

你站著給他摸脈，我們先講為什麼診脈這個地方，最理想，它和心臟基本上在同一個水平上。

站著，你要他站著，摸脈，這個手都懸在下面，那寸、關、尺，你說它會怎麼樣？或者舉起手來，小孩子摸脈，你把他拉起來，手這樣舉起來，我來給你摸脈，那脈肯定不准確。

病人躺在床上，醫生不是讓病人的手放在床上，把這個病人的手拉起來，病人躺在床上，拉起來這樣診脈，這都不准確。

所以嚴格操作，應該是平臂平心，三個“平”。

指法
1. 選指。
  
  選什麼指頭。
  
  這又來了一個“平”。
  
  就是食指、中指、無名指，選這三個指頭，要指端平齊，第四個“平”了。
  
  什麼指端平齊？這三個指頭不一般長，我們按脈的時候，應該要讓它三個指頭，處在同樣一個水平上。
  
  要同樣一個水平上，三個指頭指端應該是齊平的。
  
  齊平就應該處於一個什麼狀態？只有稍微彎曲一點才能平，你三個指頭直著，怎麼樣它也平齊不了吧！要齊平就必然要彎曲一點。
  
  彎曲大約45度這麼一個角度。
  
  強調的是齊平，三個指頭一定要齊平。
  
  有的圖上畫的脈，醫生診脈是這樣的，這是不對的，為什麼不對？他畫的圖這三個指頭是這樣畫的，三個指頭不齊平。
  
  不齊平就指端不齊，同時按脈的部位就不一樣了。
  
  有的可能是前面，有的跑到後面了。
  
  它這個地方接觸脈的部位不一樣，我們說接觸脈應該在什麼地方？在指目，強調的是指目來接觸脈搏。
  
  指目在什麼地方？（圖：指目在這個地方，）指尖，最突起的這個地方，是指腹了，指尖和指腹之間。
  
  最突起這個地方，和最突出來前面這個地方，指腹和指尖之間，或者是指甲的指尖和指甲根部，兩邊的角成一個直線這樣的連下來，這到了指腹，這個指甲角和這邊的指甲角，連成一條直線，大約在這個地方吧。
  
  在這個直線和這個之間，應該是在這個地方，這就是指目。
  
  好，我們看三指齊平，成45度的彎曲，這裡接觸脈的地方應該是這個地方吧，所以這就是指目測脈。
  
  如果是三指不齊平，那就是指腹或者甚至到了指紋了。
  
  到第一節指橫紋的地方來了。
  
  它的接觸部位不一樣。
  
  我們強調要用三個指頭來接觸。
  
  指目來接觸脈搏。
  
  所以就要求指端平齊。
  
  為弓形斜按45度。
  
  我這樣切脈好不好？這樣立著來切脈搏，不好。
  
  為什麼？因為這個地方有指甲。
  
  有指甲你這樣按上去，我昨天是特意把指甲剪了，如果指甲沒有剪的話，你說這樣按上去，脈搏還沒有摸到，病人已經刺痛了。
  
  如果是用指腹來接觸脈搏，這個地方皮膚比較粗糙一點。
  
  感覺不靈敏，同時醫生自己脈搏在這裡跳動，可能出現，那到底是病人的脈在跳，還是醫生自己的脈，體會不到，所以強調是指目來接觸脈搏。
2. 佈指，三個指頭怎麼樣分佈？佈指我們強調一個交叉取脈。
  
  什麼叫做交叉去脈？就是醫生的左手按病人的右手。
  
  醫生的右手按病人的左手。
  
  這樣的交叉取脈。
  
  只有這樣的取脈，才能夠使三個指頭，食指、中指、無名指，只有這樣的取脈，才能夠保證食指是放在寸脈上，中指放在關脈，無論哪一種取法都是關。
  
  無名指才能夠取到尺脈，強調這一個。
  
  現在很多的醫生不是這樣，這個受拿著鋼筆，這個受按一下左手，又按一下右手，你去按。
  
  怎麼樣他都不可能是兩個手都是食指取在寸脈上。
  
  所以這個取法是不對的。
  
  要求交叉取脈，應該換過來。
  
  如果病人躺在床上，你就應該到這邊來診。
  
  應該要換個位置。
  
  第二個是中指定關。
  
  三個指頭，首先把中指定下來。
  
  中指怎麼樣把關脈定下來。
  
  關脈就是這個最突出的地方。
  
  假設這個地方，一摸，這個地方比較高。
  
  不一定來了一個病人，我要仔細地看一看，你這關在哪個地方？你把手一放上去，把這個中指往這兒一放，很容易理解這個地方是最高，一放上去就是高的地方。
  
  沿著這個高的地方，往前一滑動，就定了關脈了。
  
  中指定關。
  
  疏密適當，就是根據個體的大小，長短。
  
  這個人一米八，二米，籃球運動員，一個女醫生，只有一米五幾，一米六，人小小瘦瘦的，指頭很纖細，那麼你這三個指頭，可能就要放得比較疏鬆。
  
  醫生很肥胖，指頭和杵一樣的就很粗，病人個子有小，那你這三個指頭就要放得密一點。
  
  反正是在病人的同身寸，那個地方，只有一寸九分。
  
  一按，三個指頭，醫生很大，一按可能就按到這裡來了。
  
  是不是，那你就不是一寸九分。
  
  可能四寸，五寸的地方都按到了。
  
  那就不行。
  
  所以要疏密適當。
  
  小兒可以一指定三關。
  
  小孩子，可以用一個拇指，也可以用一個食指，我是喜歡用食指，不喜歡用拇指。
  
  但是古人講是用拇指。
  
  用一個拇指把寸關尺都按住。
  
  供大家體會，我習慣用一個食指。
  
  這個食指一樣的也可以，把食指一伸，按在寸關尺的地方，來體會。
  
  寸關尺，一指定三關。
  
  這是講的佈指。
3. 運指，指頭的轉動、運動，用力。
  
  運指是講用指力的輕重，挪動它的位置，以及佈指變化來察三部，別九候。
  
  分別考察三部九候。
  
  圖：你看著一個，這是輕輕的用力，這個是中等度的用力，這個是用力比較大。
  
  這是測浮、中、沉。
  
  到底這三個指頭用多大的力？看病看久了，當醫生都知道用多大的力。
  
  這就是浮，這就是中，這就是沉。
  
  那學生體會不到，什麼叫做浮？把手輕輕地放在上面，這就是浮嗎？他不知道。
  
  這沉，到底按多大的力才叫做沉？那可能我們醫生去告訴他，應該讓他體會一下，這是浮。
  
  你自己覺得怎麼樣？用的力多大。
  
  我再把你的手壓一壓，你看看，這是不是沉一些？用的力大一些。
  
  這樣的，要教給學生怎麼樣。
  
  浮、中、沉裡面分什麼呢？輕輕地按，舉法就叫做浮取。
  
  輕手來按，這個手只在皮膚上面，沒有用勁，沒有按下去。
  
  古人《脈經》什麼形容說三菽之重。
  
  菽，大豆，只有三顆大豆那麼重。
  
  按，是重手的按，用力去按。
  
  就按到筋骨下面，用的力比較大了。
  
  如九菽之重，九顆大豆那麼重。
  
  都是形容。
  
  實際上，我們應該教學生，讓他體會一下什麼是浮。
  
  什麼是重手用力？什麼是輕輕地用力？尋，有的就叫做中取，是不輕不重，委曲求職，取肌肉之間，六菽之重。
  
  總的，就是我們剛才那個圖上，反映了的，你是輕輕地用力，還是中等度的用力，還是重按？分浮中沉。
  
  每一步都有浮中沉之分。
  
  除了這個以外，還有所謂循和推。
  
  有這樣的提法。
  
  六版教材就有循和推。
  
  七版教材好像把循和推拿掉了。
  
  循是指目沿著脈道軸線上下移動，來正常脈搏的長短。
  
  沿著這個脈管的軸線上下移動。
  
  向寸部和向尺部來移動。
  
  像拉琴的時候指頭移動。
  
  就是看看它尺脈還有沒有脈？這就叫做循。
  
  推，指目對準，左右內外微微推動來體察脈的強弱。
  
  我把脈管像這樣的推，這就叫做推。
  
  我把脈管往這邊推一下，拉一下。
  
  這樣就叫推。
  
  這個就是循。
  
  這樣的兩邊按著脈管左邊右邊，左邊右邊，這樣的叫做推。
  
  舉、按、循、尋、推。
  
  就是輕、中、重。
  
  這都是診脈所需要用的指法。
  
  還有一個叫做總按。
  
  總按就是三個指頭同時按下去。
  
  並且用同等大小的力量，這是我們常用的方法，常規的方法。
  
  用同等大小的力量。
  
  但是同等大小，也要給同學講清楚一下，寸關尺部位的分候，實際上關部這個地方，寸關尺，如果說病人脈管是這樣放著的話，關部這個地方本來就應該高起來一點，寸脈次之，而尺脈這個位置本身低一點。
  
  如果你三個指頭，確實都是完全一樣大的力，那就每個病人看上去可能都會有尺脈弱。
  
  尺脈的力量可能都會弱一些。
  
  尺脈都不太明顯。
  
  所以要告訴有這麼一個常識在這裡。
  
  還有一個是單診，總按和單診。
  
  單診是講一個指頭一個指頭，分開來的體會。
  
  分開來體會，主要是指醫生，當然你說，我現在來體會一下，寸脈怎麼樣？你不一定要把兩個指頭翹起來，我在按你的寸脈，然後我再按你的關脈，把另外兩個指頭抬起來，實際上並不一定要抬起來，但是我自己在這裡，這兩個指頭雖然也放在那裡，我重點是在體會關脈。
  
  這兩個指頭無非只是搭上去了。
  
  放在這個地方，因為不按，這樣翹起來就不好看。
  
  我三個指頭同時在按。
  
  但我重點是按這一個。
  
  特別是按尺脈的時候，重點是按尺脈。
  
  我重點在體會這個脈搏。
  
  這就是單診。
  
  分別察寸關尺的表現。
  
  是不是某一個地方的力量特別大。
  
  某一個地方顯得特別地沒有力。
  
  單診和總診。
  
  剛才我講了三個指頭，本來並不完全是齊平的。
  
  要注意這個問題。
平息。

就是講的醫生呼吸要注意調勻。

為什麼要調勻？就是古代沒有鐘錶，如果要看日頭轉，轉得太慢了。

幾分鐘日頭還沒有轉動一點。

只有憑呼吸，憑呼吸來數病人的脈搏。

現在我們有了鐘錶，當然就不一定完全憑呼吸了。

主要是看脈搏跳動的快慢。

同時它還有一個意義，你調呼吸的時候，這醫生就清心寧神了。

我自己就不會胡思亂想，有的人摸著病人的脈搏，不知道在想什麼？有的甚至睡著了，我們就發現有這樣的醫生。

那是一個婦科醫生，給病人摸脈，一摸就睡著了。

病人氣得要命。

最後找了一個手電筒，把那個手電筒放在那裡，走了。

這個作為醫療事故來處理。

她根本沒有專心。

所以這個平息的目的，一方面是平息自己的呼吸，另一方面也要醫生調鼻息，慎容顏，專思念，思想集中來注意體會脈搏。

這個意思。

我們怎麼樣來算？一分鐘呼吸，正常人是18次左右。

古人說一息四至，那就是72次。

但它還有一句話，閏以太息。

就是說一呼一吸的時候，太息還常常這麼一下。

實際上是等於四次半。

一呼一吸是四次半的樣子。

四次半乘上18，大約就是80次左右。

所以正常的脈搏數字，一個常人大約是在這個範圍之內。
五十動。

強調脈搏的跳動。

50動，就是診脈的時候，一般診脈要數50次以上，當然重點並不完全至於次數，如果一心去數，1，2，3，4，你數了50次，根本麼有體會這脈的浮中沉、有力無力。

目的要強調持脈不能夠倉促。

摸了一下，脈搏還在跳，行。

再右手又摸一下，脈搏也在跳，不是這麼簡單地讓你這麼摸一下。

要有一定的時間，去體會脈搏，是這個意思。

一般到底診多長時間，好吧，我認真，一個脈，過去有的老醫生一個脈診半個小時，那恐怕也太長了。

我們現在說一般50動，恐怕一般是沒數，五十動，一百動，可能就是三分鐘之內。

兩分鐘到三分鐘這麼一個樣子。

古人為什麼強調五十動？那是根據衛氣50周而復大會。

它認為跳50下，可能這個衛氣，叫做我們身上走了一圈。

五臟六腑，哪一個臟腑有什麼問題，都可以反映出來了。

原始是這麼一個用意，強調的是50動。

我們強調的是不要草率從事。

要認真地來體察脈搏。

4 脈象要素

針脈的時候，到底要診些什麼？要從四個方面考察。

位、次、形、勢。

一個脈搏在這裡，病人把手伸在這裡，當然起碼要數一數數吧。

實際上不單純是一個數數，起碼要有四個方面。

周學海說，“求明脈理者，須先將位、次、形、勢講得真切。

各種脈象了然，不必拘泥脈名”。

應該從四個方面來考察，不能夠單純地說，這是個弦脈。

弦脈是出來了，你還沒有全面考察它的脈位。

脈的大小，是弦細還是弦大？是浮弦還是沉弦？不要單純這是一個緊脈，是浮緊還是沉緊，還是遲緊，還是緊而數？浮脈，是有力還是無力？要從幾個方面來考察。

不要單獨講“這是個浮脈”，簡單了事。

就是從幾方面考察。

從哪幾個方面來考察呢？一個是脈搏的頻率、節律，顯現的部位，長度，寬度。

它可以體會脈管的充盈度，緊張度。

血流的通暢度，心臟搏動的強弱等等。

一個脈搏上面可以考察很多內容。

因此不僅僅是浮，或者不僅僅搜一個遲，或數的問題。

如果把這個脈搏描下來，它可以形成一個脈象圖，這個脈圖，這是個升支，這是個降支。

在降的過程裡面，因為心臟跳動以後，回流碰到二尖瓣，它有一個返折，所以出現一個重搏波。

它可以像一個東西彈起來一下，它可以彈起來，出現重搏波。

有的可以出現兩個重搏波。

這就是升支、降支，重搏波，重搏凹。

我們要注意考察它的時間，升多久時間，降多久時間，整個脈圖有多大的面積，這個重搏波的位置上高還是低。

這個峰山尖還是圓？還是鈍？從這些方面來進行考察。

這些裡面都可以反映我們人體的脈搏的位置，長度，寬度等等這些問題。

注意考察的內容，構成脈象的要素。

一個脈由哪些方面構成的。

我們講一個人，起碼要分男女，胖瘦，高矮，老年輕，要考察這些。

那我們考察脈象的時候，要考察什麼？脈象的要素就是診察脈象的基本點。

通過這些基本點，形成一個綜合完整的脈象。

脈位。

脈的位置有兩個，一個是浮和沉，浮在上面和沉在下面。

再一個是長和段。

寸關尺這個地方，尺脈後面還有脈搏跳動，在這裡都還跳得很明顯，那是脈長。

到尺脈都不滿了，這個地方尺脈就不明顯了，是短。

浮沉長短。

主要反映這個問題。
脈的至數。

快慢的問題，中間有沒有歇止，考察這些問題。
脈的形狀。

是大還是小？顯得粗，還是顯得小？從大小粗細來考察。
脈勢，有沒有力量。

跳起來很有力，還是死不斷氣。

慢慢地在這裡動一下，沒有力量？

主要是這四個方面。

當然其他的還有很多。

流暢度，還不完全反映得出來。

所以位、次、形、勢是必須要考察的。

不管任何病人，每一個脈你都要考察位、次、形、勢。

。。。。。。。。。診斷學第 43 講筆記

第二節正常脈象

上午講到了診脈的一些基本情況，脈診的原理，脈診的部位，脈診的方法，講了這些內容，下面我們講第二節，正常脈象。

正常脈象也叫做平脈，常脈，或者是緩脈，有這樣幾種稱法。

什麼是正常脈象呢？就是在生理條件下，所表現的一些脈象。

這個脈象它有一定的基本特點，有一定的表現特點。

但是不是指某一種固定的脈。

二十七脈裡面，你說哪一種脈就是正常脈？哪一種脈就不是正常脈？除了剛才講的有時候，可以稱緩脈為正常脈以外，一般不好說浮脈就是正常脈，沉脈、數脈、滑脈，哪一種脈象都不好說是正常脈。

它有一定的表現特點。

臨床上我們記錄的時候，也一般不是說他脈象正常，也不這樣記。

即使沒有發現特殊的表現，它是屬於正常脈象，我們寫病歷的時候，也不寫脈象正常。

最多寫一個脈緩。

就用緩來代表這個正常脈象。

既不寫平脈，也不寫常脈，也不寫脈象正常。

脈象正常，它能夠反映氣血充盈，氣機健旺，陰陽平衡，精神安和。

就是氣血陰陽，精神這都是正常的。

因此就表現為脈象的正常。

怎麼知道脈象正常呢？有什麼特點呢？它的脈象特點是，部位上看不浮不沉，中取明顯，不浮又是什麼樣的不浮？不沉沙怎麼樣不沉？就是說用的力量適中，告訴學生什麼樣的情況下，這就是浮取？什麼樣的情況下是沉取？這個脈象浮取也可以有一點體會，不很明顯，中取就很明顯。

沉取也仍然有一些，不很明顯了。

這就是一個特點。

速度上，速率上，位、速、形、勢；我們上午講到脈象的要素，應該包括位、速、形、勢；這是講的位置上不浮不沉，當然也不存在著長和短。

從縱軸上，它也不存在著長和短的問題。

長短多少啊，我們還有個說法，就是一寸九分，少於一寸九分，它只有一寸五分，那是短了。

它兩寸多長，還在那裡脈搏跳動，那當然是長了。

浮和沉就是不大不小，不深不淺，中取明顯。

快慢，不快不慢，反正就是要處於中間。

那麼什麼是快？什麼就是慢呢？可以局限一下。

我們說，上午講了一下，一分鐘呼吸18次，如果按每息4次，潤以太息，就是相當於每一息4.5次的樣子。

因此在80次左右，在這個範圍之內，85次也可以正常，86、87也還可能是正常，接近正常。

75、76、78都可能是正常。

所以快慢是不快不慢。

快了、慢了，那都是病了。

都是病理現象。

形態上不大不小，不深不淺，不快不慢，不大不小，那麼到底有多大呢？也沒有具體的來測量。

當然這個是可以測量的。

解剖以後，把這個血管看看，量一下這個血管有幾個毫米。

恐怕不會超過一個厘米吧！3個毫米，5個毫米，恐怕就是3個毫米左右，那麼大一個範圍。

形體適中，太大了就變成了洪脈。

小了是細脈，形體適中。

第四個是勢力，從容和緩，應指有力。

它的力量從從容容，那就包括了不快不慢了。

和緩有力，是和緩有力者四個字，這是正常脈像的表現。

第五個節律，它的節律是節律整齊，沒有歇止，它沒有跳5下、3下、8下，中間停一下。

也有的可能20下、30下，停一下。

有的甚至一分鐘沒有停，到第二分鐘的時候，它出現停了一下。

那都是有歇止。

為什麼強調50動，有的有歇止的脈，它可能就是要50次才能夠出現一次。

因此這是正常脈像。

我可以說這個正常脈像，可說它提了正常脈像，也沒有提，不大不小，不快不慢，不深不淺，和緩有力，節律整齊，那前面三個，六個不，三條六個不，沒有很多實際的意義。

要靠我們去體會。

老師告訴學生這種脈顯得大，這種脈顯得浮，顯得沉，正常脈像的特點。

隨著生理活動、季節、氣候等等，它可以發生相應的變化。

等一下我們要講，會有些什麼樣的變化。

這樣一種正常的脈像，古人把它稱為有胃、有神、有根。

我們現在在病案上記錄的時候，從位置上看，看不出明顯的有什麼問題，不浮不沉，從速度上看，沒有明顯的問題，不快不慢，從形體來看，沒有明顯的問題，不大不小，並且還有從容和緩有力，節律整齊，這樣的特點。

那我們記錄病案不可能這樣記啊，詳細的這個脈不浮不沉，不快不慢，不大不小，和緩有力，節律整齊，不會記這麼五句話。

那就是簡單用一個“緩”字加以代替。

所以“緩”脈可以稱為是正常的脈。

（圖：這是一個緩脈的脈圖。

我們上午已經講了，這是一個升支、降支。

降支下面有幾個曲折，這就是典型的緩脈的脈圖。

正常的脈的脈圖顯得很流暢。

彈性也比較好。

升降顯得很正常，這個是緩脈的脈圖。

）

有胃

剛才講正常脈古人稱之為有胃、有神、有根。

所謂有胃，是講脈裡面有胃氣，這個脈跳起來，這個脈跳得和裡面的胃氣，胃的功能、胃氣的情況有關。

跳起來體現了這裡面的胃氣充足不充足。

脈跳，不是脈裡面還藏了一個，血管裡面還藏了一個胃，六腑的那個胃。

只是說脈搏跳起來什麼這個人他的胃氣是健旺不健旺？這樣一個問題。

表現有很多，古人有很多的說法，每一本書上基本上都有這種說法。

比如說《靈樞》講“榖氣來也徐而和”，那是胃氣，榖氣是胃氣。

那脈搏來是什麼樣呢？徐緩和和，徐而和，和緩。

《景岳全書》講“榖氣即胃氣，胃氣即元氣，夫元去之來，力和而緩。

”等等很多說法。

就是具有從容和緩的特點。

從容和緩的特點，主要是從勢力上來看的。

和緩的脈說明什麼問題呢？和緩的脈是從容和緩，它的主要特點是從容和緩。

應指有力，節律一致那些都是有的。

不浮不沉，不快不慢，不大不小。

最主要的特點是從容和緩。

從勢力上看，是這樣一個問題。

它說明為什麼叫做它有胃氣？不說它有肝氣、有腎氣？有胃氣是什麼意思？就是說這個說明了脾胃的功能，我們人體的氣化，氣血的生化，正不正常？脾胃功能健旺不健旺？主要是說明這個問題。

為什麼脾胃功能健旺的，說明它的脈就會和緩從容。

脾胃功能不健旺，它可能就會失掉和緩從容的這麼一種狀態。

那是什麼意思呢？脾胃功能好，營養物質充足，它這個基礎打得牢。

所以脈搏跳起來從從容容，和和緩緩不慌不忙，就是胸有成竹的意思。

我們過去講手中有糧，遇事不慌，有糧食，有這個物質基礎，一就顯得從容大方。

有實力，有國力，我們人體的胃氣，物質基礎有保障，因此把它叫做有胃。

如果胃氣少了，就是胃氣衰，沒有胃氣了，一點從容和緩的感覺都沒有。

那當然胃氣消亡。

有神

第二個叫做有神，這個有神我們在講望神的時候也講過，得神叫做有神。

少神叫做神氣不足，失神。

那個有神是講的人體的，兩目、面色、神情和形體。

脈中有沒有神，就說明脈裡面這個神氣怎麼樣。

神氣怎麼樣也有很多說法，李東垣的這個話講得好，叫做“不病之脈，不求其神而神無不在也，有病之脈，則應求其神志有無。

”就是說正常的人自然是有神的。

我們一個非常健康的人，從他整個看，望神的時候，肯定也是有神，到生病的時候你就要考察一下，這個人神氣足不足？是不是少神？是不是失神？是不是神志錯亂？我們望全身的神是那樣，現在看脈搏也是這樣。

正常的人脈搏是會有神的。

健康人，常人，脈搏是有神的。

有病了，生病了以後，要考察它有不有神，脈中神怎麼去體現呢？重點是有力無力。

幾個說法，都是強調的有力無力。

所以脈律整齊，柔和有力，重點講的是柔和有力。

前面講的從容和緩，有一個“和”，這裡也是一個“和”，和緩。

有胃是從容和緩，有神是柔和有力。

特別裡面提出有力。

但是這個有力並不是像個鋼管一樣的，那麼很強硬，它也有柔和的特點。

並不是那麼一味地硬。

脈管本身並不是很硬，是說跳起來有力，這就是有神的表現。

有神說明我們人體的精神，和生命活動是正常的，是健康的。

有病也是比較輕。

這種脈有神和脈搏有胃，兩個能不能區別開？實際上我看很難區別開。

從容和緩，如果沒有力了，從容和緩，從從容容，不急不慢，從速度上來看，重點是看速度不快不慢，從容和緩。

而這個有神是柔和有力，是從勢力上看，那麼一個脈像如果它是從容和緩，真正有胃的人，他脈搏也肯定是柔和有力的。

柔和有力的脈它有神，應該說它也是有胃氣的。

所以從容和緩，柔和有力，往往是不能分開。

脈搏跳得非常的快，它哪怕柔和有力，應該說神也會受到影響。

這兩個無非是從不同的角度，無非是強調我們人體的神的活動，心臟的跳動，脾胃的功能都是健旺的。

只是古人要把這樣一個表現，歸納為那就是有神，這就是有胃。

如果說我們講中華民族有中華民族的一種精神。

中華民族的精神是什麼樣子？它實際上就有團結、奮鬥、吃苦耐勞，這就是他的表現，那我們在脈象上體現它有胃，有神，就是體現在從容和緩，柔和有力。

這麼一個特性。

實際上柔和有力的脈，應該它也要從容和緩。

從容和緩的脈應當也要柔和有力。

這才是一個健康的表現。

所以它兩個不能區分、嚴格分別開來。

有根

脈有根基，就是脈沒有斷掉。

它有根本存在，扎著有根在那裡。

脈的有根有兩種表現：

尺脈沉取不絕。

我們講的左手心肝腎，右手肺脾命。

兩尺脈是屬腎。

腎是我們人體的根本。

因此《難經。

十四難》裡面講，“人之有腎，樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生”。

樹葉、枝，到冬天它可能落葉了，枝也萎縮了，但是它根本還是好的，一到春天，它又會長起來，所以根本是在腎，如果人有元氣，元氣是在腎，“故知不死”。

《脈經》裡面也講了，“寸口雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅”。

所以尺脈沉取還有沒有脈？尺脈，本來它的位置，比關脈要稍微沉一點。

尺脈。

有很多病人，是顯得弱，那麼弱的時候，如果沉取一點都感覺不到，這就是沒有根的一種表現。
有根是顯在足部的三個脈象。
1. 太谿，上午講過。
  
  太谿在內踝的後面那個地方。
  
  足少陰腎經所過的部位。
2. 沖陽，沖陽，也叫做跗陽。
  
  在足背這個地方，應該是說在足的中間這個趾頭的後面，這是沖陽穴。
3. 太沖穴，太沖脈在哪？有的人把太沖脈和沖陽脈，都是講足背這個脈搏，應該是足背這個地方是跗陽，叫做沖陽。
  
  太沖在腳大拇趾的本節後面。
  
  所以它是在第二和第三趾頭的中間。
  
  足陽明胃經是在中趾的後面，這麼摸下來，繫鞋帶的那個地方。
  
  那是足背中的跗陽脈。
  
  而太沖脈是在大拇趾的後面。
  
  在前面一些，在趾頭那個地方。
  
  不是一個脈搏。
這三個脈搏，一個是反映腎，一個反映胃，一個反映肝。

足厥陰肝經所過的部位。

這幾個地方，如果有脈的話，我們上午講過，跗陽是測胃氣。

太谿是測根本、測腎，所以這兩個一個是有胃氣，一個有腎，沒有消亡；肝為女子的先天，肝藏血。

所以這三個脈像，也就是說，足上面還仍然有脈搏跳動，沒有絕。

這也還是根沒有絕的表現。

所以有根可以從兩方面來理解。

一個是尺脈沉取不絕，一個是足部的三脈。

太谿、沖陽和太沖。

這三個脈還仍然在那裡跳動。

它說明腎氣沒有衰竭。

實際上也包括了胃氣，沖陽，跗陽也是胃氣。

胃氣也沒有衰竭。

所以有根。

這裡我們要強調一下，就是有胃、有神、有根三者，這是古人人為的一種區分，實際上這三個是從不同的角度來強調，我們正常脈像應當具備的條件。

應當具備什麼條件？不管你是什麼變化，都應當是從容和緩，柔和有力。

尺脈沉取不絕。

它三個的目的，無非是強調脾胃、氣血，脾胃運化正常，氣血物質基礎豐富，一個無非強調是心和心神活動正常，一個是強調我們的先天之本，腎氣它沒有消亡。

從不同的角度來強調它。

實際上這三個臟腑就代表了，我們整個機體的一些正常狀況。

古人是非常重視它的。

總是強調有胃、有神、有根。

那就是一種正常的脈象。

我們講正常脈像的時候，講到不深、不淺、不快、不慢。

不快不慢應該說就是從容和緩吧。

節律一致，從容和緩，不快不慢。

還有一個不大不小，柔和有力。

位、數、形、勢上柔和有力。

不深不淺，尺脈按的時候，沒有絕，仍然有尺脈存在，雖然是中取明顯，尺脈沉取的時候仍然不絕，所以它說明有根。

這是從不同的角度。

總的說明脾、胃、心、腎等臟腑，氣血，精神正常。

常人不求胃、神、根而自在，這就是李東垣講過，“不病之人神自在”，沒有生病的時候，脈神自然存在。

有病的時候，那就要注意考察一下，是不是從容和緩，柔和有力？是不是尺脈按之還有根？這就是正常脈象的一種表現。

脈象除了這些表現特徵，我們講五句話，不深不淺，不快不慢，不大不小，從容和緩，節律整齊。

這五句，而其中最關鍵的是什麼呢？是從容和緩，柔和有力。

尺脈按之不絕，沉取不絕。

這是它的關鍵，就是古人說的“胃、神、根”。

除了這種情況以外，正常的人，是可以出現很多變化的。

有些什麼變化呢？可以是個體因素的影響。

人，本身人體的性別、年齡等等的不同，比如說女性的脈神稍微弱一點，跳得稍微快一點，稍微細小一點。

男的女的相比，男的個子大一些，顯得力量也大一些，那麼脈象上也是與女的相比，顯得稍微大一點，有力一點。

年齡，小孩子80次，100次，那都是正常。

可以是正常的，青年人往往是有力。

老年人脈管比較硬，多弦脈。

體質上，高大的人就脈長，手很長，所以他的脈一般來說我們三個指頭，可能就擺得疏稀一點。

矮小的人，脈短，瘦人脈浮，胖子脈沉。

運動員緩而有力，這都是和體質有關係。

除了這個以外，要注意有一個，有一個六陰脈，六陽脈的說法。

考試的時候，我們有時候也考，什麼叫六陰脈？什麼叫六陽脈？學生答六陰脈，就答什麼沉，癌、牢脈、微脈，這就是六陰脈。

浮脈，洪脈，數脈等等，這些答成熟六陽脈。

實際上，六陰脈，六陽脈，是講的一種人體的禀賦不同，他可以有的人生來就比沉、細，六部的脈，這個“六”是講的左手心肝腎，右手肺脾命。

這六個部位的脈，都顯得屬於陰的方面。

就是小一點，力量弱一點，位置深一點，生來就是這樣。

有的人生來他的脈象，六部的脈，兩手寸、關、尺，六部的脈都顯得浮一點，大一點，有力一點，這就是六陽脈。

所以。

六陽脈並不是把脈象裡面，27脈裡面，有哪幾個脈就屬於陽，哪幾個脈屬於陰，不是講的那一個。

注意，學生要把這個概念，跟他講清楚。

是講寸關尺六部的脈，顯得屬於陰——沉、細、力量弱一點，六部的脈顯得屬於陽——浮、大、1有力一點。

這就是六陰脈，六陽脈的概念。

這是很禀賦體質有關，不一定是病理表現。

比如一個女的和男的相比，女同志脈就顯得沉、細，稍微力量弱一點。

那你說，哎呀，你有病了。

你的脈比我的脈要小了這麼多。

力量也沒有我的力量顯得大。

那她是六陰脈，你是六陽脈。

不是這個意思，可以是正常現象。

還有脈位的異常。

特別有兩個，一個叫斜飛脈，一個叫反關脈。

講的時候，我們老師都講了，但是同學可能有時候就記反了。

什麼叫斜飛脈？就是脈管跑到寸口的外面去了。

他講不太準確，什麼叫反關脈？脈跑到寸脈的另外一邊去了。

另外一邊是哪一邊？講不清。

應該說，斜飛脈是尺脈這個地方有脈，從尺脈就斜過，飛到手背上去了。

斜飛，要理解斜飛是斜著飛過去了，從尺部斜向手背。

反關脈是見於寸口脈的背面，這是內側，見於外側了。

寸口脈，和寸口脈相對的這一邊去了。

完全到了這邊，這邊沒有動脈。

這是生理上的變異。

生下來，他母親生下他來，他脈管就移位了，有這種情況的。

甚至有的心臟都跑到右邊來了的。

我們心臟是在左邊，有的人心臟是在右邊。

那是生理上生成的。

是一種先天性形成的。

那個斜飛脈、反關脈，都是先天形成的，反關脈，同學有時候如果碰到這種，不要大驚小怪。

一看這個人好好的，哎呀，這麼一摸，你寸口無脈，危險，你沒有脈。

不要害怕，要仔細找。

也可能是斜飛了，也可能是跑到另外一邊了。

生理上發生變異了，不要大驚小怪。

可以受外界因素的影響，外面的因素也可以引起它的變異。

情志，《素問。

經脈別論》裡面講，“人之居處，動靜、勇祛，脈亦為之變乎”。

這脈像會不會引起變化？活動和安靜的時候，這個具體的環境。

情緒變動的時候，會不會引起？他說，“凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也”。

受了驚，受了恐，發脾氣的時候，勞累的時候，脈象都會有些變化。

因此，情志是可以引起變化的。

喜的時候脈多緩，憤怒的時候脈多弦，可能要稍微數一點，有力一點。

驚恐的時候，脈搏可能稍微有點亂。

跳的次數可能一陣子快，一陣子慢。

一嚇，很怕的時候，心跳就加快。

一看，沒什麼事啊，它又慢了，一停下，哎呀，還是有問題，它又怕起來，又快一些。

這種情況，可能出現，隨之變化。
勞逸，活動的時候，洪數，運動員，跑它千米，萬米，長跑，馬拉松賽跑，你看他的脈搏，它肯定不會是70多次，100多次，可能就洪、數。

睡覺以後顯得緩一點，遲一點。

體力勞動的人，他的脈搏顯得大而有力一點。

他這個心臟功能健康比較好。

它跳一下就算一下。

並不一定跳得很快，大而有力。
飲食，吃飯有關係。

剛吃飯、喝酒、特別是飲酒以後，當然脈顯得有力一些。

飢餓的時候，脈會顯得虛弱一些。
季節，也會發生變化，在《內經》裡面是強調的，四季的氣候，脈會有不同的變化。

強調了春脈微弦，夏脈微鉤，秋脈微毛，冬脈微石。

《內經》是講的弦、鉤、毛、石。

《內經》裡面沒有浮和沉這個提法。

是講的毛和石。

浮就是毛，像毛一樣的。

輕輕地浮在表面上，石頭沉在水裡面，所以石就是沉脈。

《內經》也沒有洪脈這個提法，叫做鉤脈。

鉤脈就是我們現在講的洪脈。

就是說隨著氣候的變化，微弦、微鉤、微毛、微石，稍微有一點點，不是很明顯，如果每個人到了冬天都是見石脈，那可能冬天寒冷，穿衣服穿的多，血管也比較藏得深一點，脈搏摸上去沉一點。

秋天都是毛脈，我們現在這個秋天都是浮脈，那不一定，稍微。

有人做過這個檢查，把一個健康人春夏秋冬，到春天、夏天、秋天、冬天，給你各測一次你的脈象，描一個脈圖，描下來是有一點稍微的差別，是有微妙的差別，有這個情況。
晝夜，有關係。

白天活動多，動則血行於諸經，臥則血歸於肝，所以睡眠了以後，夜晚它沉細而緩一點。

白天浮而有力一點。
地理環境，東南方的人，可能脈細柔偏數，西北方的人，可能脈沉實，這個氣候應該說還是比較明顯的。

南方的人，東南方，福建、廣東這些地方，每天都需要洗澡。

一天不洗澡，兩天不洗澡，就臭了。

感到很難過，甚至一天要洗幾個澡。

他出汗也出得多，天天洗澡。

這個毛竅也疏鬆一些。

脈管也顯得柔軟，柔和一些。

西北方的人，恐怕洗澡的機會少一點，水也很缺乏，沙漠地帶，像科威特、伊拉克那些地方，溫度七八十度，到夏天，那麼高的溫度，又缺水，沒有水，哪去找水洗澡？可能一個月洗不了一次澡。

兩個月，甚至一年也不洗澡。

我估計可能有一輩子都沒洗過澡，不知道生下來的時候，給他洗過沒有？那就用毛巾擦一擦，搓一搓，搓得上面的污垢，是滾滾的一條條滾下來。

他那個皮膚腠理就是要厚實一些。

這種氣候的變化，對於腠理，對於人的脈搏，會有一定的變化，會有所變化。

你長期住在東南方這個地方，發泄，腠理是開放的。

有這麼多變化，前面講到，有生理上的，形體大小，男女性別，體形，又有這些情志、飲食、氣候、環境，這麼多的變化，那到底怎麼判斷正常不正常？所以我們講了半天，那個正常的脈，不浮不沉，不深不淺，不快不慢什麼的，不好絕對的說。

那我們要判斷它是不是正常？重點看什麼地方？就是《內經》古人講的，有胃、有神、有根。

從容和緩，柔和有力，尺脈沉取按之不絕，有這一個特點的，很可能屬於正常脈象。

這是確定平脈或者緩脈的根據。

或者叫緩脈、或者叫平脈，正常脈。

就是確定正常脈的根據，主要還是在有胃、有神、有根。

如果脈雖然發生變異了，我們用生理變異可以進行解釋，這個脈為什麼跳得快啊？我可以解釋，他剛跑來，跑了一段路。

當然脈搏跳得快。

這個人的脈怎麼好像沉細？他人比較胖，個子不大，皮下脂肪比較多，顯得比較胖。

那他可能沉細一點。

有的人看他身體那麼健康，為什麼脈搏只跳50多次，60次。

運動員他鍛煉有素，所以在平常沒有活動的情況下，他脈搏就可能只有50、60次。

因此脈搏有了變異，一個正常人，成人他出現50多次，60+次，好像是變異吧，但是我能夠用生理變異來加以解釋。

有一個條件是有胃，有神，有根。

第二個，有了變異的時候，可以用生理來解釋。

第三個，到底有病沒有病，你沒把握，反正脈搏跳起來不太正常，到底有病沒病呢？那你可以繼續觀察。

你可以結合全身的情況來看，全身好，沒有什麼反映，可能他還正常，全身已經有了病痛。

脈搏也有了變異，當然是一個病脈了。

這就是脈搏，診脈的一些正常脈象，講來講去無非兩個問題，一個就是有胃、有神、有根。

柔和有力，從容和緩，尺脈沉取，按之不絕，如果發生了有變異，有了變異的時候，我們能夠用生理的變異來加以解釋。

第三節病理脈象

什麼叫做病理脈象？就是疾病反映在脈象上面的變化，生病了，這個病人會反映出，一種什麼樣的脈的跳動情況，這就叫做病脈。

一般除了我剛才講到的生理變異，氣候環境的影響，這個以外，凡是其他所見到的一些不正常的脈，應該說都是病脈。

比如說洪脈，滑脈。

它是可以見於正常人的，身體健康可以，但是他不屬於這個，他本來就不健康，他還像洪脈，滑脈，那當然是有病了。

3.1 常見病脈

這是我們的重點，主要內容就在這個地方，前面講了兩三個，四個小時了。

現在具體地講，講20幾種脈象的病脈，由於對脈像感覺與體會的差別，歷代對於常見病脈的分類和命名，存在有一些差異。

就是說到底病脈有多少種？有多少種病脈？最多的提到了三十多種，38種，病脈。

最少的好像是16種吧。

對，張景岳只提了16種。

通常提的可能是27種。

王叔和的《脈經》裡面提到的是24種。

《內經》裡面有21種脈。

《傷寒論》就提到了26種脈，脈的數字有一些差別。

為什麼出現差別呢？就是說歸納的特點，分辨的差異引起來的。

最早的脈也有脈圖，我們以前講過，今天上午講了一個脈圖，剛才講緩脈的時候也看了一個脈圖，古人也有脈圖，用圖來識脈，那是《察病指南》上面也有一個。

這是最早的脈圖。

浮脈它就形容脈搏在上面一點；芤脈就是有邊無中；這個是滑脈，非常流利；實脈有力等等。

古人有這樣的一些描述。

《察病指南》上面有脈搏的描述。

我們近代所說的脈象有多少呢。

一般是27種，這27種是哪27種，就是浮、沉、遲、數、洪、細、虛、實、滑、澀，這個地方容易記了。

浮脈、沉脈，位置上浮、沉。

節律上，快慢上遲、數，形體上分為洪和細。

力量上分為虛和實。

這八個脈是綱領脈，除了這個以外，還有滑、澀、弦、緊。

節律上看有結脈、促脈、代脈。

位置除了浮、沉以外，還有長、短，脈搏的有力無力上，還有緩、濡、弱、微、散、芤，沉脈有伏脈、牢脈、芤脈、革脈，動脈，27種。

如果加上疾脈，比數脈還快一些的疾脈，就有28種。

這一個我們可能經常就要考學生。

你學了脈象，你給我舉20種以上的脈象。

舉出來應該吧，我們講27脈，28脈，你20種脈都數不出來，那你這脈沒有學到。

應該說我要你寫27種脈，你就要寫得出27種脈的名稱。

你都寫不出來，那你怎麼去認識。

名字我不都記得，你還能夠體會到有這麼一個脈嗎？顯然不行。

因此要把脈的名稱記住。

1 浮脈

脈象特點：輕取易得，重按少減。

稍微用點勁，稍微把手一放上去，只要手放到皮膚上，這一體會就體會得到。

輕輕地取，古人形容是三菽之重。

輕輕取就可以得到脈，中取非常明顯。

重按反而力量弱一些。

但是弱並不是空虛，重按沒有了。

只有浮取，中取有，沉取沒有了。

那也不是，那是無根了。

中取、沉取稍微減弱了一點。

但是沒有空虛。

所以叫做舉之有餘，按之不足。

古人多這個問題有很多描述，我們來理解它，可以用一個”淺“字來理解。

脈跳的部位比較淺，位置不深。

所以正常脈是不深不淺。

現在這個病人的脈淺了，輕取即得。

古人很多描述，“浮如水上覆輕舟”，“浮如水上漂木”，“如尋榆莢似毛輕”，像毛一樣的很輕。

“微風吹鳥背上毛”，鳥背上的毛輕輕吹起來，吹動。

這都是顯得一種浮，當然拿著脈搏你就不能做試驗，我捉一隻鳥，捉一隻雞，我給它看看。

給它一搧風，吹風。

看看它雞毛撣怎麼樣的浮的？那你還是體會不到。

要從人身上來體會。

反正用力不大，這樣一種脈象。

它的脈位比較淺。

如果做個脈圖的話，描出來，這個圖看不清，太細。

這個地方用的是壓力75克、100克、125克、150克。

就是探頭的壓力。

75克的時候已經有脈搏。

在那裡跳動了，已經摸得到了。

75克多重？就這手指剛放上去，剛接觸到皮膚上的時候，已經有這種感覺了。

而到100克的時候，跳動就很明顯了，最明顯了。

125克的時候，還是比較明顯。

但是沒有100克那麼高了。

跳起來沒有那麼高了。

而到150克的時候，反而不明顯了。

但是還是有，重按。

就相當於150克的時候，重按還是有。

說明這是一個浮脈。

臨床意義

浮脈說明是表證。

所以李時珍講“浮如水上浮輕舟，總是風寒先痛頭。

”風寒表證就有脈浮、頭痛、身痛，描述得很好。

為什麼會出現浮脈？應該可以理解得到。

氣血趨向於體表，衛氣抗邪於外。

當然是浮脈。

但是要注意幾個：

浮脈在《內經》裡面成為毛脈。

毛脈在秋天的時候，秋脈微毛，今天講過時令變化的時候，秋天的脈，可能稍微浮一點。

在臟應肺，為什麼在臟應肺？在體表，肺是主體表的，皮毛，肺主皮，其華在毛，體表這個部分屬於肺所主宰。

因此要理解這是一個生理基礎。

瘦的人在秋天、三秋，李時珍講“三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚”，在秋天的時候，稍微浮一點。

可能是正常。

瘦的人稍微浮一點也可能正常。

還有表虛、陽浮的脈也偏浮。

但是不等於是表證。

陽氣浮越與外，脈搏可能也浮，但是浮而重按，可能就沒有力了。

就顯得有點無根了。

這種情況下，你就不要認為，哎呀，你受了風寒，有表證，不一定。

表證的浮脈是正氣趨向於表。

抗邪外出的表現。

而表證裡面要分表寒、表熱。

那就看浮緊，浮數，這樣來進行區分。

李時珍講“浮脈唯從肉上行，如循榆莢似毛輕，三秋得令知無恙”，秋天可以稍微浮一點。

“久病逢之卻可驚”，體質很虛弱了，陽氣虧虛了，他脈搏顯得浮，當然他消瘦也可以顯得浮，虛弱以後人要顯得瘦一些。

如果這個時候顯得脈浮的話，那你要考慮，是不是陽氣有外越的可能。

“久病逢之卻可驚”這個意思。

。。。。。。。。。診斷學第 44 講筆記

pluginspage="http://www.macromedia.com/go/getflashplayer">

浮脈的類似脈

講浮脈的類似脈。

就是屬於浮脈這一大類的，它的脈象。

浮脈這一大類裡面，除了浮以外，還有一個散脈。

1 散脈

散脈實際上就是我們剛才講到的，“久病逢之卻可憂、卻可驚”的那一種脈。

就是浮而無根的那種情況。

脈象特點：浮取散漫，中候似無。

浮脈，摸脈的時候明顯，但是已經散漫。

浮脈就沒有什麼力了，不很明顯。

中取就沒有了，沉取就更沒有了。

輕取上面有一點點。

實際上就是無根的脈。

我們就無根是講尺脈沉取無力，那麼現在寸脈和關脈都顯得浮而無根了。

所以它是無根的脈。

不但是脈散，無力，無根；並且還不勻，伴有不太規律，就是有的時候跳得快一點，有時候跳得慢一點。

脈搏的力量也不一致，有的時候力量顯得還比較明顯，有的時候就沒有了。

心氣已經快要衰竭的時候，就可能表現為這種脈象。

所以是種浮而無根的脈。

“散似楊花無定踪”，好像是花，楊柳的花，在空中飄蕩，沒有根的表現。

(圖：這是一個脈圖，它的脈形的大小不太一致。

快慢也不太一致。

當然從力量上看，它是浮取不太明顯，還是有一點。

中取、沉取都不明顯。

）這樣的脈就是屬於散脈。

散脈的病情已經相當危險了。

所以久病逢之卻可驚。

就是一種虛陽浮越的表現，虛陽浮越。

臨床意義：元氣離散，心神衰竭。

這種表現，機理我們不詳細講了。

2 芤脈

什麼叫做芤，芤就是蔥的別名。

我們下麵條的時候，放點蔥，解表藥有一個蔥豉湯。

解表藥裡有一個生蔥。

芤就是蔥。

什麼叫做芤，就是草中有孔者名曰芤。

就這麼描述，草裡面有一個洞，有孔的。

脈搏上表現為這樣。

什麼問題？浮大中空，如按蔥管。

浮上面摸上去好像這脈搏還好，脈搏還顯得比較有力，並不虛弱，但是稍微用力的話，中間沒有了，不明顯了。

再用力，根部又還有一點，這就怪了，上面有，中間不太明顯，根部又有，實際上那就是什麼問題？這個血管，就摸到是一個血管，什麼脈搏跳動一下，這個血管感覺得到，脈搏在那跳的時候，壓重了，也感覺在跳，但是脈管裡面血液很少很少了，所以中取的時候不明顯。

所以浮取，沉取，左取，右取。

什麼叫左取，右取？就是這個脈管你推一下，左邊、右邊兩邊，上、下兩邊都有血管，好像都有脈管存在。

脈搏跳動的時候，勾感覺到有一個管子在跳動。

但是中間沒有。

這樣一種脈，就是芤脈。

對不起，沒有見到過芤脈。

我沒有真正體會到芤脈是什麼樣子。

我沒有看到。

應該是可以看到的，但是那個時候，搶救也沒有去看。

我搶救肝硬化大失血的，出血盈盆，那個時候就沒有想這個是芤脈。

這個病人大出血，我看是不是有芤脈？這個時候已經沒有來得及考慮是不是芤脈問題。

肝硬化沒有的病人大失血，我曾經搶救過這種病人，大失血，出血出很多，這種情況，我想當時應該是現芤脈，它是一種，剛才講到，中間沒有脈，上下左右有脈，這是個脈圖。

你看，浮取得時候，當然這是怎麼描出來的，在大失血的情況之下，他還能夠描出脈圖？那也是很危險的。

他說這是芤脈。

浮取、輕取的時候，脈跳得很快，中取得時候，不太明顯了。

到沉取的時候，它又比較明顯了。

這是一種芤脈。

理論上說這樣說的。

按道理，我還有點懷疑，是不是真正大失血的時候，描出來的。

失血、傷陰之際，注意這是之際，“之際”是什麼時候？正在大出血的時候，正在傷陰，就是大量的陰液、液體，被消耗的時候。

大量的液體喪失的時候，注意“之際”，用了之際這兩個字。

這種脈像，應該說它維持時間不久，大失血的時候，為什麼會出現芤脈？我理解就是大失血以後，血管裡面的血液，液體大量地失掉了。

血管空虛了，這個血管還沒有來得及收縮，沒有縮小，血管還那麼大。

兩邊的血液很少了。

成了一個空洞。

按道理不會是空洞，要理解的芤脈。

應該是它裡面比較空虛。

沒有什麼血液在充實。

如果經過一段時間以後，大失血，過得半個小時，一個小時，那個血管不能老這麼空著，它必然會縮小。

因此，它強調是這種大失血，大失液的情況之下，這個時候可能見到芤脈。

所以我老實說沒有見到過芤脈。

不知道什麼樣子，理解是這樣來理解的。

如果經過了輸液，經過了輸血，充實起來了，它又不芤，它也不會芤。

所以它這個暫時性的現象。

3 革脈

革，就是皮革的革。

革脈的特徵，中空外堅，如按鼓皮。

那和芤脈也有相同的地方。

芤脈也是中空。

外面，周圍那個摸得到。

不同的，芤脈它脈管還是比較柔軟。

革脈脈管比較硬。

革脈和芤脈都是有中空。

但是革脈是浮弦而硬；芤脈是浮虛而軟，脈管比較軟的，和蔥一樣的。

我們都捻過蔥管，那蔥絲很柔軟的，那個鼓皮，皮子摸上去就比較硬一些。

當然硬也沒有鋼鐵那麼硬，沒有木材那麼硬。

但是它畢竟和蔥管比起來要硬一些。

這是它脈象的特點。

革脈也是主亡血、失精、半產、漏下，這些還是損傷津液，那麼損傷津液，這個革脈按道理說比芤脈緩，芤脈來得急，突然大失血。

血管的彈性，血管本身的柔軟度還比較好，革脈也有亡血、失精、半產、漏下，那就不會是半個小時，一個小時，革脈就沒有了。

不是的，是這個失血，亡津之後，血管比較硬，失掉了濡潤，雖然裡面很空虛了，管壁的彈性很差，它沒有正常的收縮。

所以顯得脈管管壁硬，那就屬於危象。

實際上，芤脈也是危象。

這一個是講病的時間，絕對不會是幾分鐘，半個小時，一個小時，可能病的時間有三天，五天，一個禮拜，半個月，時間比較久一點。

這個病人的血管都彈性喪失了。

不但裡面沒有血，彈性還喪失了。

所以從這個意義上來看，芤脈雖然大失血是非常不好的，但是血管的彈性還比較好。

還顯得比較柔軟。

而革脈它的彈性，失血了以後，沒有及時的調整過來。

而形成了這麼一個革脈。

中空如按鼓皮的表現。

這就是革脈和芤脈兩個比較。

脈管不能得到充盈，失掉了濡潤，顯得很堅硬了。

而表現為鼓皮這麼一種表現。

浮脈講了三個相類脈，散脈，是散亂無根，中取不明顯，沉取沒有脈，浮取的時候，也沒有力量。

力量都不太均勻，這樣一種脈。

散而無根，散脈是無根脈。

元氣，陽氣浮越，元氣將竭的表現。

芤脈和革脈也是很嚴重的脈，都是失血，亡精，失液這種情況，只是芤脈可能是短時間內出現，革脈可能是形成的時間比較長，芤脈從脈形上來看，比較柔軟，革脈脈形上中空，沒有力量以外，還管壁比較硬，如按鼓皮。

這麼三個脈，散脈應該是很常見。

心臟快要停止跳動的時候，脈搏容易見散脈，一般容易出現這種表現。

芤脈和革脈，我革脈也沒有明顯地體會到，那就是革脈，芤脈更沒有去摸過。

體會不到。

這是有這麼三個脈，加浮脈本身已經講四個脈了。

第二大類沉脈

5 沉脈

沉脈的脈象特徵，輕取不應，重按始得。

輕輕的按的時候，沒有發現脈搏跳動，中按的時候，也不太明顯，只有用力按的時候，這個脈搏才明顯了。

所以舉之不足，按之有餘。

形容它如石投水，如綿裹砂，棉花裡面裹了很多砂子。

砂子的人就存在裡面，存在下面。

簡單的理解，沉脈就是深脈。

我們看這個脈圖，浮取的時候，壓力多少，100，100的時候，這個脈搏很微弱。

看不太清楚。

到150的時候，有一點脈了。

到了200克的時候，脈象才很明顯了。

所以浮取幾乎沒有脈，100克了。

我們先講浮脈是多少，75克的時候，脈搏可能就現在這個樣子。

就比較明顯。

100克的時候，脈象就非常明顯。

125克的時候，也還比較明顯，到150克的時候，脈搏就不明顯了。

那是浮脈的特點。

現在反的，到了200可，才非常明顯。

150克還不太明顯。

100克時很微弱。

所以這是一個沉脈的特點。

沉脈的脈象，脈圖的特點。

沉脈的意義在於沉脈主裡證。

也可以見於正常人。

李時珍講“沉而無病世人多”。

世上的人，沉脈而沒有病的很多，所以不等於說沉脈都是病。

我們原來講正常脈象是不浮不沉。

那它現在沉了，那應該是病了。

但是我們又講過有六陰脈，女的冬天她的脈可能沉一點。

這中醫說起來它的道理都有說的。

你說它正常不正常？說它正常有正常的道理來解釋，不正常我說它也不正常。

反正它是沉一點，也可以見於正常人。

沉脈，在《內經》裡面，成為石脈。

冬脈為石。

不是叫冬脈為沉。

《內經》裡面沒有沉這個提法。

其時應冬，是冬脈，是石脈。

在臟腑陰腎，腎有病的時候，一般應該沉一些，因為腎在下焦。

肺主皮毛，肺脈是浮，腎脈是沉。

腎是主冬天，寒冷。

五行配起這一套，配起來的。

根據五行來配，它應當是沉一點。

確實臨床冬天的時候，也是沉一點，脈沉一點。

但是也可以出現六陰脈。

就是生來就比較沉、細、力量弱一點。

那可以是正常人。

所以《三指禪》不是李時珍講的，《三指禪》上面講，“沉而無病世人多”，世上的人，沉脈而沒有生病的人是很多的。

如果大家看，沉脈有沒有病，要結合其他的看，

沉而有力，沉脈是主裡證，浮脈主表證。

沉脈如果有力的話，是裡實證。

有實邪，裡熱之證，痰、瘀、濕等等。

這些停留在裡面，裡實證。
沉而無力，脈又沉，並且沒有力量。

沉取是可以按到脈，但是力量不明顯。

多半是虛證，氣血虛，陽虛都可以。

這個道理很容易理解。

鼓動無力，陽氣虧虛。

臟腑虛弱，可以。

我們看它的相類脈。

和沉脈，屬於沉脈這個範圍的，除了沉脈本身以外，還有什麼脈也是屬於偏沉？我們講浮脈的時候，浮脈的相類脈有散脈，有芤脈，有革脈。

沉脈的相類脈有

1. 伏脈

埋伏的伏，埋伏在裡面。

這種脈，要推筋著骨始得，當然實際上我們按脈的時候，實際上是用力大一點，並不一定要把這個筋，骨頭都推開。

筋要推開，哪個診脈的時候怎麼把筋推開，應該不是說跑到筋的下面去了，是講位置比較深。

輕輕的按，按不到脈搏。

要用很大的力，一直要把這個脈管按到橈骨上面，橈骨頸突這個地方。

墊起開，才感到脈搏跳動。

這就是伏脈，比沉脈更深一些。

但是伏脈不等於無脈，還是有脈。

用力按的時候，還是按得到脈搏跳動。

這就是伏脈。

伏脈的意義，主邪閉，厥病，痛極。

氣機閉塞了，邪閉了，閉住了。

厥病，比如說氣厥，我們經常見到的痰厥，氣厥。

氣厥那個歇斯底里，精神受到刺激以後，一下就昏死過去了。

氣得都發抖，都混過去了。

這個他並沒有死，人沒有死，脈搏，可能氣機不暢，脈搏也就顯得很深，很沉。

比沉脈還沉，但是他還是有力的。

或者痛極，寒邪寒性收引，痛到了極點的時候，脈搏可以現伏，埋伏在裡面。

這些情況必然是伏而有力，邪閉，厥病，痛極，必然伏脈是有力。

因此它伏脈應當從脈的規律來說，位置形勢它屬於沉脈類。

比沉脈還要沉。

但是從實來看，它屬於有力脈。

並不是虛弱。

按了半天，一點都按不到，沒有體會。

有和無，不知道有跳沒有跳，不是那個情況。

還是重按，按到筋骨的時候，脈搏在那裡跳動。

顯得還是有力，數多見於暴病。

如果是氣閉，熱閉，痛閉，痰閉等等，寒閉這些，閉住了，是一種伏脈，是實脈。

殘燈將滅，它會現伏脈嗎？不會伏，殘燈將滅的時候，它應該現散脈，殘燈忽滅，迴光返照的時候，應該是現散脈，不會現伏脈。

這個伏脈是屬於有力脈。

要掌握這個問題。

2. 牢脈

牢脈是牢固、牢房。

牢房就要建得很堅固。

不然犯人就會跑掉。

牢脈它的特點，深居於內，堅固牢實。

實際上牢脈是五個脈的複合脈。

五個脈合在一起。

哪五個脈？沉，從位置上來說，沉在下面。

不是浮。

當然中取可能也有，沉脈屬於這個範圍。

用力按，中取的時候才明顯。

輕取不明顯。

實，實說明有力，力量大。

大，形體大，因此我說它只是沉一點。

中取不明顯。

不會那麼大了以後，中間也摸不到，浮取摸不到，中取都摸不到。

可能浮脈也可以摸得到。

只是沉脈越沉，它的力量更明顯。

沉、實、大、弦，脈管比較硬，管壁比較硬，管壁比較硬，就像革脈一樣的，失掉了彈性。

長，還長，長度來說，它可能尺脈那一些，魚際那一些，都可以有脈搏跳動。

沉、實、大、弦、長五種脈合在一起。

它既有脈位的表現，又有脈勢的表現，又有脈形的表現。

還有脈的力量的表現。

脈位有沉和長，脈體大，脈的勢力很強，管子還失掉彈性。

沉、實、大、弦、長五個脈的複合脈。

具有這樣的特點，有這五個脈的特點。

主什麼問題？陰寒內盛，疝氣，癥積，實證。

不是講疝氣癥瘕，是講的積。

當然疝氣是不是會一定就出現這些，不一定，反正是裡面有實邪。

寒邪，好像有積塊，腫瘤等等。

裡面有實邪，這個問題。

沉，說明病位在裡，實、大、弦、長，有邪氣搏積在那裡，停聚在那裡。

至於是不是一定是疝氣，是不是一定是陰寒，那不一定。

陰寒內盛，可以，疝氣也可以出現這種情況，總的原則就是有實邪，內部有實邪。

搏積在裡面，停留在裡面。

這是牢脈。

牢脈，應該說正氣還沒有衰，如果衰了的話，力量就顯得弱，是不？陽氣潛伏在下面，這種情況。

我們教材上也提到失血，陰虛等，反見牢脈，作為危重這一項。

失血陰虛的病人，按道理說，不應該見牢脈，不應該見。

又弦、又實、又大、又長，失血傷精了以後，不應該見到牢脈，就是說如果這種失血、傷精的病人，按道理它應該非常虛弱，脈搏或者是現芤脈，應該現這種脈，它現在反而顯出了實、大、弦、長，那說明裡面邪氣很嚴重。

邪氣非常囂張，正常已經非常不足。

這麼理解，但這種情況，按道理是不應該存在，我們教材上，古人也講過這樣的問題。

所以教材上編了，知道這麼一個概念。

牢脈和伏脈同類，但是牢脈是邪實的表現。

伏脈應該說也是邪實，牢脈比伏脈更厲害。

伏脈可能見於一個短暫的時間，不會太長，氣厥病，痛極都可能是，兩個小時吧，三個小時吧。

有的可能就是幾十分鐘，時間比較短。

但是牢脈不可能說，裡面有癥積，腫瘤，生長在那個地方，那就兩個小時就好了。

就沒有了。

不會，它的時間會比較長。

牢脈出現的時間，會比較長。

而伏脈出現的時間不會太長。

牢脈應該說，比伏脈的病情更重一些。

伏脈大概是閉，氣機阻閉塞，痰濁阻閉，可能把那個氣、痰消一下，痰一去掉，氣機一順暢，那個氣厥的人，邪盛昏迷的人，氣得昏過去的人，他等一下可能就恢復過來了。

比較容易去。

這一個是有癥瘕，瘤積在裡面，邪氣搏結在裡面，那不是那麼一下容易除。

因此牢脈的病比伏脈，更顯得嚴重一些。

三遲脈

遲脈的脈象特點，一息不足四至，不到四至。

四至應當是，乘上18，還可以到72次。

它是不到四至，滿了四至就不算遲脈了。

不到四至，那一般多少呢？相對來說，一邊是60次以下，才是典型的遲脈。

那麼它61次，62次，算不算遲脈？應該也算遲脈。

63次，64次可不可以？那有時候也要看具體情況。

它這個病情是偏寒，那我看就是遲，所以這個遲脈，它沒有一個絕對的。

你不能說，我是80次就是正常，我79次就算遲脈，那恐怕算不上。

70次以上，你可能不能算遲。

70次以下，68次，66次，說它是不是遲？也可能遲，如果它病情沒有表現，我也可以說它不遲。

它還是沒有在60次以下。

如果是60次以下，肯定要說是遲脈。

不能說60次還不是遲脈。

相對是這樣一個問題。

遲脈的表現，脈搏顯得慢，跳得慢。

如果按照這個格子來算的話，按道理應該是一格跳一次。

大約應該跳到一個格子。

現在跳的很短、很少。

所以這是遲脈的一種表現。

遲脈的臨床意義：現在是寒證。

邪熱結聚的一種，也可以見到遲脈。

遲脈是見寒證，容理解。

機制上容易理解。

因為寒則凝滯，收引。

血管處於凝滯狀態，心臟被抑制了。

心跳減慢了，這個比較好容易理解。

但是邪熱熾盛的時候，也可以見遲脈。

這個遲脈，為什麼會是遲脈就難理解了。

那是什麼問題？它是有結聚。

什麼叫結聚？有邪氣在那裡阻塞了，邪氣阻塞了。

古人說阻塞了脈氣。

是不是一定阻到脈管上面，脈管上面有了邪氣阻塞，那按照西醫解釋，那可能就是脈管裡面有動脈硬化，有血脂，才叫做邪氣阻塞。

是講這個其他的部位，比如說腸胃裡面，大便幾天解不出來，它脈氣不勻，就說通過這種反射，引起了心臟的跳動減慢。

那可以見到遲脈。

這個說法恐怕也是根據《傷寒論》，實際上臨床上有多少人，實熱證見遲脈的，我是沒有體會。

實熱證，熱證，有實邪內停出現的遲脈，脈搏反而只跳到50次，60次的，我沒有體會。

主要看它是有力，沒力。

遲而有力是寒實證，遲而無力是虛寒，陽氣不足，這個容易理解。

剛才講陽明腑實，燥屎阻塞腸道，可以出現遲而有力的，就是邪熱結聚，燥屎內結，阻塞腸道，條件性的反射。

引起了心陽、心臟的跳動減慢，這個跳動減慢，西醫認為有相對的遲脈，相對的脈緩。

應該發高燒，39^oC或者40^oC，甚至39^o多，這類發熱的時候，病人應該是脈搏跳到100次，110次，跳得快，但是這個病人的脈搏反而只有80次，90次，跳得不快，西醫是怎麼解釋。

他說一個是腦壓升高，大腦裡面有了血腫，有瘀血，中風以後，壓迫以後。

第二個是阻塞性的黃膽。

可以刺激迷走神經。

還有一個心的傳導組織，心的搏動，它有一個傳導的組織，傳導纖維，這個組織發生了障礙。

西醫講出現這種情況，西醫是這幾個方面的解釋。

那我們中醫解釋這個問題，是由於燥屎，實邪內結，引起了心氣不暢，心臟不能正常地推動血液運行。

沒有及時地跳動。

道理都講得不太順暢。

但是《傷寒論》裡面是有這種提法的。

邪實內結的時候，陽明腑實證可以見到遲脈。

但是遲脈也不絕對說就是疾病，有幾種情況：

運動員，經過鍛煉以後，他的脈搏可能搜比較顯得遲一點，不一定是病，不一定是疾病。
睡覺，休息的時候，脈搏跳得慢一些，也可能不到70次，65~69次，睡覺的時候，也可能只有61，62次。

這個情況下，你不能說它是遲脈。

它可能是一種正常的變異。

屬於生理性的一種遲脈。
遲脈，主寒證，遲而有力，實寒證，遲而無力，虛寒證，但是也可以出現邪熱結聚的時候，有時候也可以重新遲脈。

但是也一定是遲而有力的脈。

這個遲脈，它不一定就是60次以下，這種發熱，邪熱結聚的病人，可能他已經高燒，發熱，39^oC多。

應該脈搏跳到100次，100次以上，它現在反而只有70多次，80多次。

這也是顯得是相對遲。

所以這種情況都有可能的。

這就是講遲脈是相對的遲，而不是絕對的遲。

它可以見於邪熱結聚。

遲脈的相類脈，有這樣幾種：

3.1 緩脈

我們前面講緩脈是正常脈象，正常脈象我們記病歷的時候，就不記什麼脈象正常，這一記脈象正常，病人就有意見，我明明有病，你說我脈象正常，我還是裝病不成，是不！你不好記正常脈象，你記個緩脈，那病人也不知緩釋什麼意思。

他也不會追究，你要記他脈象正常，他病人有意見了，就記個緩脈。

說緩脈是可以見於正常人。

但是也有一種病理性的緩脈。

這種病理性的緩脈有兩種情況：

脈象從容和緩，這個特點是具備的，有胃氣，從容和緩，但是它的脈力稍稍地慢與正常。

稍微慢於正常而顯得與一點遲。

但是不是典型的遲脈，不是60次以下。

它可能65～68次，這個時候稍微顯得慢了一點，這是遲脈，脈搏稍微慢一點。

這個脈圖，稍微慢一點。

但是你說他是遲脈，他還談不上。

不是個典型的遲脈。

在這個情況下我們可以稱它是緩。

和緩，不急不忙，緩。

楊玄操講緩脈如初春楊柳舞風之狀，這是正常脈象。

“露顆圓勻宜夜月，柳條搖曳趁春風”這個都是講和緩，正常緩脈的表現。

虛緩，不緊張，這是講的與緊脈相對。

也就是它是一種正常的緩。

和緩脈應該是一息四至，就在60、70次這麼一個範圍之內。

稍微慢了一點，是可以見於常人。

所以稱為緩。
怠緩，這個是稍微有一點遲了。

但是不是遲脈，是平緩的脈，那種怠緩，就是力量差一點，應該是柔和有力，它柔和有，柳條搖曳，露顆圓勻，非常和緩，但是他的力量差一點。

脈搏的次數差不多，力量稍微弱一點。

這種情況下，我們也認為，可以稱為緩脈。

它又不是典型的無力脈，虛脈。

一按上去沒有力，它力量稍微弱了一點。

這種情況下，比正常的人稍微差一點，但是又沒有到那個典型的弱脈。

比正常的人稍微慢一點，但是又沒有到典型的遲脈。

這種情況下，我們就把它稱為緩脈。

所以緩脈可以完全見於正常人。

也可能是有一種病變的表現。

稍微有點慢一點。

可能是陽氣不足。

力量差一點，可能是脾胃虛弱有濕，所以緩脈可以說脾病的一個主脈。

脾病見什麼脈？見緩脈。

肺病常見什麼脈？見浮脈。

腎病常見什麼脈？見沉脈。

脾病常見什麼脈？見緩脈。

這是講緩脈可以出現與這種情況。

它的臨床意義，除了正常人以外，正常人可以見到，除了正常人以外，可以出現什麼問題？有濕或者脾胃虛弱。

陽氣稍微虧虛一點。

脾胃的功能稍微差一點。

氣血稍微虧少一點。

應該說它的病情都是比較輕，不嚴重。

所以仍然是緩，在這個緩的範圍。

只是稍微弱了一點。

這個機理應該也可以解釋。

就是它脾虛，濕困了以後，當然脈搏可能濕困脾陽，可能脈搏要稍微顯得無力一點。

脾虛，陽氣不足的時候，稍微顯得慢一點，都可能的。

四數脈

數脈的脈象特點，脈跳得快，每分鐘在90到130次。

就是應該大於90次。

這個就是數脈，最高可以到130次。

超過130次，那是另外一個脈了。

一般來說，要看他的年齡。

小孩子130那也不一定。

小孩子90次還是正常的。

所以相對成人是這樣子。

那麼平均一分鐘是，一息是多少呢？5到7次，在這個情況下，是數脈。

從這個脈圖上喇嘛，脈搏就跳得快。

一個單位裡面，它跳的脈搏，跳得很快了。

超過了90次以上了。

脈搏還是跳得非常流暢，是不是？波形還是很漂亮，但是脈搏跳得快了。

臨床意義：主熱證，也可見於裡虛證。

請大家注意，“沉而無病世人多”，數脈屬於虛寒的人，病人很多。

所以數脈不一定就是主熱證。

遲脈是主寒證，很少見到熱證。

有熱證的，邪實結聚的時候，可以見到。

比較少見。

數脈是主熱證，但是很可能搜一個虛寒證。

陽氣不足的證，裡虛證，注意。

機理分析：數而有力，脈跳得快。

又有力量，顯然是實熱內盛，邪實，熱邪迫血妄行，熱盛它是主動，屬於陽，因此心跳得很快。

如果說無力，跳得快，沒有力量，力量差一些，有兩種可能：

陰虛內熱：陰虛也是熱，但是它屬於虛熱，這個虛熱的時候，力量肯定就沒有實熱那麼大。

並且實熱證的脈搏，脈體，應當是洪，比較大。

而陰虛證的脈體，應該比較小。
氣血虧虛，或者是虛陽浮越，都可能出現。

氣血虧虛的時候，為了滿足身體的需要，氣血供應不足，為了為滿足機體的需要，只好加快跳動，心臟趕快在這裡跳。

企圖滿足它的需要。

甚至是種虛陽浮動。

我講的是虛陽浮動，所謂虛陽，我來解釋它，認為就是為了滿足需要，心氣勉其力而行之。

就是企圖加快氣血的運行速度。

陰虛熱盛，陽亢的時候，可以出現。

陽虛，陰盛，虛陽浮越的時候，那屬於陰不斂陽，陽氣虧虛到了極點。

可以出現虛陽浮越。

古人有這樣的認識。

前人認為“暴數者多外邪，久數者多虛損”。

新起的病，所謂暴數是講新起的病，病的時間不久的這種病。

脈搏跳得快。

多半是有外邪。

多半是有外感風熱，或者裡熱熾盛，有外邪。

久數，長期久病了以後，脈搏跳得快，多半是虛損。

這個虛損要結合，
- 脈體特別小，那麼有是陰虛，血虛。
- 脈體並不很小，力量特別地弱，那可能是陽虛、氣虛。

所以虛損的病人很常見。

切記不能認為數脈是主熱。

不能見於虛寒證。

氣血虛，陽氣虧虛，虛陽浮越不能見，臨床上很常見。

心臟病人，肺心病的人，肺有病，心有病，心臟功能不好的時候，脈搏都是跳得快。

那個時候已經陽氣不足，不能認為它是一種熱證。

常人脈數，可以出現脈數。

正常的人，也可以脈數。

小孩子的脈就要快一些。

可能一息就是七至八次。

看他的年齡。

運動，飲酒的時候，脈會跳得快，情緒激動的時候，脈跳得快，這個可能還是，當然也是一種不正常。

他情緒激動，應該說也是不正常。

只能說這個時候，沒有形成典型的內臟病變。

只是一個機能性的亢進。

這種情況下，我們還可以把它作常人。

只是一種變異，因為情緒的激動，因為飲酒，按道理說他都不正常了，喝酒了以後，脈搏跳得那麼快，應該也是不正常了，是不？感寒了以後，還注意一個問題，感寒的時候，脈會偏數，風寒表證。

感受寒邪，脈搏是不是現脈遲？大家應該有這個體會。

我們診斷風寒表證的時候，脈浮緊，緊脈的脈搏並不遲，它的脈力上，很可能就是80多次，90次。

脈不遲，要注意這個問題。

特別是有的時候，病人雖然還在很怕冷，已經在發燒了，那個時候的脈不會遲。

我們以後講緊脈，還要講這個問題。

就是感受寒邪，按道理說他應該現遲脈。

感受寒邪以後，很可能見數脈。

因此，這個數脈，常見於熱證，這是一般常規的認識，有熱證，見於虛寒證，實寒證，都有可能。

一定要給同學講清楚這個問題。

可以見於虛寒證，陽氣虧虛的時候，脈搏虛性的興奮。

虛陽浮動的一種表現，一種代償。

那麼感受寒邪以後，它為什麼見數熱呢？寒邪凝滯，外面收引，聚積陽氣，陽氣已經在這裡旺盛，企圖和寒邪相鬥爭。

所以脈搏不會遲，也往往是偏數的。

要注意這個情況。

你不能這個表證來了。

脈搏跳得這麼快，那肯定是熱證。

那不能看。

一定要看病人是惡寒重還是發熱重？病人惡寒重，甚至沒有感到發熱，你一定要按寒來治療。

要用麻黃湯，荊防敗毒散。

切記不能給用清熱瀉火的藥。

你不要看到它脈數了，體溫高了，病人還在惡寒。

相類脈：疾脈

疾脈比數脈還跳得快。

一息數脈是5到7次(130次以內，120來次），如果正常的成人，一分鐘到了130次，甚至140、160，那就是超過了7至，就叫做疾脈了。

圖，這是一呼一吸，這是個示意圖。

不是脈搏描出來的圖。

這個將近8至了。

這就是疾脈。

小孩子，超過7至，不一定是病脈。

這是一個特殊的情況。

臨床意義：陽極陰竭，就是數脈是主熱證，現在比數脈還厲害了。

所以是熱盛陽極。

也就是說熱到了極點。

陰液虧虛更嚴重了。

裡虛寒證，數脈可以見於裡虛證，陽氣虧虛，再還虛就到元氣欲脫。

那個心慌氣促，根本數不到脈了。

西醫講心慌氣促。

如果跳得很快，這個時候，是比元氣虛，比陽氣虛更厲害了。

虛寒，不是一般的虛寒證了。

到了元氣欲脫了，更嚴重了。

所以，疾脈它的主病，就是比數脈還厲害，是主熱證。

它比原來的數脈更厲害了。

是主虛寒證，那麼到了疾脈的時候，也就虛得更厲害了。

甚至臟器已經衰竭了。

疾脈應當怎麼判斷它？到底是熱證還是虛寒證呢？要看它有力、無力？有力的是陽亢無制，陰液快要衰竭。

如果疾而無力，跳得很快，很快，看不到脈搏，力量很弱。

那就是虛陽浮越，元陽欲脫。

所以是陽極陰竭，還是元氣欲脫呢？就要看它是有力還是無力？來進行區別。

剛才前面講遲脈，數脈。

我們講了一個大體的範圍。

因為浮脈，沉脈更沒有辦法描述。

數脈、遲脈應該是可以用數、用表是可以數得到的。

實際上對這個數得到的至數，也不要截然機械地去劃分。

要看到它裡面有一個模糊的隸屬度。

什麼叫做模糊隸屬度？就是不是絕對地一下就劃斷了。

中間有一個過渡過程。

比如說我們講正常的脈搏，是在80次左右的，這個情況，所以這個是緩脈。

80次左右的緩脈，那是正常的。

正常脈象，70到90多次。

不超過100次。

這都是緩脈。

我們又講過，如果這個緩脈，低於70次，大於60次，我們把它稱為緩脈，就是稍微遲緩了一點。

50次以上到60次，這是遲脈。

相對來說，脈就遲了。

50次以下，古人把它稱為損脈。

脈搏不到三至的名曰損，那是損脈。

100次以上，到130次左右，是數脈。

我現在到了98次，你說它怎麼樣？它有一點數了，就偏向於這裡去了。

130以上，叫做疾脈。

160次以上，就是釜沸脈。

七怪脈，十怪脈裡面有一個釜沸脈。

這個地方，我們相對來說，比如說110次，那是典型的數脈，那麼100次，也是數脈，就沒有110次那麼典型。

90多次也偏向於熱了。

就那個模糊的隸屬度，就是那裡邊界。

不要把它截然一下劃開。

這麼一個區別。

50次以下損脈

50 ~ 60次遲脈

60 ~ 70次緩脈

70 ~ 100次正常脈（緩脈）

100 ～ 130次數脈

130 ～ 160次疾脈

160次以上釜沸脈

《難經》說，一呼一吸，只有一至，一息只有一至，只有二至，只有三十多次，我說不到三至，50次以下，名曰損，九至以上，叫做釜沸脈。

七至、八至叫做疾脈；五至七至，叫做數脈。

大體這麼一個區分法。

今天講了四個脈，四個脈裡面，浮、沉、遲、數，八個脈講了四個。

主脈相類脈

浮散脈、芤脈和革脈

沉伏脈、牢脈

遲緩脈。

數疾脈

加上相類脈，27個脈，已經講了11個脈了。

。。。。。。。。。診斷學第 45 講筆記

病理脈象：虛、實、洪、細脈

昨天我們講了正常脈象。

正常脈象它不是某一種固定的脈，就是它有一些必須的特徵。

不浮不沉，不深不淺，中取明顯，不大不下，形體適中，不快不慢，一息4~5次的樣子，80次左右。

形體柔和，節律均勻，這是它的基本特徵。

根據這些基本特徵，它裡面最關鍵的是要強調，從容和緩，柔和有力，尺脈沉取不絕，這三個特點，從容和緩，古人稱為有胃。

脈裡面有胃氣。

柔和有力，稱為有神，脈中有神。

尺脈沉取不絕，是還有根。

說明心，氣血、營養、腎的功能健全。

所以這是正常脈象的特徵。

有胃、有神、有根。

我們現在從位、次、形、勢幾個方面來加以描述的。

這種正常脈象，在寫病歷的時候一般就稱為緩脈，脈緩，這是講的正常脈象。

病理脈象我們講了四大類。

位置上看，有浮脈和沉脈的區別。

浮脈又包括了散脈，芤脈和革脈。

沉脈包括伏脈和牢脈。

它都屬於沉脈的範疇。
遲脈有一個相類脈是緩脈。

緩脈既可以說正常的緩，也可能是稍微有一點偏遲，就是說一息60到70次。

大約這麼一個範圍。

比正常的脈稍微慢一點。

但是它又不是典型的遲脈。

不是60次以下，這我們稱為緩脈。

一種，這是稍微有點遲緩。
一種是怠緩，力量稍微弱一點。

柔和有力這個力氣稍微少了一點，這就是怠緩。

這兩種緩和正常的緩脈，那就是緩脈有三種緩，一個是完全正常的，可以稱為緩脈，力量稍微差一點的，是一種怠緩脈，一個速度稍微慢一點的，有一點遲緩的這一種脈象，這兩種緩脈，它的病情都是比較輕。

不會太嚴重。
數脈有一個相類似的脈，是叫做疾脈，每一息7至以上。

7至以上的那就是疾脈了。

五虛脈

我們今天接著講虛脈，第五個是虛脈。

虛脈它是講的無力脈的總稱。

就是整個所有的，我們是從力量上看。

浮沉遲數，是從位置和速度上看的。

這個虛脈和實脈是從力量上看。

虛脈是哪一種脈？凡是沒有力的，都可以稱為虛，都屬於虛脈的範圍。

舉之無力，按之空豁，應指鬆軟，這個來說，不管你是浮、中、沉，它都顯得沒有力量。

一個正常的脈像，應該脈搏有這麼高，這是一個正常的脈搏圖，現在虛脈，它搏動的幅度就降低了。

這是示意圖，虛線是代表虛脈。

它的力量，跳的幅度，沒有正常的脈那麼大。

所以是一種無力脈的總稱。

這種無力脈主什麼問題呢？主“虛證”。

主什麼虛？主要是氣血兩虛。

氣虛和血虛，陽虛當然也應該是虛脈。

陰虛脈應該要細一些。

從力量上應該說也還是要弱一點。

但是它形體改變得更明顯。

陽虛可能以脈力的改變更明顯。

脈遲或者是脈數，虛陽浮動，陽氣不足的時候，它也可以脈數。

但虛脈最常見的就是氣血不足。

血虛和氣虛。

這個機理比較容易理解，由於氣血不足，心的功能無力，所以它跳起來沒有力。

血管裡面沒有得到血液的充實，所以脈搏也不是很充實有力。

細脈，無力的脈，應該要兼有不同的脈像。

從它的形體上，如果無力又細，代表血虛。

如果遲而無力，一般是陽虛。

數而無力，沒有力量，減弱，脈體又小，但是跳得比較快，那是陰虛火旺，所以是陰虛。

六實脈

實脈，它的脈像特徵，是有力脈的總稱。

我們前面講虛脈是無力脈，各種無力的脈。

不管你是浮、沉、遲、數、洪、細。

只要沒有力量，我們都可以屬於虛脈。

那麼現在是實脈的話，不管你浮而有力，實際上就是浮實，沉而有力，就是沉實；數而有力，就是數和實，凡是有力脈統稱為實脈。

無力脈統稱為虛脈。

（圖：這是浮、中、沉、寸、關、尺，不管是100克，壓力100克，175克，250克，就是你輕取、中取、重取。

在寸脈也好，關脈也好，在尺脈也好。

都這個脈形顯得比較高大。

不是斷斷續續，它顯得有力量。

脈形很明顯。

所以這屬於有力脈的總稱。

有力脈它的臨床意義：主實證。

無力脈是主虛證，有力脈是主實證。

除了實證的病人可以見到實脈以外，正常人也可以見到實脈。

正常的他，也可以出現有力的脈。

正常人精力充沛，當然他脈搏也可以出現有力。

但是沒有說正常人可以出現虛脈，凡是沒有裡了，都是虛了。

正常人出現有力脈，他可以是因為氣血旺盛，充實，陽氣充足，機體有力，臟器健全所引起的。

有力脈應該根據它不同的表現，兼有的，浮而有力是表實證，實際上如果說這個脈是浮實的脈，浮實就是浮而有力，表實。

沉實，就是沉而有力，是裡實。

遲而有力，遲，那是實寒，數而有力是實熱。

所以凡是有力的脈，它在病中應該是屬於實的方面。

久病的人，應當體質虛弱了，應當陰陽氣血不足了。

如果久病的人，它反而現實脈，這是一種孤陽外脫的先兆，這個陽氣快要虛脫了，這種先兆。

當然要結合其他的病情來進行辨別。

比如說，剛才這個蕭醫生就講到，有一個病人病情很嚴重，脈搏跳得特別的有力，西醫認為他都要死了，要他回來，為什麼呢？那就要考慮西醫那裡，是不是給他用過激素。

這是很常見的一個，病人體質很虛弱的情況之下，把激素一吊，脈搏顯得非常有力，這種情況下，你說他是一個大實證，可能不一定，不一定是實證。

所以要結合這些情況，用藥的干擾，也可能出現這種情況。

常人，正常的人，見到有力的脈，必然是有力而柔和。

脈搏，我們講有神，就是柔和有力，有力的脈是實脈，但是它一定還有個柔和。

管子不是很硬，應該是柔和的。

我們講過六陽脈，六陰脈，六陰脈是講的生來這個人，他的脈搏就顯得比較沉、細。

力量弱一點。

六陽脈是講生來脈搏就顯得大一點，浮一點，數一點，有力一點。

特別是浮、大、有力。

六陽脈的病人，他不一定是病，正常的人，身體健康，氣血充盛。

他可以表現為有力的脈。

七洪脈

洪脈在《內經》裡面稱為鉤脈。

《內經》沒有洪這個字。

沒有洪脈這個名稱。

鉤脈是一個什麼樣子呢？它的表現特點：脈體寬大，充實有力。

來盛去衰，狀如波濤洶湧。

一個是大，本身脈體就大，並且力量很強。

這是洪脈。

實際上主要綜合了兩個脈象要素。

我們診脈的時候要從位、次、形、勢，都應該考察這四個方面，還有以及它的節律。

節律也可以包括在位裡面，位置上面。

這個洪脈，它起碼有兩個方面，位次形勢，形體是大的，脈管顯得比較粗大，勢，它的力量是顯得有力的。

因此它是形大、勢大、形大有力。

並且有一些洶湧波濤的感覺。

按脈搏的時候，脈搏好像海潮波浪沖起來一樣的。

很有力的表現。

（圖：我們看這個脈搏，跳起來很高，並且一下就衝上來了。

衝上來以後，這個重波位置很低。

一般的正常人是怎麼樣？在這個地方你應該出現重脈波了。

這樣的慢慢下來。

他這個人這個脈搏一下就衝上來。

一下就跌下去了，重脈波很低。

脈的幅度很高。

）幅度很高說明脈體形體大，衝上來，這個坡度很陡，說明力量很強，如果是這麼慢慢緩緩地衝上來的，說明心臟壓起來，它沒有什麼力量。

現在一下就衝上來了，說明力量很大。

形大、勢盛，這是它的最基本的特點。

所以他要從部位，形態和氣勢，三個方面來理解。

部位來說，剛才沒講到部位。

部位相對的淺表，實際上，我認為不應該說是淺表，沉取也非常明顯。

過去有的吧洪脈歸屬於浮脈裡面，認為它是浮脈類，實際上，它不是浮脈，輕取當然是很明顯，因為搏起那麼高；重按它也是很明顯的。

所以不能歸屬於浮脈類。

因此，重點應該就是寬大，有力。

它的部位說它淺表，這個要辨證的看。

輕輕的按就可以按得到，但是不等於中去不太明顯，沉取沒有。

或者是沉取就不明顯，不是那樣。

浮、中、沉都非常明顯。

它顯得脈搏突然升上來。

像波濤、洪水來了一樣的，所以來盛。

而退下去比較慢，整個退下去不像那麼一下子，就整個脈搏就沒有了。

它隔了很久以後，它還有一個重脈波出現。

就顯得退下去的時候，顯得比較慢。

因此，古人描述它是來盛去衰。

這種脈像主神明問題？在六經辨證裡面，是陽明經證。

在衛氣營血辨證裡面，一般是講氣分熱盛，氣分證。

這種熱勢非常張揚，熱勢非常明顯，高熱，壯熱。

不是什麼夜間發熱，午後潮熱，整個熱勢像明火直照。

火燒的通通燃，熱邪充斥到機體內外。

整個機體都顯得是有一派熱像。

高熱口渴，脈洪數，脈洪大。

所以這是一種氣分熱盛，完全是邪熱。

熱邪迫血妄行所導致的這一種局面。

它的機理是由於陽熱過盛說導致的。

這個脈見於什麼情況下？顯然洪脈用陰陽歸類屬於陽脈。

夏天的脈可能洪一點。

夏天脈搏當然不是真正的洪脈，就是說稍微顯得大而有力一點。

為什麼呢？因為夏天外面的氣溫很高，我們人體內部的氣血也在加速運行，體表又是比較疏鬆，出汗，因此它周圍沒有得到包圍。

沒有受到邪氣的包圍，就是腠理不是致密的。

裡面的氣血又充盛，很旺盛。

所以夏天脈可能洪一些。

在臟，是屬心，在臟是應心，按照五臟的主脈，那就是我們昨天講的，肝脈可能弦，肺脈可能浮一點，腎脈可能沉一點，脾脈是現緩，那麼心的脈一般顯得大一些，洪脈。

所以，夏天，運動以後，飲酒以後，或者沐浴以後，洗澡以後，脈搏可能要顯得大一些，洪一些。

這都是正常現象。

這是一種陽明熱盛，氣分熱盛。

邪熱充斥，血液妄行的一些表現。

我們現在說過了數脈，說過了實脈，說了洪脈，這三種脈概念上它都屬於陽脈。

但是有一些區別，數脈是講的次數的加快，就像這個人他喜歡動，他停不下來。

這是數，脈搏的次數一分鐘，從這個角度來講的，90次以上，100次以上，起碼是90次以上，100次以上。

這才是數脈。

實脈是講的有力，就像這個人他的力氣很大，力量很大；而洪脈是講的個子也大，又有力。

三者可以並見，都屬於陽脈。

脈洪數，洪數的脈。

洪裡面肯定就是有力，就屬於實脈。

所以它是可以共同存在的。

大脈

洪脈的相類脈，有一個大脈。

我們講洪脈的特點是什麼？大而有力。

因此現在大脈是講什麼問題呢？就是講脈形的寬大，沒有講它特別的有力，不是講它的波濤洶湧。

脈體比較大，顯得比較大，但是力量並不見得比正常的人要大一些。

其他的，脈體大，從容和緩。

力量不如洪脈那麼大。

這就是大脈。

健康人可以出現大脈。

《內經》裡面還講“大則病進”，疾病在發展，也可以出現大脈。

說明有邪氣在裡面。

健康人，體格健康的人是見大脈。

如果在病中見到大脈，脈體是顯得比較大，只是沒有那麼洶湧，波濤洶湧。

這種情況，《素問。

脈要精微論》裡面講“大則病進”如果大而有力的話，力量雖然不洶湧，而是有力的話，也是有邪氣。

如果脈大，脈體大，力量很虛弱，那是屬於正虛了。

之所以說它是病進，邪盛也可以導致病情發展。

正氣虛弱也可以導致病情發展。

所以說是“大則病進”。

大脈和洪脈的區別，就是大脈沒有洶湧波濤，有力的這種感覺。

實際上，洪脈最基本的就是大脈和有力脈，實脈的複合脈。

洪脈起碼是大，有力，這兩種脈的複合脈，那才叫做洪脈。

長脈

洪脈範疇，實際上嚴格說，不是洪脈，應該屬於位置上的改變。

長脈是什麼意思？超過本位。

我們在寸口診脈的部位，正常人只能夠一寸九分，顯象很明顯，當然那個兩寸的地方，兩寸以外的地方可能還有一點脈搏。

脈的餘氣，可能還按得到一點脈搏，但是不很明顯。

非常明顯的地方是一寸九分，寸關尺這個地方，現在的長脈，是超過了本位。

就是超過了一寸九分這個地方。

首尾端直，超過本位。

超過了寸關尺，關不存在了。

前面達到魚際上，後面達到向肘側這邊，還可能很遠的地方都按得到明顯的脈搏跳動。

應該寸關尺只到這個地方，它現在可能到了這個地方，還可以摸得到脈搏跳動，那就是長脈。

特別是在尺部這方面延長了。

這就是長脈。

長脈主什麼問題？陽證，熱證，實證。

長脈也屬於陽脈這個範圍。

也屬於有力脈，屬於熱證這種情況，可以出現。

但是也可以見於常人。

臨床上我們對長脈，實際上大家不太去考察。

如果是長脈見於陽證、熱證，實證，首先是從其他的方面，是不是有洪、數、有力，無力，從那些方面去考察。

所以就沒有特別重視，陽證、實證、熱證，寫它一個長脈。

沒有這樣寫，寫的很少。

為什麼？陽證、熱證，實證，它首先很可能寫的是脈數，有力，脈洪，脈滑等等，寫了那些脈象了。

因此，長脈這個時候，已經不是醫生考察的重點對象。

不是作為診斷陽證、熱證，實證的主要根據來考察的。

但是有這種情況。

學生一診脈，哎呀，這個病人怎麼一寸九分，寸關尺這個地方，這後面都能按得到脈。

這是什麼問題？那我們說這是一種長脈。

為什麼出現長脈？也可能是這個人身體比較健康。

也可能是得了陽證、熱證，實證，就這樣來解釋。

哪些陽證、熱證，實證，比如痰熱，陽亢都可以，如循長竿，好像一根長的竹竿，很長很長，所以就顯得長了。

正常的人可以見到長脈，並且認為長脈多壽。

這個脈搏顯得很長，這個人身體健康。

是一種健康的表現，會高壽，活九十歲，一百歲。

說明它是體質健旺的一種表現。

尺脈，尺脈後面，尺是主腎，尺脈後面還很長很長，說明生氣充足，所以它是主壽。

八細脈

洪脈是大，細脈就是小，所以它的脈象特點是細小。

我們長沙說小孩子叫細伢子，很小，這個意思。

脈細如線，當然不等於線，真正一根線，我們手可能摸不到，是形容它細，不是很粗，脈細。

但是應指明顯，一個特點。

很細，但是真正是一根線的話，受上就摸不太到了。

你還能夠摸得到，跳得很明顯，更找不到了。

所以這種脈總的說是個體小，力量相對來說也是弱了一點。

但是相對來說嗎還是可以明顯的，體會得到，他的脈搏在那裡跳動。

個子雖然小，力量沒有明顯的小。

就像人一樣的，個子大的，相對來說力量大一些，個子小的，相對來說力量可能小一點，但是不等於個子小的就是無力的人。

個子大的就是有力的人。

所以這種脈搏，細脈是講它的個子雖然小，力量上沒有明顯的變化。

沒有說它是特別的沒有力。

因此它就應指明顯。

（圖：你看這個細脈的脈圖，它的振幅不高，它的脈峰不高，一個正常人他應該有這麼高的脈，洪脈它可能一下就衝到頂上去了。

這是洪脈，脈搏就顯得大。

這個脈搏不高，脈幅不高，但是脈搏描出來的圖，還是非常清楚的。

說明這個力量並不虛弱，並不是短缩，圖還是非常清楚。

說明脈的力量並不是特別的沒有勁。

力量改變不明顯。

）這就是細脈的脈象特點。

主什麼問題？氣血兩虛，濕邪為病。

實際上還應該包括陰虛，反正是物質不足，一方面是物質不足，氣虛了，血虛了。

不能夠使血管充實。

血少了，陰液不足了。

這個血管裡面充實度降低了。

所以血管就縮小了，顯得小一些。

另外一個方面是濕邪，周圍有濕，把它包圍起來了，

機理，陰血虧虛，不能充養脈管，這裡不光是氣血兩虛，陰虛，血虛，血液在脈管不能得到充養，氣虛不能鼓動血液運行。

所以脈搏顯得細小。

當然如果氣血兩虛，陰虛，相對來說，它會顯得又小，力量也會弱一些。

由於濕邪，濕性重濁黏滯，脈管受到了濕邪的壓抑，阻遏，氣血運行不利，脈搏也會顯得細一些。

實際上，這個所謂的濕邪，你比如說，皮下有水腫，水腫的病人，皮下組織下面有很多的水，或者是體胖的人，胖子多痰濕，他皮下組織比較豐富，那麼摸脈的時候，隔了那麼厚，就好像隔了一層棉被一樣的，中間穿了基層衣服一樣的，有濕。

那麼你在摸這個脈搏的時候，它就會顯得小一些。

如果就在皮膚下面，一個只穿了一件襯衣，你摸這個脈的時候，下面有個管子的話，那你摸起來就顯得大一些。

隔了幾層再去摸，就顯得小一些。

說它是有濕邪，為什麼說是濕邪？有水，有痰濕，就是說皮下這個地方，局部來說，在這個地方它可能就隔得多一些。

因此，我們說它是包圍了。

濕邪阻遏了，阻遏了氣血的運行，所以顯得小一點。

全身也是由於濕邪多，水濕停留，使氣血運行受到了阻礙，壓抑。

這是脈細，可以見於氣虛、血虛、陰虛，也可用見於濕邪這樣的病理機制。

細脈的相類脈，有幾個相類脈。

1 濡脈

濡脈又叫做軟脈，就是軟。

脈搏顯得軟。

它主要的特點是：浮細無力。

它是一個複合脈，幾個脈綜合在一起。

幾個脈象要素，從脈位上來說，它偏浮，輕取有脈。

中取，重取不明顯，力量就減弱了。

這是浮。

脈體來說是細，力量來說是屬於無力，屬於無力脈。

輕取即得，重按不顯。

浮在上面，並且力量很弱，脈體又小。

這個脈，我們看，浮脈，好像還是沒有明顯的改變。

到了中取得時候，力量就顯得弱了一些，到沉取得時候，力量就顯得，脈搏就更不太明顯了。

所以浮取比較明顯一些，因此它屬於浮。

整個這個脈，你看，衝上來，它的幅度並不是很大，因此它脈體細小一些。

也衝得不是很快。

它在慢慢得衝上來的。

這下，好像還是衝的很快，這個地方顯得衝得很快，中取得時候，它就不是這麼一下衝上來的，力量也顯得稍微不足。

它具有浮、細、無力，這樣的三個特點。

位、形、勢這三方面都有改變。

主什麼證？虛證、濕困。

我們講細脈就是主虛證、濕困。

那麼濡脈，現在也是主虛證、濕困。

虛是什麼虛？氣血虛。

所以濡脈的主病和細脈的主病，在這裡沒有區別。

2 弱脈

弱脈，虛弱。

弱脈的特點，和濡脈相反。

有一個地方相反，兩個地方相同。

一個是脈浮、一個是脈沉。

都是細而無力的脈。

弱脈是沉細無力。

濡脈是浮細無力。

但是我們寫病歷得時候，經常就發現寫教材的時候，寫論文得時候，經常就發現有的寫的“脈細弱”。

都寫脈細弱。

嚴格的說，脈弱裡面就已經包括了脈細。

嚴格說脈弱就是脈弱，不應該再來一個脈細弱。

弱已經就細了。

如果濡的話，那要脈濡細，要不要講濡細，不必要講了，濡脈裡面就是講浮細無力。

嚴格地說，不應該寫脈細弱，但是大家都寫習慣了。

實際上它這個弱是講的無力，又細又無力，所以它就是細弱脈。

弱脈的表現，你看，100克，大約相當於浮取吧，實際上，應該說150克才是中取，200克左右，250克左右才是沉取。

它才100克，不明顯。

反正描出來的圖，浮取、中取、沉取。

浮取、中取得時候，脈搏的都不明顯。

顯得細。

應該是後面還有一個200克左右的一個，可能就稍微明顯一點。

所以這叫做沉細無力的脈。

沉細無力的脈主什麼？仍然是主虛證。

所以濡脈和細脈、弱脈，它都是主虛證，什麼虛？因為除了氣血虛以外，可能還有陽虛。

也可能出現。

那麼陽虛得時候，一般就是脈沉細無力。

往往要遲一點。

脈遲一點。

也可能脈數一點。

我們講過數脈，陽虛的人，經常也可以見到數脈。

所以沒有講它的遲和數的問題。

可以陽氣虛，濡脈也好，弱脈也好，細脈也好，都是主虛證。

只是濡脈和細脈還可以見於濕。

而弱脈沒有講它是見於濕。

實際上弱脈也不見得就不見於濕證。

總的說，它屬於無力脈。

都屬於個體小的脈，是虛弱脈的範圍。

3 微脈

脈搏很微小，很細。

浮取基本上看不到什麼脈搏。

脈搏很細很細，很沒有力。

中取稍微明顯一點，沉取差不多又沒有脈了。

幾乎沒有脈了。

幾乎成了一條直線。

我們心跳停止的時候，心電圖已經心跳拉直了。

沒有圖的出現了，沒有波動了。

這個只有中取，還稍微可以看到一點，是一個細。

浮取、沉取基本上看不到脈搏。

因此它是“極細極軟”。

也就是說“極細”“極弱”“極沒有力量”了，軟是沒有力量。

極細，形體特別小，按之欲絕。

最主要可以說是若有若無，好像有脈，仔細摸好像還是有一點脈在跳動，如果一不注意的話，好像沒有脈了。

這個病人是不是快死了。

已經沒有脈搏了。

仔細摸還是有一點。

說明他虛到了極點。

最常見的，氣血大虛，陽氣衰亡。

都到了極點了。

亡陽、脫血、血脫、氣脫，到了這麼個程度了。

陽氣衰微，快到了亡陽了。

氣血大虛，就有氣脫。

奪氣和亡血這樣的嚴重程度。

這個機理應該很容易理解。

陽氣、氣血不足，得不到充實，沒有力量，很容易理解。

這就是我們講的第三個。

4 短脈

短脈來說，嚴格說，應該說，長脈和短脈，還最好把它放在位置裡面最好。

把它作為無力脈和有力脈，大脈和細脈不太恰當。

不宜於把它分在這裡。

但是現在我們把它放到了，這個洪脈和細脈，作為細脈的複合脈，實際上它應該不是細，主要是什麼問題？就是寸關尺，它不滿一寸九分。

不滿本部，不滿三部。

前面寸脈可能沒有九分，後面的尺脈沒有顯到一寸。

整個脈搏不滿一寸九分。

這就是一種短脈。

我們看脈圖，你看，寸、關、尺，寸脈的這個地方，不太明顯。

這後面是個心電圖，就在寸脈的地方。

這個地方脈搏不明顯。

關脈的地方就非常明顯了。

尺脈也不太明顯。

就是寸脈和尺脈都不太明顯。

只有關脈非常明顯。

這個脈我覺得恐怕把它作短脈，還不太恰當。

短脈並不等於尺脈和寸脈就沒有脈，只能說稍微短了一點。

沒有一寸九分長。

也可能就是一寸五分，一寸六分。

一寸四分，如果只有關脈有脈，三個當中只有六分、七分、只有幾分。

我認為短脈應該超過一寸，只是可能稍微短一點。

尺脈那地方也短了一點。

前面寸脈這個地方也短一點。

這才是叫做短脈。

短脈說明什麼問題？短而無力是氣虛，這個可以理解，短而有力是氣鬱，氣機阻滯不暢，這個說法比較強勉，氣虛應該是顯得無力，氣鬱如果是真正的鬱滯不暢，應該是見澀脈，它不過就是短了一點。

這個脈管的跳動短了一點。

古人是這樣認識的。

短則氣病，要嘛是氣虛，要嘛是氣鬱，總結說，我們印象就是短脈比正常的脈搏短，沒有一寸九分那麼長，稍微短了一點。

是這樣一種脈。

短則氣病，長則氣治，是不是？長則氣治，健康人可以出現。

短脈可能是氣虛和氣鬱。

這樣的一種原因導致的。

[完/42:14]

。。。。。。。。。診斷學第 46 講筆記

上次我們講了脈診的浮脈類，沉脈類，遲脈類，數脈類，虛脈類，實脈類。

今天我們講第九個脈，滑脈。

9 滑脈

滑脈的脈象特徵，我們都很熟了，書上描述很多，如盤走珠，如珠滾盤，如荷葉承露。

手如握鰍，如魚在波。

反正總結說是一個很滑，要抓泥鰍很難抓住，露水在荷葉上面是很容易，稍微一晃動。

北方沒有荷葉，南方荷葉很多。

荷葉稍微一晃動，那個水就跑掉了。

所以很圓滑的意思。

總的特點來說是流利，圓滑。

這種流利圓滑的脈，它在脈圖上面的表現，整個脈博顯得很流暢。

正常的脈應當也和這種脈差不多。

但這個比正常的脈更顯得流暢一些。

搏動很流暢，這樣一種特點。

它有一個什麼意思呢？脈形，就是說整個血液流動得快。

而不是講的它的次數快，滑有數意，滑伯仁就講過“滑有數意”，這個數不是講它的次數，一分鐘一百次以上，而是講它的血液流動的速度比較快。

當然，滑和數脈可以合在一起，稱為滑數脈，那是兩個脈的複合脈。

臨床意義：主痰濕，食積，實熱。

主實證，痰、濕、火熱。

這些邪氣聚蓄的時候，這個情況下有實邪，一定抵抗力是強盛的。

注意，雖然有實邪，而見到滑脈，一定是抵抗力比較旺盛。

正氣強盛，因此才能夠滑得起來。

如果正氣不足，它不會滑。

所以滑脈除了可見於病證以外，健康人，孕婦，青壯年可以見到滑脈。

它的條件都是身體健康，氣血旺盛，這種氣血旺盛的表現，邪實正不虛，才能夠顯出滑脈來。

所以脈滑而和緩，本身滑就是一種和緩的表現。

說明氣血旺盛，血液流速快。

脈管內充盈，管壁柔軟，管外沒有邪氣的包圍。

這樣一些特點，才能夠形成滑脈。

這就是滑脈的特點。

我們強調的是圓滑、流利。

脈博跳起來非常流暢。

主實證，痰、濕、熱、食積，或者是健康人，身體健康，或者孕婦，氣血旺盛的時候，才出現這種情況。

應該是見到滑脈是比較好的。

無病的時候，說明身體健康，有病說明正氣也不虛。

動脈

和滑脈相類似的脈，有一個叫做動脈。

動脈的特點，只見於關部。

寸脈和尺脈都不明顯，尺脈不明顯。

寸脈也不太明顯。

而關脈又跳得非常明顯。

這就是一個寸、關、尺，這是三部的脈。

這樣一個形態。

這個脈搏應該說和短脈有一點相似的。

短脈和動脈不相同的地方是什麼呢？短脈就是不滿三部。

寸脈和尺脈還是有，可能不到它應有的那麼長，關前不到九分，關後沒有一寸，合起來一寸九分。

關前，這個高骨的前面不到九分。

也可能是六分、七分、八分。

關後也可能是六分、七分、八分。

不到一寸，短脈是稍微短了一點。

而動脈是只見於關部。

寸脈和尺脈幾乎沒有。

並且除了短以外還有一個特點，就是有滑和數的意思。

它流暢，就像一個豆子，在這個地方滾動。

它只在關脈這個地方滾動，滑而數。

流過這個地方的時間是短。

因為它只現於關部。

實，力量還是比較強的，有力。

所以它不等於無根脈。

無根脈是重按沒有根，重按就沒有了。

它在關部這個地方，按起來還是有力，非常明顯。

只是在寸脈和尺脈不明顯。

短脈，一個，它的寸和尺，還是有一定的脈。

只是脈象不明顯，沒有那麼長。

不滿本部，不滿本位，但是同時它不一定是數和滑，這個動脈是短、滑、數。

三種脈的複合脈，複合在一起。

動脈主什麼病呢？驚恐和疼痛。

驚恐的情況下可以見到動脈。

就僅僅看關部這個地方，非常滑數的脈，我沒有看到過，我看到還是寸脈、尺脈都有，沒有看到過這種。

古人描述是可以見到的。

有疼痛和驚恐這兩種情況下，可以見到動脈。

它的機理就是驚則氣亂，恐則氣結。

陰陽不和，氣血壅滯。

在寸和尺的地方不明顯，只在關的這地方顯得滑數有力。

10 澀脈

滑脈和澀脈兩個是相對的，兩個對立。

滑是非常圓滿流利，而澀脈的特點是：艱澀不暢。

位、次、形、勢，它流起來的時候遲，不暢，艱澀不暢。

個體並且小，不是那麼大。

滑應該說是圓滑，應該脈體相對來說不會小，澀脈是脈體小，速度偏遲。

所以滑伯仁講“滑類乎數，澀類乎遲”。

澀脈，一個是血液在裡面跳動，經過寸關尺這個部位的時間延長，比較長。

同時速度上，也相對來說可能要遲一些，脈勢不勻。

就是大小、快慢、流暢不流暢地走，顯得不均勻，但是不等於明顯的有歇止。

這是澀脈的一種表現。

（圖：你看，它上升的時候升得比較慢，不是像那個滑脈，一下就衝上來了。

衝上來很快就流下去，澀脈升上來慢。

流回去也是這麼慢吞吞的這些下去。

這個波幅不明顯。

我們講正常的脈搏，應該是這樣的升上來，這樣得下去。

那麼這個脈搏它現在不是這樣的升上來，它是慢慢得這樣。

這就是一種澀脈的表現。

）古人形容它，如輕刀刮竹，像竹子，南方的竹子很多，輕，這刀子很重當然就砍進去了，輕輕的刀在上面刮過去的時候，不順暢。

如雨沾沙，好像沙子上面，一顆乾燥的沙子，一滴雨點滴在上面以後，會慢慢的滲透掉，慢慢地擴散開來。

病蠶食葉，蠶吃桑葉的時候本來速度就慢慢地一點一點地在那裡嚼，這個蠶還有病了，那吃起來就更不流暢了。

脈如瀉漆，這是說好像倒漆一樣的倒不下來，流不過去。

這樣的一種表現。

所以脈搏上它是不勻，力量、大小、快慢、流暢度，都顯得不勻，古人有所謂參差不齊，三五不調。

參差不齊就是高的矮的，粗的細的，快的慢的，不整齊，參差不齊。

三五不調，三下五下之間它不調勻。

總的來說是什麼問題？脈勢不勻的一種特點。

澀脈主什麼問題？滑脈是氣血旺盛，流暢，那麼澀脈是血瘀、氣滯，也可以說痰濕內阻。

雖然是痰濕內阻，它見到澀脈，說明正氣肯定沒有滑脈那麼的旺盛。

滑脈可以見於痰，也可以見到有食積，那麼同樣的痰濕，一個為什麼現滑脈，一個為什麼現澀脈？那就是說滑脈的人，氣血流暢是旺盛的。

澀脈的人氣血流起來是不旺盛的。

說明氣血有虧虛、血瘀、氣滯。

痰食內積，說明澀而有力。

這個時候脈相對來說顯得有一點力。

如果是傷津、血少、精血虧虛了，是澀而無力，不單是澀，力量更弱。

剛才我們看到的那個脈，力量好像還是並不顯得很弱，所以這可能還是屬於一種澀而有力的脈。

波幅還是有這麼高，還是比較明顯。

所以它相對來說屬於澀而有力的脈。

因此可能是血瘀氣滯，痰濕內停。

痰濕內停，血瘀氣滯自然就能夠阻礙血液運行，血行不暢，這是一種邪盛，就是這種情況。

精血虧虛以後，脈道失掉濡養，脈道不暢，血管瘤脈不柔和了。

因此氣血流通不順暢。

這就是澀而無力的脈。

我來理解這種澀脈，我把它形容是什麼東西？形容它是老年拉破車。

走在鵝卵石的公路上，什麼意思？老年力量就不大了，拉著一輛破舊的車，走走鄉村裡面，過去有那種沒有鋪柏油，也不是鋪的水泥，就是那個石頭，沙子堆在一起，坑坑窪窪，高高低低，所以這個老年拉著這個破車，走在這條公路上，我看就不很順暢。

也可能有時候就凸起來了，有時候凹進去了，有時候又快一點，有時候又稍微顯得慢一點。

但是它並不是是緊接著就停了一下，五下、三下停了一下。

我的理解這個澀脈的脈搏特點，我是這樣來形容它。

11 弦脈

古代沒有這個“弦”，不是弓玄的這個弦，就是“懸”。

這個脈像特徵：端直以長。

端端正正，不轉彎抹角。

沒有一點圓滑，不圓滑。

很端正，端直以長。

直直的，顯得比較長。

如按琴弦，如按弓弦，狀若箏弦。

反正都是一個弦。

大提琴那個弦上比較粗的，如按琴弦，如按弓弦，弓弦就更粗一點。

這是形容它。

那個弦都要繃得很直、很緊。

如果弦繃不緊，那就彈起來，自然就聲音不好。

箭發不出去。

所以它很直，端直以長。

它的形是長，比較大。

勢，只能說比較強，而最主要的特點是硬。

我認為，它主要的特點，我認為是管壁比較硬。

這個脈象圖，弦脈臨床很常見。

他們做脈診研究的人把弦脈分成弦一、弦二、弦三、弦四。

還分好多種類型。

總的特點，弦脈是什麼問題？就是波峰不尖銳。

你看，這個脈搏跳上去以後，這麼長一段距離，而這個下來一個重脈波，重脈凹，這個地方也顯得比較鈍，不圓。

這個地方一摸上去，跳一下，那麼在我們手頭上就感覺到跳的時候，沒有一個明顯的波峰，而是整個脈管，描的時候，整個脈管都描在這個地方。

這是一個弦脈的特點。

它的特點就是波峰不明顯。

波的頂部是鈍，平的。

當然有的沒有這麼明顯。

有的可能就是這樣了。

這樣下來了。

它這個地方反正是很鈍的。

不像其他的脈勢這麼很銳地上去了。

這個弦脈，形容它“從中直過，挺然於指下”，挺然指下就是我們摸脈的時候，手下面明顯地摸到有一條管子。

要告訴學生怎麼理解這個問題，脈搏跳的時候，當然你知道下面有血管在跳，沒有跳動的時候，脈搏跳了一下以後它沒有跳，沒跳時，手下面還可以摸到一條管子在那。

就像我們這個肌腱一樣的。

這個肌腱沒有跳動，但是我們可以摸到，這個不是有個肌腱嗎？這個肌腱是明顯可以摸得到。

弦脈的脈搏也是，跳的時候沒有摸到，它在彈起來的，沒有跳、它下去的時候，這個管子還可以摸得到。

甚至有的人弦得很厲害的時候，真的摸上去就和這個肌腱一樣。

和中間這條腱一樣的，摸到明顯的有一條管子。

血管挺然於指下。

指下有一條明顯的管子，像竹管，竹子上空的，那個小竹管一樣的，當然沒那麼粗了，小竹再細也有一個指頭粗吧。

病情的輕重和它的硬度有關係。

如果越硬越明顯，弦得越厲害，那就是弦四，稍微有一點，不是那麼很明顯，那就是弦一，弦二，稍微弦的輕一點。

所以弦脈是一種“陽中之陰脈”。

什麼叫陽中之陰脈？我來理解它，就是形狀好像很明顯，挺然指下，不跳動的時候，脈搏都在這裡，有一個血管在這裡，摸上去沒有跳動，可以摸得到，仔細摸，它下面有一個管子，挺然指下。

“陽中之陰脈”是說它力量不是很強，並不是說這個脈搏一下跳起很高，一下升上來了，和那個洪脈那樣的，波濤洶湧。

以後我們講緊脈也講這個問題，緊脈是一下衝上來，很有勁，它這個力量並不很強。

所以我理解它，實際上是外強中乾，外面的血管很明顯，中間、裡面流的血液、氣血，並不一定很旺盛，這就是弦脈。

它的波峰較鈍，切跡高而很明顯，所以脈搏顯得是一個平坦，成一種拱形。

做腦電波、腦電圖時，也可以看得到描述的正弦波，它把這種波頂很鈍，不是很尖銳的那種波，它也叫做正弦波，像個琴弦一樣的。

那恐怕也是汲取了中醫講脈弦的一個特點。

弦脈主什麼問題？肝膽病。

肝脈容易弦。

肝膽的病，疼痛，痰飲可以弦。

胃氣衰敗也可以弦，胃氣衰敗的弦，那是一定弦到了弦四、弦五，就是脈管很硬，很硬，而裡面的力量很小，很弱，很弱。

有胃有神是講的從容和緩，柔和有力。

那麼胃氣衰敗了就沒有柔和，一點都不柔和了。

脈搏跳起來一點也不要柔和。

也可見於老年人健康者，年紀大了以後，骨頭也硬了，皮膚也硬了，血管也相對地硬了一些。

所以老年人，他應該說，比小孩就會要弦一些。

那現在假設拿著我的脈和那個小孩，或者十多歲，二十來歲的人比，我這個脈管在下面沒有跳動，也感到下面有血管。

那小孩、年輕的人，那你就不知道這下面還有條管子。

可能沒跳動的時候就體會不到。

所以老年人，他本來血管就要硬一些，因此也就要弦一些，就帶有弦脈。

和青年人就不一樣。

弦脈的主病，實際上是很多很雜，因為肝主筋，脈管硬了以後，就像這個筋一樣，摸上去就是弦了。

肝是體陰用陽，我們學生理的時候，學中基的時候講，肝體陰而用陽，陰虛陽亢的人，管子裡水少了，裡面當然陰虛陽亢，就像樹木，水少太陽大，樹枝就會乾燥，就會失掉彈性，是不是？因此，肝氣抑鬱，肝陽上亢等，這些情況都可能見到弦脈。

痰飲等這些阻滯到血管的時候，也可以是使血管受到阻滯以後，出現一種弦脈。

弦脈屬於有力脈。

整個因為很明顯，它不是若有若無，不是力量不明顯。

甚至它沒有跳動的時候，它都明顯的，所以它總的來說屬於有力脈。

但是脈勢並不強。

我想它是一種外強中乾的一種脈象。

臨床上弦脈最常見。

他們做脈圖研究的人，也確實很多的脈描出來，都描成是一個弦脈。

就是那個波峰，並不一定是很圓滑，波峰上去了以後，可能是比較鈍一點。

所以臨床上做脈圖研究的人，他們也覺得弦脈最多。

古人說，十脈九弦，那可能是說的太多了。

百分之九十的人都是弦脈。

那可能太高了一點，但是確實臨床上，是最常見的一種脈。

主的病證也最多。

不一定是哪一種病，痰飲，瘀血，疼痛，肝膽濕熱等等，它都可能現弦脈。

為什麼？很多病人都可以見到弦脈，主證最多。

所以它可以很很多的脈兼幷在一起，沉弦，弦緩，弦澀，弦滑，弦數，弦遲，弦細，弦緊。

很多脈都可以見到弦脈。

弦脈臨床最常見，所以臨床上，我是告訴同學一個奧妙，我說你這個脈分不清的時候，到底是個什麼脈，你自己剛摸脈。

那你寫什麼脈呢？你就寫弦緩。

為什麼寫弦緩？十脈九弦，沒有錯好多。

你百分之九十抓到了。

緩脈我們說是正常的脈。

也可以說怠緩，也可以是遲緩，是不是啊？緩慢稍微少一點力量是怠緩脈，稍微慢一點是遲緩脈，緩脈也是臨床上正常人可以見到緩脈。

十脈又九弦，所以你寫脈弦緩那不會追究你。

不會說，哎呀，這醫生怎麼看病，我這脈搏沒看準，大約是這樣。

就是你搞不清楚的時候，可以寫弦。

為什麼你可以寫弦，你不能寫什麼數，不能寫滑，不能寫澀，不能寫其他的脈，弦脈是最常見的。

十脈九弦。

它的主病也最多。

什麼樣的病它都可以見弦脈。

不會有什麼大錯誤出現。

當然我們要求學生還是要認真地掌握、體會。

總的說，弦脈的特點就是管壁很硬。

這個管壁硬，就容易和什麼脈象相混淆？

革脈，我們也是講的如按鼓皮。

管壁應該說也是硬的。

它有浮弦而硬，但是它中間的力量比弦脈小。

弦脈中間還是有力量，並不是無力。

它還是屬於有力脈。

並不是屬於完全無脈。

只是相對來說，它的勢力不是那麼很強。

但是它不是等於革脈的中空。
牢脈是沉、弦、實、大、長。

它的力量就太強了，太硬了。

並且是硬得沉在下面。

沉、弦、實、大、長五個脈合在一起的。

所以弦脈就是沒有到革脈和牢脈這種程度。

但是它有一個共同的特點，都有硬的這個特點。

戴同父《脈訣勘誤》裡面“大抵十人，九弦兼之”。

所以十脈有九弦。

如循刀刃，那就是毫無生氣了。

就是講的胃氣衰敗，很硬。

不但是像一個弓弦一樣的，有一根管子在下面，甚至於，它當然形容的太過分了。

好像刀的口一樣的，那就當然很硬了。

刀口恐怕就很細很細了，應該是刀背。

如循刀背，應該差不多。

就是說起碼有個刀背那麼寬，一個弦脈。

他說這是一種沒有生氣的表現。

弦脈，春脈微弦，春天的時候，稍微弦一點。

像樹枝，柳條一樣的。

當然它一定還有柔滑，柔和。

是不是？所以春天脈可能弦一點。

中年以後，老年人，可能脈管它都會要弦一點，都硬一點。

這是正常。

不一定是有什麼嚴重的疾病。

它生理性的。

小孩子生下來，你要他彎腰，它可以180度，200度。

甚至你看那體操運動員，那小的，年輕的體操運動員，他身體很柔軟。

老年人到了60歲，70歲，怎麼樣他也彎得沒他那麼明顯了。

所以本身就老年人應該說硬一些。

脈管也硬一些，應當顯得弦一些。

相類脈：緊脈

弦脈、緊脈都是很重要的脈。

所以我們在其他的相關類脈裡面，沒有打成個框框。

緊脈是個很重要的脈，所以我把它框起來了，作了個標誌。

緊，《內經》裡面“緊”和“急”是相通的。

緊急，我們現在講緊急集合，緊和急有同樣的意思。

《素問，平人氣象論》裡面講“脈急者，曰疝瘕少腹痛”。

那就是講的脈急，急就是講的緊。

《靈樞。

邪氣臟腑病形》講“急者多寒”。

也就是講緊脈的人多寒。

所以《內經》裡面“緊”和“急”是相通的。

恐怕急的時候，還應該多一些。

經常是用急脈，不叫緊脈。

“急”不是講的病字旁的“疾”。

“疾”是講的脈動一息七至以上，八至。

就是到了130、140那個時候，那才叫做疾脈。

這個“急”脈，就是“緊”脈。

緊脈的特點：緊張有力，繃急彈指。

如牽繩轉索。

繩子牽的很緊，弦脈也是如弦。

也是一根繩子一樣的，一根弓弦。

這個緊脈也是用繩子來比較，如牽繩轉索。

這個繩子，搓的索，毛線什麼東西，把它搓的很緊的時候，一鬆開，那它就轉很快，彈性好。

緊張度，力度都比弦脈高。

但是它的脈，下面的脈體的形狀，倒不一定和弦脈一樣。

我們看看緊脈的脈圖。

你看，怎麼樣？脈搏一下就升上來了。

這個頂端和那個弦脈相比較，是明顯不一樣。

弦脈的脈圖什麼樣？是這個樣子（圖），緊脈怎麼樣？一下衝上來了。

弦脈是這個地方很鈍，圓，甚至平著。

這個緊脈怎麼樣？衝上來了以後，再回出來的這個凹，也明顯。

並且有幾個波。

有幾個這樣的重脈波。

重一，重脈波二，甚至有的出現重脈波三。

就像什麼東西？這個東西有彈性，一跳下來，咚、咚、咚，它接連要這麼彈幾下。

他每個地方都有兩個重脈波。

重一波，重二波。

有這樣的一個表現。

弦脈和緊脈兩個比較起來，有明顯的不一樣。

它的脈搏圖上，升支突起，突然升起來，波峰尖銳，很尖，我們剛才看到的吧！重脈波低而很明顯。

這樣子是先快後慢了，大家都是這種情況。

就是總結特點是很尖，很快。

並且有多次的反復彈起來的這種表現。

緊脈主什麼證？它的主病是有一定的限度的。

不像弦脈的主病，很多病，你都可以說是弦。

緊脈的主病是實寒證、疼痛、蟲積。

實寒證，不是虛寒證。

虛寒證不會見緊脈。

疼痛，這種疼痛也是什麼問題呀？應該說也是寒凝氣滯的疼痛。

疼痛，哪一種原因最明顯，最厲害。

一個就是氣閉，氣閉住了痛得很厲害。

一個就是寒凝，寒邪的痛。

有寒的時候，疼痛是比較明顯的。

還有可以見於食積。

常見於這樣一些病證。

為什麼會出現緊脈？怎麼樣理解這個緊脈的特點？我跟同學怎麼描述呢？就說這個緊脈，最常見的是主什麼問題？主實寒證。

寒邪進去的時候，寒導致人體的氣，寒性凝滯，氣機收引，寒則氣滯。

寒則凝滯收引，這個脈管，寒邪在《內經》裡面就明顯的講到了，寒可以進於脈外，也可以浸淫於脈管裡面。

如果脈管受到寒邪的刺激以後，脈管應該會怎麼樣？如果假設我們正常的脈象，是這麼大個管子，一受到了寒邪的刺激，脈管會怎麼樣？縮小一點。

一縮小了以後這個脈搏看起來，很尖，一點點，所以看上去你這個脈管大不大？摸上去這個脈體大不大？應該是不大的。

這是從管的橫徑上縮小了。

它的這條長的管子上，它受到了寒以後，它在縱徑上也會不會要收縮的一種表現，收縮一邊是固定在這裡，一邊是在這裡，這個血管會不會短得了啊？短不了。

短不了，因此它怎麼樣？它就只好繃得很緊了。

管徑縮小而又繃的很緊，這樣一個管徑縮小，繃得很急的時候，在裡面的寒邪侵襲的時候，我們人體的正氣怎麼樣？這個時候，主的是什麼寒證啊？是實寒證。

正氣虛不虛？裡面的氣血應該是不虧虛的吧？裡面的氣血又旺盛，它在裡面一衝的時候，衝擊在這個管子，細又繃得很緊的這個上面，一衝，就像我們彈鋼琴一樣的，一彈下去，繃，它就彈幾下。

就出現這樣一種表現。

就是你給它一個刺激，當然這個刺激是內部氣血的衝擊。

一刺激的時候，它就彈性很好，它接連彈兩三下。

它這個波動就好像，很硬的東西，你說一個鋼管把它丟下去，它能彈得起來嗎？它彈不起來，它沒有很多彈性。

我們現在一個打足了氣，很足，充氣的一個皮球，一個球體，那你讓它落下去的時候，它可能就會要彈幾下。

因此這個緊脈，它說明什麼問題呢？一個有寒邪凝滯收引，脈管被收引了。

而裡面又氣血旺盛，衝擊有力。

必須有這兩個條件。

沒有這兩個條件，去掉了一個條件，如果裡面氣血不足了，人體很虛弱，它彈得起來嗎？它也彈不起來。

好，氣血很有力，但是脈管它不緊張，很鬆弛，它也不拉急，那它會上一種彈，緊脈嗎？那可能就會上一種滑脈，洪脈之類的。

因此，它的特點，就是正邪之爭，裡面的正氣很旺盛，氣血衝擊有力。

而脈管又緊縮。

在這兩個條件之下，它才現出來。

因此，李瀕湖（李時珍）講，“緊乃熱為寒束之脈”。

應該說，這地方，我理解，嚴格地說，應該是“陽為寒束”。

熱為寒束，那裡面變成一個熱證了。

這是說我們人體的氣血被寒邪包圍。

氣血很旺盛，但是外面被寒邪包圍了。

這樣一種脈象。

這就是緊脈的脈象特點。

我們怎麼去理解它。

緊脈，它總的特點是形小勢盛，為什麼形小？脈管收縮，所以形體顯得小一些。

由於它裡面的氣血非常旺盛，所以衝起來非常有勁。

因此所現出來的這種脈圖，我們能不能理解這個脈圖了？它的波峰很尖，就顯得很緊小吧？但是一下就升上來了。

並且有幾下這麼彈。

這是不是就是緊脈的一種脈象的特徵。

形小勢盛。

說明裡面是寒邪包圍著氣血旺盛。

氣血很旺盛，但是被寒邪包圍著。

這樣一種表現。

形小勢不強，當然就變成細脈了。

如果形大而勢強，那就變成洪脈了。

如果裡面的氣血旺盛，形體不小，那當然就變成洪脈了。

因此它是取了形小和勢強這個特點，就構成緊脈。

浮緊，浮數，我們說風寒表證惡寒重發熱輕，頭痛、身痛、無汗、脈浮緊。

實際上，脈浮緊的時候，一息是多少次？也可能脈搏是90次，也可能是100次。

它已經在那裡發燒，但是病人感到惡寒厲害，甚至沒有一點發熱的感覺。

因此是寒盛，風寒表證。

這個風寒表證，所以緊脈就並不是遲。

表證的時候，緊脈就並不顯得遲，而可能是又數。

那實際上就是脈浮緊數。

又緊又快又浮。

所以這個緊脈就是浮數，浮緊。

兩個就沒有辦法區別了吧？又是浮數，又是浮緊。

那我們還是區別它，應該它這個時候，以緊脈為主要特徵。

“緊”有“數”意，《脈經》裡面講“緊脈，數如切繩狀”。

它提到了數。

《景岳全書》裡面講“凡寒邪外感，脈必暴見緊數”。

《四診抉微》裡面講“數而絞轉則為緊脈”。

因此緊脈本身從次數上來說，它是比較快的。

我們看這個脈圖，它的次數快不快？是快的。

所以緊脈，特別是表寒證，外寒證。

正氣旺盛的時候，這種情況之下，它是緊而有數意。

這個時候學生可能不理解，哎呀，好像有點緊，對的，但是脈又數啊，到底這個脈是浮緊還是浮數呢？一寫浮數，那就是風熱證的脈象了。

一些浮緊，那是風寒表證了。

這個脈又緊又數，那是什麼脈呢？我們說原則上還是寫浮緊脈。

為什麼？緊又數意。

所以客觀上雖然病人已經發熱，但是病人主觀上惡寒很明顯。

所以仍然是浮緊，風寒表證。

能不能夠寫遲緊？應該說臨床上不應當見到遲緊。

為什麼？緊是氣血旺盛，正氣不虛。

遲緊，好像是虛寒證。

緊脈主寒，它陽氣不足，就會見遲緊脈。

理論上，它應該說是有矛盾的。

遲脈跳得慢，氣血不足。

所以遲脈多見於陽虛。

緊脈是主的實寒。

嚴格說，不應該是叫遲緊。

能不能夠洪脈和緊脈共同存在呢？洪脈和緊脈也是不能同時存在的。

緊脈是講的形小，洪脈是講的形大。

緊脈講實寒，洪脈主實熱。

這是不相同的。

緊脈和洪脈不能夠同時存在。

洪脈往往也見數，氣血旺盛，發熱很明顯。

緊脈的病人是脈體小。

這不能夠同時存在的。

弦脈和緊脈的鑑別。

這兩個脈，經常是脈弦緊，這兩個脈不太容易鑑別得開。

實際上，應該可以鑑別得開。

怎麼樣鑑別？李時珍在《瀕湖脈學》裡面，講了一句話，講得非常的好，“緊言其力弦言象”。

這一句話，對於緊脈和弦脈，兩個的鑑別非常的有好處。

"緊言其力弦言象"，緊脈講它的力量，脈實把。

位、次、形、勢，“勢”是講的脈的力量。

緊脈的力量非常強盛。

彈指有力。

如牽繩轉索。

弦脈是挺然於指下，從中直過，一條管子，端直以長，從中直過，挺然指下，這個形狀是很明顯，但是裡面的力量，跳起來的力量，並不很強。

因此，緊言其力弦言象，緊隨講的脈體小，實力很大，而弦脈是講的脈形明顯，我不一定是講它是大，脈管不一定是大，而是這個管子很明顯。

但是裡面的力量不一定很重。

所以從這些方面可以辨出來，弦脈和緊脈是有區別的。

但是弦脈、緊脈可以同時存在。

比如說寒引起的疼痛，氣痛，都可能見到。

你看這裡不是緊脈可以見疼痛嗎？可以見寒，弦脈也可以見寒，也可以見疼痛，也可以見食積。

那麼他們可以同時存在。

因此弦緊有力，弦緩少力，主要是從看它的力，緊脈一定是有力的，沒有力的時候，就不能叫做緊。

這兩個脈應當加以區別。

。。。。。。。。。診斷學第 47 講筆記

《中醫診斷學》結脈（代脈、促脈）

我們講結脈。

結脈的脈像特徵是緩慢中止，止無定數。

結，顯得慢一些，每分鐘不到70次，甚至不到60次，它的真正跳動，不到60次。

止無定數，中間有停止，但是沒有明顯地跳幾下、停一下，跳幾下、停一下這個特點。

這比較容易掌握，跳動、停止沒有規律。

它的意義是陰盛氣結、寒痰血瘀，是實；氣血虛衰屬於虛。

就是結脈既可以見於實證，也可以見於虛證。

是實還是虛？就看它的脈搏總體上屬於有力還是屬於無力來加以鑒別。

陰寒氣結、寒痰血瘀，那就是寒證、氣滯血瘀、痰凝都可以導致；虛了以後，氣血不足。

從結脈本身來說，這上面哪種原因都可以導致，和弦脈也差不太多。

但是它重點問題就是有歇止，氣血虛弱可以導致的。

機理：主要是認為是陰寒，或者是邪氣阻滯了脈氣，脈氣不通暢。

氣血衰弱以後，脈氣不續。

實際上結脈、促脈、代脈，按照現在生理上來說，除了心臟的跳動，它有一個支配心臟跳動的神經纖維，主要是支配的這個東西出了問題。

正常的人因為勞累、情緒激動等等，也可以出現結脈。

這個脈象和澀脈，我們講澀脈有什麼東西？參差不齊、三五不調，就是它的大小，快慢不整齊，有時候脈體顯得大一點，有時候脈體顯得小一點；這次脈可能跳動稍微快一點，下一次的時候又稍微慢一點；這一次跳起來顯得有力一些，下一次可能又顯得無力一些，跳動的時候有那個情況。

但是和結脈相比較，什麼問題？結脈說中間明顯地停一下，一、二、三，停留一下，一、二、三、四、五，停留一下，它中間有明顯地停留一下。

澀脈它不是很流暢。

我剛才講，就像車子走在馬路上一樣的，有時候顛顛簸簸，它並不是走一公里就要停一下，走一公里停一下，不是那樣地停。

這是結脈和澀脈的不同。

散脈和結脈：散脈也有不勻的意思，散脈力量非常弱，無根，也有不齊，散脈和結脈都有這個情況，但是沒有明顯的歇止。

相類脈

1 代脈。

代脈的特點，就是止有定數。

就像選代表一樣的，我們六十個人裡面選兩個，平均30個人裡面選一個。

35個也只選一個，66個也只選兩個，70、80個人就選三個，就是多少人選一個，因此它是有一定的代表性。

它的特點是什麼？有定數。

良久復還。

也是遲，結脈也是遲，緩慢終止，這是良久復還，它可能停的時間更久一點，是這個意思。

止有定數，這個是止無定數，區別在這裡。

它主要是什麼問題？應該說代脈的病證、結脈的病證，它兩個有相同的地方。

都有歇止，都是緩慢，這是相同的，陰盛氣結、寒凝血瘀，也是都可以出現的。

這個是氣血虛衰，這個是臟氣衰微，這兩句話的形容，比較起來，應該說代脈比結脈病情要顯得稍微重一點，為什麼？它已經臟氣衰微了。

我們臨床上，這種病，結脈還僅僅是傳導出來障礙，代脈很可能就是心臟本身有力問題，可能是器質有了病變。

所以臟氣衰微。

氣血虛弱相比來說，這個病情顯得嚴重一些。

這個也是，疼痛、驚恐可能都比較那個要嚴重。

它這裡氣結，這裡驚恐，這裡寒痰，這裡疼痛，這些情況，血瘀、跌仆損傷，病情應該說沒有本質的不一樣，但是出現代脈的時候，病情稍微嚴重一些。

是這樣一個區別。

2 促脈

促脈和它前面不同的地方，促脈一個是取它的止無定數，數而時一止。

和它不同的，這個是慢而時一止，這個是數而時一止，止無定數。

這個主寒，這個相對來說就應該是主熱證，所以陽盛實熱。

氣血痰瘀停滯，這個可以相同的。

氣血痰瘀停滯，痰、氣滯、血瘀，這個是相同的。

但是這個是主寒，這個是主熱。

這個是慢，這個促脈跳得快。

不同的地方，就是一個跳得慢，一個跳得快。

一個是主寒，一個是主熱。

也可以出現臟氣衰微，也就是說，也可以出現像代脈一樣的臟氣衰微，氣血虛衰，那就要看它的有力和無力了。

無力的，比如都是氣血臟氣虛弱，無力，促、結、代，不管你促脈、結脈、代脈，它是無力，那就是氣血虛衰，臟氣衰敗，臟氣衰微。

都可以出現氣滯血瘀，痰凝等等這些原因。

結脈、代脈、促脈都可以出現的，氣滯血瘀，痰凝、食積等等都可以。

不同的地方，它數，因此它屬於熱，或者是痰熱，或者是實熱。

這個屬於寒，陰盛，寒痰；這個屬於實熱，痰的話，這個痰應該也是實熱，不相同在這個地方。

所以它的主病、三者的主病，主要是結合它的脈跳的快還是跳得慢，跳得有力海是跳得無力來加以區別。

這三個脈是相類似的，只是在脈的跳動上有，有定數，無定數，一個是快，一個是慢，是這樣一個區別。

嚴格地說，應該還有第四個脈，為什麼還要第四個脈？代是遲而有定數，促脈是數而無定數，這個（結）脈是遲而無定數，代脈是遲而定數，按道理應該還有第四個脈，是數而有定數。

但是古人只有促、結、代這三個脈。

沒有講速而有定數的叫什麼脈？應該說臨床也有這種節律，二連律，三連律這種脈搏，跳兩下停一下，跳三下停一下，而脈搏又顯得比較快一點，有這種情況，機理我們剛才已經分析了，就不詳細分析了。

我們現在主要是鑑別一下，從脈圖上來看，這是個示意圖，結脈，你看，脈搏跳起來，跳三下，這個地方應該是第四下，它中間這一下手指頭感覺不到。

好像停了一下。

這裡跳了三下，這個地方只跳一下，這個脈搏跳起來就顯得遲而有終止。

這個地方停留一下，前面跳兩下，這個地方停留一下，這又不規則，這裡又跳三下，停一下，不規則。

代脈是一下，這個地方停了一下，一下這裡又停了一下，它跳一下，停一下，跳一下，停一下，這個是代脈。

促脈跳得比較快，這個是弦，這個脈搏就應該是弦吧，這脈圖是弦，跳得快，脈率跳得快，沒有規則，這個跳來大體一個、兩個、三個、四個，好。

這裡又停了。

停了以後又跳得快。

所以促、結、代三個脈都有歇止，結脈和促脈是歇止沒有規律，代脈是歇止有規律。

結脈和代脈都跳得快，有歇止，無規律。

都是脈氣不勻，病位在心與心神。

它的主要病位應該是在心臟，或者是心神，因為它屬於心神支配，在這裡跳動著的。

有這樣幾句話，“心氣不勻脈歇止，陰陽寒熱分仔細”，應該要分到底說陰還是陽，還是寒還是熱。

“數而中止止無期，促乃痰熱怒於食”，數脈而中止，止無定期的，那是屬於促脈，屬於痰熱，氣怒，陽亢，憤怒的時候也屬於陽、熱，或者食積。

“止無定期又來遲”，止無定期又來得遲，那肯定說個結脈。

“結主寒痰與瘀滯”，主的是寒。

“臟衰陽微驚與痛，代止定期久不至“，代脈有定期，遲而中止，止有定期，多半是臟氣衰微，心臟本身的病變。

這是《瀕湖脈學》上面有這樣的話，不一定要記，來區別一下。

我們實際上已經講了28種脈，所有的脈象，28講，講完了。

我們可以給大家出一些複習題，老師就不一個·一個講這個問題了。

第二節脈象的鑑別、相兼脈

下面就要講第二節了，脈象的鑑別。

我們現在適當地要加速了。

脈象的鑑別，古人是強調脈非常重要，領域外的人，就是不搞中醫的人，都覺得中醫的診脈非常之奧妙，非常神奇。

我們學生，講了脈以後，也都覺得這脈很難理解，心中了了，指下難明。

實際上心中也沒有了了，當然指下降更難明亮。

怎麼看脈象？我告訴大家，對這個問題的看法。

一個診慢確實不是那麼容易的。

為什麼不容易呢？一個還缺少一些客觀，當然我們現在可以用脈來描圖了，可以作脈圖，到現在為止可以作這個脈圖，嚴格說，今後應該向多維方向發展，現在只是一個平面的圖，應該變成立體的圖，描出來可能更好一些。

歇止做出來以後，真正要便於臨床，用的時候也用得少，相對說，缺少客觀。

古人對脈象都是用文字，詩歌比喻來形容脈象，我們真正結合這個脈，到底是什麼脈？不是純粹一個脈圖能夠描得出來的。

為什麼？我們判斷脈象的時候，實際上要把人、天、地、時結合進去。

為什麼人、天、地、時結合進去？一個小孩，描出來的脈，脈很滑；一個老年人，描出來的脈肯定沒有小孩那麼滑，那麼和緩，它可能就顯得弦一些。

如果你不結合這些，僅僅把這兩張脈圖的圖紙給醫生去看，如果說你離開了性別、年齡這些東西，你僅僅拿這兩張脈圖的圖紙給醫生看，那不好判斷。

為什麼不好判斷？他 60 歲，70歲，脈本來就應該弦一些，但可能還屬於正常現象，如果是小孩出現這樣的脈，那是非常嚴重的病了、非常典型的問題了。

所以要結合天地人等，我們中醫的脈象不僅僅是看描的圖，止診脈的時候一定要結合他的年齡、性別，然後來考慮他的病情，用手指來感覺，用腦來意會。

脈的文化，特別是古人，一摸脈結能夠判出他的生死來，您只能夠活五天了，從脈象上來看，五天後就不行了，甚至是明天就會，你活不過60歲，從脈象上看得出來。

這樣的判斷他的生死，一摸脈好像就判出來了。

女同志懷毛毛狼以後，她不講，你給我摸摸脈，看是男孩還是女孩？那醫生也在那裡，我摸你是個男孩、女孩，也講的那麼那個。

要單獨憑脈象，確實還是有很大的難度。

因此有人講，他不相信你中醫，說是自欺欺人，指下生輝，就是憑個摸脈就摸出來了！實際上這說有難度的。

但是要看到，摸脈，診脈也有不難的地方。

怎麼說它不難呢？我們說一個老中醫看病，不說老中醫吧，經過兩三年以後，我們同學學脈的時候都覺得很難，你今後畢業了，實習已經都完了，到醫院裡面循環都已循環到了，再來當醫生，我這個中醫都學了，結束脈沒有學到。

搞得幾年，他自然會摸脈。

沒有老醫生不會診脈的，沒有那個老醫生說我就是不會診脈，沒有哪個說這樣的話，說明老醫生是會診脈的，沒有什麼難的，都可以摸得到。

為什麼不難呢？一個是熟能生巧，”多診識脈“，”熟讀王叔和，不如臨證多“，還講”弦脈與長爭較遠，良工尺度自能量“，弦脈我們剛才講端直以長，它就有一個管子在那裡，直挺挺的，比較長，和真正的長脈，怎麼樣來比較？良工，功夫到了家的人，他自然心中有一個尺度，自能量。

《診宗三昧》又講：”得其旨，言下可了（你知道它的意義了，言下你就可以講出來）；不得其旨，雖遍讀五年，轉增障礙u（你沒有了解它的原意，不理解它的道理，你讀書，那可能讀不出來，所以要熟能生巧）。

第二個是明理識脈。

就是剛才講的那個話，你要懂得它的道理，弦，為什麼會弦？緊，為什麼會緊？你要理解它的道理。

即使一個痰濕的病人，為什麼他會出現滑脈？另外一個人會現澀脈？或者說你那個書上面，痰濕又說它滑，澀脈的時候又說澀脈也主痰濕，那麼到底痰濕是主滑還是主澀？見澀脈還是見滑脈？那你一定要理解滑脈一定是氣血旺盛，圓滑有力，澀脈一定說它裡面有氣血正氣不足，才艱澀不暢。

痰濕是共同的，但是要結合正氣，你要理解這些問題，你不理解這些問題，當然就不能夠明確脈。

姜春華也說：“真難明脈理，則其象可知，不明脈理，心中糊塗，自然指下迷糊”。

心中是糊塗的，無就沒有明確這個弦到底是什麼叫做弦？你自己心裡都搞不清白，你指下怎麼明白得了？所以要明理才能夠識脈。

實際上我們診脈的時候，是不是能夠識得了呢？很容易的，有些脈應該是可以的。

浮脈、沉脈、伏脈，輕輕地一按；和重力按；甚至很重力的按，才能夠診得到脈，這三個脈區別不了？遲脈、數脈、疾脈這三個區別不了啊？跳得慢，60次以下；100次以上；甚至到130次、140次，這三個脈體會不了啊！虛脈、實脈這些脈搏跳起來它顯得有力沒有力，你體會不到？洪脈，大脈，和細脈這體會不到？脈跳起來好像很小，跳起來大並且如波濤洶湧一樣。

長脈、短脈是不是寸關尺三部都摸到很整齊，還是寸脈也好像短了一點，尺脈也好像短了一點，或者是按到尺脈以後還有脈搏在跳得，這你體會不到？促、結、代，停了一下，你體會不到？它脈搏停了一下，你都沒有體會到，那說明你沒有用心在這裡診脈，是不是？濡脈、散脈、弱脈、微脈，微脈和散脈都是時有時無，病情嚴重了，非常嚴重的情況之下，時有時無，模模糊糊，這兩個脈在病情嚴重的情況下，出現微脈和數脈應該體會得到吧。

濡脈和弱脈，浮細無力，偏浮偏細，力量小一點，弱脈是沉細無力，一個浮，一個沉。

像這樣，這二十種脈應該來說，臨床是常見，容易理解的。

難得理解的是什麼？弦脈，緊脈，滑脈，澀脈。

今天我們講了弦脈和緊脈應該可以理解得到，弦脈是挺然直下，脈搏跳動的時候，跳起來這一下，好像一個管子很硬的感覺，沒有跳的時候，似乎還可以感覺到有一根管子在那個地方撐著，這重點是講這個問題。

緊脈是講突然衝起來，這一下勢力很強，並且往往還兼數，這就是緊脈。

弦脈和澀脈這兩個脈，說是如盤滾珠，如病蠶食葉，到底怎麼滾珠？我拿一個盤子在這裡滾珠是可以這麼做這個事的，我指下面滾珠這可能是難理解一點，總的說一個很通暢，一個不太通暢。

我講了，如老牛拉破車在鵝卵石的路上，那麼一種，你去理解它。

這四個脈，又重要又常見，又比較難理解一點。

還有四個脈是比較少見的，牢脈、芤脈、革脈、動脈。

這四個脈比較少見，也比較難理解。

這四個脈，我這一輩子也沒有見過動脈，我跟大家講過，也沒有見過芤脈，只牢脈和革脈見過。

我可能沒有認真地體察，這個脈，這是個牢脈，也可能見過，當時就沒有意識到這就是牢脈、一種革脈，可能沒意識到。

這兩個脈，我可以講，我沒有見過。

應該說，動脈是不是在關脈這個獨動於關，這應該是可以，診脈稍微用點心思，應該是可以判斷得出，但我沒有看到過。

芤脈那種大失血的當時，我沒有體會出芤脈。

這兩個脈按道理應該是可以見得到。

我也沒有明顯辨識過，所以這四個脈少見，特殊，我也沒有見到。

那同學如果體會不到，我想良醫搞久了以後，也可能會碰到，很少見的。

因此這24個脈裡面，（28個我們把這四個除外），20個脈是可以體會得到的，這四個脈也是應當體會得到的，也是可以體會得到的。

只是難一點。

弦脈、緊脈、滑脈、數脈，難一點，我們把它的原理弄清楚了，應該說可以區別開的。

方法：怎麼樣識別？識脈的時候怎麼樣去認識？方法，我告訴同學幾個問題。

1.知常達變:知常達變是什麼問題？平時的脈與病時的脈要相比較，大家都現這種脈，他一個人現的脈不同一些，比如我們同學都是20上下的年齡，應該大家現的脈比較相似，應該現什麼脈？你們20幾歲的同學應該現澀脈脈？大家互相摸，我想同學之間能夠摸上20個同學，30個同學的脈象，你會體會到我們這2、30個同學大約是一個什麼樣子。

這2、30個同學裡面，也可能其中某個人的脈就會有不一樣，你知道了大家常見的是什麼樣的脈以後，當然你就能夠發現得了，他的脈，那個同學的脈就跳得不一樣。

這次我到台灣就發現一個，給同學講完脈理以後，同學都說，老師你給我摸摸，看完是什麼脈？很多同學摸的時候，我摸了幾下，不滿五十，絕對不滿五十，不滿五十動，摸了幾十個，幾下，正常，沒問題正常，都過去了。

其中有一個同學，這個同學叫朱XX，一個女同學，她是醫學系的，不是中醫系的，她自己選修中醫課。

我摸的時候，左手摸了以後，再摸右手，摸完右手，我又再摸左手，我老在那裡摸，其他的人都是摸了十多下以後都過去了。

一摸她，我老在那裡摸，她自己也感覺有點緊張，她說我是不是有病呀？我說你自己覺得有什麼問題沒有？她自己覺得她有點腎氣不固，她每次下課她都必須小便，一晚上她都要起來3、4次小便，有這樣的問題。

我摸她的時候也的確就是兩尺脈弱一些，其他的同學都沒有這樣明顯的表現。

她自己意會到，說我是不是有腎氣不固。

所以，你能夠知常，才可以達變，大家都是這個情況，她一個人的脈象表現得不同一些。

以變來度脈。

什麼叫以變來度脈？我們說有很多脈象都可以見於正常人，或見於一種生理變異的情況下。

怎麼辦呢？大家不知道洪脈，你不知道這個脈怎麼是洪的？波濤洶湧你理解不到，我說你如果跑兩個圈來，你再來摸奶的脈，你是什麼脈？你跑了兩個圈，你這脈不洪，不數！你自己體會一下你的脈是不是洪數，是不是滑數？如果喝完酒以後，洗完澡以後，你再來摸自己的脈搏，和你在沒有飲酒，沒有洗澡以前是不是不一樣？你回家，放假的時候回家，將你爺爺的脈，奶奶的脈，和你弟弟妹妹的脈，現在弟弟妹妹也沒有了，或者小孩的脈，比比看，弦脈你能不能夠體會到？他的脈管是不是硬一些？脈滑。

你如果難體會，摸弦、緊、滑、澀，難體會吧，滑脈，哪個孕婦，哪個懷毛毛的，你摸摸她的脈，看看是不是滑一點？胖子脈可能就沉一點，瘦子脈可能浮一點。

浮沉滑弦澀等等，很多脈都可以理解得到。

所以通過這些，以變來度脈，一這些變動，生理變異，它不一定說有病的時候，他是這個脈。

將這個脈，出現了洪數，這一個病人身上出現，他沒有跑步，也沒有飲酒，他出現這種脈的時候，那你就知道這是個洪數的脈，這是個滑數的脈。

這是第二點。

3 據病審脈。

就是說我們不是單純憑脈，要根據他的病情。

如果你不知道診脈，你給他辨辨證，把他的全身情況都搞清楚，這個病人說一個非常典型的陰虛火旺，五心煩熱，午後潮熱，盜汗，消瘦，咽乾，舌紅少苔，等等。

這個典型的陰虛火旺，你看他的脈是不是相對的細數。

一個高熱的病人，壯熱、口渴、身熱、舌紅苔黃，你看他的脈是不是滑數或者洪數？你如果不能夠理解洪數，滑數，看這個病人他應該是現滑數或者洪數，你看他的脈是不是滑數，洪數一點。

可以以病來度脈，那病人都快要死了，你看他的脈是不是微或者散，或者是代，這些脈是不是。

4 按法揆度。

一方面就是要考慮到男女老少，肥胖高矮，浮沉遲數，有沒有節律。

一個生理上有什麼特點，你要考慮到這個脈到底是數還是不數？你看他的個體，他是個小孩，你再看那不應該說是數，他跳 110 次你說他是數脈，小孩就不是數脈，老年人他脈管稍微硬一點，有一點從中直過，挺然指下，那也不一定是明顯的病的表現，但是脈是弦。

浮沉遲數你都判不出來，有沒有節律你都數不出來？你診脈的時候你都不考慮他這個脈搏有沒有力量？所以根據這樣一些原理、原則，嚴格地操作，一定要結合全身的情況，結合他的體質，年齡、性別、生理變異，一定要從位置、速度、形體、力量、位、次、形、勢這幾個方面，多方面仔細考察，經過這些考察，我想是應該能夠對這幾個脈象有一個印象的。

所以我就要學生你怎麼樣去診脈，你通過這幾個途徑，我想應該有相當一部分的脈你可以體會得到。

怎麼識脈我講了這麼一些問題。

第二個相似脈的鑑別。

古人有相類詩，李時珍的《瀕湖脈學》裡面有相類詩，就是相類似的脈怎麼去鑑別。

剛才弦脈、緊脈、促脈、結脈、代脈我們都引過，“緊言其力弦言象”，結脈是什麼樣？代脈是什麼樣，都有一個類似。

我們講它裡面有一個叫做比類，就是歸類。

我們根據這個，書上有一個歸類，就是浮脈類、沉脈類、遲脈類、數脈類，根據六綱，我們辨證的時候，陰陽表裡寒熱虛實，講表裡寒熱虛實的那個歸類，把脈搏也歸類一下，這個就不講了。

第二個是變異，就是兩個脈之間，歸類類，歸類以後怎麼區別？比如剛才講浮脈，芤脈，革脈三脈都浮脈這個類裡面，怎麼樣進行區別？沉脈、伏脈和牢脈都屬於沉脈這一類，怎麼鑑別？伏脈比沉脈更深，牢脈有沉弦實大長五個字的特點，等等要進行區別。

雖然它是有相近似的地方，結脈、促脈、代脈都有歇止，它歇止的不同這什麼地方？一個遲，一個快，一個有定數，一個沒定數。

所以要進行變異，同類的脈要進行辨異。

第二種方法叫做對舉，就是相反的兩個脈，有的是完全相反，有的是不一定完全相反，這某一個方面相反。

你比如說浮脈和沉脈，位置上怎麼區別？遲脈和數脈，你不能說沒有遲就是數，是截然相反的。

虛脈和實脈力量上，一個是有力，一個無力，當然有力和無力之間沒有一條截然的界線。

但是我們總要體會到虛脈是主什麼問題？它的特點是什麼？實脈主什麼問題，特點是什麼？長脈和短脈等等這些對舉。

第三個要講的是相兼脈。

我們第一大類講了常見病脈，28種脈。

第二個講到了脈象的鑑別，這個脈相同還是不相同？那些是相似？哪些不相同？鑑別。

第三個，相兼脈，又叫做複合脈。

什麼叫複合脈？就是兩種或者兩種以上的單因素脈象相兼出現。

單因素，脈素—脈的要素，相兼幾個。

位置和形體，或位置和力量，等等這幾個因素，互相交織在一起。

實際上一個病人來了以後，我們診脈，位、次、形、勢，幾個方面都應該診到。

單因素是指的什麼因素？浮沉、遲數、長短、大細等等，有力無力這就是單因素。

指某一個方面發生了異常，其他沒異常，比如說我們講脈浮，我只強調脈的位置，輕輕一按就按得到，但是沒有講它是浮而有力，還是浮而無力？浮脈大還是脈小？脈快還是脈慢？跳得快還是跳得慢沒有講到。

有時候我們是講有一種脈，只講一個脈，脈弱，脈虛弱，沒力，那麼只講脈虛弱沒力，不講清，按道理應該是浮沉怎麼樣？可能浮或沉不明顯，沒有明顯的浮而無力，也不是明顯的沉而無力，而是中取明顯，浮沉不明顯。

只是重點反映了，它的脈搏沒有力，其他的幾個因素沒有改變，沒有明顯地改變，你不能夠說這個脈說浮而無力，也不能說它是沉而無力，也不能夠說它說脈數無力，也不能夠說它說脈遲無力，既不是脈大無力，也不是脈小無力，它就是一個無力，其他的六個方面都反映不明顯。

這種情況下我們就把它稱為什麼脈？無力的脈，脈搏無力、軟脈、虛脈。

其他的方面如果有問題了，講變成一個複合脈輪。

所以多因素脈就是幾個因素合在一起。

沉細無力的脈是弱脈，浮細無力的脈是濡脈。

動脈和短脈不相同的，短脈只是位置上它強調了脈不及三部，動脈是短，只見於關部，並且又滑又數，是三個脈合作一起的。

牢脈是什麼脈？牢脈是沉實大弦長五個脈。

澀脈實際上裡面包括幾個因素，首先是無力，第二，它應當是，脈搏相對來說，跳得慢一點，脈體現的細一點，所以它是脈細、虛、遲。

還不太勻，脈律還不太勻，就是雖然沒有明顯的歇止，但是它有不勻的這種脈象。

所以這些脈都是多因素的脈象。

這些脈它有幾個因素了，所以它就是複合脈。

有幾個因素存在就是複合脈，如果是兩個因素存在的，我們有時候把它叫做二合脈。

臨床實際上診病我們知道這個概念，寫脈診的時候哪個病案上、病歷上也沒有寫它是二合脈。

二合是哪兩個合？至少它裡面包含了兩個因素，比如說浮數就是兩個因素。

我們講緊脈，實際上也包括了什麼東西？彈性好，往往緊有數意，脈還數一點。

如果偏表的話，就是浮緊，裡面的實寒證可能就是沉緊，所以它就是二合脈、三合脈、四合脈、五合脈。

有沒有五合脈？哪一個脈是五合脈？牢脈是五合脈，沉、實、大、弦、長，這件事五合脈。

澀脈嚴格說，它是個四合脈，但是四合脈，每一個它都不典型，不是很典型的四合脈。

實際上臨床上診病的時候，真正的單一脈少見，真正只見到一個脈，就說它其他的方面都沒有改變，就僅僅是這一個方面發生了改變，這種脈實際上說不常見的，往往都兼有其他的方面的改變的。

我們說這個脈數，它沒有兼，又不浮，又不沉，又不是有力，又不是無力，又不是大，又不是小，僅僅就是脈跳得快，那種情況是少見的。

往往數的時候它要嘛是位置浮，要嘛沉，要嘛是有力，要嘛是無力，要嘛是大，要嘛是細，總是經常在一起兼著的。

因此臨床上的單一脈少見，而複合脈是多見的。

實際按很多脈都是複合脈。

有些脈就不能複合，告訴大家，很多脈都可以相互兼在一起，但是有的脈就不能兼職一起，或者是臨床確實不能兼在一起，或者你寫出這樣一個兼脈來以後，實際上是不準確、不規範的。

那些情況不能夠相兼呢？完全對立的脈就不能相兼的。

浮脈和沉脈，你說這個脈又浮又沉，這個說不過去，有沒有這樣個別的，或者左邊的，或者某一部的脈特別浮一點，其他的脈都不太明顯，有沒有可能呢？有可能的。

但是按道理說，浮脈和沉脈兩個是相反的脈。

遲脈和數脈，不可能是左手尺脈，右手數脈，那是不可能的。

滑脈和澀脈它是對立的脈，也不能夠相兼。

像這樣的對立的脈，是不能夠相兼的，浮沉，遲數，洪細，虛和實，有力無力，滑澀，這都是不能夠相兼的脈，應該說它是對立的脈。

第二種情況是脈類對立的脈。

雖然不是這個（單因素對立），它是脈類上對立，比如說，我們講濡脈，浮細無力叫做濡，沉細無力叫做弱，一個浮，一個沉，其他的相同，因此我們臨床上就不能寫脈濡弱，弱脈寫成濡脈，濡脈寫成弱脈也不行，或者我搞不清這個脈，好像不太清楚，我就來一個脈濡弱，臨床有這樣寫的—脈濡弱，按道理濡脈和弱脈是相反的兩個，一個浮，一個沉，不能夠存在的。

促、結、代這三個脈的表現也是不一樣的，就不能夠寫成，我們經常寫的脈結代。

這個病人什麼脈？結代脈。

結脈和代脈，結脈是止無定數，代脈是止有定數，兩個脈，又說它止無定數，又說它止有定數，這個不對。

但是大家都這麼稱，為什麼呢？那是不是寫錯了呢？張仲景就講：“心悸動，脈結代，炙甘草湯”，那張仲景都錯了！你比張仲景還高明！張仲景那個時候，我理解，張仲景寫脈為什麼結代，心悸動？一個，古人寫文章沒有標點，也可能脈結，頓號（、）代，它沒有那個頓號，張仲景要現在也可能寫脈結、代，是兩個脈。

也可能是講，脈結的人可以，脈代的人也可以用炙甘草湯，凡是有心悸動，脈結也用炙甘草湯，脈代也用炙甘草湯。

就是這樣來理解。

那我們現在，你已經學歷，我們現在明確規定了，結代是歇止無定數，代脈是有定數，你現在就不能說你隨便給他來一個脈結代，你要這樣寫，認為也是不規範的，應該是不標準的。

洪緊我們剛才我們講過吧，洪脈和緊脈應該說是不能夠對立的，洪脈是體大，緊脈是體小，這兩個你說洪緊脈，能夠行嗎？緩緊脈，緊緩能夠存在嗎？緊是有數意，非常有力，緩脈相對來說，偏遲，力量偏弱，當然正常人也可以，但是緊脈和緩脈應該是不能存在的。

散脈和細脈也是不能夠存在的，細脈是個體特別小，但是應指明顯，散脈是浮而應指不明顯，重按就無根。

像這些脈它都不應該，你說脈細散，脈緊緩，脈洪緊，這理論上都不存在的。

第三個複合脈已經包含了單因素的脈，這個複合脈它本身就是五個因素，三個因素，比如說牢脈，我是沒有看到典型的老脈，沒有注意這個問題，如果你寫了牢脈，牢脈已經包括了幾個脈？沉弦實大長，那你還寫脈牢長，脈弦牢，脈牢有力，你還要這樣寫，那不是多一層嗎？這本身就包括了這個問題。

浮細無力成為濡，你還要不要寫脈濡細？我們經常見到脈細弱，病歷大家都習慣了，書上都這樣寫，脈細弱，弱脈裡面嚴格地說，已經包括了細，所以這樣寫法，嚴格說都是不太規範的。

脈洪而有力，洪脈本身就是有力，洪脈沒有力那還像洪脈嗎？那不叫洪脈了。

有這種情況，這都是不太規範。

主病規律：剛才講了它的組合的規律，只要不是相對立的脈，原則上都可以互相組合中一起，但是有些是不能組合在一起的。

這個主病的規律，實際上它的主病就是單因素脈象主病的綜合。

浮脈是主表，現在浮而遲，或者浮而數，數脈是主熱，浮脈主表，浮數脈就是表熱證。

脈細數無力，細是陰血虛，數是有熱，無力是虛，因此它屬於陰虛火旺之類的這樣的表現。

實際上就是它幾個單一脈主病的綜合。

緊是主實寒，浮是主表，所以就是表實寒證，像這些就是單因素脈主病的綜合。

。。。。。。。。。診斷學第 48 講筆記

4. 真臟脈

真臟脈也叫做敗脈，死脈，怪脈，絕脈，有這種說法。

後來總結為真臟脈。

真臟脈是講的病情危重的時候，我們講正常脈象是有胃、有神、有根。

真臟脈精神沒有胃。

或者沒有神、沒有根的一些表現。

病情很嚴重，正氣衰敗。

也是脈像的一種表現。

這種情況下，叫做真臟脈。

見於什麼地方？最早是見於《素問。

玉機真臟論》。

《玉機真臟論》裡面就有，真心脈至怎麼樣，真肝脈至怎麼樣，真肺脈至怎麼樣。

並且還提到了彈石等等這些名稱。

這是最早。

《內經》裡面就有這種真臟脈的提法。

後人把它總結提煉出來，就提煉成為七怪脈，或者十怪脈。

怪脈就是真臟脈。

病情危重處於一種衰竭狀態的這種脈象。

哪十種怪脈呢？有雀啄、屋漏、彈石、解索、魚翔、蝦游、輻沸、轉豆、偃刀、麻促。

前面是七怪，加上轉豆、偃刀、麻促，就是十怪。

這十怪，它的表現在什麼地方？這都是後人對十怪脈的描述。

可以分成三類。

十怪脈分成三類。

無胃氣的脈：我們講胃氣，曾經講過脈有胃、有神、有根。

脈有胃的表現是什麼？是講的主要是“從容和緩”這四個字。

現在失掉了和緩的特性，一點和緩的意思都沒有了。

哪幾種呢？
- 偃刀脈如循刀刃，好像脈搏切在刀刃上。
  
  就是已經硬到極點，弦脈硬一點，那可能一般的好像只描到弦1，弦2，弦3，弦4。
  
  那可能到刀刃已經到弦7，弦8了。
  
  硬到了極點，並且像刀刃那樣的硬。
  
  這都是一種形容。
  
  偃刀也是形容。
  
  如循刀刃也是形容。
  
  就是反正脈管很硬。
  
  一點柔和的特性都沒有了。
- 轉豆脈，像一顆豆子一樣的轉豆。
  
  如循薏苡子。
  
  我們講動脈也是如轉豆，實際上這個動脈力量很硬，很硬。
  
  動脈是本來就是短數有力。
  
  那麼這個短、又數、有力，特別有力了，不是一般地有力。
  
  偃刀脈，我們講它硬，就是弦脈弦到了極點。
  
  是不是？可以這樣理解吧？那麼這個轉豆脈，就是那個動脈到了極點。
  
  特別特別硬了。
- 彈石脈，像石頭一樣的堅硬，彈在石頭一樣。
  
  那個牢脈、沉、遲、大、弦、長。
  
  牢到了極點。
  
  這幾種脈，都是沒有一點柔和的特性。
  
  實際上，臨床上有必要這樣的，如果說要，很精練，要認真去考察，是應該這樣的考察，甚至要這樣的描述，我們實際上，臨床上，現在恐怕都沒有這樣的描述了。
  
  這個脈是一個轉豆脈，是一個偃刀脈，是一個彈石脈；我們知道古人講的這幾個脈，是這個意思，很硬，很硬來理解它。
無神的脈：我們講神，沒神。

沒有神氣，是講的柔和有力。

那麼這種無神的脈，重點是什麼東西呢？
- 雀啄脈，麻雀吃東西。
  
  肯定是三五不調，止而復作，如雀啄食，實際上就是一種絕脈。
  
  是不是，絕脈的一種表現。
- 屋漏脈，就像漏水一樣地半時一落，當然也有落得快的，那一大片洞，裡面也落很多的。
  
  只講很久才落一滴。
  
  我們講60次以下就為遲脈。
  
  如果每分鐘不到三至，40次以下，那就曰損。
  
  《難經》裡面講，二至叫做損。
  
  實際上就是跳得很慢很慢了。
  
  一分鐘只有二、三十次了。
  
  損脈就是屋漏脈，實際上就是損脈。
- 解索脈，密密麻麻，這都是形容。
  
  密密麻麻·也是沒有次序，沒有規律。
- 麻促脈，跳的特別得快。
  
  細數到極點了。
  
  可能就是像我們現在說的房顫了。
  
  一分鐘可能就顯得100、200次。
  
  跳得很快，甚至數不出來了。
  
  跳到一百多次，已經很難數了。
  
  一百五、六十次，你現在跳起來，一分鐘跳一百五十、一百六十次，所以麻促脈是跳得特別地快。
這四種脈，都屬於無神。

就是次數發生了特別明顯的改變。
無根的脈：
- 釜沸脈，像開水要開了的時候，泡泡從下面衝上來。
  
  一個泡泡散掉了，一個泡泡散掉了。
  
  散而無根。
  
  實際上就是散脈的進一步發展。
  
  散脈的一種表現。
- 魚翔脈，脈在皮膚，頭定尾搖，魚翔語水，頭這麼跳一下。
  
  到底什麼魚翔？脈搏怎麼體現出來。
- 蝦游脈，蝦子在水裡面，潛伏著不動，突然它又游兩下。
  
  游兩下以後，它又不動了。
  
  時而躍出來。
  
  這樣的都是講沒有根。

這十種脈，總的來說，就是無胃、無神、無根。

或者是很硬，或者是沒有次序，一點正常次序都沒有。

或者根本就沒有根基，這樣的表現。

實際上，臨床上，這些脈都是相當於我們所講的二十八脈裡面的某種脈的嚴重程度，發展，像這種釜沸脈，應該說就是散脈的表現吧。

雀啄脈應該就是結、代、促脈的典型的表現。

屋漏脈就是損脈，這些都是牢脈，弦脈，革脈等等的發展。

我們要求學生，你知道什麼叫做真臟脈，又叫做敗脈、絕脈、死脈這些名詞，你能夠知道這種脈是什麼問題，說明脈搏無胃、無神、無根；還有一個，你能夠數得出，這十個脈的名字出來嗎？我們要學生來描述什麼叫做釜沸脈？什麼叫做蝦游？什麼叫做雀啄，它主什麼問題？反正是無胃無氣無神無根，不好的現象，知道這十個名字。

我看就不錯。

能夠數得出十個名字來就不錯。

到底怎麼陽，以後我們還可以進一步研究。

5. 婦人脈和小兒脈

診婦人脈

診月經的脈，主要是月經正常的婦女，健康的婦女，月經要來的時候，一般來說應該顯得滑一點。

脈滑一點。

月經將至脈應該顯得滑一點。

如果是月經來的時候，兼有一些病理脈象，那就根據這種病理脈象，可以考察它可能有什麼問題？你比如說，這個婦女來月經的時候，脈搏顯得弦滑，那可能是痰。

弦脈可以，滑脈都可以主痰。

可能是痰阻胞宮。

如果來月經的時候，脈澀或者無力，那說明這個婦女可能氣血不足。

可以根據這些情況來辨別。

主要是虛細而澀，那可能是閉經等等情況。

這個診月經就是根據月經應當來，它應當見什麼脈，顯滑一點。

如果現在出現了其他的病理脈象，根據這個病理脈象，考慮它是不是有什麼可能？如果這個婦女月經來，提前來了，脈滑數，那可能這個病人，是實熱、血熱迫血妄行。

月經應該來還沒了，推遲了，脈沉、遲、無力，或者說脈沉、緊，那可能是寒、氣血虛。

根據這個緊和無力等等來辨別它。

這個月經可能是什麼問題導致的？出現了病變。

這就是診月經脈。
診妊娠脈，到底怎麼樣診？最主要一個是“身有病而無邪脈”。

什麼意思呢？懷孕了以後，婦女很多的人都感到一個是不能吃東西，吃東西就嘔，要吃酸的，一身沒有勁。

頭暈等等，這好像有病了。

婦女懷孕以後，好像有病了。

但是脈搏上看起來蠻好，無邪脈。

正常婦女應該是脈像滑一點，她起碼不會很虛，什麼弦、緊、澀那一些。

無邪脈，這是一個。

我們診斷她是不是有孕？有的女同志，你到底是懷毛毛，不是壞毛毛。

現在很簡單，小便作個實驗就出來了。

古人沒有這個方法的時候，我是不是懷毛毛了，醫生，我是閉經還是懷毛毛了？如果是閉經的話，她就應該有邪脈。

脈緊，脈澀，脈弦等等。

現在她無邪脈，月經又沒有來了，還有點病的表現，不想吃飯，嘔吐什麼的，頭暈，到底是什麼問題？這是一個很重要的，“身有病而無邪脈”。

應當是顯滑脈。

這個滑在哪個地方滑，有些不同的解釋，比如說《素問。

平人氣象論》講“婦人手少陰脈動甚者，妊子也”，手少陰脈動明顯，是指的哪個地方？是指的神門這個地方。

手少陰脈動是指的神門。

神門我們講遍診法的診三部，就有寸口、合谷和神門。

神門是講尺動脈這個地方，平常可能跳動不明顯，如果這個時候，脈跳動得很明顯，可能是妊子了。

為什麼？足少陰腎經和手少陰心經是相通的。

都是屬於少陰脈，這個時候，可能認為是妊子的表現。

還有“陰搏陽別，謂之有子”，一般來說，兩尺脈旺，尺脈，正常人不旺不虛，腎虛的時候，尺脈常常見虛弱一點，力量弱一點。

這種情況不少見。

兩尺脈弱，尺脈弱勢腎虛的一個表現。

這種情況不少見。

現在尺脈反而旺一點，那可能是一種懷孕的表現。

手少陰脈動，可能是懷孕的表現，尺脈反而旺一點，可能是懷孕的表現。

這是古人測孕脈，有這麼一想說法。

實際上我們現在應該也考察脈，也可以不完全從脈象來考察。

應該看看她的脈是對的，但是你不要說我一摸你的脈，你手少陰脈動甚了，懷毛毛了。

不要這樣絕對說。

最好還是作一個其他的檢查。

但是我們要考察一下是可以的。

測男女，我覺得這個保險不大，還有一個臨產的時候，婦女懷孕要臨產了，要生毛毛了，生毛毛的時候，子宮處於收縮，這個時候，激素的關係，可能脈會顯得浮一點，滑數，甚至見緊，緊是衝擊有力，是不是？是很旺，這是可能的。

這個情況下，也就不要像那個書上面寫的，這個“曹醫生”亂講，不行。

我們講這個脈怎麼去診察呢？要不要生毛毛了，你不能說我一摸脈，你這個沒有。

可能還要一個禮拜，五天。

也不要這樣。

現在很簡單，你看她有沒有宮缩這些情況，去檢查一下。

肚子痛是不是一陣子地痛，腹壁上，子宮肌肉是不是比較緊張？這應該是可以經常的，結合脈象。

但是古人比較特殊一點的，有個叫做“離經脈”。

離經脈就是指的中指的指尖，本節，有幾種說法，中指這是肯定的。

中指的兩邊出現了脈搏跳動，這個脈搏跳動，有的是說本節就是靠掌的第一節。

中節，頂節，第三節，脈動明顯。

到底是哪一節，可能就跟指小兒指頭一樣，是不是？風氣命，它這個是三節，是不是越到前面越明顯的時候，就快要臨產的表現，這個反正就是婦女生毛毛的時候，這個中指出現離經脈。

這個有研究，我們尤昭玲院長他作碩士論文，就是做這個離經脈。

在哪地方呢？就是在兩邊，中指的兩邊。

有的說是在這一節，有的說在這一節。

在這兩邊。

到底哪一節，我們也做過這個實驗，就是有不同的描述。

如果這個地方脈動得很明顯，那就叫做離經脈。

說明快要生小孩了。

這個是古代書上就有這個提法。

診小兒脈

小兒的脈，一個是要了解，小孩子因為診脈，他小，部位很窄，放三個指頭放不下去，那診小兒脈怎麼診？往往是一指按三關。

我常常講，書上描述是拇指，有這個拇指，一個指頭，按在小兒的寸、關、尺三個部位上。

也有的這樣的描述，一個拇指這樣地往前，往兩邊滾動，按這個脈搏的地方。

按寸、關、尺。

我平常事喜歡用一個食指頭，這樣地搭在小孩這個地方，反正是一個指頭來體會小兒的脈搏。

不詳細分寸、關、尺。

你三個指頭放不下去，只能放下一個指頭，這個意思。

再了解，小兒的心臟跳得快一些，要了解他的心臟的次數。

還有一個就是小兒的脈搏不仔細分那麼多，只分他的浮沉，遲數，有力無力，浮、沉、遲、數、虛、實。

當然還可以辨一下大小。

就位、次、形、勢。

他偏於哪一方面。

區別他的寒熱虛實表裡。

區分這個內容就行了。

不詳省二十八脈。

這個小孩是不是弦？是不是緊？是不是澀？不那麼仔細分析這個問題。

只分浮、沉、遲、數、虛、實、大、小。

這是診小兒脈的時候，注意這幾個就行了。

特殊一點的，小兒可能有現滑脈、現濡脈、現有結代脈，這是可能的。

先天性的小孩子的心臟病。

或者是像現在我們講的急性的心肌炎，病毒性的心肌炎。

他可能就現結、代、促脈。

這種情況可能。

一般只分浮、沉、遲、數、有力、無力、大、小。

個別的見到了這種脈像的時候，可以考慮他是什麼問題？小兒的脈就是分這麼一些問題。

複習

脈象，我們整個脈象就講得差不多，現在複習一下。

1 脈診的臨床運用和意義

脈診的臨床意義，要看到脈診確實它是有意義的。

有意義，主要要注意這樣幾個問題。

獨異脈：表現了單獨的不同。

病中出現某種特殊的脈像。

獨，獨異了。

這種張景岳的《景岳全書》裡面，專門強調獨異脈，和《類經》裡面強調這個問題。

《景岳全書。

脈神章》：“脈之獨之為義”，講脈搏有一些特殊，單獨。

“有部位之獨，有臟氣之獨，有脈體之獨也”部位上顯得不同，或者提示的臟氣有不同，或者是脈的形態上有特殊的改變。

部位異，就是我們講的心、肝、腎，肺、脾、命，某一個部位的脈，特殊的不一樣。

這個特殊的不一樣主要是反映什麼？大小，有力無力的問題。

浮沉、大小、有力無力，特別是有力無力這個問題上，哪一個地方出現了不同，你要提示可能是哪一個臟氣的改變。

比如說尺脈，明顯的兩個尺脈弱，你要考慮是不是有腎虛？明顯的左關脈特別弦，是不是有肝鬱、肝氣鬱結的表現？右關脈特別弱，是不是脾氣虛弱？這就是部位之異。

左手心肝腎，右手肺脾命。

哪一個部位上出現了特別的不同。
臟氣之異。

就是見到了某一個臟氣常見到的脈象。

我們講過，肺脈一般它顯浮，肺脈浮，腎脈沉，脾脈緩，肝脈弦，心脈結代促。

結代促，肯定是心的問題，是不是？或者還有一個洪脈，鉤脈，過去講述心的脈。

就是從這些方面，如果這個脈緩，遲緩，代緩；這是哪一個臟氣的問題？你考慮是不是脾的問題。

脈搏現浮，是不是表證？因為肺主表。

就是這個意思。

這是臟氣之異。
脈體之異。

現在脈體上特別的細、遲、無力。

甚至有一點不勻，你知道細澀無力，如輕刀刮竹，那可能是澀脈。

滑數，脈體非常之充實圓滑，那是滑脈，等等。

這個脈，一摸上去，一按，哎喲，你這個脈管怎麼這麼硬，脈弦了，是不是？脈體之異，是講這個。

根據它的這種脈象，來判斷它是什麼病情。

這就是張景岳講獨異脈。

你要注意這是一個問題。

診脈的過程裡面，注意這是一個問題。

2 辨脈主病不可拘泥

它確實是能夠根據脈象考慮病理、疾病，不能說診脈沒有意義。

但是也不能夠拘泥，不能夠僅僅憑脈。

有什麼問題呢？有真假疑似，這個脈象診的時候，脈象反映出來和它的病情時一致的。

有的時候，反映出來和病情不相一致。

就出現真假疑似。

3 脈症順逆與從捨

到底是哪一個（症，證，証），古代是用的這一個症，張景岳是用的“證”，由於這個“證”字是演化來的，後來才出現“症”，到底是指的哪一個？我覺得主要是指的“症”。

特別是脈症從捨。

如果說你把這個診脈。

把辨證都捨掉了。

那肯定不行，我們就是辨證論治。

如果用這個理解來說，是這一個“症”，

脈症順逆，脈搏和症狀表現，可能有的是其實相一致。

有的不相一致。

相應和不相應，相應的那就是順，脈搏是脈浮緊，現在病人是惡寒甚，頭痛、身痛，是相應的，這是順的。

如果是病人在大失血，面色蒼白而脈搏細、濡，或者是芤，這也是脈症相應的，它還是相應的。

如果說大失血，面色蒼白，脈搏仍然在滑數，有力，那就不對了。

那就是逆了。

脈症順逆是指這個意思。

順就是暴病、實證，應該是浮、洪、滑、數之類的。

久病、虛病應該是沉細，虛弱，微，這一類的脈，這才是比較相應的。

如果相反的，新病就沉細、微弱、無力，那當然不對了。

長期生病，病的時間很久，還脈很滑，數，有力，那當然說明邪氣很嚴重。

這是講的逆，和這個相反。

脈症從捨，捨症從脈，捨脈從症的問題。

應該說脈和症不相應的時候，我到底根據哪一個作為根據。

脈表現為是一個實證，熱證，而症狀表現為一個虛證，寒證。

像這樣的情況下，我到底是根據脈還是根據症呢？從脈，有的時候是需要從脈。

為什麼有時要從脈？因為脈已經出現了變化。

而沒有出現明顯的症狀。

他又氣滯、血瘀了，有痰飲內停，痰濕內停，脈搏上線的顯得滑，但是病人沒有什麼悶、重、疲倦想睡覺，沒有這個脾虛濕困的表現。

那我們也要從，就是脈搏有改變，症狀還沒有明確的改變的時候，那我們從脈。

煩熱，一個發燒的病人，感到心裡煩，不一定是發燒，自己覺得發熱，煩熱，但是摸他的脈搏很虛弱，那你知道這個熱肯定不是實熱證，是一個虛火，虛熱證。

肚子脹，如果摸上去，脈搏弱，虛弱，久病，肚子脹，脈搏弱，那我是這個肚子脹，不一定是裡面有實邪。

可能是脾氣虧虛，運化無力。

從這些來說，是不是把症全部捨掉了？也不是完全捨掉了。

因為這個地方主要是辨虛實，嚴格說不是捨了脈，問題是這個地方到底是虛還是實呢？根據脈搏來區別。

它提示的表述不完全一回事。

腹脹，它只講的都是脹，沒有講它脹的能不能夠消減，喜按還是拒按？沒有講這個問題。

它本身就沒有講到是虛還是實？我現在根據它的脈搏上是無力，所以它屬於虛脹，就這樣來區分。

有的時候要從症，脈搏沒有反映病情的本質，或者它反映本質不如症狀反映得好。

我們說也不完全是一個捨，不是捨了。

你比如說，有病而無邪脈，剛才講有病而無邪脈，是什麼？懷孕。

病情好像明顯，那麼多那個的話，說無邪脈，你這個滑脈是假象，也不是假象，所以我講不是捨。

是注意從症來進行辨證。

胸腹不灼而脈大，脈搏顯得大，沒有講它有力無力，只講到胸腹灼熱，應該是實熱證。

不應該根據它的脈大，是什麼問題？這樣舉了很多例子了，特別是陽氣虧虛的人，應該現什麼脈？應該是現遲、無力的脈。

這才是和它對應的。

寒應該是現遲，熱應該現在數，陽氣虧虛，虛寒的病人，應該是現脈遲無力。

但是我們經常見到的，很多陽氣虧虛，特別是心、肺陽氣虧虛的人，脈往往是數而無力。

那麼你到底是根據脈還是根據症呢？哎呀，現在的脈跳的很快，一定是熱症，那這個不是種熱症。

而這種陽氣浮動的表現，所以這個時候，就不要說數脈是見於熱症，遲脈是見於寒症。

你現在脈數，就是熱症。

實際上它不是捨掉，這是根據症狀。

它是一個陽氣虧虛。

不管是根據哪一種情況，都應當綜合辨別。

這是診脈的這個意義。

主要要根據脈的有力，無力來辨虛實。

一般以內部的病變，以有力、無力來辨虛實。

脈診的意義，一般意義，通過脈診，我們可以辨別病位，病變的部位，表證、裡證、心的病、脾的病，腎虛等等可以辨別病位，可以辨別病症的性質，寒、熱、虛、實、遲、數、有力、無力的性質。

可以分辨邪正的盛衰，生病以後，脈現緊脈，說明寒邪盛，正氣旺，像滑脈，說明雖然有痰濕，食積、痰飲，它的氣血一定是旺盛的。

如果是有痰飲，實邪，有這些問題，而脈無力，脈澀，那說明是正氣不足。

所以可以反映邪正的盛衰。

4 推測病症的進退

由數脈變成疾脈，變成釜沸脈、無根的脈。

那當然不好。

由浮脈變成了洪脈，浮數變成洪脈，由洪脈變成了細數，細而無力。

那也是屬於表熱證。

變成洪脈，就變成裡實熱證。

變成細數脈，變成了陰虛火旺證。

說明病情的進退發展，甚至可以辨別死生。

這就是診脈的問題，我們全部講完了。

時間關係，我們就不一個一個單獨複習了。

不複習這個問題了。

按診

按診到了診法裡面的最後一章了。

把脈診和舌診單獨拿出來，望聞問切，把脈診和舌診拿出來，所以就有六章。

什麼叫做按診？醫生用手去觸、摸、按、叩四個字。

觸、摸、按、叩這四個字去了解病人的體表，肢體的冷熱，潤燥，裡面有沒有腫塊，軟、硬。

是痛還是不痛等等這些情況。

通過了解這些信息，來判斷病情的方法。

書上有的，這是診法定義。

按診怎麼按？首先講一下方法，講一下方法的問題。

按診的體位，這個我們都知道，學生還是不一定知道的。

學生要根據病情的需要，你檢查哪一個部位，怎麼樣既有利於檢查，又有利於病人的舒適。

當然不完全舒適，就是他不感到痛苦。

但是你又能夠把病情檢查出來。

而選擇恰當的部位。

選擇這個部位以後，要讓他這個部位那個暴露。

常用的方法有哪些？

坐位：最常見的，坐在那裡，門診多半是坐位。

你看，這就是診虛里的時候，採取的坐位的方法，常規的方法，這是一個。

坐位。
仰臥位，病人仰臥著。

仰臥的時候，一般來說下肢應該要彎曲，特別是診腹部的時候，一般要把下肢、要把膝立起來，這可能就沒有。

一伸直了以後，腹部它有一點繃著，緊張度要高一些。

仰臥位。
側臥位。

側在一邊。

側在一邊躺著的時候，應該是下面的腿是彎著的。

這個圖應該倒過來。

下面的腿是彎曲的。
肘膝位。

肘膝位就是把肘和膝蓋放在床上。

把臀部抬高。

一個是診腹部，托一托裡面有沒有什麼腫的東西在裡面。

診肛門這個地方，外陰的地方，也有用肘膝位的。
其他還有戳石位，其他的位，用得少一點。

手法，這是重點，手法有這樣幾種。

分為:

觸法：接觸，用手接觸到病人的皮膚上，輕輕地，觸法。

觸法就是輕輕地接觸，是診皮膚。

診皮膚的什麼？看他的冷、熱、潤、燥，這是觸法。
摸法：摸一摸，在皮膚上來摸一摸了。

觸是剛接觸，摸就是有點滾動。

手在這個地方滾動。

稍微用了一點力。

已經體會到了肌肉這些地方。

主要按腧穴這些地方。

都得用這個方法。
按法：力量用得比較大了。

這就是按，按進去。

觸、摸、按，主要是從部位上來區別的，從部位上，觸是剛接觸皮膚，摸是到了肌層，就是用了一點力了，按，用的力量比較大了。

道理肌肉的下面，骨頭上面。

腹腔裡面，診這些地方，這就是按診。

用手法，重手按，或者推尋，診筋骨，或者是腹腔的深部，看看裡面有沒有瘤子，腫塊，是不是按重了有疼痛，這些感覺。

觸、摸、按，它的方法一般是先觸摸，後按壓，先輕輕地摸，觸，然後用中等度，然後用重力。

你不要一下子，首先就用很大的勁按下去。

由輕而重，由淺入深，從正常的部位開始，我這個地方，闌尾，右下腹這個地方痛的很厲害，你不要首先一下去，就按到闌尾這個地方。

我右邊這個地方痛得很厲害，膽囊或者肝臟什麼的，一下你就按到這個地方去。

要從健康的部位，沒有痛的部位開始。

逐漸地向這個病的周圍去按。

我這個地方生了個瘡，我這個地方骨頭折斷了，你哪個地方痛，一下就按到這個地方。

你要從這，這裡痛不痛？這些地方摸上去沒有什麼感覺，慢慢、慢慢向這個病的地方靠近。

先遠後近。

先上後下，這一般是講腹部，按胸、按肝脾的時候是先上後下。

其他的不一定是先上後下。

這是按診的順序，一般是這個順序。
叩法：用手叩。

這是一種叩法。

叩法裡面又分為幾種。

什麼是叩，就是叩擊某個部位。

讓它產生叩擊的聲音，或者波動感，或者震動感，或者病人自己有什麼感覺。

你這一捶下去，哎喲，好痛，捶不得。

不能捶，不能叩。

這就是通過這些叫做叩法。

叩法分為
- 直接叩擊法：直接地叩，這一個叩法，肚子上面，實際上這不叫做叩，這是拍。
  
  就是用手輕輕地在這個地方拍。
  
  拍肚子上是不是有什麼聲音。
  
  這一拍，拍鼓一樣的，打鼓一樣的。
  
  是氣、是水就可以聽得到。
  
  這就是直接叩擊的一種方法。
  
  用指尖，或者手指的指掌，輕輕地叩打，要叩腹部，胸部，有時候腦袋上也叩一叩，痛不痛，什麼感覺？也有的。
  
  這叫做叩。
  
  直接的叩。
- 間接叩擊法。
  
  間接的，中間隔了一個，不是直接打在病人身上，隔了個什麼？
  - 隔了一個掌，這叫做拳掌叩擊法。
    
    一個掌貼在病人的患病部位，然後醫生的拳，打在醫生自己的手背上。
    
    這是拳掌叩擊法。
    
    用拳打在醫生自己的手背上。
    
    這種方法，多半用於腹部，腰部這些部位的診法。
  - 指指叩擊法：用指頭不是直接叩在病人身體上，而是叩在醫生的手指上。
    
    這就叫做指指叩擊法。
    
    （圖：這個醫生右手叩在左手的中指上面。
    
    ）經過這個，看他有什麼感覺。
    
    指指叩擊法，主要是用於胸背部和肋間。
    
    我們看這個心臟是不是大？肺的輕音和濁音。
    
    肺的下界怎麼區別？在哪個地方？肝臟大不大的這種方法。
    
    這種方法操作的時候要注意，正確的姿勢和錯誤的姿勢，正確的姿勢，這個指頭，我不是剛才兩個指頭嗎？指頭叩在指頭上，醫生的下面這個指頭，你要緊貼在病人的皮膚上，不要這樣空著，這樣地空著叩。
    
    你看這個地方它就空起來了，這是錯誤的。
    
    它的姿勢是哪個地方用力？我們用力的時候，不是這樣地叩，是用的腕關節來叩，不是手，肘關節整個抬起來。
    
    是用腕關節。
    
    還有一個，敲的指頭是指頭的尖部這個地方去敲。
    
    不是這樣地打，而是這樣的敲。
    
    要正對著下來，不能斜著。
    
    這樣不對。
    
    這是正確的叩法的指指叩診的方法。
叩診的注意事項。
1. 體位、手法，選擇應該具有針對性，到底用哪一種體位，哪一個手法，要根據病情的需要，具有針對性。
2. 舉止應該要穩住，大方，手要輕巧、溫柔。
  
  這個醫生的手，你就不能夠一拳打下去，這個一拳打下去，那病人都受不了。
3. 手冰冷的，到冬天，你這一伸上去，病人都要命，都很害怕，所以要避免暴力和冷手。
  
  很簡單，實際上很簡單，但是我們有時候不注意，冬天冷的時候，你自己要把手搓熱一下，再給病人去按，要注意這些方法。
4. 要爭取病人的配合。
  
  要看病人有什麼表現？他自己感覺有什麼痛苦，是不是？注意觀察病人的表情。
  
  你這一按，他這個地方沒有感覺，哎喲，有點痛了。
  
  他自己表現皺眉頭了，或者叫起來了。
  
  觀察病人的表現。
  
  正常部位和病變部位的對比，要邊問，邊進行檢查。
  
  減輕病人的緊張度。
  
  你一邊問的時候，怎麼樣？痛不痛？有什麼感覺？這個地方按上去的時候，這個地方痛不痛？脹不脹？要一邊問，這都是一些一般的方法。
  
  注意注意一些問題。

。。。。。。。。。診斷學第 49 講筆記

按診按胸脅、按乳房、按虚里、按脘腹、按肌膚、按手足、按腧穴

1 按胸脅

按診的內容，一個是按胸脅，胸部的按診。

胸部，我們按診最常用的是指指叩診方法。

最常用的是這種叩診方法。

叩診的時候要注意，胸部的扣音，叩診一般是清音。

聲音比較清，和打鼓一樣。

當然不是鼓，不是那麼嗡嗡的，很沉悶的聲音。

但是這個清和濁，也根據病人的情況不一樣。

可能有些改變，病人很肥胖，或者胸大肌很肥大，那麼你扣的時候，他可能是一要濁一點。

人很瘦，或者裡面是氣胸，裡面都是肺泡都腫大了，可能就是過清音，比較膨脹地響。

一般來說，胸部是清音。

特別要注意胸部的下界，到底肺臟到哪個地方打止了。

肺臟是不是跑到下面來了。

肝臟是不是跑到上面來了。

分一下這個界線。

今後學西醫的內科診斷基礎的時候，會要告訴大家詳細分。

我們大體知道一個正中前緣，鎖骨中線是在第六肋間隙，腋下是在第八肋間隙，鎖骨中線在第四肋間隙。

大體上知道這一個數就行了。

我們現在不一定要記住。

我們知道如果這個清音是往下移了，胸部應該扣上去是一種清音，如果這個肺清音跑到下面去，肚子下面去，還是肺的這種聲音出現了的話，那什麼問題？一個方面，可能是肺脹大了，肺裡面空氣太多了，肺氣腫了。

就是肺脹了，它可以往下；也可能有的人特別的消瘦，內臟下垂，脾、胃、肝，什麼東西它都往下掉了。

也可能移下來一點。

如果往上抬起來了，有兩種情況：一個是肺本身萎縮了，比如說肺痿，或者說肺部這一邊已經被切掉了，那當然它會抬上來。

或者是肚子裡面有了積聚，有了水，或者懷毛毛，女的懷孕以後，胎兒都到了臍上的五指六指，道了這麼高的地方，到了劍突下面了，肯定肺往上擠上來一點。

知道這麼一些常識。

過於清音，就像打鼓一樣，它聲音很清。

敲上去不是這個過清音了。

是那種鼓的聲音了，那可能是裡面的氣體，肺氣腫，肺脹。

這種情況出現了，也可能是其胸這些情況。

過於混濁，裡面應該是清音的，但是敲上去好像跟敲肚子一樣的，我們敲肚子和敲肺部，大家去體驗就可以體驗得到。

像肚子上面的，比較沉悶，也是一個清音，這是清音，按上去，敲上去，比較沉悶的那種聲音。

那為什麼會沉悶的聲音呢？可能裡面有痰飲、瘀血等這些邪氣、腫瘤。

裡面長了瘤子，是不是？當然你說心臟這一塊，肯定它也濁一些，那麼其他的長了一個瘤子，裡面有瘀血，有很多痰飲停留在裡面。

它也可能要變混濁一些。

我們知道這個所以扣出來，為我們中醫辨證有什麼作用？能夠提示我們中醫的什麼問題？胸部外面局部按到疼痛，青紫一片，那很可能是受傷了。

2 按乳房

乳房的按診，按乳房，這是常見的一種，按乳房的按法，這上面是用平著手去按的。

按乳房的時候，應該給乳房劃幾個位置，把這乳房劃成一個十字架，分成幾塊，這是內上向，外上向，外下向，外上向，要分成幾個部位。

乳房裡面有腫塊了，哎呀，我在哪一個地方，也可能是整個有腫塊，也可能它是某一個地方，我是這個內上向這個地方，左乳的內上向這個地方發生一個腫塊，那你怎麼去描述呢？左乳的內上向這個地方發生了，發現下面有一個腫塊，這是按乳房。

按乳房的時候，一個是要看它有沒有壓痛，按的時候，裡面有沒有壓痛的感覺。

如果出現壓痛，很可能是乳癰，乳發，或者乳疽這一類的病。

乳癰我們講了，癰，皮膚、肌肉這些地方，出現了化膿性的炎症，紅腫、熱痛、化膿。

乳發，部位比那深一些。

比如乳腺的蜂窩組織炎，急性的。

乳疽，更深一些，這種表現。

乳房內如果出現腫塊了，一摸上去，剛才講了，哪一個象限，哪一個位置上，下面摸。

摸到有種塊，而這個腫塊要注意，這不是詳細講。

今後講到婦科的時候會要詳細講。

外科講一講。

乳腺，正常的乳腺裡面，本身就有小葉，摸上去，如果你再摸。

兩邊一擠，這樣的摸的話，這裡面好像有一個腫塊，實際上它是乳腺組織。

應該是平著地這樣地摸。

看它裡面摸到有沒有腫塊。

如果發現有腫塊，要注意腫塊的部位、大小、形狀、硬度、壓痛、活動度，注意這些問題。

痛不痛？邊緣是不是清楚？能不能夠推得動，一個腫塊的話，這個腫塊裡面推一推是不是推得動？還要注意，腋窩，鎖骨下，這個叫舋核。

舋核就是講淋巴結。

不是有淋巴結腫大這個問題？鎖骨下這些地方，乳房有病了以後，有時候這個鎖骨下摸到有個腫塊。

有個坨。

並且還有點痛。

那多半是舋核——淋巴結腫大。

所以診乳房的時候，要注意這些問題。

根據乳房發現的腫塊，又有一些不同的病名。

比如

常見的乳癖，乳癖消治療乳腺小葉增生。

一個中醫的藥方名稱，治療一個西醫的病。

乳癖消，看到過吧？治療乳腺小葉增生。

你為什麼不叫乳癖消治療乳癖？這乳癖就是中醫的名字。

這乳癖多半是和月經週期有關係。

月經過了，它又不痛，有不腫了。

月經快要來的時候，摸上去，有點腫起來，有個腫塊。

並且有點痛。

這叫做乳癖。
乳核，就是裡面長了一個包塊。

和月經沒有明顯關係。

月經過了，它是那麼大，月經來的時候，它還是那麼大。

沒有明顯的關係，這個叫做乳核。
乳癆，我們講過，癆是講的結核。

結核跑到乳腺組織裡面去了。

乳癆如果久了以後，它就可能結核在裡面，穿孔，發出來。

甚至潰爛，成為乳廔都有可能。
乳癌，邊界不清楚，高低不平，質地很堅硬，像這種情況，就是乳癌。

實際上現在真正到了這樣的情況，已經是晚期了，應該早些診斷。

早些診斷發現有一個腫塊什麼的，甚至沒有發現腫塊，給它檢查一下。

X光，照片檢查，就可能發現了。

當然你不要“裡面發現了一個腫塊”，病人本來就很害怕，很擔心，你醫生一發現腫塊，你也不問三七二十一，哎呀，你這要考慮乳癌，那就不對了。

這就不符合保護性的醫療政策。

所以要考慮有沒有這種可能性。
乳癧，小孩子，或者是男性，乳暈周圍，下面有個腫塊。

像這種乳腺的異常發育。

小孩子的這種情況。

這都是乳房裡面，經常見到的一下病變，實際上到底是哪一個，乳癖，乳核，乳癧，乳癌，乳癰等等。

有這麼一些病，都可以通過按診幫助診斷。

但是到底是哪一個病，我們學生也不要求掌握那麼多。

3 按虛里

按虛里的部位。

這一個虛里，乳頭偏下方一點，心尖搏動的這個部位。

就是按虛里。

古人強調的按虛里，我們現在恐怕主要是聽虛里了。

按診比較沒有聽診聽得那麼仔細。

我們講聽診的時候已經講過了，問診的時候，講過這個問題。

古代因為沒有聽診器。

虛里的位置是在左乳的下方一點。

這個地方是虛里。

鎖骨中線，稍微靠外面一點點。

虛里的位置，它和心尖搏動的位置，應該是心尖搏動最明顯的這個地方。

我們聽診往往也是在聽這個地方。

搏動最明顯的地方。

要診這個地方，主要是看虛里有沒有跳動，跳動的部位、範圍、強度、節律、頻率、聚散等。

古人強調是看這些東西。

有沒有跳動，虛里實際上是結合了望診也可以，觸診也可以，聽診也可以，望、觸、聽都可以。

看看虛里是不是在跳動？部位跳在哪一個地方？我們剛才講是在左乳的下面一點點。

鎖骨中線稍微靠外一點點。

這個地方部位，是不是在這個地方最明顯。

範圍，有的整個心臟一跳的時候，看到整個心臟都在那裡，很寬的範圍。

有的地方是跳得一點點部位，兩個厘米，三個厘米觸到有跳動。

強度，力量怎麼樣？是不是有節律？和脈搏是一樣的。

有沒有歇止，有沒有促、結、代？頻率一分鐘跳多少次？這些問題，按這些問題，目的是幹什麼呢？了解宗氣的強弱。

因為心、肺居於上焦，心肺的功能，就是宗氣的強弱、虛實、預後。

病情是不是危急？正常的應手，按的時候可能感覺到有跳動。

但是不急不怠。

也就是我們診脈搏上的不快不慢。

聚而不散，節律一致。

就是在心尖這個部位，其他的部位不明顯。

有病的時候，就可能出現，跳動的位置移動、擴大了。

也可能它出現增強了，也可能減弱了。

像這樣一些，來了解宗氣的情況。

這就是我們講按胸腹部，有這一些。

4 按脘腹

按診的內容，我們上次講了按胸脅，下面第二個內容，按脘腹。

就是胃脘，腹部，整個腹部。

首先我們要明確一下，要有個部位的劃分。

脘腹的部位，我們是這樣劃的，中醫分為：脘腹部，就是劍突下這個地方，叫做脘腹部。

胃脘所在的地方。

肚臍周圍，叫做臍腹部，也叫做大腹部，比較大的這個腹部。

肚臍的這個大腹的下面，這個地方是小腹部。

小腹部的兩邊，這是少腹。

小腹，大腹，這兩邊是少腹部。

部位分為脘腹、臍腹（大腹），小腹，和少腹，這樣的幾個部位。

部位劃分，歷史上還有一個所謂的心下。

心下實際上就是劍突的這個下面。

我們現在就把它包括在胃脘部裡面。

大腹部就是肚臍這個地方。

理解部位，目的是為了了解內臟。

它裡面，這個下面是哪一個臟器所在。

就是臟器在體表的投影區。

在那個地方，我們教材上有一個圖，就把脘腹這個地方，主要是屬於胃，胃所在。

實際上包括肝臟。

左脅裡面，右脅裡面有膽，有肝臟。

這裡有結腸，有小腸，下面有膀胱，還有子宮等等這樣一些器官。

了解部位的劃分，主要是了解裡面藏著什麼樣的器官。

來判斷它是哪一個臟腑的病變。

發現了異常，來了解哪個臟腑的病變。

按診的方法，我們前面曾經簡單提過。

由輕而重，由遠而近。

就是由病變的部位，從隔得遠一點的地方開始，慢慢趨向於病位所在的地方。

肝臟右脅下，怎麼樣按？左脅下按脾臟怎麼樣按？按胃脘怎麼樣按？按腎臟怎麼樣按？膀胱怎麼樣按？胞宮怎麼樣按？以後我們要詳細知道。

但是我們要知道這個位置，它大約在什麼地方。

胞宮、膀胱、肝、脾，這些位置在什麼地方。

按診的內容裡面，主要是了解腹部，從觸摸來看，了解它腹部的冷、熱、軟、硬，是不是有脹滿？如果說按的話，由觸摸到按，再看它裡面有沒有腫塊？有沒有腫塊，有壓痛？如果有腫塊，有壓痛，看是哪一個臟器，它的位置在哪個地方？我們知道這可能是肝臟，這可能是膽囊，也可能是膀胱，可能是腸子。

要知道通過它的部位，了解是哪一個器官的問題。

正常的人，除了大腸、膀胱，有時候可以觸得到，大腸就是要解大便之前，左邊的少腹部可能有時候摸得到。

乾燥的大便在那裡。

在小便，特別是在早晨這種情況之下，要解小便，小便沒解的時候，膀胱可能是飽脹的，充滿的。

因此可能摸得到。

其餘的一般情況下，摸不到裡面有哪一個臟器。

你手一摸，摸到這個是肝臟，這是個膽囊，一般是摸不到的。

摸到了，應該是有病變。

在病理情況下，主要是了解它的冷、熱、喜、惡。

喜歡熱的還是喜歡涼的？喜歡按還是不喜歡按？了解這個情況，當然辨證很容易辨。

應該是喜歡熱的多半是寒證。

喜歡涼的多半是熱證。

喜按著屬於虛證，拒按的屬於實證。

通過這些來了解寒、熱、虛、實，再一個是是了解痛的壓痛程度。

壓痛程度，主要要了解病變部位在哪個地方。

如果是兩脅下壓痛，特別是右脅下壓痛，可能是肝膽所在。

劍突下面，胃脘部的這個地方，有壓痛，那是胃，可能是胃的地方，肚臍周圍有壓痛，那一般是小腸或者是脾。

實際上，中醫講的脾，很大的功能是講的小腸的功能。

小腹部壓痛可能是膀胱，兩邊的壓痛，可能腸子，闌尾這些地方，要了解它壓痛的部位。

如果腎的後面。

肋膈角，就是肋脊角，脊柱和肋角之間，多半是腎臟所在的位置，而這個地方，我們講過，拳掌叩擊法，扣診在這個地方有疼痛的時候，可能是腎，病位在腎。

還有了解它的緊張度，就是腹壁按上去，比較鬆軟，柔軟，還是繃得比較緊，繃的很緊的，特別緊的，有一種叫做板狀腹，按肚子就像按在板子上一樣的。

按也按不下去。

這個腹肌收縮，腹膜很緊張，那多半可能是穿孔，內臟有破裂。

可能有這種情況。

譬如說受傷了以後，腹腔裡面有沒有出血，內臟是不是破裂了？有時候可能出現了板狀腹，很硬。

很柔軟，按上去很鬆弛，沒有什麼抵抗力，很柔軟的。

一般是虛弱的證候。

抵抗力一點都沒有，完全消失了，那多半是兼有痿證，癱瘓，像這樣一些病人，他一定抵抗力都沒有，在腹部要看它的柔軟的情況。

腹部有時候感到有脹，病人感到脹，肚子也顯得滿滿的，圓圓的，很滿，這種情況下，有壓痛的多半是屬實，沒有壓痛的，沒有彈性的，多半屬於虛。

（圖：像這個病人，他顯得腹部很飽滿。

很充實，裡面好像是擠得滿滿了。

你給他按一下，有沒有彈性，他還是很鬆動，雖然顯得很大，很鬆動，那屬於虛。

)如果是沒有很多的彈性，壓痛多半屬於實證。

這是按腹部要注意這樣一些表現。

還有按鼓脹，鼓脹就是腹水。

我們在望診的時候已經看過了。

這個病人很消瘦，你看體形很消瘦，手很瘦，但是肚子脹得很大。

上面還有青筋顯露。

上面有青筋，腹筋暴露。

那裡面是什麼東西呢？應該說是水，主要是水。

那裡面還有硬化了的臟器。

這些東西都有。

水，我們怎麼樣來判斷？水的話，有這樣一個判斷方法，是水鼓還是氣鼓？如果是氣的話，叩上去應該是音比較清，像打鼓一樣的，那是有氣體。

有的是水，到底有沒有水？我們除了這個病人感到腹脹，見到肚子大以外，到底這個大，裡面是不是有水呢？我們可以用按診的方法來檢查一下。

按診的方法有兩種：

它是什麼聲音？聽上去，有沒有什麼聲音？有沒有振動的感覺，我們看一下。

振動的感覺，假設這是一個病人的腹部，我把這個手，一個手放在肚臍這個地方，隔開，一邊從這邊衝擊一下，這邊一衝，那邊可以感覺到，有東西往那邊沖過來了，那麼這是一種有水的感覺。

叩上去，我們等一下講還有聲音的變化，這是一個。

看它有沒有這種水振動的感覺。

如果是水的話，往這邊擠，這邊一推，一擠，它這邊的手上就可以感覺到，這個手就可以感覺得到，有東西推過來。

這就是有水的一種判斷方法。
看它有沒有移動性的濁音？什麼叫移動性的濁音？就是如果是平臥著，仰臥的話，不可能全部都是水。

它總還有點氣，是不是？那麼這樣叩診，在上面叩的時候，在這個地方叩音是比較清的。

鼓音，像打鼓一樣的聲音。

水是往低處流的。

那麼水就到了低的地方了，應該說就到了腹的兩邊了。

兩邊叩診的時候，聲音就是濁的。

中間叩診的時候，聲音是清的。

好，如果這個時候，我們還知道這個地方是氣，這下面是水，如果說病人換一下體位，讓他側臥著，側著躺著，那氣仍然是跑到上面，所以上面這邊叩診是清音，到下面這一邊叩診的時候，變成濁音了。

這是診他腹部有沒有水？用這樣兩個方法。

一個推動有沒有這種振水的感覺。

一個就是看它有沒有清、濁音。

振動的有這種振的波感，振動的波感。

還一個是有沒有液體移動以後，鼓音和濁音的變化，有這兩種情況，我們發現的話，那是有水。

整個都是，到處叩起來都是像打鼓一樣地響，那應該是氣鼓。

當然我們這是用這種方法了。

現在我們用B超，X光，穿刺，這都可以了，B超也沒有痛苦，看看下面有水的話，看上去那B超下面都是黑黑的液體。

再那個可以穿刺，打個針，那對病人來說有一點痛苦，在那個低的地方，一針插進去，看能不能夠抽得水出來？抽得出水來，那可能是有水。

這就是診斷鼓脹。

肚子大的時候，是虛滿還是實滿？是氣鼓還是水鼓？

第四個，看看有沒有腫塊？如果發現裡面有腫塊，就要，我們講過，發現腫塊的話，就要了解它的大小，軟硬。

邊界是不是清楚？是圓滑的？還是不整齊？高低不平的。

推不推得動，按下去痛不痛？要考察這些內容。

要考察大小、部位、軟硬。

活動的情況。

表面是平整還是不平整？周圍是界限清楚不清楚？按上去痛還是不痛等等。

要從這些方面來進行考察。

並且要求哦結合它的部位。

你比如講到膀胱，早上起來沒解小便，或者病人出現了癃閉，小便解不出來。

那麼你按小腹部，摸到了一個包塊，那很可能裡面是尿，膀胱裡面是尿。

女同志，我們要檢查胞宮，因此首先要不排光小便，胞宮是在大腸和膀胱之間，前面有個膀胱，後面有個大腸，那麼你診的時候，能夠知道它的胞宮大小，有沒有腫塊？發現了腫塊，雙合診，婦科叫做雙合診。

那能不能夠診子宮？子宮裡面有腫塊就叫做石瘕。

有的是腸覃，像卵巢囊腫。

有的卵巢囊腫有十多斤，甚至報導曾經發現有三十七斤，最大的一個囊腫，有三十七斤。

那整個腹部都差不多都是一個囊腫佔住了。

發現了腫塊的話，要考慮它是什麼性質，哪個部位？可能是哪一種臟器？這裡面具體怎麼診？那不是我們現在三言兩語能夠講得清的。

但是我們知道這樣一些常識。

知道診腹部的時候，要結合它的部位，結合腫塊的大小，結合腫塊的軟硬，它的活動程度。

表面是不是光滑，還是高低不平，壓痛不壓痛等等。

這些來進行辨別病情。

5 按肌膚

按肌膚就是按皮膚，肌肉。

按皮膚、肌肉的方法。

主要是幹什麼？了解肌膚的寒熱潤燥。

有沒有皮疹、結節、腫脹、瘡瘍，瘡瘍可以看得到，如果有皮疹、結節，那我們說望也可以望得到。

望到了以後，我們曾經講過，斑和疹的區別在於斑是不高出皮面，因此手摸上去是不礙手的。

疹是高出皮面，那我們觸診摸的時候，就可能觸得到高出來一點。

有一點礙手的感覺。

這就是望診和觸診要結合起來。

潤滑，了解它出汗不出汗等等。

有沒有結節，有沒有疼痛？正常的肌膚上光滑的，有彈性。

一鬆手，它馬上又彈回去了。

這是有彈性，沒有皮疹、腫塊。

也不覺得疼痛，沒有結節。

當然結節你摸上去，你知道這個下面有個骨頭，你說他沒有結節，好大一個結節在這裡，那並不是結節。

那是下面有骨骼，關節。

我們知道那是正常的結構。

所以要了解這些情況，正常的肌膚。

內容，病變的時候可以出現一些什麼情況呢？經常可以發現的，一個是寒熱。

手上摸上去，病人手腳發涼，幾乎是冷的。

特別是胸腹部的寒熱非常重要。

病人如果四肢涼，四肢摸上去涼的，而胸腹部的肌膚是灼熱的。

那是什麼問題？四肢涼，四肢厥冷，胸腹部是灼熱、燙手。

那是熱深厥亦深。
病人的手腳是涼的，胸腹部也偏涼，不灼手，最多是有點溫暖，當然病人冷的時候，他肯定蓋了點東西，胸腹部可能還是偏溫一點。

但是總的說還是偏涼，那麼肯定是一種陽虛，是不是？陽氣虧虛的人。

所以要看它是不是寒冷和是灼熱？
初按熱盛，久按輕，熱在表。

輕輕一按，手上燙，用力按了以後，不太燙手了，因為這是在皮膚上面。

這個熱病位比較輕。
輕輕按，不太很深，越按得久，它越熱得厲害，按的時間，越按得重，越熱得厲害，說明病位在裡。

剛才講到，身灼肢厥，胸腹部灼熱，四肢厥冷，那是真熱假寒，熱深厥深。
初捫不覺得很熱，把手一放上去，這個病人感到發燒，新起的這種病，一般說放在病人的肌膚上面，開始不覺得很熱，按久了，按了一分鐘、二分鐘，三分鐘，這手，呃，病人還是很燙，開始放上去，不覺得怎麼燙，放久了，覺得燙。

這一種情況，叫做身熱不揚。

是一種濕熱蘊結，身熱不揚是濕溫病的一種表現。

身熱不揚，汗出不解，渇不多飲這種表現。

原來身熱不揚，我們是放在問診裡面的，但從這個地方，你看這個描述“初捫不覺很熱，捫久即感到灼熱”，顯然是按診的內容。

因此我們把它移到按診這個地方來講。

這是身熱不揚。

發熱，應該還有一種身熱不揚的，這麼一種發熱，那個身熱不揚就是這一種表現。

是濕熱的問題，看肌膚的潤燥滑澀。

乾燥，說明氣候乾燥，不出汗，像這個天氣，秋天，皮膚就比較乾燥起來了。

皮膚可能就癢了。

有的人就開始脫屑了，開裂了。

那是沒有出汗，乾燥。

濕潤的說明已經出了汗，當然也可能是擦了潤膚油，是不是？那也可能的。
冷汗，出的是冷汗，我們曾經講，問汗的時候，講過是亡陽的一種表現，冷汗淋漓。
熱汗如油，那是亡陰的表現。

在講問診的時候，已經講過。
肌膚還是潤滑，比較充盛，摸上去飽滿，潤滑的話，那是氣血充實；枯澀了，肌膚甲錯，是血瘀的表現。

很瘦，皮膚很乾燥，那是氣血不足。

乾扁失掉了彈性，那是屬於津液虧虛。

津液不足的一種表現。

這就是試他的皮膚也沒有彈性？如果這一鬆手，他還半天不回去，什麼裡面缺水，有失水的表現。

津液不足了了。
肌膚甲錯，是血瘀的表現，我們已經看過了的那種。
疼痛，要問疼痛喜按，拒按。
腫脹，要了解肢體如果出現了腫脹，肌膚下面出現了腫脹，要了解是氣腫還是水腫。

水腫是按下去有凹陷，這凹陷不馬上恢復的。

不能夠馬上彈起來的，那是水腫。

按下去有凹陷，鬆手就抬起來了。

我們這一按，肯定會凹進去，一鬆手，這個凹陷就馬上恢復了的，就是氣腫。

實際上不一定是氣腫，就說它不是水。

水，按了的窟窿就抬不起來，就像我們按饅頭，早晨吃的饅頭一樣，饃饃一樣，按下去一個窟窿，就起不來的。

那是屬於水。

其餘的，也可能是屬於痰，也可能屬於其他的問題，那就不一定是水(氣）了。

古人是把它分為水和氣，如果說是氣的話，腫起來了，按下去，馬上恢復的就是氣。

那就要行氣，或者消氣，那不一定。

到底是什麼情況，也可能是痰、其他的問題。

古人說是氣腫。
瘡瘍，按瘡瘍的時候，我們把手摸一摸這個瘡瘍，按診的話，瘡瘍的大小，是不是有灼手的感覺？特別是要看它是不是已經有膿的感覺，拒按不拒按？中間有沒有膿點？有沒有波動感？我們講腹診的時候，有一種波動感，這邊一觸，那邊可以感覺得到有東西，如果是有很多膿在裡面的話，你把手放在瘡瘍的兩邊，這邊一擠，那邊可能有膿的波動感出現，這是判斷有膿，無膿？膿生成了還是沒有生成的一種表現。
按尺膚，尺膚是《內經》裡面，《靈樞》專門有一篇書，叫做《論疾診尺》，診尺膚。

尺就是尺膚，我們講過，尺膚在什麼地方？就是按手的時候，有一個寸、關、尺。

寸關到掌橫紋是一尺，就看這個地方的皮膚，叫做診尺膚。

這就是診尺膚，實際上這個診尺膚，就是全身診皮膚的時候，診肌膚可能要把病人的肚子打開，看看你的肌膚是涼還是熱？潤還是燥？腳上面的肌膚是涼還是燥？診起來不那麼方便，所以古人就說你把手拿出來，一摸，通過摸尺膚這個地方，就看到全身，來了解全身是什麼情況。

不是說尺膚這個地方就特別重要。

它特別有診斷意義。

其他地方就沒有診斷意義。

我認為不是這樣。

實際上診尺膚很方便，你用了診尺膚，就代替了其他的皮膚。

胸部、腹部、背部、腳上這些地方。

皮膚是潤滑還是乾燥？是冷還是熱？通過尺膚來了解全身的肌膚情況。

同樣是了解全身的皮膚，肌膚，就是了解它的寒熱，也沒有疼痛？是不是潤滑燥澀，就是了解這些情況。

看腫脹疼痛，也沒有水腫等等。

這個診尺膚，只是古人強調、重視診尺膚，實際上就是診皮膚的內容。

只是以診尺膚來代替整個全身的皮膚按診。

它的內容是一樣的。

6 按手足

按手足，按手上和腳上。

按手足，仍然是了解冷還是熱？手腳都涼，陽虛陰盛可以；摸上去手腳都是熱的，不冷，甚至是灼熱，那當然是熱證。

這是一般的常規。

但是也有我們前面已經講過了，如果是手足冷，胸腹部灼熱，那屬於熱深厥深，屬於真熱假寒。

所以手足的冷，不一定就是真正的陰盛陽虛的寒證。

也可以見於熱證。

古人還認為小兒指尖冷是驚厥，中指獨冷是外感風寒，中指尖冷是麻、痘，我沒有這個經驗，也好像沒有看到這些報導。

哪一個人專門研究過小孩子，他研究過多少個小兒，報導指尖冷又是什麼問題？中指獨冷是什麼問題？古人有這個記載，知道這個常識。

那我們現在是不是一定就是要出麻疹了，中指的指尖就一定是冷的，現在測溫計很方便，每個小兒要出麻疹的時候，測一下，是不是中指的指尖獨冷？其他的指尖都不冷？起碼沒有做過這個研究。

要做研究，我看這就可以研究一下。

看看這個說法到底準不準？也沒有根據？可以做這一些。

熱證手足熱盛，熱證手足逆冷，是逆候，為什麼是逆候？本來是一個熱證，現在手足逆冷，四肢厥逆，那應該是熱深厥深，當然是逆證。

還有一個診法叫做手足背熱盛，和手足心熱盛。

按手足的時候，摸一摸，這個手足背上，我們講手背，手掌都是肉，如果他現在手背熱得重一些，熱一些，那一般認為是外感的表現；手足心熱，實際上可能是病人自己感到手足心也熱，你給他摸的時候，可能也覺得是有點燙手。

那多半是內傷、陰虛、陰虛火旺。

這是一個看法。

還有一個看法，就是把額頭和手足相比較，如果是額頭上熱，發燒，手足心不太熱，額頭上去摸，哎呀，額頭很燙手，那可能是外感。

如果是額頭上不太熱，而手足心發熱，應該是裡熱，陰虛，是不是？這就是按手足的時候，古人要把它對照起來，觸額頭燙不燙？再摸一摸手心，燙不燙？如果額頭很燙，手心不太燙，外感。

如果是額頭不燙，而手心燙，一般來說是內傷。

這個臨床上還是很有作用的。

這是按手足。

7 按腧穴

按腧穴，就是按穴位。

這是針灸經常用到的。

應該其他科醫生也要用這個內容。

應該可以用。

這個地方是按腧穴。

這個地方，實際上，還在足三里下面一點點。

可能是巨虛，大腸這些地方。

按這個地方，壓痛。

按在這個穴位上，看有沒有壓痛。

我們過去講是以痛為穴。

這個地方有壓痛，就看它是哪一條經絡的問題。

比如說合谷，或者說中府，或者是背部的哪一個腧穴。

章門、氣門這個地方壓痛。

有壓痛的話說明它是哪一條經絡，哪個臟腑的問題。

根據它的部位所在。

經絡循行來判斷它的疾病。

這是按腧穴的方法。

腧穴，都知道是經絡之氣輸佈的地方。

看看穴位上有沒有結節，條狀物。

摸一摸這個穴位上，下面有沒有結節，條狀物。

有沒有壓痛，或者是敏感的反應。

其他的穴位上，我們多半都是找壓痛。

敏感反應多半是在哪個地方？多半在耳朵上。

耳朵上看有沒有特殊表現？

這一個就是在用一個，牙籤，因為這個耳朵的穴位你去按的時候，我們可以用棉籤棒，也可以用牙籤。

也可以用比較小的，比如說用這個圓珠筆的筆頭。

按上去可能不痛也會痛，太尖了一點。

火柴棒，火柴頭去按，這種按上去，看它有沒有特殊的感覺？其他的地方按都不痛，這個地方按著痛，那就看是哪一個穴位？是哪一個部位？這就是按腧穴，這麼一些方法。

按腧穴的時候，可以了解它哪一個臟腑？經絡所主管的部位，了解它的病變。

比如說，中府、肺俞、太淵，特別是中府和肺俞，中府、雲門，在肺尖這個地方壓痛明顯，這是肺。

手太陰肺經第一個穴就是中府穴。

它從胸走手，從胸部出來，第一個穴就是中府穴。

看看這個地方有沒有明顯的壓痛？有壓痛得話，一般是肺病，確實是有肺病的人他整個這個地方，肺癆，肺痿，你在肺的這個地方壓痛。

一般來說當然是肺的問題。

還有肺俞在背部。

背部在脊椎那個地方，有十二個臟器的。

它一般和所管的臟器有關。

這樣的一些，書上有的，比如說胃病在胃脘，胃俞、足三里脾有病在章門。

章門實際上就是在我們現在，肝脾的這個位置這個地方，十一肋還是十二肋的肋緣。

十一肋的肋緣，這個尖尖的地方。

這個地方壓痛很明顯。

要嘛就是肝臟，要嘛就脾臟。

右邊肝，左邊脾，這個地方，所以期門那就是肝的問題。

期門這都是它的部位靠近這個地方。

這個地方明顯的壓痛，我們可以考慮是哪一個臟器問題。

如果是膀胱，中極就是肚臍下面，中極是膀胱下幾寸。

是三寸，還是幾寸。

那個地方就是膀胱，如果膀胱裡面有很多的尿。

你在那個地方一按，那當然是壓痛明顯，所以這個主要和它的部位，經絡循行有關，這件事按腧穴。

整個按診我們就有這麼一些內容。

按診的內容就講完了。

。。。。。。。。。診斷學第 50 講筆記

辨證

診法部分，全部內容我們就講完了。

平常我們講課，大約診法部分佔60%的課時。

後面辨證和綜合運用，大約是40%的課時。

應該說60%都已經講了。

下面接著講辨證了。

中篇是辨證。

辨證我們首先要了解一下，一些基本的概念。

“證”的概念。

我們在開始已經講過了，證和病相對來說，是講的疾病當前階段的病位和病性。

當前的主要矛盾。

那是從證和病兩個相對來說，我們這樣來理解。

中醫這個“證”到底是講的什麼？你們中醫特別強調辨證論治，辨證論治，那個“證”是講的什麼？它的內涵、它的實質是指的什麼？實際上中醫講的證，是臨床實踐和醫理、哲理的一個結合。

也就是說哲學理論，醫學理論，和我們醫療實踐的結合。

這個醫療實踐用中醫學理論，用中國東方哲學的道理去進行解釋，它不僅僅是一個實踐，是這樣一個問題。

比如說六十年代，剛開始辦中醫院校的時候，那個時候的學生，來到中醫學院學習，老師上來第一門課就是《傷寒論》，或者有的是開《內經》。

就沒有上過什麼《中醫學基礎》，沒講這些概念。

老師一上來，仲景曰：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。

”這同學原來都是學的物理、數學、化學這些東西。

突然一下聽到“太陽之為病”，就把腦袋望著外面，這個太陽怎麼生病了？他一點中醫基礎理論都不懂吧，他不知道，“太陽之為病”，太陽為什麼會生病？“太陽”生病了還頭項強痛，太陽的頭在哪個地方？搞不清。

所以他就沒有理解中醫講的這個太陽之為病，它其實有個什麼東西？有它的醫理和哲理。

你沒掌握這個理論，實際上就是說把這樣一個實踐問題，有這樣的病人，脈浮，頭項強痛而惡寒。

有這樣一類表現的病人，他認為這是為什麼？這是屬於太陽病。

你如果懂得了什麼是中醫講的陽，什麼是陰，什麼是太陽。

當然你就可以理解這個問題了。

你不懂這個問題，你說脈浮，頭項強痛而惡寒。

是一個醫療實踐。

是一個臨床實踐的問題。

那麼把這個實踐，為什麼要把它叫做太陽之為病？而不叫做月亮之為病？我不叫星星之為病？它是根據了東方的理論，中國的文化。

哲學的背景而形成的。

實際上我們現在都知道，什麼是陽？什麼是陰？陽代表動、熱這樣一方面問題，現在一個表證，實際上“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，是個表證。

這個表證，按照陰和陽來分，我們人體的表示陰還是陽？應該是陽吧。

太陽就是最大的陽，比大還要多一點。

最外面這個地方生病，叫做太陽。

這不就懂了嗎？這就是因為中國有陰陽五行這樣的道理。

它有主表主裡只有的醫學理論。

因此它是哲理、醫理，和臨床實踐的一個結合。

我們這樣講的這個證，是這樣一個問題，它有理論上的昇華。

除了這個以外，太陽之為病是這樣，其他的講的七情，是不是七情？我們現在講七情什麼問題？是由於受就精神刺激，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，這些問題。

七情就是完全屬於外界的刺激？我們這樣的理論就認為它雖然是外界，一定還要通過內因發生作用。

同樣一件事情，他一看到以後就非常氣憤，非常生氣，另外一個人看到它以後感到很高興。

暗暗地在那裡高興。

比如美國的世貿大廈被炸了以後，美國人民的人非常之氣憤，但是我聽很多中國人說偷著樂，什麼叫做偷著樂？暗暗地高興。

你給我狠狠地炸吧，那美國佬太可惡。

同樣一件事情，就有人高興有人愁。

這都是內在因素在裡面起作用。

六淫同樣是這樣，收了寒就的寒證，受了熱就得了熱證，不是那樣。

一定是有內在因素在裡面起作用。

這就有中醫的理論在這裡面了。

同樣兩個人，同樣一個年齡，昨天晚上同樣穿那麼多衣服，三個人吧，一個可能第二天他就不生病，一個可能生的是寒證，一個可能生的是熱證。

條件都差不多。

為什麼？內在因素不一樣。

你說受寒有發熱頭痛那些表現，這都是有醫學基礎，但是除了這個醫學基礎以外，它又有理論，醫學實踐以外，又有理論，又有哲學的東西在裡面。

所以像這樣的問題，它就帶有中國的人文思想在裡面。

我們來理解、來看中醫的證的時候，就要既考慮它是一個醫療實踐，是可以實踐的，又要看到它有人文哲學思想在裡面。

人文哲學思想的東西，你要從實驗室來獲取就比較難一些。

所以為什麼有的人講中醫的證，你那中醫的證沒辦法證實，沒辦法證明，或者我做一個動物實驗。

那動物還不能反映人的問題。

為什麼？人有思想。

所以人文這些問題很重要。

這是關於對證的認識，這麼樣看待中醫的證。

怎麼樣研究證這個問題。

第二個是辨證的概念。

什麼叫做辨證？辨證就是說它前面有了一個動詞，有了一個認識分析的問題。

辨證，“證”是一個客觀存在，有一個認識分析的問題。

有一個頭腦在裡面。

醫生的頭腦起作用。

辨證就是根據症狀、體徵等臨床資料，甚至包括氣候、環境，老幼，男女等等，這些有關。

在中醫學理論指導下進行綜合分析，它一定是在中醫學理論指導之下，進行的綜合分析。

認識病變現階段的本質，當前是處於一個什麼狀態？按照中醫的觀點，按照東方哲學的理論，來認識這樣一個實踐，症狀、體徵、臨床資料，都是一個實踐吧。

一個臨床實踐的問題，是實實在在存在的。

他有發熱、頭痛、他有腹痛、有咳嗽，有氣喘、有腰痛，這都是實際操存在。

按中醫學理論，對這些問題怎麼樣來認識，這就是一個辨證的過程。

我們原來講的很多，頭髮白就是腎精虛，血虛，耳朵鳴是腎虛。

為什麼不說它是肝虛？為什麼不說它是脾虛呢？它就是因為根據中醫學的理論。

因此我們強調，它一定要在中醫學理論指導之下，認識當前的本質是什麼？這個本質我們把它叫做證素。

並且根據這個證素作出一個具體證名。

診斷的這樣一種思維認識過程。

證素，我們前面好像簡單提了一下，證素就是構成這個證的要素。

它的本質。

證素，我們構成一個證，心脾氣血兩虛，那證素是什麼？心、脾、氣虛、血虛。

肝膽濕熱，它的證素是什麼？就是肝、膽、濕、熱。

我們學了辨證，學了診斷，講來講去，我們天天都是講的什麼氣虛，衛氣，心血，痰飲、瘀血、氣滯，總是講這些東西。

這些就是我們辨證要辨的證素。

什麼病都是有這些證素組成的。

所以由證素，那就可以組合成各種各樣的證名。

這個病人一看，面色白，指甲白，脈細，舌質也淡白。

我們知道要辨證素，它是個什麼證素？血虛。

他還有心悸，還有失眠，還有健忘。

那是什麼問題？病在心。

因此，證素是涉及到幾個，一個心，一個血虛。

構成由心和血虛構成一個證名，就是心血虧虛證。

所以它是由症狀到證素，辨證素，由證素組合成證名。

這樣一個思維認識過程，我們說這就是辨證的過程。

第七章八綱辨證

7.1 八綱辨證的概念與源流

什麼是八綱？這我們同學學到二年級了，七年制的已經到了三年級了。

應該知道八綱是講的表、裡、寒、熱、虛、實、陰、陽，這八個字。

那麼八綱辨證呢？是不是一回事？八綱就是八綱辨證嗎？不是一回事。

為什麼？八綱是講八個綱領，八綱辨證我們前面講過了，有一個什麼問題？有一個思維辨別的問題，分析思考的問題。

那麼什麼叫八綱辨證呢？是對病情資料，就剛才講到的，症狀、體徵等臨床資料，在中醫學理論的指導之下，用八綱來進行分析，就是用表、裡、寒、熱、虛、實、陰、陽，來分析一下這個病人，他到底屬於哪方面的問題。

這樣一種辨證歸類的方法，八綱就是八個字，而八綱辨證是用這八個東西，來辨別臨床上的證候，所以概念不完全相同。

就像我們看人，有男的、女的、老的、少的，好人還是壞人。

好、壞、老、少、男、女，假設這就是八綱，那麼辨證就是看這個人到底是個好人，還是個壞人？是老人，還是小孩？這是用這個東西去辨。

因此八綱和八綱辨證不完全相同。

八綱是中醫學的一個概念，表、裡、寒、熱、虛、實、陰、陽，不僅僅是用在辨證上，它體現了他們之間的辨證法，矛盾相互關係，體現那些問題。

八個綱，它總是表和裡，陰和陽，虛和實，它們之間有什麼辨證關係？這個標辨證，就是相互之間發生一些什麼關係？要注意這些問題。

八綱在中醫裡面，在辨證，也只是中醫辨證的方法之一。

中醫不僅僅是八綱就了事，還有其他的辨證方法。

不僅僅辨八綱就夠了。

所以八綱辨證也只是中醫辨證的一個部分。

它的綱領是什麼？生理上講不講八綱？臟器要不要分表裡？胃與大腸相表裡。

分不分陰陽？心臟有心陰、心陽，肝陽，肝陰，左升右降。

這都是生理上也用到了八綱的概念。

治療上要不要用八綱的概念？治療上也要用。

解表，攻裡，祛寒。

清熱。

它也用這個概念。

所以八綱在辨證裡面，用了這八個字的概念。

並且中醫的辨證不僅僅是只講八綱，還有其他的病性辨證，臟腑辨證，衛氣營血辨證。

所以辨證的內容不僅僅是辨八綱，還有辨其他的內容。

因此，從這些方面來說，我們是八綱和八綱辨證，不是一個概念，多了辨證這兩個字，它有它的實質含義。

八綱辨證它是辨綱領，辨大類。

說明那一個類型，就像馬，分為白馬，黃馬，黑馬，人分為男人、女人、老人、小人，是辨大的類型。

而任何病證都是可以用這八個方面來進行歸納的。

它的位置，從大體上來說，有表和裡。

就像我們人來說，有男人，女人。

你從大的只分這兩類，只分男女。

當然也還有陰陽之人，我們辨病位來說，大的是表和裡，性質大的是寒和熱，邪正關係大的關係是虛和實，病證歸類要嘛就屬於陰，要嘛歸屬於陽。

這是大體來說。

基本上把疾病的主要問題，作了一下概括。

我們要請大家注意的，八綱它不是一個，或者不限於一個具體的證，不是臨床上的一個最後的診斷，辨證的最後診斷。

它只是從一個大的方面區別，不是區別得很細。

不是到了最基本的診斷。

辨證，你說虛證，虛有好多虛，氣虛，血虛；氣虛，血虛這才是比較具體了的。

氣虛、血虛你還怎麼分？最多只有程度上，血虛，血脫，這血虛就到了最後了，具體的了。

你只講虛，那我下面還有很多虛。

實，還有很多的實，不具體。

但是它是辨證方法，是核心，是綱領。

要了解這麼一個概念，

上面講了一下八綱的概念，第二個講它的源流。

《內經》已經有了表、裡、寒、熱、虛、實、陰、陽，這些概念；這些詞都有了。

但是沒有把八個字連在一起。

在這一篇講了陰陽，在那個地方講了表裡，《通評虛實論》又講了虛實，分開來講的，有了這幾個字了。

張仲景用到了八個字，表、裡、寒、熱、虛、實、陰、陽去辨證。
把這八個東西連這一切，捆綁在一起，（除了這些還有其他的東西，上下、標本、緩急等等）是在明朝。

很多的書，我們教材上已經寫了，其中最典型的是張景岳的《景岳全書》裡面，《傳忠錄》裡面專門有“陰陽篇”，“六變篇”，並且用陰陽來統六變。

那就是我們講的“表、裡、寒、熱、虛、實”六變，用陰陽去統表、裡、寒、熱、虛、實，所謂“二綱六變”。

看來就是已經完整的形成了八綱的概念，二個加六個。

它是叫做二綱六變，沒有提“八綱”這個概念。
真正的八綱的概念，是解放前，有個祝味菊寫了本《傷寒質難》，裡面就提到了“八綱”。

“所謂八綱者，陰、陽、表、裡、寒、熱、虛、實也”。

這是“八綱”第一次正式把陰、陽、表、裡、寒、熱、虛、實合在一起，稱為八綱。
八綱的推廣運用，是我們中醫學院的教材，把它編成了四診八綱。

二版教材就是這樣編的。

編成四診、八綱，兩個平起平立。

這樣就把八綱這個概念在全國就推廣了。

這是八綱的演變發展過程。

7.2 八綱的基本證候

這是我們講的主要內容。

我們現在是分開來講，把八綱，表、裡、寒、熱、虛、實，分開來一個一個的講，它的基本證候，表的基本證候是什麼？到了第三節的時候，我們就要看它們之間的關係了。

表和裡，表和熱，表和虛，表和實。

裡和熱，裡和虛，裡和實，裡和表，它們之間什麼關係。

就像我們前面學脈診一樣的，浮脈、數脈、遲脈、沉脈分開來講，實際上臨床上，一個病人來了以後，那都是要合起來運用的。

我們現在分開來講。

7.2.1 表裡辨證

表裡是辨別病位的內外深淺。

請同學注意的，一個意思，病在裡面還是在外面，在外面當然就輕一點，淺一點。

在裡面就深一點，內外淺深。

嚴格應該是說外內淺深，最好是把它寫成外內淺深。

病勢進退，還有一個進和退。

疾病是發展了，還是慢慢地退縮了，消失、好轉？辨這兩個內容。

表裡不僅僅是看一個病位的問題。

還要看病勢。

疾病的發展趨勢，是一個上面趨勢？表和裡是這樣一對綱領。

表裡，我們前面講到的，中醫講的表、裡、寒、熱、虛、實、陰、陽，這八個字，不僅僅是我們辨證上用，在解剖上、生理上、治療上，都用到了這個概念。

比如解剖上，我們中醫的解剖，分皮膚、腠理、肌肉、筋骨、臟腑。

如果按這些器官來分的話，那麼到了臟應該說病就深一點了，那應該屬於裡。

在皮毛，應該是淺，所以皮毛相對於筋骨來說，皮毛屬於表，肌膚、腠理就屬於裡。

腠理和肉相比較的話，應該是腠理屬於表，肉就屬於裡。

表和裡兩個區分起來，它有這麼一個過程。

越向這邊是越表，越向這邊是越裡。

所以表裡是一個相對的概念是講一個位置上的概念，這是解剖上面說的。

因此作為病位來說，我們講表裡，廣義的表，是軀殼、三陽經是為表。

裡、內臟、三陰為裡。

這都是一種區分。

你把體表的問題的病，說是表，外；把臟腑的問題說成是內、說成是裡。

可以，這都是相對的概念。

我們前面講中醫辨證，它是一個辨證法，表裡的概念。

從病勢上看，外感病，從表入裡，那當然是病勢發展，加重了。

如果邪氣從裡跑到外面來了，正氣能夠把邪氣從裡面把它趕出來，這應該是好的現象，這是順，應該是病勢就會減輕。

所以它有這樣一個病勢進退和內外淺深。

這個病勢進退，就是看它疾病向什麼地方發展？是病勢進退惡綱領。

表證

中醫講的表證是什麼？定義：外邪。

中醫講的外邪，不是講的葡萄球菌，感冒病毒，冠狀病毒，不這樣的講。

中醫際上講六淫，風、寒、暑、濕、燥、火、疫癘。

疫癘，你說是沙門氏菌也好，白喉桿菌也好，傷寒弧菌也好，冠狀病毒也好，我們都可以說是疫癘。

就是因為這些因素引起來，從外，我們人體的外面是哪個地方？皮毛，還有一個是口鼻。

從這個地方進入到機體的“初期階段”。

正氣抗邪與膚表淺層的輕淺證候，這一個完整的定義，包括了好多內容，因此這個定義不是簡單的，什麼表證？體表的病就是表證。

是不是這樣說的？比它定義得廣得多。

怎麼定的？它有邪氣，有致病因素。

有進入的途徑，從外面進來的。

是處於什麼階段？初期階段。

正氣和邪氣一個什麼狀態？開始抗邪的階段。

在什麼地方抗邪？淺層。

病情怎麼樣？輕淺，比較輕。

五、六個方面來給它下的定義。

不是簡單的，表證就是皮膚的病、膚表的病，不是那麼簡單地定義的。

這幾個字，我們給學生講的時候，要把這幾個字講清楚。

有這樣一個完整的認識過程。

表證有什麼表現呢？我們老師都知道，同學不一定知道，我們要給它解剖一下。

表證，這是一個非常特殊的證，八綱裡面，表、裡、寒、熱、虛、實，唯有表證是一個比較有特徵性的證，其他的都是籠統的，泛泛而談，只有表證是一個非常典型的，甚至是一個具體的證。

它有什麼表現？必有症，必須有惡寒，必須有惡寒。

這個病人一點惡寒的感覺都沒有，不是表證，必有惡寒。

古人講，有一分惡寒就有一分表證。

他還有一點點怕冷，就還有一點點表證的存在的可能性。

或有症，或者有，或者沒有，《傷寒論》裡面就講到，“或已發熱，或未發熱”，所以發熱在表證來說，是一個或有症。

可以有，也可以沒有。

但是惡寒是必須有。

好，還有特徵性症，其他的病證不容易見到的。

什麼問題？脈浮、鼻塞、噴嚏、流清涕。

我們表證的時候，除了脈浮，這是醫生看得到的，病人自己的表現上，有的要麼就是鼻子塞，哎呀，受得寒，鼻子有點塞，不通氣了。

突然起的，或者打噴嚏，或者是六清涕，這幾個症狀，這是表證的一種特有症狀。

有特徵性的，當出現這些症狀的時候，你一般要考慮，這個病人是不是有表證？

古代對這個問題寫得不多，《傷寒論》裡面就沒有講什麼鼻塞、流清涕，只講了一個鼻鳴乾嘔的鼻鳴。

那鼻鳴是怎麼鳴？不是像牛一樣的叫，鼻鳴是講的什麼？打噴嚏，從我理解，鼻鳴乾嘔那個鼻鳴，就是打噴嚏，鼻子裡面不通氣。

老在這裡不通氣，或者打噴嚏。

我理解鼻鳴是講這個表現。

就是講的鼻塞，流清涕、打噴嚏。

這種表現。

常見症，經常見到的，有表證的時候，頭痛、身痛，常見。

還有個一般症，這個·1一般症就是，它是表證容易見到，但是也是表證的特徵症嗎？你說舌淡紅，苔薄白，或者薄黃，這是表證的特徵症嗎？不是的。

正常人就可以見到。

舌淡紅，苔薄白，是正常舌子。

所以它是一般症，這個證候出現，它可以是表證。

你說它是表證的依據之一，是的。

但是不能憑這個來說明是表證。

有它不多，無它不少。

是這麼一種狀態的證候。

是不是這樣一個問題，有它不多，無它不少，這樣的表現。

偶見證，偶然可以見得到的。

咽喉癢痛，或者稍微還與一點咳嗽，或者感到有一點出氣不贏，有一點氣喘，或者稍微有點癢，咳嗽。

這是偶見的，有的病人見得到。

有的病人見不到。

所以表證的症狀詳細來說，有這麼一些。

我們把它分一下。

可以分出這樣一些概念。

其中這些概念對於診斷的貢獻度，就是說我們要診斷是表證的話，到底最主要的是根據哪一個症狀？那就根據你這個提法。

必有症是必須有的，所以如果說表證打100分的話，惡寒說不定就佔了30分、40分。

就像我們考試的話，這個是必考無疑，每次我們都要考這個題目。

必須有這個，還有特徵症，有這個症狀對診斷表證，是很有價值的。

那這一個症狀如果出現了的話，那也要佔好多好多分，分量就比較高。

常見症，教材見到，這個病人出現，那可能分數又高一點。

舌淡紅，苔薄白，對診斷表證有多大貢獻？那可能就很小了，100分的話，它可能就是2，3，5分。

它的佔量很少。

咽喉腫痛和發熱像這些症狀，有的有，有的沒有。

沒有症狀的，你不能說它不是表證，它可能就是10分，8分。

所以從這個上面，我們就可以分配一下，什麼是表證？表證哪一個症狀最重要。

別看一個表證很容易辨，當個醫生你表證都不會辨，實際上我們臨床上很多就不會辨，他抓不住要害，他不按我們這個東西來辨，他一看到發熱，一量體溫高起來了，他不作表證了，他就作裡證了。

我上次舉的那個例子。

婦女產後發燒，他給她用冰敷，明明一個表證，他沒有解除這個問題，他不按表證來治，雖然很簡單的問題，就解決不了。

我們有好多病人，表證不會延長很久，但是有的確實就是一上來，看到有點發燒，青黴素，抗菌素都上去了。

結果對這個病來說，它不是個細菌，不是個病毒引起來的。

打那麼多抗菌素起了什麼作用，沒起作用，表證沒有解，我們診斷表證是什麼？就是根據它必有惡寒。

或者有鼻塞、流清涕、噴嚏、脈浮。

頭痛、身痛，然後就是可能還有發燒，也可能有的有咽喉痛，有一點咳嗽。

或者是舌淡紅，苔薄白。

這些，逐步逐步根據這些的重要程度，是這樣排下來的。

這就是診斷表證的症狀。

我們診斷表證，也不完全是根據症狀，它的可能性裡面，還不完全，就剛才講，那些症狀都具備，當然我們可能有八九十的把握了，實際上還應該要看一看，有什麼問題，有外因，這種表證的病人，它有外邪的侵襲，你要注意詢問一下，是不是受了寒，是不是受了風？昨天是不是穿衣服穿少了？你是不是在外面受了熱？外面是不是有SARS病毒在流行？你要了解一下病因。

同時它的起病是比較急的，突然起的。

病情總的來說比較輕。

病的時間不太長，你還把這些因素都考慮進去，又是有病因，受了寒，受了熱，又是突然起的，又病情比較輕，時間又還只有一兩天，又加上前面那些症狀，那麼我看就百分之百的有把握了。

因此它的特點是這樣一些。

要注意這些東西。

分析一下。

分析我們應該可以分析得了。

反正是外邪侵襲，我們正氣和邪氣相鬥爭，出現於體表，外什麼會惡寒？為什麼會發熱？在問診的時候我們講過這些我問題。

因此這裡就不講了。

辨證的要點，怎麼辨別表證？表證，剛才講它有外感的病史，有外因可查，受涼，淋了雨，受熱，感受了邪毒，所以張景岳講，我特別崇拜張景岳，他講的好多話對我們中醫講診斷，一說起來，理論都比較到位。

不像其他的人講的那些理論，講起來我們很難解釋。

張景岳講的很到位。

你看，他講“邪氣之自外而入者也”，有邪氣從外面進來，“凡風寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也”。

這個氣候不正，風寒暑濕燥火都是的。

“病必自表而入者，方得謂之表證。

”必須有外邪進入，才能稱為表證。

如果裡面與病，唉，我頭痛，我身痛，你說他是表證，那頭痛、身痛是表證的常見症狀，我現在也頭痛、身痛，但我沒有感受外邪的病史，就不能稱為表證。

必有自表而入的才是表證。

它一個有外感病史，有新、急、短、輕這樣的特點。

再加上它的症狀，必惡寒或發熱。

脈浮、苔薄白，等等。

我還講過一個很特殊的症狀。

有特徵性的症狀。

鼻塞，流清涕，噴嚏。

像這樣的症狀出現。

那我們診斷表證一般就比較容易了。

怎麼樣來理解表證？表證不管是風寒表證，風熱表證，或者是風濕表證等等。

凡是是表證，它是一個客觀存在。

這個病人，我們說，一個病人來了，你哪裡不舒服，我頭痛、身痛、惡寒、有點咳嗽等等。

有這些表現症狀，惡寒、發熱，頭痛、身痛、脈浮，這是一個，有受涼的病史，這是屬於客觀存在，我們開始講，什麼叫辨證？什麼叫證的時候，它有一個臨床實踐。

這個是不是一個臨床實踐？病人來了，他有客觀的表現在這裡。

惡寒、發熱、頭痛、身痛、脈浮。

昨天受了涼，或者受了熱，這樣一個病史。

這是個客觀存在。

這個客觀存在，我現在暫且也不說，這是一個什麼東西？反正我給你開藥吃。

惡寒重，發熱輕，頭痛、身痛、脈浮緊。

你給他開桂枝，麻黃吃。

可能效果就好。

你如果給他黃連、黃柏、黃芩、梔子、銀花、連翹，可能就不會有效。

他吃這個藥有效，吃那個藥就沒有效。

這是不是一個實踐？是不是一個醫療實踐？吃了這個藥，可能有的就好了。

有的就沒作為我們研究有好，因此這是一個實踐。

這個實踐我們是可以實證的吧，是有實踐的。

應該說幾千年來。

中醫一直在這裡作實驗。

你這樣的表現，吃這個藥就有效。

以這樣的表現，這樣的表現吃另外一個藥。

可能就沒有效。

這是不是作實驗？

這樣的表現，吃另外一個藥。

可能就沒有效，這是不是坐實驗。

可能就沒有效，這是不是作實驗。

拿人體作實驗，這就是個實踐。

我們把這些東西總結出來。

你現在惡寒發熱，頭痛、身痛，脈浮。

我說是表證，說你是太陽之為病，這是我們醫生人為的，對這個實踐的一個認識。

這個人的表現怎麼樣？我說這個人思想太不對勁了，或者甚至是個壞人，這是你對這個人的一個認識，把他形成一個壞人的概念。

一個好人的概念。

這就是我們一個理論上的昇華了吧。

所以根據這些表現，我們用醫學的理論，把它抽象出來，形成的這個概念。

這是我們的辨證。

所以表證是對這種六淫等外邪，侵襲機體的初期階段，衛氣抗邪於肌表淺層的一種反映狀態。

這就是一種理念，就像打仗一樣的，我們怎麼認識的？來了這麼個病人，為什麼惡寒發熱，頭痛，脈浮，我們認為這可能就像發生戰爭了，敵人從邊境、國境上進來了。

我們的自衛部隊就要到前線，去打敵人，所以兩個在那裡爭鬥，但是這個戰爭還處於剛開始的階段。

這樣一個階段，我把它歸屬什麼？在國境線上，在最外面，所以把它形成了這麼一個概念。

是這樣的理論昇華來的。

也就是說，這一個表證的概念，是一種理論上的抽象，是一種人為的判斷，它是有因可查。

講到了，我先講了六七個方面的因素。

這個表證的概念有因可查。

六淫，外邪，有邪入的途徑。

是從外面進來的。

皮毛或者是口鼻。

病位的空間是在膚表，時間是剛開始階段，病勢是向外。

有症狀作為根據，有全身的反應。

不是憑一個症狀來的。

不是憑一個指標來的。

所以這個表證的概念的形成，是經過了綜合這麼多的因素，是從這樣一些道理來進行認識的。

這個道理，那就不是簡單地講，病位在皮膚，在腠理，這從整體認識上，它應該是在皮膚，在外面。

不是在內臟，不是在心肝脾肺腎，但是按照我們現在西醫的觀點，可能它的病位，實際上可能是在胃、在肺、在腎。

在這些地方。

按照西醫的觀點，診病來說，它可能是到了內臟，但是中醫來說，它應該是在體表。

這樣一個認識。

我們講的這個膚表，在膚表淺層，這個膚表就不等於，不要用機械的解剖上的膚表去理解。

它是綜合了幾個方面的因素，不是單純只講病位在膚表。

我們是綜合了原因、途徑、空間、時間、病勢、症狀等等得來的概念。

如果你認為，中醫講的表證的病位在膚表，那我就在皮膚上去找，看看有沒有表證？你拿著放大鏡，拿著望遠鏡，甚至把這個組織搞點切片，在皮膚搞點切片，來看，看找得到表證嗎？你這樣來理解，機械的，膚表就是這個地方，就是皮膚上，如果這樣那我們好辦，凡是皮膚上有了什麼改變的，哦，都是表證，皮膚上沒有什麼改變的，都是裡證。

是這樣辨證的嗎？我們中醫辨證不是這樣辨出來的。

但是為什麼又說它是在膚表呢？是說從整個這個疾病狀況，中醫認為它應該是，因為邪氣我們看不到，你說細菌它就從這個地方進去了。

看不到。

只能從理論上整個這樣推理。

它是這樣來的。

不能機械的理解，不能把皮毛就等於是表證。

皮毛的病，皮膚科的病，我們皮膚科天天就是看表證的。

內科疾病，對不起，我們是看內臟的病的。

所以不看表證，表證在皮膚。

不這樣理解。

我們要強調，反復強調這個問題。

離開了辨證這個臨床實踐，你離開這些，我前面講的，你比如辨表證，離開了整個這樣的理論認識，離開了它的症狀表現，起病急，突起的，感受外邪，病情輕淺，等等這樣一些臨床實踐。

你去辨表證，也就是說你在實驗室裡面去辨表證，辨不出來。

為什麼？表證是一個過程，一個很短暫的過程。

是這個狀態。

你按照你的想法，你把它在實驗室裡面刮風，淋雨，淋雨了以後，你皮膚上面，組織上面，去看有什麼細菌，有什麼病毒？把皮膚用顯微鏡，血管什麼東西，來看一看。

皮膚上有什麼改變沒有？你這樣做出來的試驗是表證嗎？表證能夠從你這地方辨得出來嗎？我們中醫辨證怎麼研究？怎麼樣發展？我就是說反對從實驗裡面，離開臨床實踐。

這樣的去研究中醫的辨證。

是研究不出來的。

甚至是把中醫引到邪路上去的，說嚴重一點。

。。。。。。。。。診斷學第 51 講筆記

裡證

我們前面已經講了表證，接著講裡證。

裡證的概念是什麼？是講的病變的部位在裡面。

或者是臟腑、氣血、骨髓等等，發生病變以後的一個表現，這個概念很抽象。

它有什麼表現呢？裡證、表證最主要的都是根據它的表現來的。

辨證就是要有症狀可辨。

根據它的症狀表現，那麼裡證的表現，我們講表證有特殊的表現，有它一種特定的證候。

裡證是什麼呢？我們提這麼三句話：

非表即裡。

什麼叫非表即裡？我們剛才把表證講得非常詳細了，你能夠辨得出表證來吧？臨床來了個病人，是不是表證你辨不辨得出來。

剛才講了半天的表證你還辨不出來，你沒辦法學下面的裡證。

你能夠把表證辨得出來的話，這個病人你一辨，是表證，當然就不是裡證，是不是啊？當然我們以後還學了，也可以“表裡同病”，這僅僅是從表和裡這個位上，他是表證，我就可以判定不是裡證。

或者說這個病人沒有表證，生了病了，確實有病，他沒有惡寒，必惡寒，沒有這個症狀，脈浮、鼻塞、流清涕、噴嚏，他沒有這些表現，頭痛、身痛，那是次要的。

特別是前面幾個，他沒有那個特殊表現，我們說這就不是表證，不是表證，剩下來的全部是裡證。

就是除了表證的特定證候，我們前面已經講過了吧，一個一個講，哪個是必有症，哪個是或有症，哪個是特徵症，哪個是常見症，哪個是一般症，分得很詳細了。

你能夠把這個表證辨得出來的話，剩下來的都是裡證。

如果是外感病的話，多見於外感病的中後期。

如果不是外感病，是內傷的疾病，那都是裡證，範圍廣吧。
症狀繁多。

什麼叫做症狀繁多？表證我們講來講去，講了多少個表的症狀？必惡寒，或有發熱，脈浮，特徵症鼻塞、噴嚏、流清涕，這三個症狀不一定每個病人同時存在。

可能就是其中的一個。

那麼舌淡紅、苔薄、薄白還是白黃，頭痛、身痛，或者有點咽喉痛，或者有點咳嗽，或者有的氣喘、微微氣喘。

講來講去，就這麼十來個症狀吧。

那我們全身的症狀是多少啊？我估計不會少於一千個。

那剩下來的可以說都是裡證。

實際上表證的那些症狀，頭痛、身痛、惡寒，可不可以說裡證呀？也可以是裡證。

發熱那更是裡證，你說哪個症狀是裡證的症狀啊？症狀繁多。

沒辦法來舉例子。

我說發熱就是裡證，那它也可以說表證。

你說發熱，除了發熱以後大便秘呢？是不是裡證呢？口渴、頭痛、咳嗽，什麼症狀都可以是裡證。

因此你不好舉症狀。

表證我們是詳細列它的症狀，裡證是列不出症狀來的。

不好用哪幾個症狀，原來的教材上列的裡證，都是什麼發熱、口渴、脈數，這就是裡證的表現，當然不完全，它是裡證，也可能是裡證，但是它絕沒有包括裡證的所以症狀。

他怕冷呢？口不渇呢，是不是裡證啊？脈遲呢？脈弦呢？脈緊呢？是不是裡證啊？都可以是裡證。

因此，不能用哪幾個症狀去概括它。
它在證候特徵上，說“非表即裡”，這是一個辨別表裡的方法，第二個，它不是說哪幾個症狀，就是裡證，除了表證都是。

其他的症，它的症狀很難講。

第三個，到底怎麼知道裡證呢？總的特點，它是沒有新起惡寒，發熱幷見。

不是新起的惡寒、發熱。

或者是單純惡寒可以說表證，惡寒、發熱幷見，講了個“幷見”，同時以臟腑症狀為主要表現。

臟腑症狀，咳嗽是肺的問題吧，心悸是心的問題吧，胃脘痛是胃的問題吧，腹瀉、便秘這是腸子的問題吧，脾的問題吧，腰痛、耳鳴、頭暈、失眠，以臟腑的症狀為主。

至於說是哪個臟腑的症狀，那我們不管它，就說它的症狀是以臟腑症狀為主。

它沒有新起的，不是突然的惡寒、發熱幷見。

這就是我們診斷裡證，用這麼三句話來說明什麼是裡證。

分析一下，它的原因。

為什麼會形成1裡證？外感病的表證的原因，可以說只有一個。

外邪。

直接的原因，外邪入侵。

那麼現在裡證呢？它可以因為外邪，表證沒有解而向裡發展，這是一個。

表證沒有解向裡發展了。
外邪直中。

我們教材上都有的。

直接跑到裡面去了。

比如說寒邪，飲冷水或者是腹部受寒。

它可以直接到胃腸道。

或者食物沒有吃好，直接就到胃腸。

它沒有到表，不是經過皮毛而入。

這是外邪直中。
情志內傷，飲食勞倦，臟腑氣血功能紊亂等等。

它所表現的症狀都可能是裡證。

原因上有三個方面的原因，它的機理。

由於形成的原因，性質不同，所以它的證候、機理都不一樣。

原因不一樣，證候不會相同。

性質不相同，它的機制不活相同。

比如說一個氣虛和一個陰虛，它的表現不一樣，它的機理會不一樣吧？一個痰飲，和一個瘀血，它的機理不會一樣。

一個要了解它不會一樣。

那麼怎麼辨證？辨證的要點，前面前面講過了，辨表證怎麼辨？一個，有外邪，感受外邪；第二個，它有新、急、淺、輕的特點。

第三個，有必要的惡寒等等的表現。

那我能辨出表證，應該比較容易辨了。

裡證你講了那麼多，這個也不是，那個也不是，症狀也沒有講哪個症狀出來，它的範圍你也沒有講到，除了表證都是裡證。

你講那麼多很籠統，到底怎麼辨證？我們說這樣辨：

病比較重，位比較深。

病程比較長，一定要加上“較”，這是相對來說長一點，重一點。

深一點。

到底長到多久？不是一個嚴格的時間段。

不能說表證就只能夠三天，最多到五天，就不能說表證。

到了第六天，第七天就是裡證了。

不是這樣說的。

相對來說，有的病它可能沒有很長。

比如說受了精神刺激，一下子刺激得要命，他一下子昏死過去了，氣厥了，你說他刺激了幾天了呀？也可能就是一句話就把他帶發了。

那你說他那個病程長，可能也不長。

是不是？這都是相對來說的。
沒有表證，以及半表半裡的特徵性表現。

我們講表證的特徵性表現，必惡寒、脈浮、鼻塞、噴嚏、流清涕，等等這些特徵性的表現。

沒有這個特徵性的表現。

新起的突然怕冷，惡寒重，或者還沒有發熱，或已發熱，或未發熱等等。

半表半裡我以後講。

沒有這個特殊的表現，如果有這個特殊的表現，就是表證，就可以刪除出去。
以臟腑的症狀為主要表現。

你哪不舒服啊？我咳嗽，吐痰，或者是我腹痛，腹瀉，或者是我腰痛、耳鳴，以內臟的症狀為特殊的表現。

他的主症和主訴就是這樣。

這是它的第三點。

怎麼理解裡證？裡證它的症狀可以現到膚表，我們現在還是講這個問題。

不等於皮膚的病都是表證。

皮膚上外科的，皮膚科的，生瘡，生癤子、癬、斑疹、麻疹等等。

那都是表證？不能那麼理解。

它一定有那個症狀。

那麼裡證應該說是臟腑有病吧？臟腑有病，它的病變是不是一定都在臟腑呀？當然應該是在臟腑。

但是臟腑有病，它可以在外面反應出來吧。

有居內者，必行諸外。

斑疹，特別是講的陽斑、陰斑，你說它的病位在裡還是在外？它的症狀就是斑，陽斑，高熱，昏迷。

疫斑熱，我們曾經講過，那病位你還說它是個表呀？陰斑，局部充血和血小板減少。

形成紫癜。

它的症狀主要表現在這個地方呀！你說它是表證？所以它的症狀是可以見於表的。

見於皮膚上的，皮膚上那不等於是表證。

一定要有惡寒、發熱、頭痛、脈浮這些表現，所以前人張景岳講過，表證必須從外而來的。

裡證是由於內在的那些原因導致的。

飲食不慎，情志失調，勞倦等等。

那才是裡證。

裡證的病位雖然在裡，同時要有淺深之別。

裡證的範圍太廣了，通俗一點的說，這個人把這層脾剝掉以外，其餘的通通都是裡。

肌肉、筋骨、臟腑都是裡。

我們不能簡單的就理解，哦，你這個病人是裡證。

開始講過八綱辨證，出來表證以外，它不是一個具體證，是一個籠統的範圍，很抽象。

因此我們辨證的時候，就絕不能滿足於，哦，你這是裡證呀！不行，還要進一步了解，裡是哪個地方的裡？哪一個臟腑的裡？這個裡是在筋部上還是在肌肉上。

是在腑還是在臟？在上還是在下？要進一步辨。

要辨出那個具體的證來，這是裡證。

半表半裡證

半表半裡證是講的既非完全在表，又未完全入裡，處於表裡進退的證候。

我這個地方用的是既非完全在表，又未完全在裡。

和原來是說半表半裡證，它的病位既不在表，又不在裡，不同吧？我用的是既不完全在表，又不完全在裡。

就說它是表也有一些，裡也有一些。

並且處於一個邪正進退，表裡進退的，這樣一個狀態。

這是半表半裡證的定義是這樣下的。

在《傷寒論》裡面，基本上是講的少陽病證。

它的證候表現是什麼呢？往來寒熱，這是一個特徵性的症狀。

見到了往來寒熱，病位一般就是少陽。

其他的症狀都是可有可無的。

有好多，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩、喜嘔、口微渇等等。

口苦，咽乾，目眩等等。

好多的症狀，包括了心煩喜嘔、不欲飲食、口苦、咽乾、目眩，脈弦等等，還有好多。

《傷寒論》96條講，“傷寒五六日。

中風，往來寒熱。

胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔”。

你是心煩喜嘔吧，他說心中是煩，但是他不嘔。

或者是渇，不欲飲，是吧。

不欲飲就是不渇。

他是，“或渇，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利、或不渇，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

”要記得，《傷寒論》第96條，少陽病的理論。

就講到這個問題。

因此，少陽病的證候表現是哪些呀？往來寒熱是一個很重要的。

除了往來寒熱以外，是不是憑一個往來寒熱，應該還不夠，還要憑這些症狀，講的這些或有的症狀裡面，它總有一個“或”，所以大家理解。

《傷寒論》裡面講到小柴胡湯時，“但見一症便是，不必悉具”。

什麼叫“但見一症便是，不必悉具”？我的理解就是，一個理解，但見一症是要但見哪一個症呢？往來寒熱，其他的，觀察講了好多，可能講了一二十個症狀，它還沒講完呢，實際上還可以好多“或”呢！我說“或大便有點稀”，可以不可以呀？“或胃脘有點痛”，可以不可以？“或有點身痛”，可不可以？都可以吧！不必悉具。

另外一種理解，但見一症便是什麼東西？除了往來寒熱以外，其他的或有症裡面總要有一個“或”。

你不能一個或都不或，其他的所有都沒有。

既不心脅苦滿，又沒有心煩喜嘔，又不是默默不欲飲食，又不口苦，又不咽乾，又不目眩，又不口渴，又不小便不利，有沒有脅下痞硬，又沒有腹中痛，所有的症狀一個都沒有。

那是不是半表半裡證呢？我覺得也不是。

但見一症，要其他或有症裡面總要有一個。

我的理解就是總要有一個。

除了寒熱往來以外，還要有一個裡症。

剛才講到的那些症狀是什麼症呀？你看，心煩喜嘔是表證還是裡證？不欲飲食，口苦咽乾，目眩，口渴，小便不利，脅下痞硬，心下悸，腹中痛，咳嗽，這是什麼證呀？實際上是有個裡證吧？廣義說因為它沒有惡寒重發熱輕，頭痛、身痛、脈浮，比如同時存在著那樣一個表現。

所以它是裡證。

我們來分析一下，為什麼會出現這些問題呢？病邪由表入裡的過程，正邪紛爭，少陽樞機不利，邪和正，就像門檻一樣的。

我們講少陽如樞，什麼叫樞？就是門斗，這個門既可以關上，也可以打開，處在門檻這個地方。

邪和正，這兩個，一個正氣，一個邪氣，兩個在這個門檻上，一隻腳在裡，一隻腳在外。

兩個在這裡，推推拉拉，它既有表的一些證候，又有裡的證候，既有在外面的表現，又有在裡面的表現。

所以它有進有退。

也可能進了一步，也可能退了一步。

就出現了往來寒熱。

古人講，所謂邪氣盛，就是出現惡寒，正氣盛，抗邪，就出現發熱。

那樣表述的。

我們不管它兩個怎麼樣，寒熱往來，反正也沒有說寒盛，熱盛。

沒有講這種情況。

就是邪和正，兩個勢均力敵，在那個地方鬥爭，因此它的病位既非完全在表，又沒有完全入裡。

是處於表裡進退的，這麼一個活動階段。

如果是完全在外面，在體表，那是表證。

如果完全都到裡面去了，那是裡證，它處於腳踏兩條船的這麼一個狀態。

因此表現為這樣一個證候。

至於說為什麼會有這些症狀，你看，外邪進犯，正氣抗邪，所以它有發熱惡寒，惡寒發熱同時存在的話，是一種表證的表現吧？所以寒熱往來有惡寒發熱。

雖然不是同時，它是一陣寒，一陣熱，應該說它還是偏於表，這個症狀。

那麼其中有這個口苦，脈弦，胸脅脅下痞硬等等，這都是裡證吧？都是裡證的表現。

所以，實際上，它是一個表裡同病的表現。

我認為是。

寒熱往來。

加上了一部分裡證的表現。

比如說胸脅苦滿，默默不欲飲食，口苦咽乾等等，這就是半表半裡證。

也就是說，但見一症便是。

是講的寒熱往來還加上一個或有症。

不必悉具，這個意思。

實際上，它是表裡都有，但是不屬於表裡同病。

這是表，這是裡，但是它不是單純的，典型的表證，裡證。

不是一個典型的，單純的，完完全全是表證，完完全全是裡證，而是處於一個過渡的階段。

為出入，而不是同時，什麼意思呢？不是同時這個病人表現為表證明顯，或者是裡證明顯，是邪氣在門檻這個地方，進退的這麼一個狀態。

這就是對這個半表半裡證的理解。

鑑別

根據它的辨證特點，起病急，病程短，病位淺，病情比較輕的多半是表證，而起病緩，相對的，我這都是說的相對的，病程長，病位深，病情重的是裡證。

症狀，惡寒，寒熱這個問題上，惡寒發熱並見，或者單獨惡寒的是表證，但熱不寒，但寒不熱的是裡證。

好像是李東垣有一句話，“表證是寒熱幷作而無間，內傷是寒熱間作而不齊”，我們在講問寒熱的時候講了吧，這兩句話，是不是？這裡沒講了，因為在前面寒熱的時候講過。

就說一個病人同時出現，既有惡寒又有發熱，同時新起出現的。

這是一個表證。

單獨的只有發熱，裡證，只有惡寒，還有一個條件，我們講惡寒，它必惡寒，表證可以單獨惡寒，那是那個惡寒，表證的惡寒，它必然會發熱的。

只怕冷不發燒是裡證，在我們講惡寒發熱的時候，好像講過這個意思。

就說它一定還有些條件。

只怕冷，不發燒可以是裡實寒證，也可以是陽虛。

那是裡證。

“寒熱間作而不齊”。

從全身的表現，從舌象上，這些方面都可以鑑別表證和裡證。

鑑別表證和裡證。

裡證是內臟的症狀明顯，表證是沒有明顯的內臟症狀。

半表半裡證，除了有寒熱往來以外，它有一部分裡證的表現，要嘛胸悶咳嗽，要嘛是腹中痛，要嘛是默默不欲飲食，要嘛心煩喜嘔，要嘛是脅下痞硬，它總有一部分裡證的症狀存在。

鑑別是這樣鑑別的。

這就是講的第一個大問題，表裡，辨表裡。

而我們特別強調的是表證。

為什麼特別強調表證？兩個理由：

表證在臨床上是一個具體證。

我們講八綱，基本上不是個具體證。

虛證範圍太廣了。

只有表證是一個非常具體的，它有具體的臨床表現，具體的特徵。

其他地方不可能再仔細地講表證了。

所以我們強調表證。

裡證，以後我們講的什麼心氣虛，心陽虛，肝陰虛，腎陰虛，什麼痰飲停肺什麼的，那都是裡證。

會一個個詳細地講。

唯有表證，其他地方不會再仔細講了。

所以要把表證，在這個地方牢牢地打牢。
我們能夠區分得了表證，就剩下來的都是裡證。

就像我們99%的人都是好人，你只要把那一個壞人抓出來，其他的都是好人。

你不要掌握這個人他有什麼好，不要仔細抓他，只有一個壞人。

所以我們把表證拿出來以後，就可以區別裡證，因此特別強調表證。

表裡是辨別病位淺深和病勢輕重，趨勢的綱領，表和表證，裡和裡證。

從概念上去區分聯繫和相對性。

表，不等於表證，裡，不等於裡證。

我們加了一個“證”。

它這個臨床表現是辨出來的。

這個概念有區別，有聯繫，有相對性。

病位、特別是強調病位，不能夠機械地、簡單地理解，特別是表證，不能簡單地理解是肌膚、膚表。

表證、裡證的特徵和成因應該要掌握，表證的特徵，裡證，非表即裡，證候複雜，它的證候表現以臟腑症狀為主。

沒有寒熱幷作，是不是？裡證，怎麼掌握？

非表即裡。

除了表證，其餘都是裡證。
症狀很複雜，很多，不可窮舉，舉不盡。
它以內臟的症狀為主要表現。

沒有寒熱幷作的這種症狀。

惡寒發熱同時存在，不是這種表現。
表證的特徵，表證的形成，只有一個方面的原因：外感邪氣，裡證就有多方面的原因。

外感病，辨表裡意義重大，除了表證就是裡證。

而外感病又有一個從表入裡的，一般的發展過程。

要嘛表證好了，病好了，要嘛，不好，它就會從表發展到裡面去。

因此我們要把這個表證和裡證，能夠區分得開來。

內傷病不必辨表裡，它就是個裡證。

當然有的不等於說就是裡證，一般來說，如果是內傷病，它吃飲食不當，在腸胃，可能是個裡證吧！但如果他有惡寒發熱呢，頭重身痛呢？那可能是表裡同病。

我們講的是內傷病。

一般不必要辨表裡。

它沒有這個發展的過程。

一個情志的病，一個心血虧虛，肝炎上亢，你還分表裡嗎？不要分表裡。

就是個裡證。

複習題我們就不講了。

二寒熱辨證

寒熱是辨別疾病性質的綱領，各種病因都有病性，我們講，這個地方要解釋一下。

為什麼要把寒熱作為辨別疾病性質的綱領？應該說我們辨別疾病的性質，原因是不是只有寒和熱？不止，比如說食積、傷食了。

或者情志刺激，它是一個寒證還是熱證啊？不一定吧！那麼像這種，各種病因都有它的性質。

濕，有濕的性質，燥，有燥的性質，暑，有暑的性質。

氣滯，有氣質的性質等等。

虛和實，也是一種性質。

虛和實是不是性質？我們現在講虛實是邪正鬥爭的綱領。

實際上虛和實也是種性質吧！虛了，力量太少了，太實了。

停留在裡面了，也是種性質吧！而其他的證素，就是其他的除了寒和熱以外食、風、瘀、痰等等，是不是都可以用寒熱去概括呀？如果說寒熱是鑑別疾病性質的綱領，那麼濕，你是歸屬於寒？還是歸屬於熱呢？風，歸屬於寒還是歸屬於熱呢？瘀是歸屬於寒還是歸屬於熱呢？痰歸屬於寒還是歸屬於熱呢？就這個意思。

這個地方這段話，是什麼意思呀？對這個寒熱，是“辨別疾病性質的綱領”，提出了質疑，是這個意思。

就是認為，疾病的性質，不是寒熱，就能夠全部概括得了的。

也不是每一個病因、每一個證素，辨證的要素，都有寒熱可分的。

一定要每一個病人來了都要分出寒和熱來。

每個病情的表現都要分出寒和熱來。

不一定吧！我們分表裡，是有個位置的。

你不是表證，統統都是裡證。

那我們不能說寒證是什麼？剩下的統統是熱證，不能這麼分吧？有些就是分不了。

這段話的意思，是對這句話提出了不同的看法。

有分歧的，或者值得商榷。

為什麼又要把寒熱，說它是疾病性質的綱領呢？我們現在是不是可以推翻這句話呢？也不能推翻。

為什麼？因為寒熱為疾病性質的綱領，主要是反映機體陰陽盛衰的。

疾病的性質，主要是陰和陽的盛和衰。

疾病的性質，陰和陽，與氣滯、血瘀、陽虛什麼的，它從陰和陽來說，是什麼東西的都可以歸在陰和陽裡面去的。

陰陽師無所定指，但是是無所不指。

什麼東西你說它不屬陰又不屬於陽？講不過去的。

它總是只有陰，只有陽，當然也有陰陽同體的，是吧，總是可以分的。

而寒熱呢，它最能夠體現陰陽的盛衰，陰和陽，盛了或者是少了，虛了，怎麼體現？關鍵是從寒和熱上面來體現。

《素問，陰陽應相大論》上“水火者，陰陽之徵兆也”“寒熱者，陰陽之化也”。

為什麼有寒和熱？是陰陽變化的結果。

《類經》裡面講，“水火失其和，則為寒為熱”。

水和火，代表陰和陽，則為寒為熱。

所以由於寒熱突出地反映了疾病中陰陽的盛衰、病邪的屬陰屬陽。

所以陰陽是決定疾病性質的綱領。

陰陽可以從多方面反映出來。

而最反映陰陽的，陰陽的盛衰最有代表性的反映，是什麼？寒和熱。

我們人身上，是陰多了還是陽多了？是陰少了還是陽少了？你怎麼表現出來呀？最典型的表現，最能說明問題的，寒和熱。

因此，我們就說，寒熱是辨別疾病性質的綱領。

是最典型的主要的性質。

當然還有其他的性質，辨別疾病性質的綱領，還有其他的性質，而最典型的、最有代表性的，最能反映陰陽盛衰的是什麼？是寒熱，所以我們說，寒熱是辨別疾病性質的綱領。

是這樣來的。

這就是前面提出了問題，現在回答他為什麼還要這樣說。

為什麼不改過來，不用寒熱代表疾病性質的綱領。

為什麼不改呢？就是因為這個道理沒有改。

過程講到，雖然寒熱是代表疾病性質的綱領，就不等於任何病證都有寒證和熱證。

它確實沒有什麼寒和熱的表現。

你非得要給他分出來，不是寒證就是熱證，分不出來，他沒有怕冷，又不發熱。

脈不遲又不數，舌質不紅又不白。

那你說他是寒證還是熱證呢？他沒得分。

就是不是每一個病人都要分寒熱。

他的病性也不是只有寒與熱。

還有很多，氣虛、血虛、氣滯、血瘀、痰、飲等等，還有很多。

不等於只有寒和熱。

也不等於任何病，任何疾病的性質，都不是歸屬於寒和熱。

比如說痰，一定要歸屬於寒和熱。

那麼又有寒痰，又有熱痰。

濕，有寒濕，又有濕熱。

所以，三個不等於，這個地方講了三個不等於。

怎麼樣分辨疾病的寒熱性質呢？從病邪上來說，有陽邪和陰邪。

我們正氣來說，機體內部有陽氣和陰液。

辨證的時候，如果是陽邪致病，感受的火熱之邪，或者是燒傷，或者是在高溫作業下勞動等等，陽邪致病。

陽邪致病會導致我們人體什麼問題？感受火熱之邪，燒傷、燙傷，它侵害到我們人體，導致什麼後果呢？就導致陽盛傷陰，這是一方面。

或者是陰液虧虛，本身我們人體的陰液不足了。

陰液不足了以後，陽就顯得偏亢。

這兩種情況都可以出現熱證。

陰邪致病，受了寒，淋了雨，沒穿衣服，在冰天雪地裡面等等，陰邪致病，就會導致機體的陰盛而傷陽，或者我們人體的陽氣，機能活動減退，熱能不足，那麼就能夠導致陰盛。

陰寒內盛，陽虛生寒，從而形成寒證。

寒和熱，和惡寒發熱，這兩個症狀，這是症狀吧，惡寒、發熱，這是兩個症狀，寒證和熱證是什麼？是我們辨證的結果。

它們兩個相關，不相等。

不等於惡寒的病人一定都是寒證。

發熱的病人一定都是熱證。

當然惡寒經常可以見到寒證，發熱經常可以見到熱證。

但是不等於，不能完全等於，如果是等於的話，那就好辦。

凡是惡寒的病人，都是寒證。

凡是發熱的病人都是熱證。

那就辨證容易了。

因此它不相等。

相關，不相等。

寒證

寒證的表現，剛才已經講到了，為什麼出現寒證？感受了寒邪。

或者機體的陽氣虧虛導致的。

特點是以冷，涼為特點的證候。

具有冷和涼為特點的證候。

它的證候表現歸納為五個字：

冷：什麼冷？惡寒、畏冷，是講的長期的。

這個是講新起的，新起的怕冷得厲害。

或者是長期的畏冷，肢涼，冷痛。

喜溫，不渴等等。

冷的表現。
白，白包括了青。

什麼白？寒冷的情況下，物質不腐敗，所以我們吃下來的，沒有吃完的。

都把它放到冰箱裡面去，為什麼？不腐敗。

不腐敗它就顯得是什麼樣子，白的、清的，它就不腐敗。

什麼白呀。

白的、清的，它就不腐敗，什麼白呀。

面色白，舌苔白。

分泌物是清的，白的。

排出物是清稀的。

白和清，小便清，可以吧。

痰涎清稀，嘔吐物清稀。

分泌物，白帶，白色的。

鼻涕，痰都是白色的等等。
痛。

這是寒證的一個很突出的表現，特別是實寒證，疼痛比較厲害。

由於寒性凝滯，收引，經脈肌肉處於攣急的狀態。

痙攣的狀態，所以痛得厲害。
遲，就是講脈遲。

實際上，這個遲，只是一部分寒證的病人見遲。

也有相當部分寒證的病人不見遲脈。

我們講脈診的時候講過，緊脈裡面，緊就有數意，表實寒證可以吧。

裡寒證裡面那個裡虛寒證，有的是顯遲脈。

比如說甲狀腺機能減退。

他的脈搏可能就是五十多、六十次。

是現遲，但是陽氣不足的時候，心功能為了起代償，經常講它可以脈數而無力。

這是對這個遲字一般來說，和“熱”相對，它是遲。

遲因為寒證凝滯。
踡，足字旁的踡。

什麼踡？一個，緊脈是不是踡曲的呀。

攣急，脈緊。

第二個，他睡覺的時候，我們講，寒證的病人是什麼問題？手足是曲，彎曲，抱在一起的。

所以踡臥。

第三個，出不出汗？寒證的病人，是不出汗的。

真正的寒證不出汗，毛竅是閉合的。

冷白遲痛踡，我們以後每個都有五個字。

寒是用這五個字來概括的。

這是寒證的表現。

分析一下它的原因，它有多種原因，感受外寒，過食生冷寒涼。

或者是陽氣虧虛，機能不足。

陽虛生寒。

陰寒內生。

原因有這樣一些原因。

他的原理就是由於寒性凝滯收引。

寒的時候，陽氣就不足。

機體得不到溫煦。

寒對物質沒有腐敗作用。

它不消榖，不腐爛物質，因此津液沒有傷，物質不會腐爛。

所以它往往是清的、稀的、白的。

這樣的表現，分為幾種呢？分為實寒，虛寒，表寒和裡寒。

我們以後逐步要講到的。

虛寒，陽氣不足。

實寒，感受寒邪，生冷等等導致。

病位在表的是表寒，病位在裡是裡寒。

熱證

熱證的含義。

感受了熱邪，或者是陰虛陽亢。

陰少了，陽氣偏亢，也就是陰虛火旺。

陰虛陽亢，它具有火的特點。

那個是冷涼特點。

這個是火熱特點的證候。

它的證候表現，同樣是五個字：

熱：什麼熱？發熱，惡熱，喜涼，灼痛等等。

發熱、惡熱，討厭，穿衣服就厭惡，喜歡涼的地方，喜歡涼的，疼痛有種灼熱的感覺。
黃，因為熱，火大了以後，物質往往就會腐敗，就會被燒焦，因此它會變成黃，寒證變成紅色。

紅，黃，面色紅。

當然不是面色黃，舌質紅，舌苔黃。

舌苔就不能叫紅。

痰涎，痰，黃痰，不叫紅痰。

紅痰那就是有血了。

鼻涕是黃，小便黃，大便應該也是黃。

（寒證大便應該也是偏稀偏清。

沒有臭味）這是熱，紅。
乾，消耗了水分，所以口渴。

大便乾燥，舌體乾燥，舌苔乾燥。

皮膚乾燥等等，口渴欲飲。

乾燥的表現。
數：講脈數。

脈搏數跳得快的，脈數。

當然數脈不等於都是熱證。

有時候有陽虛的什麼，其他的，但是常見到的，凡是陰虛火旺，實熱證，一般都會現數脈。

而不像寒證是遲脈。

數脈是凡是熱證，陰虛陽亢的病人，一般來說都會現數脈。

就講到陽明腑實，個別也可以見到。

燥屎內結的時候也可以見到脈遲。

那也不是絕對的遲。

可能是相對地遲一點。

體溫39^oC，38^oC多。

脈搏可能沒有遲到100次。

就是說脈不和它的體溫成正比。

脈數。
亂（熱紅乾數亂）。

亂是指的什麼？因為熱了以後可以導致神昏。

熱閉心神，這是亂了吧。

神志錯亂吧。

神昏，可以出現動風。

神志昏迷以後，熱極動風，那是亂了吧。

出血，熱邪迫血妄行。

還一個可以腐亂氣血，形成癰膿。

氣血腐亂，那是亂了吧。

所以它有亂的這樣一些特點。

包括了這樣幾個。

當然脈數，你說它是不是亂了。

也是亂一點，跑得快，主要是講神。

病情嚴重的時候，可出現神志昏迷，抽搐，或者出血。

或者是外科的癰膿等等。

形成這樣一些表現。

這是熱證的證候表現。

分析：這個很容易理解了，熱盛能夠傷津。

陰虛陽亢以後，陽氣偏亢。

這是它的原因。

它的機理。

實際上我們剛才已經講過了。

陽亢耗津，擾亂心神，熱盛動風。

損傷血肉，可以出血吧。

它要分為實熱證、虛熱證、表熱證、裡熱證，有這樣的區別。

實熱證是火熱熾盛，脈數有力。

虛熱證是陰虛陽亢，是脈細數無力。

表熱證是發熱重惡寒輕。

裡熱證就是沒有表證。

純粹都是裡證的發熱。

其他的剩下不是表熱證的，都是裡熱證。

寒熱證的鑑別，機理我們不講了。

它的鑑別還是從寒熱、面色、口渴。

大便、小便、舌象，脈象。

都可以去鑑別，不講了。

寒和熱講這樣一些內容。

。。。。。。。。。診斷學第 52 講筆記

八綱辨證——虛實辨證

八綱辨證我們已經講過了表裡、寒熱的辨證。

今天講基本證候裡面的虛實辨證。

虛證和實證。

虛和實主要是要辨別邪正盛衰的綱領。

邪氣和正氣二者之間，它們之間關係，對於邪正盛衰的確定。

主要是根據《素問。

通評虛實論》裡面說，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，這兩句話而來的。

張景岳的《景岳全書》所謂“虛實者，有餘不足也”。

《素問。

調經論》講到“百病之生，皆有虛實”。

那麼，虛實實任何疾病都有的。

而我們昨天講的寒和熱，並不是每一個疾病都一定要分出是寒證和熱證，不一定。

虛實，我覺得更重要。

每一個病情都必須要分出它的虛實。

《沈氏尊生書》說“萬病不出於虛實兩端”。

實，主要指的是邪氣的盛，虛和實它是指的兩個方面，邪和正的兩個方面。

所謂實，重點是強調的邪氣。

所謂虛，重點是強調的正氣。

正氣的不足。

實是強調邪氣的盛，虛是強調正氣的不足。

但是，真正構成一個虛證和實證，它必須有兩個方面的條件。

就是既有實又有虛。

絕對不是一方面的問題。

至少主要方面是實，邪氣盛，那就形成實證。

主要方面是正氣不足，就形成虛證。

而實際上虛和實，都涉及到了邪和正兩個方面。

就像我們平常所說的，兩個人吵架，打起來，總是說一隻巴掌拍不響。

就是邪氣再強盛，如果正氣一點反應都沒有，那麼它也形不成實證。

正氣太虛弱，邪氣雖然不盛，它也可以形成虛證。

所以，它是兩方面相互作用的結果。

比如像一個鐵砣，一個鉛球，鉛球應該是很實吧？如果鉛球掉在一個棉花堆上，一堆棉花你再打下去，它也沒有產生那種反應。

它也形不成一個實證。

至於這個鉛球打在水泥地上，打在鋼板上，那它可能就會彈起來。

這個反應就激烈，就聲音很強。

所以這個邪和正，虛和實，實際上是牽涉到邪和正兩方面的原因。

既有正的方面，又有邪的方面。

辨虛實，應該說也是辨別疾病的性質。

也是一個性質問題。

辨寒熱是一個性質問題，辨虛實是性質問題，而辨寒熱應該說，它是陰陽盛衰的表現，應該說陰陽盛衰，它本身也是一個虛和實的問題。

陰盛那就是實把，陽盛也是實。

陰虛、陽虛是虛。

因此，虛和實是萬變不離虛實。

任何病都要變虛實。

而不是任何病都要辨寒熱。

這就是虛和實的基本概念。

1 實證

實證。

實證的含義，什麼是實證？是感受了外邪，一個方面是外邪，或者是病中陰陽氣血失調，產生了病理產物。

一個是有外邪的侵襲，風、寒、暑、濕、燥、火，疫癘、食積等等。

有外邪的刺激。

另外一個方面，有病理產物。

體內產生了病理產物。

這樣所形成的證候，我們稱之為實證。

強調的是邪氣，是這種病理產物的停留。

重點是這個方面。

它的證候表現，因為邪氣的不同，病理產物的不同，以及邪氣所在的位置不相同，它的證候是各有各的表現。

證候非常複雜，很難用一兩個，三五個，十個症狀，來全面講實證的表現是哪一些。

但是我們怎麼掌握實證呢？主要根據兩個方面。

邪正鬥爭很劇烈。

我們講實證是邪氣盛，這個時候是正氣也是不虛的。

一定是有邪和正兩方面。

正氣並不虛弱，由於正氣不虛弱，兩個才鬥爭得很劇烈，邪正劇烈地鬥爭。

邪正一鬥爭得很劇烈，因此它臨床上的表現，臨床證候就會很明顯、劇烈。

不像虛證。

如果疼痛的話，隱隱的痛，時痛時止。

寒熱也是不太明顯。

它的其他症狀，虛證的症狀，就沒有實證的那麼明顯劇烈。

同樣是一個症狀，比如說疼痛，寒熱，口渴等等，實證的症狀就反應的明顯、劇烈。

而虛證的反應不明顯，不劇烈。

不管是寒、熱、嘔吐、腹瀉等等，咳嗽、氣喘。

實證的症狀表現為明顯、劇烈。

二便不利，經常出現的。

特別是脈一定是有力的。

舌質老、脈實等等。

對這些表現，在《素問。

玉機真臟論》裡面，講到了五實：哪五個實？
1. 脈盛，脈搏有力，
2. 皮熱，寒熱明顯。
3. 腹脹，
4. 前後不通。
  
  就是大小便，二便不利。
5. 悶瞀，胸悶，甚至神智不清。
這是指了這五方面的症狀。

實際上我們掌握它就是各種症狀明顯，劇烈，脈搏有力，或者兼有大小便不通暢。

這是診斷是不是實證的一個重要根據。
體內有實邪內阻。

剛剛拿下是一些症狀，是一些表現。

現在我們考察裡面有沒有實邪。

比如說痰、飲、水、濕、膿、氣滯、血瘀、宿食、結石、砂石，甚至是燥屎，像這樣一些，這就是裡面有實邪。

濕邪停留在裡面。

體內裡面有這些物質停留，這就是一種實邪。

這是實邪的證候。

分析

它的形成是一個外邪入侵，或者是內部有邪氣充盛。

痰、飲、水、濕、瘀血、宿食等等。

它的形成，那麼臟腑失調，實邪壅滯可以導致臟腑失調。

陽熱亢盛，陰虛陽亢，氣滯氣閉，痰、瘀等等這些實邪。

在這個疾病過程裡面，實邪是主要矛盾。

強調的邪氣是主要矛盾。

那麼正氣應該是不虛的。

有的同學可能就會提出問題來，如果邪氣盛，而邪氣不是很嚴重，是不是一定就不出現實證呢？邪氣盛衰實證，它的條件是正氣不虛，那麼現在邪氣不盛，正氣不虛，那表現為什麼證呢？邪氣不盛而正氣反應很強烈，也可以表現為實證。

比如我們講的過敏。

大家都能吃雞蛋、吃蝦子，化妝品可能很多人都能用，但是有的人他就不能用，他就不能吃，那你說他的邪氣，應該說邪氣都是一樣的邪氣，都是同樣吃的雞蛋，同樣吃的蝦子、海鮮，有的根本就不能吃，吃不得，過敏。

像這種情況下，不能說邪氣特別強大，漆家具的那個生漆，有的對漆非常過敏，為何有的人不過敏？有的過敏？那就和他的正氣有關係。

因此，邪氣雖然不是很盛，但是我們的正氣反應異常強烈，也可以出現實證。

所以，實證的條件，強調的是邪氣盛，正氣沒有虛，並且強調的是鬥爭非常劇烈。

邪和正兩個非常鬥爭劇烈。

多見於疾病的初中期。

辨證要點

很難舉一兩個症狀，你說實是哪個症狀？大便秘就是實？也可以因為虛引起大便秘，嘔吐就是實？那也不好說。

所以，不能夠舉哪一個症狀，而主要辨別是根據什麼呢？根據發病的特點。

發病特點上，在《難經。

四十八難》裡面，有這樣的說法，它說“入者為實”、“急者為實”。

《素問。

調經論》裡說“有者為實”。

這是什麼意思呢？就是“入者”，有邪氣侵入的，風寒暑濕燥火，有邪氣的侵入的，它強調了邪氣。

所以為實。

“急者為實”，實證的病變一般比較急。

來的快，病程不長。

“有者為實”是講什麼呢？就是有實邪，痰飲，水濕，瘀血、膿毒等等。

有實邪在裡面。

所以，我們是根據這個來判斷，是實還是虛？而不是根據哪個症狀。

你說頭痛就是實，還是咳嗽是實，不好根據哪個症狀。

是根據發病的特點來判斷的。

《類經》裡面張景岳又講“凡外入之病多有餘，如六氣所感，飲食所傷之類”，那麼這一項問題，六淫，飲食所傷，經常是得實證，容易得實證。

因為它是外入的，急起的。

是“有者”，屬於這個範圍。

因此我們判斷實證的根據：

新病，暴病，有感邪病史。
病情急劇，就是剛才前面講的邪正劇烈鬥爭，症狀是明顯劇烈的疼痛，嘔吐，咳嗽氣喘，寒熱非常明顯。

特別冷，或者是發高燒等等。
正氣未衰，體質壯實。

整個一看，這個人的身體好像還蠻健康，蠻結實。

並不是像疲憊不堪，虛弱極點。

看整個全身，我們全身望診的時候，一看，這個人的形體還不顯得虛。

再發病又是新起的，突然起的，病情又反應激烈，根據這樣的條件來判斷是實證。

不是根據哪個症狀來的。

2 虛證

虛證的含義，是講的正氣虛弱，不足，虛衰，所表現的各種虛弱證候。

強調的是正氣，正氣不足所反映的各種虛弱證候。

正氣，我們有些什麼正氣呢？起碼，最常見的有四個。

氣、血、陰、陽四個。

除了這四個以外，氣血陰陽以外，還有腎精，這是個物質，腎精的虧虛，津液的虧虛，當然津液的虧虛也可能是屬於陰虛。

但是陰虛和津液虧虛，我們以後還要講，也還是有一定的區別。

雖然密切相關，但還有一定的區別。

還有的分的衛氣虛，營氣不足，營衛虛，可以分的話，虛，正氣不足，正氣虛弱，包括了氣、血、陰、陽、津液、精。

氣裡面還有營氣、衛氣等等。

這樣一些虛。

它的內容有這樣一些。

虛的程度，有的虛到了極點，有的稍微有一點點虛。

那可以分為不足，虧虛，虛弱，虛衰、亡脫。

當然這其中可能有一些互相交叉銜接，比如說衰亡可以吧？衰亡虛脫，把這兩個連在一起，虛衰，可以吧，虛弱到虛衰，虧少，但是它大體膽有區分。

我們中醫沒有嚴格地定量。

不足到什麼程度叫不足呀？虛了20%叫不足？虛了40%叫虧虛？虛了60%叫虛弱？80%叫虛衰，100%就是亡脫。

沒有這麼嚴格地定量關係。

但是這個文字上，它體現了虛弱的程度。

在運用詞的時候，我們虛弱到什麼程度，要注意一下文字的使用。

它只一點點虛，你不要說陽氣衰亡，要出現亡陰，那亡了，就很嚴重了，是不是？已經到了非常嚴重了，你只是說他正氣不足，正氣虧虛，氣血虧少，那這個話又說得太輕了一點。

怎麼判斷？是根據它的表現。

嚴重程度。

有人舉例子，就像一個球樣的，單車打氣，打完球，打完氣要按一按，按，這個指頭按不下去了，那是很充實的。

正氣水強盛的。

按上去，還有一點軟，這個球甚至還可以按上去凹陷一點，這叫做不足。

氣已經很充足，但是按上去還是有一點點，那就叫做不足。

虧虛就是彈力沒有了。

裡面虛很多了。

虛弱可能就有點扁了，這個球已經不稱為圓形了。

可能就扁了一點了。

那就虛的更重了一點了。

到了亡脫，可能裡面就沒有一點氣了。

這個球兩邊可能就合在一起去了。

一點氣都沒有了。

這是形容程度。

我們說虛的有什麼虛，虛到了什麼程度，古人是用這種形容來描述的。

虛證的特點，是正氣的不足為主要方面。

邪氣可有可無。

有的話也不是主要矛盾。

在這裡是正氣不足時主要矛盾。

邪氣本是不嚴重的。

即使有邪氣，它也不是佔主要矛盾。

主要的是由於正氣不足，所以，它的病勢比較沉靜，就是不是鬥爭那麼激烈。

如果邪盛而反應很弱，邪氣是很強大，反應比較低下，那也不形成實證。

邪氣很強大，正氣很虛弱，是不是實證？一般難得形成實證。

比如說感染，有的感染那個病菌，其細菌、病毒很嚴重，它的正氣，沒有反應力，體溫也不高，白細胞也不高，可以出現這種情況，它仍然表現為虛的表現。

所以邪雖然盛，正氣弱的話，反應虛弱的話，還仍然表現為虛證為主。

邪，如果邪到了極點，邪特別盛，而正氣又特別的弱，那會反應為什麼問題？邪極其嚴重，正氣已經到了極其虛弱，那就會出現亡脫，衰亡。

亡陰，亡陽。

比如說亡陰，熱，還是高熱得很厲害，但是大汗，汗出如油，僅僅的那點油，水分都被燒掉了，擠出來了，出現亡陰。

如果正氣虛，沒有邪，可不可以生病？我們講的是邪和正兩方面的作用，就是正氣虛，一點邪氣都沒有，可不可以生病？按照中醫的觀點，應該說，實際上還是有的，你找他的邪氣，找不到一點邪氣。

它既沒有六淫之感，也沒有飲食所傷，又不是因為什麼情志的刺激，裡面既沒有痰也沒有飲，沒有瘀血，也沒有什麼燥屎，沒有什麼邪氣存在，他就是極度虛弱。

你說一個長期的虛弱，不進飲食，·這個時候如果說要出現證候，是什麼證候？虛弱證。

沒有邪氣，正氣虛了。

也可以成為虛證。

這是從什麼是虛證來考慮的。

它的證候表現，也和實證一樣，實證有很多的邪氣的不同，在部位的不同，那虛證，因為有氣虛，有血虛，有陰虛，陽虛，津液虧虛，營虛，衛虛等等。

有這些性質的不同。

又有各個臟腑的虛，有心的虛，肝的虛，脾的虛，胃的虛，所以症狀表現不會相同。

那怎麼區別？在《素問。

玉機真臟論》裡面，講到了五實。

它的五虛是講的什麼？是講的“脈細”，脈細代表血虛，最首先考慮的是血虛。

“皮寒”，肌膚涼，那是一個陽虛吧。

“氣少”，就是氣虛，“瀉利前後”，排泄得太多，“飲食不入”，進得少，出得多。

“此謂五虛”。

它舉了這麼一個表現，脈細，皮寒，氣少，瀉利前後，飲食不入，前面講的是二便不利，前後不利，這裡講的是二便瀉利，腹瀉等等。

往往是可以導致虛的。

它講了這麼五個方面。

我們來分析一下虛證，精氣奪則虛，為什麼？精氣奪，是講的所有的正氣，不一定就是講的腎精之氣。

有什麼原因可導致？先天不足，後天失養，疾病的損傷，治療的不恰當等等，耗損得過多了。

我們的正氣，大吐，大瀉，瀉利前後，又進入的少了，飲食不入，進的少了。

這是導致虛證的原因，很多，就不一個個的講了。

虛證還有一個邪氣特別暴的時候，可以突然導致正氣的衰亡，前面是講的不足，損傷，虧少，沒有得到補充，消耗掉了。

這一個，也是邪氣突然把正氣一下消亡掉了。

比如說在嚴寒的情況之下，一下把你丟到冷庫裡面，你說呆一晚上，零下多少度，穿的衣服也不多，那種嚴寒之下，一下就可能把陽氣衰亡掉。

燒傷，這個燒傷，一下可能就導致亡津液，亡陰。

外傷，因為邪氣太強大了。

可以導致突然地衰亡。

這是說它的原因。

可以說這些原因形成的。

怎麼樣去辨證呢？辨證仍然是不好舉哪個症狀。

你說發熱就是虛，不對，陽虛的人他就不發熱。

你說低熱就是虛，那也不對，也有其他的，氣虛也可以低熱，陰虛也可以低熱。

因此，症狀不好舉，怎麼辦呢？主要根據發病特點。

我們前面講實證的發病特點，是“入者”，“急者”，“有者”為實。

和它相反的就是“出者”，“緩者”，“無者”為虛。

出，排泄得太多，消耗得太多。

大汗不止，嘔吐腹瀉，等等。

消耗得太多了。

緩者為虛，病情慢慢起的，時間拖得長，那一般是虛證。

還有一個無者為虛，裡面沒有發現明顯的邪氣。

沒有濕邪，也沒有痰飲，瘀血等等，這就是判斷虛證的主要根據。

是根據發病的特點來判斷。

所以張景岳講：“內除之病多不足，如七情所傷，勞倦傷精”等等。

所以，“出者”是為虛。

它的根據就是久病勢緩，病的時間久，病勢緩慢，慢慢起的，不是突然起的。

耗損較多，就是“出者為虛”。

消耗得太多了。

嘔吐、腹瀉、傷津、汗出等等。

消耗得太多。

第三個，一定要看整個狀況，整個體質，我們一望，望全身的時候，望這個形體，一看這個形體，是強壯還是虛弱，很虛弱了，我們在望診的時候，不是有個虛弱的體質，瘦小、精神特別不振等等，這就是判斷虛證的主要根據。

按照《難經》來說，就是“出者”、“緩者”、“無者”，我們現在歸納的話，一個就是久病勢緩，第二個是耗損太多，第三個是體質虛弱。

從這幾個方面來確定它是屬於虛證。

虛證和實證的鑑別

	虛證	實證
特點	不足、衰退、鬆弛 “出者”、“緩者”、“無者”	邪氣明顯，邪氣有餘，體質強盛 “入者”、“急者”、“有者”
辨證根據	病程緩慢，病勢不急	病程急，病勢較猛

虛證體質虛弱，以及症狀、舌象、脈像來全面的進行鑑別。

陰陽辨證

陰陽是歸類病證的綱領。

既歸類疾病，也歸類證候。

歸類病證的綱領，是八綱裡面的總綱，本來八綱就是綱了。

那麼八綱裡面有表裡、寒熱、虛實，它陰陽可以概括，表裡、寒熱、虛實，也要概括在陰陽裡面去。

所以它是一個總綱。

本來就是八綱就是綱，陰陽又比那六綱更高級一些。

更抽象一些，更廣一些。

其他的六綱，表裡、寒熱、虛實不能夠互相概括，我表裡不能概括寒熱虛實，虛實也不能概括表裡、寒熱，不能互相概括。

只有陰陽可以概括。

為什麼陰陽可以概括？陰陽無所不指，無所定指。

這應該是中醫基礎，學了《中醫基礎》應該要掌握的。

陰陽是無所不指，什麼東西都可以分陰陽。

一件東西裡面，都可以分成若干個陰陽，無所不指。

又無所定指，是什麼東西呢？你就是說，我的鋼筆是陰還是陽？我的手錶是陰還是陽？它不是指哪一個具體的東西。

但是哪一個具體的東西裡面它都有陰陽。

無所不指，關鍵是看它和什麼相對。

凡是有對立統一的東西，它都可以用陰陽概括，我說這支筆，不能說是陰和陽，要筆和什麼東西相比。

筆本身外面是為陽，裡面是為陰。

手錶，上面是陽，下面是陰，所以它是無所不指，又無所定指。

主要是根據什麼呢？辨證的時候，根據陰陽的基本屬性，來概括疾病的症狀、病位、病性、病勢，都可以用陰陽來進行分類。

症狀，比如說惡寒，那當然屬於陰，發熱，應該屬於陽，是不是呀？有汗和無汗相比，有汗和無汗可不可以分陰陽？應該也是可以分陰陽的。

有汗的話，一般是排出來了，毛竅是疏鬆的。

我從這個角度可以說它是陽。

那麼無汗它是閉塞的，是相對的，應該屬於陰。

因此，各個症狀，各個病位，心肺為陽，肝腎為陰，體表為陽，體內為陰。

病理性質，熱、實為陽，虛、寒為陰。

病的勢，向內發展為陰，向外突出來是陽。

什麼東西它都可以用陰陽來分。

所以陰陽是總綱。

是一個綱領、是歸類。

疾病、證候、症狀，都可以用陰陽歸類，所以它是一個總綱。

1 陰證

總綱，我們就要看看，陰證，陰，概括哪些方面的問題？我們說它屬於陰呢？它的範圍。

不是講具體哪一個症狀？是講它的範圍。

陰邪致病，受了寒邪，淋雨、下水、寒濕侵襲等等。

可能是陰，陽氣虛當然不是邪，但是陽虛以後可以生寒，所以陽氣虛也屬於陰的方面。

慢性的久病，病勢緩慢的，這屬於陰。

這個應該容易掌握。

凡是屬於抑制狀態的，沉靜的，虛衰的，晦暗的屬於陰。

我們解釋出汗，講皮層興奮、抑制，興奮屬於陽，抑制屬於陰。

熱能產的多屬於陽，熱能產的少屬於陰等等。

沉靜、衰退、晦暗，針現於內、向下，難得發現的屬陰。

內部的屬於陰，外面的症狀屬於陽。

向下、向內的屬於陰。

向外、向上的屬於陽。

嘔吐應該說它屬於陽，我剛才講，汗從裡面出出來，這應該是陽，它是向外的。

難以發現的屬於陰，隱晦的屬於陰。

六綱裡面的裡證、寒證、虛證屬於陰。

這是廣義的，六綱，因為表裡、寒熱、虛實把病位、病性都概括了。

那麼現在再把裡面的，裡證、寒證、虛證屬於陰的話，這就更廣了，概括更高了。

還有一種陰證是指的什麼呢？是指的狹義的，就是講虛寒證，陽氣虧虛的，那是狹義的陰證。

虛寒證我們說它應該屬於陰證，或者說最典型的陰證。

又虛又寒，這是典型的陰證。

裡虛寒證，典型的陰證。

我們現在講，這是一個很具體的證，狹義的證，而廣義的裡證、寒證、虛證，很廣，包括很多，虛包括很多虛，寒當然沒有很多，只有一個虛寒，一個實寒，是不是？裡證的範圍分成廣，所以它是一個廣義的。

而這一個陽虛是個非常具體的證，它屬於狹義的陰證範圍。

它的特徵，我們講義上，現在我們應該所提倡的，不好提哪一個具體症狀是陰證，陰證的具體表現，更難提了。

因為我們曾經講過，這個裡證的症狀，你就講不清楚吧!不好說哪些是裡證，什麼症狀都可以是裡證。

實證的症狀，虛證的症狀也講不清吧!哪些是虛？因為它有氣、血、陰、陽虛，各種各樣的虛。

不好說哪一個症狀是屬於陰證。

症狀不好說，舉例也舉不成。

那我們過去的書上一般講的那些，面色蒼白或者晦暗，精神萎靡，身體困重踡臥，畏冷肢涼，倦怠無力，聲音低祛，食少，口淡不渇，小便清長，大便溏泄，舌淡胖1，脈沉遲或者微細，實際上所舉的這個，所謂陰證，實際上是講的狹義的虛寒這麼。

陽氣不足的證候。

並不是代表所有的陰證。

陰證的範圍太廣了。

陰邪致病，向內，向下，裡證、虛證、寒證、沉靜、抑制等等。

都可以是陰證。

所以這個舉的例子，只是一個陽虛的寒證。

也就是狹義的陰證。

不是代表廣義的。

這是陰證。

2 陽證

陽證的範圍和陰證相反，就是陽邪致病。

風、火、暑、熱。

六淫裡面的風、火、暑、熱，正氣如果虧虛了的話，陰虛可以陽亢。

當然它不是一個邪。

就像這樣的，陰虛陽亢的，往往形成陽證。

具有急起新病，病勢急和快的特點，和陰證是相對的。

突發，暴病的屬陽，緩，沉靜的屬陰。

等等，這樣一些區別。

興奮、躁動，亢進，明亮的屬於陽，症狀上向外，表現於外的，向上、向外的，容易發現的屬於陽。

這是說這麼一個範圍。

六綱裡面的，八綱辨證裡面的表裡、寒熱、虛實的，表證、熱證、實證屬於陽，而狹義的陽證，是指的實熱證。

就是裡實熱證那一個具體的證候，所有的表證，所有的熱證，所有的實證，從概念上來說，它都屬於陽證的範圍。

而現在講的實熱證。

是講的狹義的，具體的實熱證。

它的表現，特徵表現上，過去所舉到的那些例子，面赤、發熱、肌膚灼熱，煩躁不安，聲音高亢，呼吸氣粗，喘粗痰鳴，渇欲飲水，小便短赤澀痛，大便秘結奇臭，舌紅絳，苔黃黑生芒刺，脈浮數，洪數，洪大，滑實有力，這都是講的一個具體的實熱證。

所以它是狹義的。

不是所有的陽證就是這些症狀。

陽證還可以見到很多其他的症狀。

其他的表現。

因此，它不是一個全面的概括。

。。。。。。。。。診斷學第 53 講筆記

八綱證候間的關係

前面是分開來的，把表證、裡證、寒證、熱證、虛證、實證、以及陰證的範圍、陽證的範圍，作一個綱領地把它分別地說了一下。

實際上八綱之間並不是各自孤立的。

而是必須要連在一起，表是什麼？表寒、表熱、表虛還是表實？必須要合在一起。

所以八綱之間，它的病理本質，應該是互相聯繫在一起的。

因此要看八綱之間的關係。

不是僅僅地了解一個表、裡、寒、熱、虛、實的概念。

它的證候範圍就了事了。

應該進一步地了解。

其中有這樣幾種關係。

1 證候相兼

所謂證候相兼，有一個廣義和狹義的不同。

廣義的證候相兼，凡是表、裡、寒、熱、虛、實，它們之間不管你怎麼樣地結合在一起，凡是連在一起的，都是證候相兼。

一個病人出現，每一個病人可以說都是證候相兼。

因為它不可能是一個孤立的表。

表必須有表寒、表熱、表虛、表實。

可能有的病人，除了表以外，還表裡同病，裡面也有病。

所以各種證候，都是叫做證候相兼。

現在講道德狹義的證候相兼是什麼東西呢？是講的寒熱虛實在病的性質上，沒有出現矛盾，沒有相反，不是表示寒證，裡面是熱證，表是虛證、裡面是實證，虛實寒熱之間沒有對立。

沒有出現相反的情況，這就是狹義的證候相兼。

是指的這一種。

這個狹義的，不講廣義的，就是這個狹義的證候相兼也有很多。

很常見的比如說表實寒證。

太陽傷寒麻黃湯證，桂枝湯證。

表實寒證，麻黃湯證。

這就是一個常見的。

表實熱證，銀翹散，這就是一個表實熱證的表現。

裡實寒證，裡實熱證，裡虛虛證，陽虛證，裡虛熱證，陰虛火旺證等等。

那都是很常見的。

它們之間，沒有講到有矛盾，就是裡面虛外面是實，沒有講到這種特殊的矛盾。

除了這一點以外，還應該有表虛寒證，表虛熱證，表裡虛寒證，表裡虛熱證。

等等，這些提法都可以出現。

這不要一個個去記。

因為我並不是要大家，你給我舉出來有多少種相兼。

而是來了一個病人，你知不知道這是一個相兼。

是什麼兼什麼？病位的表裡，表、或者裡，兼了性質的寒熱虛實。

它裡面兼的是什麼？你知道這個概念就可以，不要去死記硬背地把它記下來。

對這個證候，相兼給它分析，實際上它的臨床表現，就是有關綱領證候的相加。

比如說表，我們就講過表的證候，惡寒和發熱，頭痛，身痛，脈浮、鼻塞、噴嚏等等這些表現。

這是表，那麼要是它以寒為主，惡寒重、不出汗、頭痛、身痛，我們講寒暑什麼表現？冷、白、遲、痛、踡。

舌苔白，脈緊、頭痛、身痛明顯，那就構成表寒證。

如果它兼有的是熱、紅、數、乾、亂。

脈浮數，面色兼有點紅，舌苔是黃白相兼或者苔有點薄黃。

有熱的特點，那當然是表熱證。

因此，它的證候就是有關證候的相加。

跟我們講相兼脈一樣的。

浮脈和數脈在一起，就是主表熱證。

沉脈和遲脈，無力在一起，那就是裡虛寒證。

意思是相通的。

所以它的證候，就是有關綱領證候的相加。

但是有一個概念要注意一下，就是所謂表虛的問題，表虛這個概念，病位在表，性質屬於虛，我們臨床上，經常講到的表虛有兩種情況，一種情況是講的衛表不固，衛陽不固。

體表容易出汗、自汗。

稍微活動就自汗。

我們講這個人是表虛了，是不是？表虛了，那是什麼虛了？實際上它屬於虛寒。

衛陽不足，衛氣不足，是不是？衛表不固，這是表虛，這是一個。

除了這個以外，臨床還經常見到的一個所謂表虛是指的什麼呢？表證有汗的時候，稱為表虛。

表證無汗就稱為表實。

也就是太陽傷寒，太陽中風的時候，我們把太陽傷寒成為表實寒，太陽中風成為表虛。

一個表實，一個是表虛。

那個中風，太陽傷寒中風，重點是講的什麼呢？出不出汗？以出汗不出汗作為所謂表實、表虛的一個重要的辨證指標，一個標誌。

而這個出汗，為什麼出汗，為什麼不出汗？出汗是毛竅、玄府是張開的，沒有閉塞。

而不出汗，是玄府、毛竅生閉塞的。

肌膚閉塞，膚表是閉塞。

毛竅是閉合著的，不是開著的，而是關著的。

主要是根據這個症狀來說明的。

因此這個時候，中風了以後，毛竅是開著的，有汗出，這是不是等於真正的正氣虛了呢？表證有汗，毛竅未閉，膚表疏鬆，這個時候，並不等於疾病本質是虛。

因此對這個表虛，這個地方講的表虛要辨證地看，它只是和那個無汗的表實，兩個相對來說。

這個時候我們講，作為大的虛實概念，虛證和實證，虛是講的正氣虧虛為主的主要矛盾，那麼這種表虛證，恐怕並不是說正氣虧虛，而仍然是強調的有邪氣，正氣，只是認為邪氣使毛竅是張開的，膚表不是閉合的。

從這個角度來講的，當然它裡面，比如桂枝湯裡面它也要吃熱粥，也有紅棗，它也補了一點正，但是畢竟它還是以祛邪為主的。

它的主要矛盾方面應該還是邪氣為主。

所以對這個虛要辨證地看。

不要絕對的理解就是虛了。

表證的有汗無汗，是一種機體的反應狀態。

所以對於這個表虛要辨證地看。

表虛寒證，表裡虛寒證，實際上往往那種真正的虛了，容易自汗，汗出惡風，經常容易感冒。

這種人不耐外邪，動不動就出汗。

衛表實疏鬆的。

整個體質是虛弱的。

那一種虛，多半是由裡面的虛說導致的虛寒證。

表虛熱證，表裡虛熱證，這個表的虛，實際上是由裡面的虛所決定的。

只是在外邊的一種表現。

2 證候錯雜

什麼叫錯雜？我們前面講表裡證候相兼，是講的寒熱虛實之間沒有矛盾，不是說表是一個實證，裡面是一個虛證，表是一個虛證、寒證，裡是一個熱證。

它兩個寒熱、虛實發生了對立。

沒有對立的時候，我們叫做相兼。

現在錯雜是寒熱、虛實相反了。

表面的和裡面的，這個寒和熱，虛和實的問題上，出現了矛盾，攪合在一起了。

可以造成很多的矛盾。

可以組合沉很多的錯雜。

最常見的錯雜，比如說寒熱錯雜。

寒和熱錯雜在一起。

就這個病人身上，既反映有寒證，又反映有熱證，這是相反了，寒證和熱證，按道理是不能一個人身上同時存在，但這個病人他同時存在了，既有寒，又有熱。

你不能說寒是假象，或者熱是假象。

都是真象。

寒也是真的，熱也是真的。

那是什麼問題？這個時候的辨證，主要是分析它的寒為主還是熱為主？分清它的寒熱的多少。

比如說表裡寒熱錯雜，表實寒，裡虛寒證，一個陽氣不足的人，平常身體比較虛弱。

畏冷肢涼，這是什麼證？平常就身體虛弱，畏冷肢涼，裡虛寒證，是不是？是陽虛。

這個時候如果他感冒，受了外邪，容易的什麼症狀？容易得表寒證。

這個表寒證，也可能是表虛寒，也可能是表實寒。

他不出汗，惡寒甚，頭痛、身痛，無汗，脈浮緊，可能吧？裡面是一個虛寒證，他現在感冒了以後，表證的話，又得了一個表實寒證，這是不是發生了矛盾？虛和實，好像矛盾，實際上是不矛盾。

不能說他裡面的虛是假的，或者外面的表實是假的。

都是真的，表實寒也是真的，裡虛寒也是真的那我們在治療的時候，要看看他，分清他到底是裡面的嚴重，還是外面的樣子，解表為主，還是要從根本上給他溫陽。

是這麼一個問題了。

所以表實熱證和裡虛熱證，表實熱，那麼他現在除了外面有熱證了，它有汗，剛才講了，他是有汗、無汗來分的。

裡面有一個實熱證，他得了一個表證的話，他現在又出現了有汗，那我說可以是一個表虛熱。

實際上不是虛，已經講過這個問題了。

不是個虛，這種情況下，都存在在有一種虛、實、寒、熱，這種相反的情況下，這是一種。

最常見的有一種病，有一種證，俗話稱為“寒包火”，什麼問題？就是裡面是一個熱，外面一層寒包著的。

麻杏石甘湯證。

小孩子，肺炎什麼的，已經在發高燒，舌子也紅了，口渴，尿黃，裡面的這些熱都存在了。

咳嗽，胸痛，裡實熱證，我們看最典型的，比如小孩子，發熱，口渴，舌紅，苔黃，咳嗽，氣喘，這些症什麼證？裡實熱證。

但是這個小孩不出汗。

如果他能夠直接知道，他還感到怕冷。

那表面還要什麼問題？還有寒。

所以形成一個寒包火證。

臨床用的方劑，比如說麻杏石甘湯，麻黃，就來給他解表寒，解表。

石膏，清裡熱。

因此，他屬於寒包火。

這就有一個矛盾了，是不是？裡面實熱證，外面實寒證，那你說外面的實寒證是假的，不對。

他也是真的，是有寒。

裡面有熱。

寒把熱包圍在裡面了。

這是最典型的。

還有虛實夾雜的。

既有正虛的證候，又有邪實的證候。

這也臨床很常見，虛實夾雜。

一個脾胃功能不好，長期消化不良的病人，脾胃氣虛，這個病人稍微吃一點，飲食不慎，他就傷食了。

他就要出現腹瀉了，嘔吐了。

那麼他吃了這個飲食不慎，稍微不慎，實際上還是慎了，這種脾胃虛的人，他飲食是特別小心，他特別小心，還是傷食，還是出現了。

那你說這是實。

他是啊，他有嘔吐酸餿，大便可能有腐臭，他有傷食的表現。

但是他的脾胃功能一直很虛弱。

那是不是一個虛實夾雜？既有虛，又有實，這個時候，我們的辨證，也仍然是分清它到底虛為主，還是以實為主。

這種夾雜的情況下，它不是一個真一個假，而是要分它的多少，主次，先後。

要分清這個問題。

還有所謂上下虛實，上虛下實，上實下虛。

表裡虛實，表實裡虛，表虛裡實等等，像這樣一些矛盾。

甚至有寒熱虛實都相反了的。

這些情況都存在。

總的來說，證候錯雜，就是在寒和熱，虛和實的問題上，出現了相反的情況。

不是完全一致，實都是實，表也是實，裡也是實，虛都是虛，裡也虛，表也虛。

不是講這個問題。

有矛盾，寒、熱、虛、實上有矛盾。

有矛盾，辨證的時候就是注意辨清，哪一個是主要的，哪一個次要。

辨清主次輕重的問題。

分析一下，這種表裡同病，而出現了有錯雜的情況之下，一般是由內部決定的。

起決定作用的是內部的，要認識到這一點。

為什麼？你比如剛才講到的，陽氣不足的人，他容易外感，外感了以後，他容易的寒證。

那就是因為陽氣不足，機體從陰化，根據陽氣不足。

如果內在是一個熱、陰虛的人，本來裡面就有火，那麼他得表證的時候，往往表證也是熱證。

是由內在的決定的。

第二個講矛盾的雙方，都是本質，不可忽略，你不要只看到這是內部的主要問題，我就只治內，陽虛為主，那我就只治陽虛，表寒我不管。

可能兩方面都要照顧到。

只是主次的問題，都反映了本質，它不是真假。

辨證要辨別它的緩急輕重主次，就是辨這個問題。

3 證候真假

證候出現了真假。

這是歷來講八綱的重點。

證候真假聲個重點。

證候真假，它往往出現在疾病的危重階段。

或者很重，或者有危險的時候，出現了一些與病理本質相反的“假象”。

我把這個假象兩個字打了引號，實際上嚴格說它也不是假象，仍然是真象，只是好像這個症狀看起來，它本質上說一個熱證，它為什麼還怕冷呢？你不能說怕冷是一種假象，怕冷就是不對。

怕冷也是一個真象。

只是對這個熱證來說，怕冷和它所相矛盾的。

所以它好像是個假象。

於病理本質相反的一種，好像是假的一種症狀。

真，是指的與疾病內在本質相符的那些證候、那些症狀，完全相符的。

假，是指的不合常規的一種認識。

所以我講的是一種不合常規的認識，而不是講的不合常規的症狀。

是我醫生沒有認識它的本質。

它本身還是一個真的。

它是道理上，理論沒有理解，錯了，你認為它就不應該見，認為它是個假的。

那假的就應該統統拋棄，這個症狀能拋棄嗎？我們辨證，每一個症狀都是不可丟的。

它與病理常規的不相應的一種表現。

病理本身，這個病人是一個實證，他應該顯實的表現，但這個症狀顯出來，好像是一個虛的表現。

“好像”和本質不相符的這麼一種表現，我們叫做“假”，是指的這一個假。

歷來都是重視的。

認為它是難點。

實際上這個問題的辨別，也並不是很困難，主要是理論上沒有通，也就是認識上沒有認識清楚，你只有這麼單方面的，數脈一定是主熱證，那你就不知道陽虛的病人也可以見到數脈。

這樣的認識，實際上是理論上沒有弄清楚。

陽虛的人，陽氣浮動，虛性代償，他可以見到數脈。

你認為它是一個假象，實際上它不是個假象。

它也還是反映了人體的內在的陽氣不足。

或者是除了根據一個症狀，兩個症狀，根據這些表面現象，就去下結論，那當然就以假當真，就會出現錯誤。

只要我們細心，明確它裡面的理論根據，就能夠辨假識真，把真和假辨別得出來。

3.1 真熱假寒證

一個寒熱的真假，裡面又分為真熱假寒證，真熱假寒是講內部有熱，外面見到一些“假寒”的，好像是一種寒的。

這個假應該帶引號，外面見到寒的一些熱極似寒證候。

好像是寒的證候。

它的表現：主要是有惡寒，甚至寒戰，或者四肢厥冷。

這是有寒的表現，而它的熱，真熱重點是反應在哪裡呢胸腑灼熱，小便短黃。

還有很多，這是最典型的，最主要的是這些問題。

假寒，比如說四肢涼，甚至有四肢厥冷，神識昏沉。

我們講神志，熱證一般是躁擾妄動，煩躁不安，一般來講是熱證；沉靜，不太想講話，不動，那多半講寒證，陰證。

這一個現在神志都昏迷了，你還要他動起來了。

所以它這是一種假，也是真象。

但是它和那個熱證的表現，因為熱閉了心神，面色紫暗，脈沉甚至伏，舌苔黑。

可能很多人認為舌苔黑色熱證，是不是？熱證。

現在如果說認為舌苔黑是寒證的話，它一定是舌苔乾燥的。

苔黑而乾燥，舌質一定是紅，是不是？像這種情況下，可能是太黑，好像是寒證，脈沉，脈遲，面色紫暗，神志昏沉。

好像是一些寒證的表現。

那麼真熱，主要是講身體。

特別是胸腹部灼熱，不能夠穿衣服，蓋被子。

呼吸出來的氣息都很灼熱，口渴引飲，尿黃，舌紅苔黃，脈實有力等等。

這些不可能詳細一個個去舉，大體就說好像有寒的表現，又有熱的表現，所以搞不清哪一個是真，哪一個假了。

它的機理，為什麼會出現這樣的？既好像是有熱的，一派熱的表現，為什麼又出現一些好像寒象的表現呢？它是由於邪熱內盛，傷耗了津液。

邪熱內盛，所以胸腹灼熱，口渴引飲，脈數有力，這反映了邪熱內盛。

為什麼外面四肢厥冷？面色紫暗？由於陽氣鬱閉在裡面了。

氣血運行不通暢。

神識昏沉，面色紫暗。

可以出現這些表現。

不能夠外達，陽氣都鬱在裡面，都關在裡面了，閉在裡面了，不能夠跑到外面來。

所以外面四肢涼，厥冷，脈沉遲。

好像外面是一種寒證。

它的機制就是陽熱內盛，陽氣鬱閉不能外達所導致的，這種情況，見於熱極的時候，具有熱深厥亦深的特點。

我們講這個時候，陽氣為什麼鬱閉在裡面呢？為什麼不到外面來？既然裡面那麼多的陽，為什麼它不跑到外面來呢？我給大家舉例子，就是這樣舉的。

看電影，現在可能沒有這個情況了，原來看電影，或者開大會，要散場的時候，那個人就擠在那個門裡面，互相你擠我，我擠你，現在汽車堵車，它一堵住了，互相你也往前擠，他也往前跑，結果全部堵死。

來來往往都出不來。

就像堵車，那你說是虛還是實？汽車多得很，甚至十多里長，就像堵車一樣的。

它是互相擁擠在那個地方了。

陽氣都聚在裡面了，就是走不出來。

所以這就是陽氣鬱閉，不能夠外達。

裡面還多得很，但是就是沒有到外面來。

所以它是熱深厥亦深，熱越嚴重，它越鬱閉得厲害，四肢，外面厥冷更嚴重，因此，這種情況，真熱假寒，可以從表現上，有的古人又把它稱為熱極肢厥證。

簡稱熱厥證。

或者叫做陽盛格陰證。

陽氣太嚴重了，把陰格在外面了。

實際上，這個提法，不是很嚴格，很準確。

實際上陽盛自己把自己格住了。

並不是說把陰關在外面。

我陽氣就在裡面，堵在裡面了。

陰你就別進來了。

而主要是陽氣太嚴重，陽氣自己出不去。

自己格自己，自己給自己過不去。

但是古人說是陽盛格陰。

陽氣太盛，都在裡面佔住了。

不讓那個陰氣進去，陰氣都在外面。

陰就在外面。

所以古人說，陽盛格陰，熱極肢厥。

有熱厥這樣的提法。

它的本質上，應該說，真正解釋本質還是陽熱內盛。

陽氣鬱閉，不能外達。

見於熱極的情況下。

不太發熱，熱輕，它也不明顯。

《景岳全書》《傷寒論》裡面，都有很多的說法，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，應下之。

《傷寒論》裡面講，應該用通下的方法。

採用下法。

現在有一個實驗，有人曾經做個這個研究，就是看肛指的溫差，肛指溫差什麼意思？一個是看肛門的溫度，一個是看指尖的溫度，手指的溫度。

也可以測手指的溫度，也可以測肛門的溫度。

肛門的溫度，比手指的溫度，是要高一些。

平常也高一些，但是高得很遠，肛門的溫度到39^oC，40^oC，而手指的溫度，可能只有35^oC，34^oC。

相差4、5^oC了。

那就應該說是熱深。

肛門應該是裡面，反映內部，熱深，手指的溫度，腳趾的溫度，它是反映了末端、外面，所以相差很遠的話，那是熱深厥深。

相差得比較小，那是熱微，熱不深，厥也不深。

從這個反映熱和厥的關係。

好多說法，白虎湯，承氣湯之類的攻下。

都是用這種方法來進行治療的。

就不一個個講了。

3.2 真寒假熱證

真寒假熱證是講的裡面是有真正的寒證，外面見了一種假熱的表現。

假熱不是真正的是一個熱證。

但是它見到了一些熱的症狀。

所以是寒極似熱的證候。

寒到了極點，好像表現了有熱的表現。

它有發熱，或者咽乾，還有面紅等等。

好像是熱證的表現。

它的表現：自己覺得發熱，身上熱，要脫衣服，煩躁，要把衣服，被子都要揭掉，躁擾不寧，或者面紅如妝，而四肢是厥冷的，注意這個地方，四肢厥冷，還應該有，身也是涼的。

什麼叫身涼？胸腹部，腋下這些地方不燒，起碼是沒有發燒。

當然涼也沒有說一定是肚子上這個地方的溫度，應該穿了衣服，蓋了被子，應該說它也有36、37度。

就是這個地方的溫度並不燒。

並沒有38，39度。

身體是偏涼的。

肢厥。

它裡面的假熱症狀，無熱，這是自己感覺到在發燒，揭被子，脫衣服好像熱，面紅如妝。

我們講面紅如妝是什麼？戴陽證，戴陽的表現。

望色的時候，講到是面色整個是白的，一陣陣的面部泛紅如妝，躁擾不寧。

這也好像是熱。

可能有的病人喊到口裡面咽喉乾燥。

或者是喉嚨痛，脈浮，嚴重的我們昨天講到脈浮，嚴重可以出現脈散，是不是？脈浮而跳得快，或者是大便解不出來，大便秘，好像這是一些熱的表現。

大便秘，脈浮或者是脈數，口又有一點乾，單獨地看都好像是熱的表現，但是全面的看，它有一派真正的寒的表現。

什麼寒的表現？胸腹部不熱，最關鍵的，好像面紅這些地方，胸腹部的，應該說如果是這麼熱的話，熱證，它為什麼胸腹部摸上去一點都不熱。

肢體厥，就說外面也是冷的。

真的也是冷的，它這個發熱時他自己的感覺。

又要脫衣，有時候又要蓋衣被，真正的發熱的話，他為什麼要蓋著衣被？面紅如妝，他不是滿面通紅，煩躁不寧，但是他說倦怠無力，心理煩躁，但是他運動起來，沒有力，自己虛弱。

你說口乾，他又不喝水。

咽喉痛，他又沒有紅腫，一看他的咽喉，他喉嚨痛，喉嚨痛看咽喉又不紅腫。

脈浮、或者脈數，按之是沒有力的。

大便雖然沒有解，兩天不解大便，三天不解大便，但是大便無乾燥，甚至是下利清榖，或者有小便清長。

舌淡、苔白、脈搏無力，所以有這一些症狀。

我們就知道本質上這個人，是一個寒證，是一個虛寒證。

陽氣不足，陽氣不足以後，逼著陽氣浮越於外，所以他是由於陽氣衰，而陽虛生寒，這個是陰寒內盛，是因為陽氣虛衰所導致的。

由於機體沒有得到陽氣的溫煦，氣化不利，輸佈，運化失常，所以出現小便可能解不出來。

口乾，大便又解不出來。

這都是陽氣虧虛了的道理。

他陽氣虛衰，陽衰陰盛，虛陽浮越，一個是浮，一個是越。

什麼是浮？浮是講浮到上面，水上面浮起來了。

越，是跑到外面。

浮和越兩個字，虛陽浮越，很可能是同時存在。

又浮又越。

浮和越有一點區別。

浮是講在上，越是講在外。

這個陽氣逼迫，就是真正的陽氣被逼出來了。

逼到外面，逼到上面，感到發熱，躁擾不寧。

口乾，咽乾等等。

浮在上面，就好像這種情況，我們叫做“戴陽證”。

好像頭上戴了一頂紅色的帽子一樣。

陽氣都跑到上面，陽應該是屬於紅色。

好像戴了紅色的帽子一樣的。

下面整個都是陰寒。

逼著這個陽浮在上面。

只像戴了一個帽子。

那陽氣就很少了。

是不是？整個下面都是陰寒。

因此叫做戴陽證。

如果逼著，把陽氣逼到外面來了，所以出現了面紅如妝，口渴。

脈浮大而數等等這樣的表現，或者是散脈，散脈屬於浮脈類。

它可以出現這些表現。

這就是陽氣越，跑到外面來了。

到了極點的時候，甚至可以出現大汗不止。

陽氣外越，亡陽的時候，這就好比紅皮的蘿蔔，有種蘿蔔，裡面還是白的，外面是紅色的。

外面紅色屬於陽，那就是一點，裡面都是陰。

僅僅外面一點陽，就逼到外面來了。

這是陽氣浮越。

陽衰、陰盛。

根本的本質都是陽衰所導致的。

所以這種情況，又叫做虛陽浮越證。

也叫做陰盛格陽證。

這個倒是真正的把陽氣阻格到外面了，趕出來了。

不讓它回家，不讓它在裡面長住。

趕到外面來。

浮越在外面。

所以叫做戴陽證，寒厥證。

《傷寒論》、張景岳等等，都有很多的說法。

戴陽證這個提法，就是《傷寒論》裡面提到的。

他說“下利脈沉而遲，面色赤（就是面紅如妝），身有微熱（好像還有點發熱，好像是熱證），下利清榖者（下面一派寒的表現，脈沉遲，下利，甚至下利清榖），其面戴陽，下虛故也。

”什麼虛？陽氣虛，陽衰了。

好多說法，我們不一個個念了。

注意這個陽虛，是一個什麼證？現在這個證，按照虛實來說，應該是個虛寒證，是不是？真寒假熱證，一個是個虛寒證。

本質上是陽氣虛衰了，應該是虛寒證。

那麼它現在面紅如妝，和這一個陰虛陽亢，虛陽，有人把這種陰虛陽亢，也叫做虛陽浮越。

也叫虛陽浮越。

我們講的虛陽浮越是什麼問題？陰盛陽衰。

陰盛虛陽浮越，陽氣浮越於外。

那麼陰虛，陽亢，就是上面是不是陽？陰虛陽亢的人，上面是有熱吧！顴紅，咽乾，五心煩熱，這是不是熱？是熱。

這個熱是實熱還是虛熱？應該算虛熱。

本質上是個陰虛。

因它屬於虛熱，但是這個熱是真的還是假的？真熱。

你不能說它這個顴紅，哎呀，這是一種假象。

是不是假象？實際上戴陽也不是假象。

戴陽應該算寒證，陰寒證。

不應該顯紅色。

實際上那個地方是假象。

那麼這個顴紅，你就不能說這是假象。

它本來就是陰虛，陰虛就火旺。

火旺可以出現顴紅。

所以它這個熱還是真熱，不是假的。

上熱下寒，有的病人，下面是寒，上面是熱。

你比如說烏梅丸，它就可能寒熱錯雜。

可能表現為下寒，腸中有寒。

胃中有熱。

我說那種也是寒和熱。

那實際上是寒熱錯雜。

就是前面我們講的第二大點。

寒熱錯雜。

它不屬於寒熱真假。

寒也是真的，熱也是真的。

我們現在講的這個面紅如妝，煩躁。

自己感到發熱，脈搏甚至數一點，就是和它的寒證本質上有一點相反。

好像不應該顯這種脈象。

顯這種自覺發熱的症狀，所以它都是屬於實證，都是真的。

寒熱真假的鑑別？怎麼鑑別？朱良春是江蘇的，當代，現在還活著的，很有名的老中醫，他曾經有這個說法，他說：“上下不一，主從下；表裡不一，主從裡”。

這說法我看似說得比較好。

就是上面和下面矛盾，不一致的時候，主要根據下面，表裡不一致的時候，主要從裡面。

也就是說根本、內在，這是決定外面的，這是講的寒熱真假。

我們如果寒熱錯雜的，那就不一定。

它上也是真，下也是真。

表也要重視，裡也要重視。

那是講錯雜。

我們講寒熱真假的時候，他的話，說得好的。

真正之證為先、為主、為多。

假象之之證在後，為遲、少。

真的那個症狀，真熱，或者真寒，它是先有熱的症狀，真寒證，真寒假熱證，它一定有陽衰的那些症狀在先。

並且症狀為主，多一些。

臨床表現上陽氣虛衰的那些症狀，表現得多一些。

主要表現先出現的。

後面的這些是後面出現的，次要一些，少一些。

假象在後面出現。

所以我決定朱良春的話，是說得很到位，很好。

吳又可的《溫疫論》裡面，它有一個陽證似陰，陰證似陽裡面，就講到了這個問題。

他說：捷要辨法，最簡捷、最重要的辨法，怎麼去辨？寒熱真假怎麼辨？“凡陽證似陰，外寒而內必熱”。

陽證似陰是講的什麼問題？真熱假寒，是不是？外寒而內必熱。

真熱假寒的病人是“內部一定是熱證”，外邊可以見到好像是寒證。

有怕冷的感覺，四肢涼。

“故小便血赤”。

真熱假寒證，小便血赤。

“凡陰證似陽者，格陽之證也”，真寒假熱證是把陽氣格拒在外，“上熱下寒”，他講的是上熱下寒，應該是外熱內寒。

“故小便清白”。

真正的是一個寒證，陽衰陰盛的病人，小便應該是清長的。

"但以小便赤白為據，以此推之，萬不失一"，以小便作為判斷寒熱真假，最重要的根據。

我說吳又可老先生在現代的情況下，他可能就會要出現錯誤。

確實是真熱證，一定是小便短黃，真寒證陽虛陰盛的病人，一定會小便清白。

這是確實、常規應該是這樣。

應該這是個很重要的判斷標準，但是大家注意是有這一種情況，真寒證尿少者色黃。

真熱證經過輸液以後，也可能尿清。

高燒的病人，現在一天給他輸上五、六瓶液體。

小便它不黃，你說小便還清長了，那是寒證。

所以我講吳又可老先生，可能真正的一個寒證，比如腎衰的病人，腎衰了，腎不能夠氣化小便，什麼問題？應該說是腎的陽氣虧虛。

陽氣虧虛，不能夠分別小便，小便根本就分別不出來，他解出來的小便是多還是少？小便一定還是少，一少，它顏色怎麼樣？就會黃，那你說這個腎陽虛，這個腎衰的病人，小便短黃，一定是大熱證。

所以也有，所以萬不失一，我看他恐怕與百分之幾的會要失誤。

但是確實小便的黃白，黃還是清。

是判斷真寒、真熱的，一個非常重要的指標。

但是要注意，有這些特殊情況。

就說現在情況下，有這個特殊情況，所以還是要全面地來辨證。

那就是朱良春講的，內部、中心的症狀為準，為真。

肢末、外部的現象，那是現象。

為“假”，這個假都是帶引號的。

並不真正是一種假，不是真正的假。

要抓住內部中心的症狀為主。

我上次好像給大家講過。

珠州的一個幹部高血壓，小便清長，下面穿毛褲，但頭汗出，頭上就出汗，齊頸而還，血壓高，頭重腳輕。

頭上冒汗，上面穿短袖子衣服，下面還穿毛褲，小便清長，什麼問題？“寒在下面，逼著陽氣上浮，熱天初夏的時候，給他用附桂引火歸元。

所以這個內部、下面、中心，這是根據。

所以我在講的時候，特別強調了一定要注意，這個手腳的溫、涼、怕冷，發熱感覺。

一定要注意他的胸，腹部什麼感覺，按診的時候，胸腹部是冷的還是熱的？胸腹部非常灼手，肯定是真熱證。

這沒有假的。

胸腹部燙手，你外面四肢厥冷。

手指頭的溫度，可能只有34^oC，35^oC，胸腹部的是灼熱的。

或者肛門的溫度是很高的。

那是反映內部的溫度的，所以它是真像。

那肛門的溫度也不高，胸腹部也不燙手，臉色紅，脈浮數，脈數等等。

那可能是假象，所以要把內部，中心的作為主要根據。

外部的作為次要的根據。

這就是辨別寒熱真假，非常重要的一些區別。

。。。。。。。。。診斷學第 54 講筆記

虛實真假

下面講虛實真假，已經講過了寒熱真假。

臨床上應該只要抓住內部，中心，先見的是真，外部、末端、後見的是為假。

抓住這些。

特別是胸腹部的溫度等等。

這是一個關鍵性的表現。

當然，結合小便、舌質、脈像等等，來綜合判斷。

真和假應該是可以辨別出來的。

不會出現這種不能認識，真正不認識的很可能還是粗心大意，沒有引起重視。

像那種虛陽浮越、戴陽證的病人，很可能就認為是一種陰虛陽亢。

那樣去理解了。

實際上這種情況有的。

虛實真假，《內經知要》裡面講，“至虛有盛候，大實有羸狀”，至虛，極點。

最虛的時候反而出現了盛候，充盛的表現，一個大實證，反而出現身體消瘦，羸瘦、羸弱的現象。

真實假虛，是講本質上屬於實證，反而見到某些虛羸的現象。

真正的一個實證，見到某些虛羸的現象。

比如說，疳積，肝硬化，鼓脹，腹水等等。

比如癌症，癌病的病人，裡面都是有邪氣結聚在裡面，瘀血、癌組織，水等等結聚在裡面，但是它可以見到某些假，身體可以非常消瘦。

它出現什麼問題？疲倦、沉靜、消瘦、脈細一些。

應該是一個實證的病人，它不應該脈細，身體應該還比較強壯。

應該是反應劇烈，不會疲倦，沉靜，我們講實證的特點的時候，講了反應是明顯，劇烈，證候明顯，劇烈，那麼它現在不是明顯，劇烈。

所以這些情況，和一個真正的完全單純的實證不相符。

但是它又有什麼問題呢？又有高聲、氣粗、腹硬、脈有力，一些真正的實像。

裡面有實邪，腹硬滿這是可能的。

實際上這個病人，你說他就是脈搏有力，聲高氣粗，那也不見得。

所以這個真實假虛，真虛假實，實際上應該是一種虛實夾雜在一起，不能說哪一個就是虛，哪個就是實，所以寒熱真假，說它裡面有一部分反應不像熱證，有些表現不像真正的寒證，還有些說得過去，這個虛實真假，實際上不好那麼理解。

實際上內有積滯，經絡阻滯，氣血不暢，體內確實就是有虛。

只能說這種病可能是因實而導致的虛。

不能說實是真正的，這些虛都是假的。

也不一定就都會見到這種脈。

脈很可能就是無力，聲音可能就不高。

只是說這種病人，有的病人由於實邪在裡面不願意講話，一講話，哎呀，他不鳴則已，一鳴就驚人，那也可能有這種情況的，嚴格地說，它是一種虛實夾雜證。

因實致虛，虛實夾雜這種表現，它的原因就是由於積聚了以後，內部有癥積，阻滯了氣血，所以氣血不暢，機體得不到氣血的濡養，所以表現有虛的證候。

真虛假實，本質上是虛證，反而見到某些實證的表現，本質上是一個虛，反而出現了一些實。

好像屬於實的表現。

比如說我們講腎衰的病人，腎功能不全了，水腫，可能好像是實吧？胖吧？肺脹，肺脹的人端坐呼吸，過去講肺脹的人怎麼樣？其形如腫，端坐呼吸，把手撐著，在這裡張口抬肩。

好像一個龐然大物，所以叫它其形如腫。

它不是真正的腫。

整個形體好像是腫，實際上它是一種端坐呼吸，肺脹起來了。

那你說它那個腫是實還是虛啊？肯定是虛。

虛性的便秘，大便解不出來。

閉經，好像是閉住了，月經不來了。

那是氣血不足，回光返照的時候，好像要神智清楚了，想見親人，要想吃點東西，把要說的話都給你交待清楚。

它不是個真相。

這是真虛假實。

真虛假實，它的假，可以表現為腹滿，喘促，二便不利等等。

腹部滿，氣喘，呼吸迫促，大便解不出來，或者小便解不出來。

但是它有一些條件，就是腹滿時減，氣喘而短，不是一定是呼吸很迫促，加快。

而是接氣不到。

氣喘是接氣不到。

一定還有疲倦，有脈虛等等。

一派虛的證候。

為什麼會出現這些，因為由於正氣衰疲了以後，陰血虧虛，運化無力，氣機阻滯。

為什麼大便解不出來？為什麼他或有喘？多半是正氣衰退，運化不利。

有的小便不通，為什麼小便不通啊？腎陽不化氣，不能夠化水。

為什麼大便不通啊？脾虛失運，或者是中氣不足，都可以導致。

為什麼會閉經？陰血虧虛，本身血就沒有了，所以它這些症狀是由於正氣衰疲，運化無力所導致的氣機阻滯，所導致的這些表現。

虛實真假的鑑別

虛實真假的鑑別，也有很多說法。

我們鑑別虛實真假，主要從什麼地方說呢？一個是脈的有力無力。

這是一個鑑別的很重要方面。

脈搏仍然顯得很有力，那應該說，我們只能說主要是實。

實際上有的病人，可能也表現為不一定是有力，也不一定表現無力。

力量它還是中等的，那種情況有的。

舌質的老和嫩，舌質的老多半是實證，嫩多半是虛證。

或者說主要是虛證。

我認為真假虛實，虛實真假，實際上是主和次的問題，因虛致實，還是因實致虛。

只是先後、主次的區別，而不是真假的區別。

體質的狀況，全身的情況，病的新久。

這都是鑑別虛為主，還是實為主的重要根據。

虛實證候，實際上是一種多為虛實夾雜。

就是說不是真正的真假，是一個夾雜。

既有正虛的方面，又有邪實的方面。

因此不能認為是真實假虛，還是真虛假實。

虛也是真的，實也是真的。

一個病人實際上既有虛的表現，又有實的表現。

所謂真實假虛，可能就是先有實，後出虛，實為主，虛為次。

真虛假實可能是先是由於虛，後才出現實。

虛為主，實為次。

是這樣一個問題。

虛實夾雜與虛實真假

很難得區別開來，我們前面還講過虛實錯雜，證候錯雜就包括了寒熱錯雜，虛實的錯雜。

虛實錯雜就是講有虛實的夾雜。

這個病人虛實真假，實際上就是虛實夾雜，而不是所謂的真假，都是真的。

臨床就是要分辨它的輕重，主次和先後。

孰輕孰重，因果關係，就是哪一個在先，哪一個在後，它是因虛了而致實，還是因實而致虛？因為實而導致虛。

還是因為虛導致的實。

是因果關係，主次的關係。

是這麼一個問題。

所以虛實真假不是真正的真假，而是夾雜、錯雜、主次，輕重、因果。

這麼一個關係。

證候的轉化

我們講了證候相兼，廣義的是任何證候都可以兼在一起。

狹義的是講它在寒熱虛實上沒有矛盾。

第二個是講證候的錯雜，就等於夾雜在一起。

可以出現了矛盾。

兩邊都是真的，沒有假。

第三個講真假，就是本質上它是一個熱證，一個寒證，或者一個虛證，一個實證，而可以見到某些，熱證可以見到某些好像是寒的症狀，寒證可以見到某些好像是熱的症狀。

虛證可以見到某些實的表現，實證可以見到某些虛的表現。

那是證候的真假。

第四個講證候的轉化，有一個證轉到另外一個證。

轉成了它對立的那個證。

原來是個實證，現在變成虛證了。

原來是一個寒證，現在變成熱證了，轉過去了。

不是錯雜，真假，真假是有兩方面的證候，錯雜有兩方面的證候，都存在。

這個是完全由這方面，轉到另一方面去了。

這個概念是不一樣的。

本質和現象都發生了變化。

我們講寒熱真假，證候真假。

是講本質和現象出現了不對應的情況。

不對應了，出現了矛盾。

錯雜是講寒熱虛實從本質但有矛盾。

這一個沒有矛盾了。

是講由這一個轉到了另一個，一個先後的問題，都已經變化了。

但是在轉化之前，常常有一個量變的過程。

有的時候一看這個證已經轉過去了。

實際上它轉過去有過程，我們翻書頁雖然這一下就翻過來了，它也可能還有一個過程。

這個過程可能有時候慢一點，有時候快一點，有時候被醫生，正好在這個過程裡面發現了。

也可能醫生沒發現。

昨天看還是個寒證，今天為什麼一看變成熱證了？它這個寒熱轉化的過程，可能就是昨天半夜裡12點，1點，可能轉的時候你沒看到。

所以它實際上有一個量變的過程。

這個量變的過程，很可能就存在所謂的錯雜。

證候的相兼。

有那麼一些關係。

轉化的後果有兩種情況，它的後果，預後，一個是由輕轉重，由淺入深，由輕轉重，這是發展。

還有一種，是由深而淺，由重而輕，當然是好轉。

這從預後來說，轉了嘛，一個寒證變成熱證，一個熱證變成寒證，虛證變實證，實證變虛證。

變了，變了到底好不好啊？有的好，有的不好。

由深到淺，由重到輕，當然是好。

由輕到重，由淺到深，當然是不好。

1 表裡出入

表裡出入，注意，用的詞是用的“出入”，不是用的表裡轉化。

它總的說是一個轉化的範圍。

這個範圍之內用的詞，是用的表裡出入。

就是病位上出現了變化。

表邪入裡了，本來、原來是表證，邪氣在膚表，我們講表證的時候，是外邪從體表進入，正氣抗邪於膚表淺層，現在表邪跑到裡面去了，跑到內部臟腑去了，或者是裡邪外達，裡面的邪氣，從外面出來了，跑到外面來了。

這個表裡的轉化幹什麼啊？可以測轉歸，可以改變治療方法。

治療方法我們經常用到的，比如說一種叫做截斷療法，這件就是，提得最早就是上海名醫姜春華，姜春華他就提出了截斷、扭轉病勢。

截斷是什麼意思？敵人要從這個地方要往裡面進攻了，我在中間，黑山阻擊戰，阻在這地方，截斷它。

不讓他往裡面去。

扭轉，我甚至把它，它原來是往裡面去，我現在在後面搞點矛盾，那部隊必須轉回來，不會往前走了。

它要倒回來了，倒退回來了。

截斷、扭轉。

或者是因勢利導，這兩個是不相同的。

截斷、扭轉是知道往這方去了以後，我來跟你，把你原來的這個路阻斷，讓你轉回來。

因勢利導，是它向上的時候，我就借著你這個機會，跟搏鬥的時候，一種截斷扭轉，你這一拳打過來，我這一拳截過去，兩個對起來了。

給你頂回去了。

這是截斷扭轉。

因勢利導是怎麼樣？你進攻一來，我這個手順勢一拖，一按，就把你拖出去了。

有這種打法，是不是？你來的時候，我就趁勢，你衝起來，我就一拉，你再從一下到牆上去了。

這就是因勢利導。

他想解大便，這邪氣它要通過大便排出去，你就讓它往大便排，不一樣吧？因勢利導。

由表入裡，是講的表證消除了，原來有惡寒發熱，脈浮，最重要的標誌，是不是？惡寒。

現在不惡寒了，脈不是單純的脈浮了。

而出現了什麼問題？裡證了。

表證不明顯了。

沒有什麼表證了。

而是裡面的咳嗽，氣喘，或者腹痛、腹瀉，胸悶、心悸等等。

裡面的症狀非常明顯。

裡證什麼特點？臟腑、內臟的症狀明顯，突出為主要，而表證沒有了，這就標示了表證入裡。

說明邪氣由淺入深，病勢發展。

一般見於外感病的初起。

表證入裡是很常見的。

由裡出表，是講的邪氣由裡出表。

裡面的病邪向外透達所表現的證候。

邪氣向外面透達出來了。

表現在外面出現了一些症狀。

這是邪有出路的表示。

邪氣閉在裡面沒有出路，爛在裡面，關門流寇，不是好事。

讓它要有出路。

現在邪氣有從外面透出來的這種表現，當然是好的。

對病情來說是一種有利表現。

可以有什麼表現？比如說麻疹的病人，小孩子發燒，流鼻涕，流清涕。

眼淚汪汪，燒了兩三天以後，它就應該要出疹子了。

還在那裡燒，疹子就出不出來。

裡面就發熱，咳嗽，氣喘，幷發肺炎了，幷發肺熱病。

那當然不是好事。

如果這時候，麻疹順利地出來了，出了疹，按照道理，這個疹子不是好事，一個好好的人，出疹子。

但是出了疹子說明這個邪氣出來了。

包括我們前面講的出白[疒咅]，白[疒咅]是濕熱之邪向外透達的一種表現。

就是說它透達的時候出汗不暢，所出現的一種白[疒咅]。

我就曾經看過有一個病人，很典型的病人，湖南鏈源的，那時候50多歲，快60歲了。

尿毒症，就是腎功能不好，小便已經基本上排不出尿來。

他原來年輕的時候，身體很好，他說他年輕的時候就曾經上山打老虎，曾經真的打死過老虎的。

不是說武松打虎用手，而是用槍打死過老虎。

他身體原來是很好，後來得了腎炎、尿毒症。

尿毒症以後，小便就解不出來。

他出現一個什麼表現？他說皮膚一癢的時候，隔了一兩天以後，皮膚上面，特別是腿上面，就出現一種白霜一樣的東西，實際上就是那個氨，尿素，從皮膚上面出來了。

他這個時候那些症狀就減輕。

小便也顯得多一點，清一點。

他如果小便解不出來的時候，皮膚上又不出霜的時候最難過。

他這個皮膚上出霜，按道理說皮膚怎麼能夠分泌這個，尿素怎麼能夠從皮膚跑出來呢？我就真的，硬是看到了這個病人。

他的皮膚上一出現霜，皮膚一瘙癢，他就知道，皮膚一癢是好現象。

皮膚會現尿霜出來，一種尿的結晶就跑到皮膚上來。

他這個時候症狀就減輕了。

那說明這個尿毒怎麼樣啊？通過皮膚已經排出來了。

所以這是種什麼東西？邪氣由裡出了表了。

溫熱病的關係裡面，出現白[疒咅]‘黃膽、斑疹等等，這應該說本來不是個好現象，我們好人，正常人不應該出[疒咅]，也不應該出現黃膽，實際上一個黃膽在裡面，它跑到血裡面，沒有出出來，我看對病情不是好現象。

出了黃膽，這黃一下出出來了。

它反而也是一種透發出來了。

是不是啊？這個膽紅素就跑到皮膚上面來了。

也是一種邪氣外透的表現。

當然，另外有的人說不上好現象，這種邪氣擴散了，有人這樣認為。

但是按我認為，我的理解凡是溫熱病，這種鬱在裡的病，出了汗，出現[疒咅]，黃膽，出了疹子，它實際上也是一種邪氣外達，有一條出路的表現。

如果出來以後，身熱減輕，煩躁減退，當然是很好的現象。

但是出了以後，仍然在那裡發高燒，甚至神志昏迷，那當然不是好現象。

它為什麼會出現這種情況？實際上是抵抗力抗邪外達，驅邪外出的一些表現。

它不等於這個，請大家注意，不等於裡證轉化成為表證了。

這種我是講的由裡出表，是講的邪氣由裡出表，不是講的由3裡證變成了表證。

是不是啊？為什麼不是裡證變表證呢？表裡轉化應該是什麼？表證入裡是講表證消失了，而變成裡證為主。

現在是不是裡證消失了，這種病人並沒有消失，只可能減輕一點是可能的。

是不是變成了表證，並不是出現表證。

我們講的表證是一種特徵性的，特殊的表現。

什麼表現？“必惡寒，脈浮”，鼻涕，噴嚏，鼻塞，是講的這種特徵的表現，那麼這個病人是不是，哎呀，今天我惡寒得很嚴重了。

打噴嚏，流清鼻涕了？不是出現了這個症狀吧。

因此，它不是由裡證變成了表證。

只是裡邪出到表明來了。

所以叫做表裡出入，裡邪出表。

張景岳講了，講得非常好，“病必自表而入者，方得謂之表證。

”只有從外而進來的，六淫外邪，疫毒侵襲引起來的，才叫做表證。

“若由內以及外，便非表證矣！”這種症狀有裡面跑到外面來，病邪由裡跑到外面來，便不是表證。

為什麼？因為它沒有表證的那種特徵性表現。

特徵性表現我講的非常清楚。

必有症，特徵症。

它沒有那個表現，所以它不是裡證變成表證。

2 寒熱轉化

那是真正的轉了。

寒證變成了熱證，熱證變成了寒證。

轉化，轉化的關鍵，寒證變熱證，熱證變寒證，轉化的關鍵是陽氣的盛衰。

寒證化熱，就是原來非常寒的，冷、白、痛、遲、踡五個字，現在冷、白、痛、遲、踡沒有了，而變成了熱、紅、乾、數、亂。

變成了熱證了。

原來的症狀消失了，變成熱證了。

有這種情況的，比如說，

寒痺變成了熱痺。

什麼寒痺變成熱痺呀？原來關節冷痛，往往我們就是用什麼藥啊？烏頭、附子、蒼术、桂枝等等，這些溫熱的藥，這些藥吃了以後好啊，吃了以後不冷痛了，好一些了。

好，這病人還吃。

哎呀，這藥吃得好。

吃了20付。

一吃，哎，關節又痛起來了。

變成什麼東西？灼熱了。

熱痛了。

脈數了，口乾，舌紅了，那反而寒證變成熱證了。
冷哮變成了熱哮。

哮，本來，一般來說多半是寒，哮喘的多半是寒。

這個哮喘的病人，我給你用這個熱藥發汗，很快，原來吐白痰，現在吐黃痰了。

原來口不乾，現在口乾了。

那不是熱了嗎？
癰疽，我們講疽，屬於陰，很深，它容易化膿，瘡孔潰爛流膿。

在化膿的階段，也可能是表現為一種熱證的表現。

都可能，所以這種寒證化熱，常見的。

為什麼會化熱？主要是陽氣旺盛，或者是你用溫燥藥太過，它自己轉化了。

反映裡面的陽氣還旺盛。

陽氣如果不旺盛是轉化不了的。

寒濕化熱，變成濕熱，一定是陽氣旺盛。

熱證轉寒，就是原來的熱證消失了，變成寒證了，完全變成寒證了。

原來是熱、紅、數、乾、亂，現在變成冷、白、痛、遲、踡了。

熱證沒有了，原來是發熱，現在不發熱，現在怕冷了。

原來是紅，現在白了。

原來是脈數，現在脈遲了，等等。

變過來了，1完全變過來了。

比如說，常見的疫毒痢，那種急性菌痢，急性的，爆發性的，一個小孩，他根本還沒有出現拉痢疾，一高燒，很快出現亡陽了。

那麼這種原來是熱，一種熱證的表現，他病情就很嚴重了，邪毒很嚴重。

出現亡陽了。

我就曾經碰到過這個，那是在農村醫療隊，那時候農民還比較老實，就碰到一個小孩高燒，高燒當然應該用清熱，我記得還是用麻杏石甘湯。

那藥剛撿回來，一付藥還沒有吃完，小孩突然很快就死掉了。

馬上一個電話打來，這病人吃你的藥吃死了。

實際上我的藥還應該沒有開錯。

他病情就那麼發展得快。

那是老實啊，現在的話，恐怕就打人了。

我就趕緊出來，那可能就出不來了。

所以這個病情發展很快。

像這種情況之下，原來就是熱證，後來死的時候，問他的情況，也是面色蒼白，出現那個表現。

這種病，急性的，實際上那小孩就是一種急性的肺炎。

像這種很快的病，很可能出現。

熱病久了以後，也可能出現陽虛等等，這種情況。

為什麼？邪氣太嚴重了。

導致陽氣的衰亡。

邪，雖然已經衰退了，但是正氣已經虛到了極點。

這種情況，熱證轉寒證，一般來說是病情發展了。

說明陽氣已經衰竭了，陽氣不足了。

它原來是熱，現在它抵抗力，正氣已經不足了。

出現這個情況。

請大家要注意，轉化和真假的比較。

我藥學生來辨證，就出了一個這樣的問題。

要學生思考，重陰必陽，那是講的什麼呢？重陰必陽是講的陰到了極點，兩個陰加在一起，必然轉成陽。

這是講的真假。

重陽必陰，是講的陽證轉成了陰證。

是真寒證。

就是我們講的寒熱轉化是講的這個寒和熱。

寒證化熱是講的真熱證。

熱證轉寒是真寒證。

這都是真熱真寒。

不等於真寒假熱。

寒證化熱不等於真寒假熱。

熱證轉寒，不等於證熱假寒。

這應該是鑑別得開應該概念上理解得了這個問題。

它們的區別，比如說我舉這樣一個病人，有一個病人，原來，昨天或者前天，咳嗽，咳嗽厲害，體溫39^oC，口渴，尿黃。

什麼證啊？辨證。

還有很多症狀。

最主要的症狀，我沒講舌子，沒有講脈象，最主要的症狀是這樣的表現。

那應該是什麼問題？顯然說這是個熱證吧？咳嗽，體溫39^oC，口渴，尿黃，應該是真熱證，裡實熱證，或者是肺熱證，咳嗽為主要表現。

現在出現了肢冷、面白、神昏、脈沉細，是什麼證？如果到這個地方打止，照這個地方一看，肢冷，面白，神昏，脈沉細，好像是一個寒證吧？是不是一個寒證啊？好像是個寒證了。

那麼是真正是寒證寒濕不是寒證呢？你怎麼鑑別？他可能有這麼幾種，

假設脈微，體溫只有37^oC，原來是39^oC，脈搏又微細，呼吸也微弱，胸腹部一定怎麼樣？體溫是37^oC了，胸腹部一定是不灼熱，對不對？在這種情況下，那是什麼問題？這個屬於，原來是熱證，熱證轉成了寒證了。

甚至到了，如果是一出汗，冷汗淋漓，就是亡陽了。

是這個問題。

是不是這種情況？
脈搏仍然有力，體溫40^oC，呼吸粗糙，肢冷、面白、神昏、脈沉細，但是沉細有力。

肢冷、面白，但是體溫40^oC，或者說胸腹灼熱，神昏，但是呼吸很粗糙。

這是什麼問題？這是真熱假寒證。

這一個成為厥，什麼厥？屬於熱厥。

所以，同樣的事個病情發展，有它這樣的一個共同表現，但是根據這些不同，就可以辨別出來。
脈搏無力，體溫40^oC，出冷汗，有這種情況，面白，肢冷，神昏，脈沉細無力，出冷汗，這說明什麼問題？有亡陽的方面吧？陽氣虛衰的方面。

但是他的體溫40^oC，胸腹部灼熱，那說明什麼問題？是內閉外脫。

閉在裡面了，外面已經虛脫了。

肢冷，面白，脈搏無力，冷汗淋漓。

是不是？它這個屬於，實際上是夾雜。

有寒的方面，有陽衰的方面，又有實熱的方面。

這病情是複雜的。

要根據不同的情況來進行辨別。

亡陽和熱厥。

特別這兩個問題，都是發生在病情嚴重的情況之下，這種情況下一不小心，很可能就搞錯了。

所以我們要給它進行鑑別。

因此要同學自己做一個表，從它的精神，神情，面色，舌象，脈象，呼吸，體溫，脈搏，血壓，出汗，口渴，胸腹部，口鼻等等。

來區別真熱假寒證。

它這個真熱假寒證？還是個陽虛欲脫，亡陽證？就是像這個情況。

那你要做鑑別。

它的機理是什麼？藥學生回答。

3 虛實轉化

剛才講了表裡出入，寒熱轉化，還有虛實的轉化。

虛實轉化有實證轉虛，原來是實證，現在變成虛證了。

實證沒有了，完全變成虛證了。

這種情況是有的。

病的開始見到是個實證，後來隔了好久以後，變成虛了。

邪氣氣是沒有了，但是正氣虛了。

舌診、脈象等等，原來為實，變成了現在的虛了。

這是常規，常見。

病情發展，有時候一般來說，是比較必然的過程。

實證變虛，病久了以後必然會虛。

虛證轉實，原來是一個虛證，後來變成了一個實證，那是什麼問題呢？實際上應該說，不是完全的虛證變成了實證了。

應該說就是正氣，慢慢恢復了。

抵抗力強了。

它的鬥爭，邪正鬥爭的形勢劇烈了。

證候明顯了，劇烈了。

並不完全是虛證轉實了。

我認為它是一種由正虛為主變成邪實為主了。

矛盾的主要方面已經轉過來了。

很可能還是一個虛實夾雜，裡面既有虛的問題，也有實的問題。

並且病情表現以實作為突出的表現了。

比如說，一個心陽氣虛的病人。

心陽氣虛，心幹什麼的？能夠推動血液，心主血液。

心陽氣虛了，應該說它的血液運行就不暢，血液運行不暢的時候，可能在某個時候，突然血瘀塞在哪個地方，出現血瘀。

這個時候出現了刺痛，甚至旦發夕死。

真心痛，厥頭痛，真頭痛，痛得很厲害。

刺痛，原來是慢慢的，虛弱的。

一些虛弱表現。

現在變成了劇烈。

症狀劇烈，疼痛明顯，寒熱明顯等等。

可不可以出現這種情況呀？可以的。

但是它本質上，還是有一個虛在那裡。

這可能以實為主了。
原來一個脾腎陽虛的病人，不能夠氣化水液，水液氣化失常了。

現在水濕都停留在裡面，腫起很大，小便不通，大便甚至也不太通。

水腫得明顯，腹脹明顯。

這個症狀很突出了。

變成以實為主。

一個實邪的病人。
比如說女同志生小孩以後，生小孩的時候，她就要出很多血，出血以後，很多人就容易出現產後大便難。

大便解不出來，它本質上來說是虛了。

但是現在是大便難成為突出的矛盾。

你如果還不給她解決大便問題，那就肚子痛得很厲害，脹得很厲害。

痛、脹成為主要矛盾。

像這種情況下，有人認為這是虛證轉為實證。

我認為實際上是原來邪正鬥爭，以虛為主，現在變成以邪實為主。

比如我就曾經見過這樣一個病人。

這個病人不是我治的，是我的一個同學。

開始學醫的時候的一個同學。

什麼病呢？一個女同志，腎結石，後來膀胱結石。

結石掉到膀胱裡面來了。

一到膀胱以後，她就不知道，反正就請醫生看了石頭吧。

石頭，就給她用化石通淋的藥，吃打石頭的藥。

很多，長期就吃這個藥。

利水，化石。

什麼金錢草等這些排石頭的藥。

琥珀等等，這些排石頭的藥，利小便。

吃了幾十付，石頭還是在裡面。

出不來，並且石頭越長越大了。

因為長期吃利小便的藥，利尿的藥，要利水，利水通淋。

人就吃得慢慢瘦下去了。

後來就表現為一派陰虛的表現。

後來沒辦法，石頭不但沒有治下來，越治越厲害了。

人反而治出了一身的病來了。

原來是個石頭，它長期存在可以，找我這個同學去看，我這同學一看，你這個石頭反正有那麼大了，也出不來了。

你現在反正是陰虛的表現，我就給你治陰虛吧。

他就給她滋陰，滋陰了以後，又吃了中藥，她說吃了五、六十付藥。

吃藥以後，突然一天，這個病人情況好了，好一些了。

肚子痛得特別厲害。

小腹痛得很厲害，非要解小便。

她就去解小便，痛得很厲害，絞痛。

痛的，真的就小便裡面排下來了石頭。

就像小一點的那個鹽蛋。

鹽蛋大家知道吧？鹽蛋，剖開了兩塊石頭，解下來的時候，剖開，像鹽蛋中間剖開了一樣的，兩塊石頭，很硬。

她把這個石頭排下來了。

這麼大的石頭，像個雞蛋那麼大。

按道理是排不出來的。

偏偏就排出來了。

排出來了以後，他來找我，他說他要憑職稱了，“我不會寫文章”，我說“你有什麼經驗沒有？”“我有這個經驗，我這個病人治得很好。

”這麼大個石頭還排出來了。

我不知道怎麼寫。

我說這怎麼寫？古人只有“增水行舟”，大便出不來的時候，增水行舟，我說你這是“增水行石"。

你給她滋陰，滋陰養液，使津液多了，潤滑了，起了潤滑作用，把這個石頭排出來了。

那麼在這個時候，她原來是一派陰虛的表現，好一點了，突然出現腹部絞痛，少腹痛得很厲害。

排出了石頭，這個時候，你說它是實還是虛啊？我認為這可能就相當於虛轉實。

起碼在這個時候實邪，正氣抗邪，把邪氣排出去，這樣一種表現。

我看這是不是虛轉實的一種表現。

實際上很多情況下它是因為虛致實。

或者是本虛標實。

它不等於虛證消失和實證的新出現。

就是這個虛證轉實。

不等於虛證就完全消失了。

嚴格的說，虛證轉實應該是虛證消失，完全表現為一派實證。

我認為它不是等於虛證完全消失。

只是實證變成了主要矛盾。

因此，常常是一種虛實夾雜，有的可能是好轉，也有的可能是發展，病情發展，要看具體情況了。

剛才我講那個病人，可能是正氣來復，但是一般的情況下，因虛致實，比如說講血虛了的病人，出現月經閉，那並不等於說是正氣來復抗邪了，那種表現。

多數情況下搜一種虛實夾雜。

錯雜、因果等等，只能說虛證基礎上轉為以實為主。

這就是我的觀點。

介紹這樣一個主要觀點。

第四節八綱辨證的意義

八綱辨證，我們了解它是分析疾病的共性，疾病很複雜，就像我們人一樣的。

世界上有六十億人口，各色各樣的人都有。

我們來看人，主要首先是要分開一些共性是什麼？男的、女的、老的、少的、白種人還是黃種人，還是棕色人種？你是什麼民族？從大的方面來看。

疾病也是非常複雜，我們抓住它一些共同的東西出來，所以它是一些綱領。

這個綱領的概括性非常的高。

而任何病情都可以用這個綱領去概括。

概括得很高。

那麼你不是男的就是女的。

不是老的就是少的。

是不是？它總是可以概括。

因此從病位上、性質上，表裡、寒熱、虛實、陰陽，就可以起到一個概括。

所有的這些病情的作用，所以它的應用面廣。

任何病都可以用八綱來辨。

你不是表就是裡，不是寒就是熱，不是虛就是實，不是陰就是陽。

總是可以概括的。

因此它是一個綱領證。

而不是一個具體的證。

它是辨證的基礎。

提綱挈領，執簡馭繁，是起這個作用。

這是它的意義。

第二個，它主要有辨證思維，它體現了辨證法。

表裡可以出入，寒熱可以轉化。

虛實有真假，證候有錯雜。

這些出入、轉化、錯雜、因果等等，按照哲學上來說，都是什麼問題？都是辨證法。

不是孤立的，靜止的，絕對的，看一件事情，是不是呀？孤立的，靜止的，絕對的，那就不是辨證法了吧。

而我們講辨證法就是要靈活地看，看到它在動，它是有因果，相互之間有關係。

所以相互夾雜，錯雜，真假，轉化，這些問題，在哲學上講是個辨證法的問題。

而我們八綱裡面就充滿這些辨證法。

第二節就講八綱辨證，表證、裡證、寒證、虛證、熱證、實證。

而第三節講了好多的關係，錯雜，相兼，真假，轉化，由於它這樣一連，有相兼，又轉化，又可以有真假。

這個病情就複雜。

怎麼複雜都可以，不是簡單的表證、裡證、寒證、熱證。

那麼八個字。

所以它應有面就增強了。

第三個，它不是一個具體的證，裡證，我們臨床診斷出來，因為它概括性高。

就像我們男人，女人，並不是指某一個具體的人。

某一個人，它雖然是可以歸屬於男人或女人。

但是不能說女人就是指某一個人。

它不是一個具體證。

它是一個綱，籠統，抽象。

只有一個表證是具體的。

八綱裡面我們只強調了表證，它有特徵性的證候。

其餘的，裡證我們沒有舉具體的症狀吧，寒證當然我們舉了一些寒。

實際上有序寒，有實邪。

表現也不完全一樣。

虛證沒有講，氣虛、血虛，陰虛，陽虛都可以，它的表現不一樣。

實證它有氣滯、血瘀、痰飲，風、寒、暑濕燥火。

不一樣。

因此都是抽象的，虛實、表裡、寒熱，除除了表示具體的以外，因為它不是個具體證。

所以沒一個抽象綱領性的一種思維方式。

是一個抽象綱領性的一種思維方法。

一種綱領歸納，一定要結合其他的證候來進行辨。

不能到八綱這個地方就打住了。

它只是一個綱領，一定要深入到下去辦。

辨出一個裡證來了，起什麼作用呢。

我們當醫生，當著病人家屬辨一個表和裡。

表證除外了都是一個裡證。

病人問：醫生，我得的是什麼東西呀。

你得的一個裡證。

你得的一個實證。

那虛證怎麼治呀！補呀。

補什麼啊？補陰、補陽、補氣、補血不一樣。

所以它不是具體證。

應當也結合其他的辨證方法進行辨證。

好，八綱辨證我們就講到這。

。。。。。。。。。診斷學第 55 講筆記

病性辨證

八綱辨證已經講完了，現在開始講病性辨證。

病性辨證這個名稱，經過了很多次反復，六版教材的時候就要改成病性辨證，但是當時有一些人接受不了，在煙台開會的時候，在福州開會，都對這個問題有異議。

原來的叫做病因，氣血津液辨證。

還是用老的。

六版就沒有改。

現在七版教材，大家已經統一認識，改過來了。

什麼叫做病性辨證？病性辨證是指的，我們講辨證，就是對臨床症狀，在中醫學理論指導之下，分析它當前的病位、病性。

病性辨證實際上就是在中醫學理論的指導之下，對這些臨床資料、症狀、體徵，進行分析。

看它屬於什麼性質的一種辨證方法。

屬於什麼性質？這個性質，就是病變的本質，屬性。

它屬於什麼？屬於痰？屬於虛？還是屬於陽亢什麼的？這樣一種辨證方法。

這個病性，有的地方，特別是在《素問》裡面，《至真要大論》是叫做病機。

當時叫做病機十九條。

就是將的病機。

實際上，病機和病性的概念也不完全相同。

病機主要是講它的機理，作為病因講得多一些。

我們是診斷性的辨證結果。

病性和病因概念上有什麼不一樣？這兩個實際上我們說病性辨證，包括了病因、六淫等等這些內容。

我們講“病因”，一般《中醫基礎》裡面講病因、病機，病機這兩個字在《中醫基礎》講得多。

那講什麼？它講的角度，是講的原始致病因素。

風邪損傷人體，可以導致一些什麼表現？寒邪侵犯人體，可以導致它的特性凝滯、收引等等。

這是病因說討論的內容，六淫，情志，外傷，勞倦等等。

這些因素，對人體有什麼影響？可以導致哪些病理改變？這是從病因學，發病學的角度來談。

而我們現在講的“病性”，是屬於辨證學的問題，屬於診斷。

是對於這種病情表現，我們現在不是講的“你收了風，受了寒”我們首先不講這個問題。

是看它這個表現，病人的這種表現它符合什麼特點？符合風的特點，還是符合陽虛的特點，根據它的表現，是作的一個診斷性結論。

我們在寫病歷的時候，在作診斷、在作結論的時候，是作為一個診斷性的結論。

而不是一般的機理分析。

它屬於辨證學，診斷學的範疇。

但是兩個是非常密切的，我們講的是從症來求因。

病因學可以說它是根據這個病邪，推論它可能導致什麼表現？我們現在從這個表現來看，它可能是什麼病因？是這樣的審證求因，或者從症來求因。

病因，所以它是由因來析果。

我們辨證施由果來分析它是什麼原因。

可以說有這樣一點不同。

它的內容，我們講辨證有籠統的、綱領性的證，病性裡面，哪些我們曾經講過？表裡，八綱是講辨病位的。

除了表和裡外，寒、熱、虛、實，實際上都是辨別疾病的性質。

所以寒證、熱證、虛證、實證，乃至陰證、陽證。

因為它陰證、陽證裡面也包括了病性。

包括了病位和病性。

所以這都可以說，這是一種籠統的，並不具體。

虛是什麼虛？不太知道。

它有很多虛。

陰證、陽證那更複雜了，更抽象了。

所以它是一種綱領證。

而我們現在到了這個時候，八綱是講的綱領，它不是講的具體的證候。

是一個總印象，認識的是一個總印象。

我們現在講的證，應該說是一個具體的、最終的、終結性的診斷。

當然它要幾個合在一起，不光是一個病性就行了。

還應該有病位，一個有一個終結性的，它下面不能再分了，這個意思。

具體的有些什麼證呢？我們會提到的，有風、寒、暑、濕、燥、火、膿、痰飲、食積、蟲積、氣虛、氣滯、血虛、血瘀、陽虛、陰虛、亡陽、亡陰、津液虧虛，以及喜證、怒證、憂思證、悲恐證等等。

也就是說我們辨疾病的性質，到底要辨一些什麼性質，有些什麼性質可以辨？辨病位是辨表和裡，除了表現證以外，裡證，裡證要具體，那可能就有五臟六腑，有心、肝、脾、肺、腎、胃、膽、小腸等等。

辨病性寒熱虛實，是個籠統的。

那麼它具體的，就有風、寒、暑、濕、燥、火。

氣、血、陰、陽虛。

痰、飲、水、濕。

氣滯、血瘀等等。

這都屬於病性的內容，都是辨證的具體內容。

辨病性的意義，非常非常重要，為什麼？它是當前的病理本質，我們要求到的，關鍵是要求出它氣虛？還是陰虛？是痰？還是血瘀？這個痰、血瘀、氣虛、陽虛什麼的，這就是當前的病理本質。

當前就是這個，你說病因，這就是當前的病因。

這就是當前疾病的本質屬性，病理本質西醫講病理學，是炎症還是充血、水腫、衰竭、滲出、凋亡、死亡、壞死等等。

它有一些西醫的病理本質。

病理學它有那麼一些認識。

那我們中醫認識的是氣虛、血虛、陽亢、痰、飲、瘀血等等，這就是我們中醫的病理，我們把它叫做病性。

這是我們中醫診斷的關鍵，也是最困難的地方。

同時，病性的辨別，往往要通過整體、動態的反映狀態，是通過整體的。

你說氣虛，那是通過整個，各方面的情況，綜合起來才能夠判斷出來。

是氣虛、陽虛，你從他的大小便、從他的舌質的改變，脈象的改變、飲食、全身的溫度等等，多方面的情況，綜合起來的一種反應。

整體的、動態的反應。

我們定位比它要簡單一些。

定得簡單一些。

胃脘痛，一般來說，病位是在胃，總是不離開胃。

咳嗽，病位，總是不離開肺。

那麼氣虛，我們是哪一個症狀能夠代表氣虛？一個症狀代表不了氣虛，它往往需要有多個方面的表現，才能代表。

它是一個動態過程，今天可能是氣虛，以後可能就變成陽虛。

再進一步可能就是亡陽。

也有可能產生痰飲。

它是個動態的過程。

邪正的動態反應過程。

辨除了這個病性以後，就能夠直接指導治療。

直接指導這個具體的，我們現在講的風寒暑濕燥火，痰飲水濕，氣血陰陽虛，直接指導的。

我們的藥物、方劑，藥物的功效，方劑的功效，它都是清熱、散寒、祛痰、化飲、補氣、補血、補陰、補陽、行氣、化瘀。

它和我們這個病性是直接相應的。

我這裡有瘀血，診斷是血瘀，就必然要活血化瘀；診斷是氣虛，就必然要補氣；診斷有痰飲，就要祛痰化飲。

所以藥物和方劑，它直接是我們辨證，辨病性的指導的，至關重要。

診斷是氣虛，你就必須要用補氣的藥，它的藥是有明顯規定的，是有哪些藥物。

病位還比較抽象一點，你說清熱，我們就黃芩黃連，這些東西就是清熱的。

是心火還是肝火，是脾火，腎火？它的用藥上，沒有很大的不同，針對性少一點。

而針對這個陰陽氣血虛，痰飲水濕，風寒暑濕燥火，針對性更強，所以它直接決定著治療的方法。

直接決定著選方用藥。

所以病性辨證很重要。

1 辨六淫證候

就是原來教材上面的病因辨證，當然病因辨證還應該包括多一點。

我們現在只講六淫。

是講風寒暑濕燥火六淫。

辨六淫的證候。

辨六淫證候，就是更具有病人的症狀，臨床表現，看看他符不符合這種風寒暑濕燥火的致病特點。

哪一種表現符合風的特點，我就認為這是風證；哪一種必須符合濕的特點，重、困、苔膩，脈滑等等，它有濕的，符合那個濕致病特點的，我就說這是一個濕證。

這就是病因辨證。

辨六淫證候這樣一種辨證方法。

我們要看到，我們現在就的六淫，應該說六淫是外邪，實際上要看到與內部是密切相關的。

六淫雖然是外邪，風寒暑濕燥火，但是與內部是密切相關的。

淫和非淫，常據正氣決定。

常因為正氣，比如說風、寒，這個寒，今天的全國、或者湖南這個地方，都是25^oC，東北可能今天都是1^oC，2^oC；甚至-1^oC，-2^oC；這個氣候是肯定的，但是是不是今天就全部是寒凝啊？到了夏天，就全部是暑淫啊？應該說氣候是有太過不及，是有偏寒、熱，但是會不會導致致病的因素，會不會成為一個寒證，會不會成為一個熱證？那它是和正氣有關係的。

我正氣、陽氣很旺盛的人，哪怕在10^oC，1^oC，我也感到不冷。

有的人，可能是一種習慣，鍛煉出來的，冬天，我看有的人，冬天他就穿一件襯衫。

毛衣都不穿，棉衣都不穿。

那你說，那個淫對他來說就不起作用。

所以與正氣是有關係的。
感邪往往是因為內部有虧虛。

為什麼會感受寒邪？可能他那種的陽氣就有不足。

為什麼他容易感受熱邪，不耐熱邪？他可能陰液就虧虛。

或者本身陽氣就是一種比較偏亢的人。

同時這種邪感受以後，他就可以傷正。

陽氣亢的人，容易感受熱邪，感受了熱邪以後，他就容易傷耗裡面的津液。

這是密切和正氣相關。
邪往往隨著體質而轉化。

同樣是感受這個邪氣，同樣是這個溫度，這個環境，有的人就變成了這樣的證，有的人變成那樣的證，我們前面不是講過，就是假設昨天晚上都是受了寒，可能今天一個是得的風熱，一個可能就得的風寒。

為什麼呢？那就和我們的正氣，體質不一樣，他的敏感性，耐受性不一樣。

有的人對某些東西就特別敏感，有的人對某些是不敏感，耐受程度不一樣。
內外可以互相影響。

內部有濕的人，容易感受外濕，內部比較乾燥的人，陰液不足的人，容易感受外燥。

還有，除了我們講的這個邪以外，除了因為外來以外，實際上有的就不是外來的。

就是我們人體內部生成的。

比如說濕，是不是一定是氣候潮濕？一定是外界的氣候造成的？不一定。

我們自己內部就可以產生濕。

有的熱證，是不是一定就是感受外面的熱邪、熱毒？也不一定。

熱證，你說熱證，火旺、心火旺，肝火旺，特別的脾氣大，我說肝火這個火，按道理說是一個邪了吧？這個邪是不是一定是外面的呢？可能就不是外面的，就是我們自己內部產生的。

因此可以產生於內。

但是暑是不能自己內部產生的。

沒有自己內部生暑的，燥，內燥也是有的；風，內風證；內寒，陽虛就可以生內寒。

根據這些情況，我們雖然說是六淫證候，是講的外邪，和外界的邪氣有關，實際上我們要認識到，這種證候的出現，風證、寒證、濕證、燥證等等，這些證候的出現，不單純是一個外面的因素。

不是一個單純的外面邪氣。

和內在的因素是密切相關的。

所以證候的產生，它是邪正相互鬥爭的結果。

是致病因素和機體反應性兩方面相互作用的結果。

我們教材講這句話。

證，中醫講的證，是致病因素和我們機體反應性，機體的陰陽氣血，抵抗能力，反應性相互作用的結果；不是一方面的，是兩方面構成的。

如果是原來的病因辨證，除了六淫之外，還往往包括疫毒、膿、食積、蟲積，這些應該說也是屬於病因。

現在我們講六淫辨證，那就只講風寒暑濕燥火了。

1 風淫證（外風證）

外風證，就是認為這是一種風邪侵襲了膚表，經絡，體表的這些部位，衛外機能不正常了。

這個不正常，也可能是閉塞，也可能是開泄。

衛氣和邪氣在鬥爭，而具有符合風的特性的證候。

符合風的特性，那風水什麼特性？講病因的時候講過，風性開泄，風性易動，風是變化快，有這樣一些特點。

它的表現有這樣的表現。

我們說最常見的風證，是講的什麼呢？微惡風寒，惡風寒。

經常是惡風，比惡寒輕一點。

就是遇風則冷，避之可緩。

發熱也不高，稍微有點發熱，汗出。

因為風性是開泄的，脈浮緩。

和脈浮緊就不一樣。

脈浮緊，緊有數意，緩，脈搏跳得並不快。

還是在正常範圍之內。

苔薄白，或者有鼻塞，流清涕，噴嚏，咽喉癢痛，咳嗽。

這就是我們講表證的時候講的，表證就應該有這些症狀。

但是我們講表證有很多種，這個地方講的是惡風寒，發熱；都比較輕微，不嚴重。

因此，屬於風。

風是輕輕的，還不太重，有汗出的特點。

脈不緊而是緩，這就是因為風邪襲表，肺衛失調，出現的表現。

這種病情我們就叫做傷風，或者風邪襲表證。

或者說，風邪侵襲了，表疏，衛表，體表疏鬆，它有汗出。

古代叫做表虛證，我們上午講過，這不一定是真正的虛，所以我們叫做表疏。

風邪襲表，是這樣的一種證候，這就是一個獨立的證候。

出來這個證候以外，還可以見到一些其他的問題。

因為也是屬於風證，比如說

突然起的皮膚瘙癢，丘疹，[疒+咅][疒+畾]。

，肌膚麻木。

突然起的這種，認為是風邪侵襲了皮膚腠理。

風客肌膚證。

為什麼不叫風邪客表證？不叫表證，為什麼？它沒有惡寒發熱，脈浮，鼻塞，流清涕。

只是這份額病位在肌膚表層，所以叫做風客肌膚證。

嚴格說，這個證應該叫做風客肌膚證。

風邪引起來的，當然這個風邪，可裡面有什麼過敏原，也可能有，我們中醫就把它稱為風。

風從蟲，風字裡面有個蟲。

可能有些生物性的因素在裡面。
如果新起的，面部，眼瞼，肢體浮腫，突然起的這種腫，我們稱為風水。

這是風水相搏證。

風和水侵襲，風邪侵襲了膚表，使水氣的運行發生不暢。
遊走性的關節疼痛，關節疼痛還沒有固定，有時候手上，有時候膝關節，有時候肘關節，這種遊走性的，我們叫做風勝行痺證。

也叫做風痺，也就在行痺。

這都是一個診斷的名稱。

一個具體的診斷名稱，風客肌膚證，外科皮膚瘡瘍等等。

皮膚科，那我們叫風客肌膚證，風水相搏證，風勝行痺證。
突然起的口眼喎斜，我們叫做口僻，曾經講過，叫做口僻。

口眼歪在一邊，而沒有半身不遂的表現，這是口僻。

那是風中了經絡，風中經絡證。
抽搐、口痙、苦笑面容，這我們也講過，那是破傷風。

包括不能聞風，不能夠聞到水聲等等。

那是風毒入絡，要給它一個名稱，叫做什麼？具有風的特點，並且由毒引起的，風毒入絡證，它有抽搐，恐水，怕光等等。

所以，風引起來的疾病。

風證，我們臨床上的風證。

最常見的是傷風表證，傷風證。

《傷寒論》裡面叫做中風證。

我們現在一般講傷風感冒了。

傷風比較輕，風邪侵於膚表，除了這個以外，還有一些其他的問題，這些問題的出現，認為是感受了外界的風邪，具有新、速、快、游的特點。

就是說新起的、迅速氣的，很快，遊走不定，有風的這些特點，所以我們認為是風證。

它的證候特點，證候表現，除了傷風的那個表證的特殊性表現，表證、傷風證，風襲膚表證，是一個表證，但是它在這種表證裡面，主要表現證候比較輕，惡寒發熱很輕微，脈浮緩。

它既不數，也不緊，脈浮緩。

症狀比較輕。

我們叫做傷風證。

除了這個以外，還有什麼特點呢？癢、麻、腫、游、偏。

癢，這一類，麻，腫，水腫，突然起的水腫，游走不定的疼痛，口眼偏向一邊等等。

這是有風的一些表現。

除了風邪，風為百病之長。

除了風邪直接可以形成病證以外，經常是和其他的邪氣在一起的。

它可以和寒同時致病，這個寒邪，為什麼感受寒邪啊？很可能是因為刮風，理論上很可能是刮風。

寒是隨著風氣流動。

刮風的時候，往往氣溫就要低一些。

所以風寒。

也可以是風熱，感受風熱之邪，可以風火、風濕、風痰、風水、風毒，就是說可以和這些邪氣結合在一起，不是單獨的風。

前面講了是風，但實際上不單純是風，還可以和其他的結合在一起，而構成風寒證、風熱證、風火證、風濕證、風痰證、風水證、風毒證等等。

你看，這就是風毒證吧，這就是風水證，可以和其他的結合在一起。

除了外風以外，我們講的這個風，傷風，和這種突起的口眼喎邪、麻木，瘙癢、[疒+咅][疒+畾]，等等。

這些認為是有新起外風侵入以外，內部還可以出現一種內部產生的風，叫做內風。

這個內風，它完全和外界的因素可以說沒有關係。

和外界的風邪幾乎沒有關係。

全部是由內部產生的，內風。

陰虛可以動風，陽亢也動風，熱盛也動風，血虛也可以動風等等。

之所以把它叫做風，它具有風的特點，動搖的特點。

所以稱為動風證。

這就是講的風淫證。

2 寒淫證

實際上，寒淫證是講的實寒證。

不講虛寒證，陽氣虧虛導致的是虛寒證，我們現在講的是實寒證。

寒淫證它是因為寒邪侵襲，阻遏或者是損傷了我們的陽氣，要嘛是把陽氣保衛起來，要嘛是直接可以損傷陽氣，而出現的一種實寒證候。

這個寒，我們講寒證、熱證，應該包括實寒和虛寒，表寒和裡寒，我們現在講的是實寒，不是講陽虛引起來的。

表現當然具有寒證的共同表現。

我們講寒，參加歸納了五個字：冷、白（白裡面包括了清）、痛、遲、踡。

因此，它也應該都有這個表現。

典型的表現，冷、白、痛、遲、踡。

我們已經講過，這個踡從那些地方表現呢？一個毛竅閉伏，是踡伏著的，一個脈搏是緊，脈管是攣急、收縮的，還有拘急的疼痛。

身體踡臥，手足都抱在一起，受寒的時候，冷的時候，往往都是抱著，所以它是踡。

因此，具有冷、白、痛、遲、踡的特點。

這在講八綱辨證的寒已經講過。

寒證有這樣的特點。

虛寒那完全是個陽氣虧虛，實寒證，我們臨床上把實寒證，往往稱為傷寒、和中寒。

傷寒證是講的裡證不明顯的時候，也就是說，寒邪侵襲膚表，是表實寒證。

往往稱為傷寒證，它是表實寒證。

寒邪侵襲體表的時候，這個證也叫做太陽表實證，也叫做太陽傷寒證。

麻黃湯證交所這個。

還有一個中寒證，中寒，寒邪直接跑到裡面去。

跑到裡面去出現什麼問題？那就是說內臟的症狀已經很明顯了，內部有寒的表現。

那就是屬於裡寒證。

表裡辨證屬於裡寒證。

並且是一種實寒證，是裡的實寒證。

你怎麼知道到內部呢？它的主要表現，要嘛腹痛腹瀉、要嘛咳嗽氣喘、要嘛肢體拘急，腰痛等等。

這是寒邪直接侵入到裡面去了。

吗叫做中寒。

這個中寒，寒邪直接侵入到裡面去，是怎麼進去的呢？按道理來說，它還是要經過表。

只是它一下子，打槍一樣的，只一下就打到肺裡面去，打到腹腔裡面去了，打到腦子裡面去了。

但是它怎麼進去的呢？它還是要通過體表進去。

所以往往這個病人，他也還有表證存在。

也有表證，也有惡寒，身痛，只是裡面的症狀非常明顯，很可能就是一種表裡實寒證，表也是實寒，裡面也是實寒。

這種情況我們把它叫做中寒證。

就是寒邪已侵襲內臟的臟腑氣血，阻遏陽氣，傷害陽氣，內臟的症狀為突出表現。

實際上可能還有一定的表寒的表現。

病人惡寒，當然惡寒既可以是表寒引起，也可以是內寒引起來的。

病人特別怕冷，你說這個證到底是表寒還是裡寒，實際上他怕冷得厲害的時候，可能既可以認為是表寒，也可以認為是裡寒。

這就是可以分這樣的類。

分析它的原因，為什麼感邪的原因，除了直接由於其候，感受風寒，淋雨，下水以外，比如說食生、冷飲，那就是感寒的重要原因。

同時，它具有寒邪的致病特點。

病情表現上，寒是陰邪，其性清冷，凝滯收引，容易損耗陽氣，有這個特點，寒邪致病，除了寒本身的症狀以外，經常可以和風在一起，前面講過，就變成風寒表證，風寒證。

可以和濕在一起，就是寒濕證。

可以和燥在一起，變成什麼證？又涼又燥，又寒又燥，就變成涼燥證。

痰，吐出來的痰是白色的，清稀，那當然就是寒痰，寒飲。

可以和這些在一起。

寒邪凝滯收引，就可以導致氣滯血瘀。

由寒，寒是原因，因為寒引起的氣滯血瘀。

寒到了極點，寒久了，實寒證久了以後，可以有實轉虛，轉成虛寒證。

甚至寒邪過於厲害的時候，可以暴傷陽氣。

。

使人的陽氣突然消亡，導致亡陽。

比如那個《冰山上的來客》我們好多人可能都看過那個片子，站在哨卡，就凍僵了，凍死了。

那就是寒邪暴傷陽氣，導致了亡陽。

所以，寒的發展，它可以和風、濕、痰、飲等等，邪氣合在一起，同時成病，不是單獨的成病。

並且可以導致氣滯血瘀，陽虛，亡陽，可以導致這麼一些病理改變。

辨證依據，一般來說，有感受寒邪的病史，它是一個實寒證，因此，起病比較突然，病勢比較劇烈，實證具有證候明顯、劇烈的特點。

以寒冷的症狀作為突出表現。

冷、白、痛、遲、踡。

以這些症狀作為突出的表現。

所以這是一個實寒證。

3 暑淫證

暑淫證是講的感受暑熱之邪，暑耗氣傷津，暑邪可以耗氣傷津，甚至可以神機鬱閉，神、氣機，發生鬱閉出現的證候。

所表現的證候。

耗氣傷津，有津氣不足，神機鬱閉的證候。

是暑證。

它有什麼表現？熱、渇、汗、悶、倦。

熱證，是講的熱，紅，乾，數，亂。

我們這裡講熱、渇、汗。

都和這個熱是相同的。

但是來了一個悶和倦。

有胸悶、腹部痞悶，腦子好像頭暈等等，這都是悶，疲倦。

甚至還出現神機鬱閉，就是神昏、氣機閉塞這樣的表現。

我們看看它的具體表現。

為什麼出現這些表現？暑字，為什麼古人造這樣一個暑字，我來分析這個“暑”字，上面有一個日頭，太陽很大，下面的地的溫度也很高，中間一個土，土是什麼特性？土是濕，所以暑天的時候，除了溫度很高以外，還往往濕氣也很重，濕度飽和度也高。

還有這一撇，是什麼問題？這就是風行其中。

還有風的特點。

構成這個“暑”字。

就是上面陽光普照，下面也溫度很高，中間還夾有濕邪，有風行其中。

所以，從暑的本性來說，它的性質屬於炎熱，日，陽光太甚，那麼這種炎熱就可以傷耗津氣。

並且它有濕，蒸發水分，形成濕，所以往往夾有濕邪。

濕溫病學家王孟英就認為“暑必夾濕”。

當然夾不夾濕，很可能是夾有一定的濕，是不是必夾濕，那要看它有臨床表現沒有？為什麼會出現悶和倦呢？在這裡應該就可能有濕的表現。

悶和倦除了本身耗氣傷津以外，其中也可能有濕的存在。

它的臨床證候，暑證有一些什麼樣的證候呢？有這樣幾種證候：

傷津耗氣，小便黃、口渴、舌紅、脈虛數。

疲倦、氣短。

這就是一般到了暑天傷暑，正常人到了暑天的時候，都有這些表現。

為什麼有這些表現？暑邪傷耗了我們的津氣。

出汗出得很多。

汗裡面也可能帶了一些鹽分什麼東西，這些耗傷了津液，耗氣傷津。

叫做暑傷津氣證。
夾濕：如果病人特別想睡覺，疲倦，很悶，身體沉重，舌苔稍微有一點膩，那說明這個病人可能夾有一點濕。

暑必夾濕，我們就說，這個病人可能有暑濕襲表，你看，有悶重、困重的表現。

暑邪夾了濕邪，同時存在的。
暑閉氣機，有的病人有這種情況，中暑，雙搶，南方收割稻子，插秧這個時候，插中稻、晚稻這個時候，雙搶的時候，很強的勞動，勞動、勞動的過程裡面，突然肚子痛起來了。

不出汗、頭暈、嘔吐、惡心，有這種表現吧，所以你們說南方人刮痧，讓他氣血流暢，什麼問題？暑閉了氣機，肚子痛得很厲害，有的肚子痛，有的就嘔，惡心嘔吐，有的一下子突然不出汗了。

到了暑天不出汗，這不好。

像這樣一些表現，這是一種什麼問題？往往突然發生的。

我們南方人是經常見到這種情況。

這就叫暑閉氣機。

把氣機閉塞住了，暑閉了氣機。
有的人到了暑天，高溫的時候，我們學生一來，搞軍訓，學生原來沒有搞過，沒有受過這種艱苦的鍛煉，軍訓站在大太陽下面一曬，有的突然昏過去了的，出現了汗出，昏迷，突然昏倒，頭暈，面色白等等，那是什麼問題？暑閉了心包，暑閉了心神。

西醫講這都是叫做暑熱證。

西醫也分暑厥，熱輻射這種表現。

甚至也有高熱昏迷，抽搐。

那就是暑熱動風。

熱極動風，還屬於熱極動風。

暑熱動風，因為它在暑天有一個暑的特點，這是講暑證，本身就可以分這麼多情況。

輕的，一般就是暑傷津氣，或者夾有濕邪，暑濕襲表。

這三種是比較重，叫做中暑了。

這個一般是講傷暑，病比較輕，傷了暑，這種是中了暑。

暑邪突然中少我們人身上。

傷暑，中暑是病，暑傷津氣，暑濕襲表，暑閉氣機，暑閉心神，暑熱動風。

這是屬於中醫講的辨證。

傷暑、中暑，那是一個病，疾病的病。

辨證依據，就是它一個是暑邪致病，有嚴格的季節性。

暑天，一定是在夏天。

當然也可以說在高溫，在高溫。

戰高溫，奪高產，過去講，戰在高溫的時候也可能，有的，我們學生已經到了國慶節前後，九月份在這裡軍訓，按道理暑已經不太嚴重了。

但是他就出現了中暑。

暑季，有感受暑熱的病史，並且具有熱、渴、汗、悶、倦的特點。

這僅僅只是講暑傷津氣這種表現。

除了這種表現以外，還可以出現閉氣機，腹痛，嘔吐，或者是心神，神志昏迷，甚至抽搐這樣的表現，這實際上是今後講病，講《內科學》應該講這些問題，時行病中來講，臨床上還有一個陽暑和陰暑的區別。

陽暑和陰暑好像是李東垣分的。

這個陽暑和陰暑濕什麼問題呢？我們現在講的這些，都是直接感受暑熱之邪，暑傷津氣，暑濕襲表，暑閉氣機，暑閉心神等等。

這些我們就把它稱為陽暑。

直接感受了暑熱之邪。

但是在暑天的時候，很有這種情況，天氣熱，空調開得很低，甚至開到十多度，很熱，一下晚上睡過去了。

第二天起來，感冒了。

或者吃很多的冰冷，像這種情況下，發生在暑季。

實際上感受的是寒邪，那麼這種情況我們叫做陰暑。

實際上是感受寒邪。

電風扇一吹，空調一低，好像很熱，很疲倦，一下睡覺了。

暑熱之邪在裡面，寒邪襲表。

也就相當於那個寒包火，寒熱錯雜，也可能裡面根本就沒有熱。

暑熱就不明顯，純粹就是一個風寒感冒。

我們把它叫做陰暑。

為什麼？它感受的邪氣並不是陽熱之邪。

而是感受了陰寒之邪。

這是第三個。

[完/44:19]

。。。。。。。。。診斷學 56 筆記

濕淫證：

主指外面的濕(但不一定是外濕)。

濕能阻滯氣機(阻滯清陽)，濕性黏滯，氣機運化受到障礙所出現的証候。

表現：重、濁、悶、膩、緩

(註: 寒：冷、白、痛、遲、蜷。

熱：熱、紅、乾、數、亂)

重：困重，頭如裹，身如纏，腰重如帶五千錢，陰下濕如流鼻上汗。

濁：分泌物、排泄物，穢濁不潔之感。

悶：酸。

膩：口膩、苔膩、納呆等。

緩：病情比較長，病勢比較緩、脈濡緩。

外面空氣溫濕，或內部產生(膏梁厚味，喜歡吃脂肪油膩，飲酒飲冷，都能生濕。

外濕侵襲人，可能先從膚表，如濕疹，潮濕，瘙癢，包括霉菌。

內濕多是脾胃運化不及，運化功能減退。

重點表現：脘腹痞脹，納呆、噁心、大便偏稀。

(腸胃道病)

外濕主要表現在膚表，內濕主要在腸胃道。

臨床上經常外濕與內濕狼狽為奸，互為因果。

症狀表現常不是單純內/外濕。

致病特點：濕從水，水屬陰邪，有重濁、黏滯、彌漫、趨下、阻滯氣機、纏綿、不容易去掉的特點。

致病

可與寒結合成寒濕。

可與熱結合成濕熱。

(然濕本身偏於寒、水、陰)
可與風結合成風濕。

可與暑(暑夾濕邪，有土)結合成暑濕。

水濕、痰濕、濕毒等等。

辨證感受了濕邪

看住的環境、房子是否潮濕，地基，風水etc.)
漁民長期在水上作業。
內部之濕，脾胃飲食。

起病是慢慢起的，身重、疲倦，症候上有濁、悶、膩、緩的特點。

燥淫證：

氣候乾燥。

耗傷津液所引起的證候。

指外燥(非內燥，陰虛、津液不足)

表現：燥甚則乾，燥就是乾。

何處乾？皮膚、口腔、鼻子、咽喉、大便、舌苔乾。

乾燥氣候，和地域、季節有關。

如：皮膚乾癢(缺水份)

根據燥之邪氣，有分為

溫燥：氣候乾，溫度仍很高，南方所謂秋老虎，27oC ~ 28oC。
涼燥：冬天時，氣候約 10oC左右，氣候乾燥，好久未下雨。

燥乃外燥，所以往往有表證的特點。

即除乾燥外，夾微惡風寒，咽喉痛，脈浮，有/無汗等。

分析

燥從火，燥甚則乾，耗傷人體津液。

症狀以肺系証為明顯。

如皮膚(肺主皮毛)，鼻、咽、口乾，大便秘結(肺與大腸互為表裡)。

燥邪(溫/涼燥)犯肺，易出現咳嗽。

內燥：指內在三液(津液、血液、陰液)之虧虛。

區分三液：(一般不仔細區別)

血液：易區別。
津液：一般之水，裡面營養成份不很高。
陰液：一般濃一點，飽和一些的液體。

以上各種原因導致的乾燥，也出現大便乾、舌乾、皮膚乾、鼻乾、咽乾。

內外燥可以互相影響，內部津液不足者易感受外燥，外燥後也可損傷津液。

內燥是以內部津液虧虛為主之證。

辨證依據

秋季或乾燥少雨的地方。
既有傷津(津液不足),又往往兼有表證。

火熱證：

陰虛則熱，陽盛則熱。

此處指陽盛之熱，(不一定是外來)。

證候表現

火熱邪毒，陽熱內盛。

(實熱)

熱、紅、乾、數、亂，包括迫血妄行。

可出現神志昏迷，熱閉心包，熱盛動風，血肉腐敗釀癰成膿。

火證與熱證，臨床辨證大致相同。

熱是溫度高，火有形，火較熱重一些。

熱是外來，火是內生。

成因

外界溫度高，燒傷。
辛辣燥熱，吃溫燥藥物過多。
寒濕可以化熱。

(陽氣旺盛，寒邪包圍，遲早會化熱)。
濕鬱久了，也會化熱。

情志刺激也能化熱。
臟腑氣機過旺。

(胃火)
人的性格恩因素。

(肝火旺)

實際上，真正由外界之陽熱之邪侵襲者，約1/5 致病特點：陽邪急迫，迫血妄行，閉心神，生風動血。

併發証：很多，風熱(表證),濕熱，暑邪，燥熱，熱毒，血瘀/血熱，痰熱(黃痰、稠、腥臭)，飲邪(雖一般多寒，但也有熱的)。

火熱之邪可以傷津，導致陰虛，產生內燥。

辨證依據

實熱、實火有實證特點(新、突、勢急劇)，不是指陰液虧虛，陰虛火旺。
有熱、紅、乾、數、亂之臨床表現。
全身體質應該不很差。

六淫複習

六淫是風、寒、暑、濕、燥、火。

和感受邪氣，環境因素有密切關係。

特別是濕、燥。

( 各地方皆有風、寒、熱，但冷處並不一定多寒證。

)

一般是實證。

風除了表證，往往也癢、麻、腫、游、偏。

寒冷、白、稀、痛、蜷

暑熱、渴、汗、悶、倦，甚至神/氣機混亂。

濕重濁悶緩

燥皮膚、官竅(鼻子、眼睛、咽喉)乾燥，舌苔，大便乾。

火熱、紅、乾、數、亂

各種名稱之掌握：

傷風：是一個證，風邪分傷風和內風，最常見證是風邪襲表。

傷風感冒，輕之表證。

內風不是風，是內部病變引起。

寒指實寒。

陽氣虧虛引起的虛寒證非六淫之寒。

根據寒所損傷的部位，單純在體表，為傷寒，跑到裡面，稱中寒(中寒往往表裡都有寒）。

暑沒有內暑外暑之分。

暑皆是外來，沒有內部生的暑）。

臨床分傷暑(證名為暑傷氣機，暑耗津氣，暑濕，暑熱夾濕證），中暑，陽暑，陰暑。

濕，有外濕、內濕之分。

（內濕為內部運化機能），常相互作用。

多偏寒，濕可以化熱。

燥：涼燥、溫燥。

秋天多燥，又稱秋燥。

燥邪最易犯肺，（體表、官竅、鼻咽、大便乾等）。

肺燥。

內燥：完全由於內在陰虛血虛，津液虧虛所致。

根據燥邪發作情況，偏溫/涼->溫燥/涼溫。

火：實熱。

非陰液不足引起的虛火。

不一定是外界火熱導致，經常可內部產生。

六淫證候可相互兼並發生，如風寒、風熱、風溫、溫燥、寒濕等。

陰陽虛損證候

此處強調具體之證，陰證、陽證並且只講虛損的證候。

如陰液不足，陽氣虧少，此處專講陽氣虧的狀況。

（按理說，陰陽也可以偏盛，人體既有精液又有陽氣，陽盛則熱，陰盛則寒，此在熱證寒證已包括。

）主要分四證候：陽虛、陰虛、亡陰、亡陽。

1 陽虛

陽氣失去溫煦所產生的虛寒證候。

表現

陽虛則寒，（有寒冷的證候：冷白痛遲蜷）。

基本症狀：口不乾，小便清長、自汗、大便稀、面白、脈遲。

此處無痛，疼痛嚴重明顯者，多為實寒。

陽虛也可出現痛，但一般不突出。

陽氣虧虛，脈很可能數。

倦，陽虛之人往往機能減退，有氣虛表現。

氣虛最主要表現是倦(神疲乏力，氣短等）

原因

寒證病久傷陽。
久居寒涼之地。
年高體弱。

強調；陽虛證候具有兩重性。

陽虛之症狀不是一邊倒，例：既有口渴(陽虛常見症狀），也可口渴。

渴時喜熱飲。

（陰虛很少兩重行，很單純）

原因：陽氣虛，不能蒸發津液上潮，口中無津液，尿少不利，腎功能不健全，水份排不出。

陽虛多便溏，但也有陰寒結起來，大便解不出來。

三物備急丸 (有巴豆，散寒的）治陰寒便秘。

陽虛多自汗（約一二成），也可無汗。

特別怕冷經常怕冷。

陽虛多面色白，但也有面紅如妝。

陽虛多脈遲，但很多脈數。

陰虛很少兩重性，很單純。

因陽氣是一個動力，可出現兩方面之症狀。

虛陽浮越證(虛寒證)─是陽虛之一種個殊表現。

此為陽虛，不是陰虛以後逼著陽氣外越(即陰盛)。

浮於上，可現面紅如妝，咽喉乾燥，頭上不得戴帽，腳上要穿棉鞋(頭冒火，腳發冷)。

本質上是陽虛，不是熱證。

(陰虛火旺是熱證)。

*注意：不要把陰虛陽亢稱為虛陽浮越。

陽虛可有很多併症：
1. 氣虛─陽氣虧虛。

2. 容易感受寒邪。

3. 可導致陰虛(陽損及陰，陰損及陽)，陰陽兩虛。

4. 進一步發展，致亡陽。

5. 陽氣不足，機體活動減退，導致氣滯血瘀，痰飲，水濕停留。

診斷根據

冷白遲頓蜷。

和寒證的差別：陽虛又久病體弱，病長、勢緩之特點，同時又有寒之特性表現。

虛寒/陽虛證的辨別，概念是相等的。

如脾胃虛寒 = 脾胃陽虛 = 中焦虛寒。

實寒/虛寒之辨別：是否感受寒邪，發病突然，病新，體質強。

2 陰虛

定義：陰液虧虛，不能制約陽氣。

(陰少，陽偏旺)陰液不足，失濡養─>形成虛熱證。

臨床表現：熱、紅、數、乾。

此外往往身體消瘦，可能有盜汗，脈搏細數，舌紅少津，少苔。

原因：久病耗傷了陰液。

情志化火傷陰，房事傷了陰精，過服溫燥之藥(陰液暗傷)

機制：陰液虧少，失了濡潤，陽氣偏亢─>虛熱。

陰虛陽亢 (陰虛，上下皆熱，熱不是假像，小便黃赤，絕不會清長)≠ 虛陽浮越 (陽虛，上熱下寒，可有小便清長或閉塞)，

兼併証

很多，包括氣陰兩虛，陰血虧虛，陰陽兩虛，陰虛陽亢，精血虧虛，津液不足，陰虛生燥等。

可導致陽虛，亡陽，可以動風、氣滯、血瘀、水停
(豬苓湯治陰虛水停)

辨證根據

熱、紅、乾、數，消瘦、盜汗、脈細
往往有病久；體弱、勢緩的特點

陰虛 = 虛熱，和實熱相反

實虛熱的區別：是否感受外邪，發病緩急，病時長短、體質強弱。

3 亡陽

定義：陽氣虧虛倒極點，一種危重証候。

極端虛脫，將要亡了。

四大表現：

冷汗淋漓(重要，一定要有汗)
四肢厥冷
面色蒼白
脈微欲絕
可能還有其他症狀，如呼吸微弱、氣弱，機能減退，表情淡漠，血壓低，心音微弱。

原因：

陽虛進一步發展
寒極暴傷陽
其他原因(大汗、失精、大失血)導致陰液虧虛，陽無物質基礎，陰寫消亡，陽隨著陰脫掉。

(陰陽皆消亡)
劇毒的刺激(如化學武器損傷，喝農藥)
嚴重外傷，痰瘀阻塞心竅(厥心痛，心臟暴死)

到底哪一個臟器之亡？嚴格說，不分臟，到了亡陽，所有臟器都不好。

一般來說，心(君火)與腎(命火)的陽氣亡了。

心腎為兩個陽氣產生的根本地方。

辨證根據

由陽虛進一步發展
陽氣暴亡之原因，如心肌梗塞，腦中風，劇毒、嚴寒、大失血。
病情覽重，同時具有肢厥，面蒼白，冷汗，脈微。

4 亡陰

定義：陰液嚴重耗竭，到極嚴重的程度。

表現：熱證(熱、紅、數、乾)基礎上，突然出現大汗，汗黏如油(如珠，如油)
原因：陰虛進一步發展，高熱不退，大吐大瀉，大失血等。

嚴重燒傷，陰液一下子燒乾。

機制：衣液欲竭了，陽企仍然旺盛。

(火仍旺，僅存的一點陰液都蒸發掉了。

)
主要臟器：心、肝、腎，實際上是全身衰亡。

辨證：熱證的基礎，病情危重，突然出現汗出如油。

[第56 集結束]

。。。。。。。。。診斷學 57 筆記

氣血(津液)辨證

根據臨床表現，按照氣血理論，看病情有無氣和血的虧虛，或運行障礙的証候。

分為幾種證型：

氣血虧虛(不足)─氣虛、血虛、氣脫、血脫、氣陷、氣不固(氣虛之特殊表現)。
氣血運行失常─氣滯血瘀、氣逆、氣閉。
血熱證，血寒證─既不是虧虛，也不是運行失常。
各種同病─氣血兩虛、氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀。

一. 氣虛類(證)

1.1 氣虛

氣虛、氣陷、氣不固、氣脫等。

定義：元氣不足，機能減退所表現的證候。

[元氣]：原始之氣，最根本之氣，有人認為是腎氣。

其實各臟腑之氣都應該是元氣。

突出表現 - 氣短、乏力、神疲、自汗。

氣短聲低，少氣懶言─重點是肺氣虛，肺主氣，與聲音有關係。
體倦乏力─無力，主要是脾氣虛，脾主肌肉。
神疲脈弱─心氣虛。
舌質淡，頭暈、目眩、自汗。

重點：動則加重。

除以上症候外，還可有一些特殊証候。

以氣虛為基礎，進一步發展，可導致營養不足(營虧)，氣不生血(血虧)，氣虛則寒(陽虛)，運化機能減退(生濕、生痰)，導致水停、氣滯、血瘀，容易外感。

與血虛兼併─氣血兩虛。

與陰虛兼併─氣陰兩虛。

與陽虛兼併─陽氣虧虛。

與津虧兼併─氣虛津虧，津氣虧虛。

診斷根據：久病，勢緩，體質弱，氣短、乏力、神疲、脈弱。

1.2 氣陷

在氣虛的基礎上，表現升舉無力，清陽下陷之虛弱證。

此乃理論上之概括，認為它是升舉無力。

表現：氣虛的基礎，往往體質瘦弱，重點為氣虛。

氣短、乏力、神疲、脈弱。

出現了下垂，如子宮下垂，脫肚，內臟下垂，眼瞼下垂，胃/腎下垂等。

陰挺就是子宮下垂，脫肛或胃下垂， ...
或沒有明顯的下垂，但病人自覺有氣往下墜之感覺，如病人常覺要解大便。

或覺得氣提不上來，脾氣下陷，腎氣下陷(腎氣不固),脾脹(內臟下垂，氣往下垂，垂下以後肚子覺得脹。

不見得出現脫肛、內臟下垂。

分析：是一個氣虛的特殊表現。

(應屬於氣虛證)

1.3 氣不固

六方面的不固，不見得同時表現於同一病人。

1. 汗不固：衛氣氣虛，不能固護膚表。

自汗，易感冒，惡風。

2. 血不固：氣為血帥，氣不攝血，脾不統血。

3. 衛表不固：病位多在肺。

4. 大小便不固，男精液不固，女懷胎不固，腎氣不固。

=> 氣不固常涉及到肺、脾、腎。

總原則：都是氣虛。

1.4 氣脫

元氣虛倒極點，氣要衰亡了。

瀕臨死的表現。

表現：呼吸衰竭，循環衰竭，腎功能衰竭，多臟衰竭，氣不固。

最突出是氣習微弱 (必須有此)。

看不到病人的呼吸，脈也摸不到。

判定人死否，拿棉花放鼻上，觀察棉絮有否動。

嘆息式呼吸(久久一次嘆息)
點頭式呼吸(一面點頭，一面微呼叫吸)
可能有：汗出不止，二便不固，手撒，口開，目合，全身癱瘓，神識不清。

原因：氣虛之進一步發展。

很難說那一臟氣脫，應主指肺氣脫，事實上，此時多臟的氣都不正常了。

氣脫與亡陽的區別。

亡陽	強調：四肢厥冷、面色蒼白、脈微欲絕、冷汗淋漓(關鍵)
氣脫	重點：氣息微弱。有可能汗出不止，但非必要。

※有冷汗淋漓才能稱為亡陽。

※亡陽、氣脫、亡陰皆為中醫認為造成死亡原因。

二‧ 血虛類型

2.1 血虛

指(紅色的)血液，不起作用，失去濡養作用，所出現的衰弱證候。

表現：體虛加白，脈細(常見)。

五白+脈細。

五白：面白、舌質淡白、眼瞼白、口唇白、指甲白。

往往是同時發白。

五樣皆白，血虛少不了。

血虛失濡養，依部位可出現各種狀況。

頭上失濡養，頭暈，頭痛。

記憶力減退，多夢，心悸。
眼─看不清。
肢體─麻木不仁。
胞宮─經閉，經後期。

診斷基礎：五白(白是最主要的症狀) + 脈細。

病人體質往往是虛弱的。

原因：消耗過多，失血，寄生蟲等。

或生化不足，營養太少，不能化血，脾胃功能太虛，瘀血內阻，新血不生等。

併存：血虛 + 元氣虛 = 氣血雙虛。

血虛 + 陰虛 = 陰血虧虛
血虛 + 血瘀 = 血虛血瘀 (血少且運行不暢)
進一步發展可成血脫。

臨床注意：氣血兩虛，共性症狀多，陰血虧虛症狀不一樣。

解釋：血虛病人往往也氣虛，症狀表現類似，並沒有矛盾，因為血為氣之母，氣為血之帥。

血少後，機能會減退一點，血少面白；氣少不能推動血，所以面白。

氣虛特徵：氣短、乏力、神疲、脈弱。

血虛、陰虛可同時存在，但其表現不同。

血虛，紅色之血少，血虛必面白。

陰虛，則火旺，而面紅。

血虛偏寒，氣血失濡養，病人可能肢涼怕冷。

陰虛必有熱的感覺(五心煩熱，或低熱），舌紅、口乾。

血虛白、陰虛紅、血虛寒、陰虛熱。

陰血虧虛較氣血虧虛少見。

陰血虧虛，可能兼具兩者的症候，如唇白顴紅，低燒，又有大便秘結，舌紅少苔(陰虛一般並不常見）

2.2　血脫

定義：突然的大量出血，或長期血虛到了極點。

出現面色蒼白，頭暈、心悸、目眩、脈微、或脈芤。

舌質：淡白─>血虛，枯白─＞（幾乎沒血色了）血脫。

有時發生在手術時，雖輸血但馬上大量流失掉。

大失血的死亡並沒有大汗淋漓。

病人致死的四重證：(1) 氣脫 (2)　血脫 (3)　亡陰 (4)　亡陽。

比較

都是瀕死的狀態，嚴重，可互相影響。

如既亡陽又氣脫，既血脫有亡陽。

氣隨血脫，陽隨血脫。
亡陽、亡陰及氣脫都有面色蒼白，脈微。
亡陽、亡陰及氣脫都有汗出，即亡陰亡陽一定有出汗。

氣脫血脫一般汗出不是主要症候。
亡陰─一定身熱，煩渴。

亡陽─一定身冷，肢厥。

氣脫─以氣息微弱為突出表現。

血脫─一定有大出血，或長期失血的病史。

三　氣滯類證

3.1 氣滯

氣機阻滯，氣運行不暢，機能運行不暢，可能是全身的機能或某一部位，某一臟器。

(肺/肝/脾氣滯)

表現：主要以脹、悶、痛為主要表現。

此痛往往是脹痛、竄痛、攻痛，部位不定。

按之無形(氣滯痛的特性）,可能與情志有關。

神志不一定是苦惱、憂鬱，精神思想是否集中。

如老覺得身體某部位不舒服，擔心生病。

痛，氣行則減。

如掠一下，肚子氣咕嚕咕嚕一聲，放一個屁會好些。

氣不通則嚴重，氣通則緩減。

情志有包袱時較嚴重，舒暢時痛減緩。

脈弦，原因(省略不講）。

後果：(1)血瘀 (2)　氣鬱可發火，氣滯可生痰濕 (3)　可導致血瘀。

辨證：脘腹胸脅，或是受傷部位，出現脹悶，脹痛，竄痛，隨氣行則舒，與情志有關。

3.2 氣逆

定義：氣不通暢，並且表現為往上之特點，鬱閉後往上衝，就是氣逆。

（氣機失調而上逆）。

表現：
(1) 咳嗽氣喘，氣上逆，肺本肅降。

(2) 呃逆，噯氣，惡心，嘔吐─胃氣上逆。

(3) 氣衝 (奔豚氣）

奔豚厲害時，可出現頭暈、頭痛，暈厥，嘔血 ─ 肝氣上逆。

(可能用赭石旋覆花湯降氣。

)
肝氣原本升，但現在升的太過。

六腑之氣皆降，如胃氣應該降。

注意：氣逆不是一個完整的證(規範)，氣虛、氣陷是一個規範證。

氣逆不是，只是氣往上衝的現象。

一個完整的證有證候、病因、病位及性質。

原因：可能有痰，可能受了風寒，可能是肺熱，此“逆”沒有講到根本原因。

除肺胃肝外，膽氣，腸子之氣( 六腑之氣皆可上逆，如膀胱氣逆到腎中)
膽氣上逆，腸痺，腸結，腸梗阻，甚至嘔糞，口很臭。

辨證：胃氣上逆只是一個病機，不是完整的診斷。

3.3　氣閉

定義：邪氣阻閉了神，或閉了臟器，管竅所出現突發性的、實性的急重證候。

是急證，重證。

閉的部位：臟器、管竅。

表現：(1)突發勢急，嚴重，病程不長。

或有昏厥，絞痛，屬實的表現，或二便不通，氣粗，聲高等。

(2)實性：如一人受到強大刺激，突然昏厥。

如膽結石、泌尿系統、腎結石，突然掉下堵塞在輸尿管。

突然絞痛，或蛔蟲竄動，砂石、蟲、痰、瘀等。

溺水、電擊等意外，使心肺氣閉。

。。。。。。。。。診斷學 58 筆記

氣血(津液)辨證 (二) 津液辨證

四血瘀證

定義：瘀血內阻，血液運行不暢，全身或局部。

臨床常見。

瘀血與血瘀不完全相同。

瘀血指血液停留在某處，是一個物質。

血瘀是講因為有瘀血以後所形成的證候。

可能是有瘀血，也可能不是瘀血停留，而是運行不暢所出現的證候，血瘀是一個證候。

表現：

疼痛。

(特性為(1)刺痛 (2) 固定不移 (3) 拒按 (4) 夜間較重, 因為夜間血液運行慢些。
有腫塊，體表易發現，青紫色，體內看不見，可用觸診，尤其是腹部質較硬，推之不易移動(相對於氣)。
出血，瘀血阻塞脈道，血管出現各種出血。

特點為色紫暗，有血塊，或可以從大便排出來(暗黑色，柏油狀)。

特點是不是馬上出來(馬上出來就沒有瘀)，望診脈診可見體徵。

望診通常可見：
(1)面色釐黑
(2)唇甲青紫 ─ 缺氧，血運行不暢
(3) 皮下有紫斑 (脾不統血也可有此陰斑，但無外傷。

)此處多指外傷以後(有外傷病史)出現青紫斑塊。

(4) 肌膚甲錯
(5) 腹露青筋(鼓脹病人),頸靜脈暴露，怒張，下肢靜脈曲張(青筋腿)
(6) 絲狀紅縷，皮膚上出現紅色血絲，毛細血管擴張，西醫稱蜘蛛痣。

有一紅點，用針頭炳或火柴棒在紅點上按一下，周圍的紅絲就不見了。

(7) 舌下有紫色斑點，舌下脈絡曲張，增粗。
脈診常見細澀脈，或代結，甚至無脈。

如脫疽病人動脈已經閉塞，壞死，下肢可能沒有脈跳動。

現代醫療可做很多檢查，如甲皺微循環，舌尖微循環，眼底觀察( 看血管)。

原因：
(1)外傷─ 骨折，皮下怎組織血管破裂，瘀阻瘀塊) 跌仆，傷到內部
(2) 氣滯而血行不暢
(3) 血寒(血凝)/血熱(加速壅集)皆可導致生瘡。

(瘡瘍即是血壅集，太多了) 血液濃縮。

(4) 濕熱、痰濁，砂石阻塞等。

(5) 氣虛、陽虛，運血無力。

血瘀證的研究顯示，很多人都也其中一些瘀血症候，瘀血本身為病理產物，應研究為何血液運行不暢，可能是寒凝，氣滯，陽氣虧虛而不能推動。

若不除去這些原因，行血化瘀也解決不了問題。

所以不能只從指標上看，應強調重視其原因。

併證：(1) 經常有氣滯 (互為因果)
(2) 痰與熱
(3) 血瘀導致血虛，可致水停。

辨證；血瘀不是動態過程，乃一病理產物，辨證時應注意矛盾發生的原因。

(1) 有導致瘀的原因。

(2) 具有四特性：疼痛、腫塊、出血、色脈改變。

五血熱證

火熱迫於血分，血液。

血分有熱的表現。

表現：熱、紅、數、乾。

為何說熱不在肌膚腠理，不在脾胃肝膽，而在血分。

它的特點：深。

病理上深，由衛氣營入了血。

症狀上深，血色深紅。

如月經深紅色，舌質是深紅，絳色。

原因：(1)外感病。

(2) 情志飲食，火熱之邪。

熱是否到了血分，不是根據實驗來的，是根據其顏色。

併症：
(1) 溫熱病的血分病。

(2) 見於瘡瘍。

(化膿，有血熱表現)
(3) 月經深紅，可能是血熱 (不是每一個血經病皆為血熱)
(4) 情志問題。

六血寒證

寒邪客於血脈，血行不暢，可能也有血瘀。

重點為寒侵襲到血液裡。

寒在脈中，血凝澀而不行，血運行慢。

表現；惡寒，白(舌苔白)，脈遲，冷痛，蜷。

痛─冷痛拘急。

有青紫的顏色，皮膚紫暗發涼，月經紫暗有塊，舌質青紫(知此寒不單在皮毛，肌膚，經絡)，肢體發涼，指甲青紫，口唇白。

臨床常見寒滯肝脈證，寒凝胞宮證。

寒凝脈絡證─有人冬天不能下冷水，一到冬天手指冰涼，紫暗，下冷水即成蒼白，再變青紫，痛得厲害。

西醫的雷諾氏證。

中醫認為是寒到了血液內，局部未得血之濡養。

寒凝胞宮─婦女月經來，若經前下過冷水，可能經閉，不來了。

氣血辨證內容比較多。

"氣血同病，複合證，氣和血，虛和實夾雜。

常見類型：

氣滯血瘀
氣虛血瘀證，用補陽還五湯，內有活血化瘀藥，反無行氣藥。

黃耆一兩(甚至2,3兩),主要是補氣，推動血液運行。

中風後，半身不遂，有時用補陽還五湯。

氣需血瘀可重用黃耆，沒有氣虛的人，重用黃耆不恰當。
氣血兩虛(常見),血為氣之母，氣為血之帥。
氣不攝血，脾不統血證。

(常見)
氣隨血脫證(大量失血後，亡血很快會氣脫)，若冷汗淋漓則是亡陽。

若呼吸微弱是氣脫，互為因果，前後前後加以鑒別。

第四節辨津液的證候

陰陽、氣血、津液都是人身體上應有的正常物質和機能。

津液若少了是病。

運行不暢，產生病理產物─病。

津液─有營養的液體。

有障礙時，變成病理產物，如痰飲、水濕。

一痰證

津液運行障礙的產物，圓滑柔靱之包塊。

痰濁可能走竄，或阻塞。

證候：痰容易停留的位置 (脾為生痰之源，肺為貯痰之器)。

(1) 肺，吐痰黏稠，喉中痰鳴，痰堵在氣管上，出現哮喘。

(飲)
(2) 皮膚，痰可在全身停留，體胖，一身是痰。

中醫認為人胖不好，不是肌肉，是痰。

(3) 胸腹，胸脘痞悶，苔膩，脈滑，納呆。

竄，為病多端，百病多因痰作祟。

怪病多痰。

痰竄可導致癲、狂、癡、癰、頭暈。

感染邪毒，屬風寒暑濕燥火，可以查出原因。

飲食不慎，可查原因。

然癲狂，精神刺激，好像無外邪，經常認為是痰作祟。

分析：
痰之性質，物質上是比較稠厚的(濃)，清稀如水者稱為水或飲。

因為稠，流動性應小，但它可以隨著氣，氣化被推到全身停留，停留之處即產生問題。

形成痰的原因；六淫、七情、飲食、不動(光吃睡不運動)。

主要影響之臟腑：肺、脾、腎，特別是脾。

應該是由水，慢慢濃縮，裡面還有一些雜質、廢物而成痰。

"脾為生痰之源”，脾往往有問題。

脾之症狀包括惡心、納呆、口膩、苔膩，與脾之運化有關。

“肺為貯痰之器”，常見症狀：咳嗽、吐痰、胸悶、胸痞悶。

如果痰流竄到肢體，出現形體肥胖，或圓滑的包塊 (高低不平，或其他形狀則可能是血瘀）。

─蒙了心，蒙蔽清竅，心神─＞心悸、胸悶、頭暈，甚至神昏，神志錯亂。

─入腦，頭昏、健忘、錯亂、癲狂。

─入胞宮（女）/ 精室(男）,不孕，精液相對稀薄。

男子的精液中夾雜有痰，精子數目少，活動力差。

（病例：外國大使夫人，肥胖，不孕，老醫師診斷為痰凝胞宮，開礞石滾痰丸，幾個月後，人也瘦了，也懷孕了）

診斷時，不能每一個病人都診為痰，需有一些痰的表現，應具有痰多，胸悶，嘔吐，惡心，頭暈，體胖，苔膩脈滑，或圓滑包塊。

辨證需強調要有痰的表現，性質分：風痰，寒痰（色白），熱痰（色黃），濕痰（多，滑），燥痰（少、乾），瘀，膿。

。。。。。。。。。診斷學 59 筆記

津液辨證 (二) 辨情志證候

二　飲證

飲停留的位置是較有限的，多在管道，腔，隙。

飲(病理物質）停留於管腔、有空隙的地方，所出現的證候。

胸膜腔內，肋間出現飽滿，咳唾引痛，裡面有水，胸腔積液，轉腰時覺得痛。

《金匱要略》中飲分為痰、懸、溢、支四飲。

2.1　懸飲

氣管，兩邊為肺，懸掛在那裡。

（肺兩邊）

證型，飲停胸脅證，肺結核，胸腔積水屬此類。

正名：飲停胸脅。

2.2 痰飲

若在腸胃(管子)，在胸腔裡，肋間隙，胸腔之臟層和壁層(胸膜)。

水停留在腸胃中，出現吐清水，轆轆水聲，脘腹痞脹，痞悶。

古稱為痰飲(淡飲)。

此乃狹義的痰飲。

為了避免與廣義的痰飲混淆，有人改稱之為胃飲。

腸胃道手術病人，一般咬插三個管子；
(1)抽腸胃液體。

否則成飲。

(2) 輸入液體。

(3) 輸入氧氣。

正名為飲停腸胃證。

胃飲

2.3 支飲，飲停心包，或飲停於肺

心胞腔內有水(心胞積液)，這時虛里跳動一定不明顯。

聞診出現心音遙遠(因為中間隔了很多水)m
主要表現；心音遙遠，B超可發現裡面有很多水，甚至可以心包腔的穿刺超音波可以抽出水來。

心悸，息促不得臥，心臟很多水包圍。

肺裡(肺泡，也是管腔、腔隙)，出現胸悶，咳吐清稀的痰涎。

(即吐出的痰非濃痰，只比清水稍稠)
或喉間有哮鳴聲，(因氣管上有水飲，堵塞在其氣管上，空氣在裡面過時，振動到水膜，所有哮鳴。

)肺水亦屬這些，古代都稱為支飲，正名；飲停心胞證，飲邪客肺證。

2.4 溢飲

飲停溢於肢體。

即水腫。

多已不再用溢飲之名。

黏液性水腫，飲邪泛溢於四肢皮下。

飲一般指水份在管子或隙縫中，溢飲可不屬於此。

飲邪停留，阻塞清陽，陽氣運行不暢，可能有眩暈，脈弦或滑。

脈弦滑，苔滑是有飲的一種表現。

有人認為痰飲可出現眩暈，此不是必有。

診斷根據：確實有水(液體)停留在某一腔隙，陽虛，陽亢，血瘀，血虛、氣虛、痰等。

分析：飲比水渾濁些(水指液態，痰固態(半凝固)，濕氣態)，物質狀態比痰清稀些。

飲只能停留在空隙、管子、空腔。

飲可以阻滯氣機。

(痰可以隨氣到群身，沒有飲到處跑的說法，如飲到腦子裡，或飲到胞宮等說法)
只有飲停留胸腔，心包腔(支飲)，腸胃等。

三水停證

定義：水液停聚所產生的證候。

表現：即水腫，(肢體、眼瞼、面部)，按下去有凹陷。

如水停腹腔，可出現移動性濁音，水振動感。

小便少，因為水停裡面(小便多的人不會有水腫)。

舌質潤滑些，脈搏濡緩，舌滑，淡胖，或眩暈。

分析：水性清、稀、液態，流動性大(大於痰、飲)。

往下外流，睡起頭面腫，到下午下肢腫得厲害。

躺著時，腹低側有濁音，上面是鼓音，平躺則兩邊濁音。

水為什麼會停？
1. 肺、脾、腎，尤其是腎。

慢性水停多為腎，新起多為肺。

脾主要為痰。

(濕和脾關係密切)而肺、脾、腎關係到水液代謝。

2. 血瘀也可導致水停。

如何掌握四證形的關係？

1. 形成機理基本相同，都是津液/水代謝運行失常。

濕、水、痰、飲都是病理產物，都是水/津液所變成。

生成的臟腑主要是肺、脾、腎。

2. 差別：流動性，證候表現。

舌皆潤滑，不會乾燥。

濕─氣態，相當於霧、露，彌漫，通常是自覺有濕，拿不出物質。

水─有流動性，向低流，有形，可取出。

水腫；少尿。

飲─可以查得到，腔隙。

痰─入血管成血脂，動脈粥樣硬化，斑塊。

半凝固，流動性小，多半停於肺。

但可隨氣流竄到多部位去。

水飲可以抽出來一些，痰(如肥胖)抽不出來，臨床上，濕、水、飲、痰(稀至濃)，有時稱呼有點亂，如腹水，腹飲，痰飲，痰濕，水飲，水濕，濕飲，濕痰等。

B. 津液虧少

1. 津液虧虛證

肢體臟腑失津液之濡養。

表現：乾燥。

(官竅，口、眼、鼻、咽喉乾，大便乾、尿少)，口渴、皮膚枯癟，彈性差，眼球深陷，尿短黃。

原因：水少，相對可能火旺(熱)，也可無熱，也可是虛熱，發高燒，出汗多，出現實熱證。

─ 津液長期虧虛後會出現虛熱證，舌質偏紅，脈數無力。

最明顯是皮膚彈性降低，眼球凹進去，人消瘦。

分析：導致原因很多，

高熱、嘔吐、腹瀉、大汗(直接傷津液)
飲水太少，住乾燥地區。

(氣候)
體內陽氣旺盛 (暗暗消耗津液)
臟腑本身有問題。

(不能把飲之水變成津液)

津和液的差別？

臨床上很南區別，有人認為津偏於氣態，損傷津只是水液減少，症狀較輕，只有口乾，少尿，不出汗，皮膚乾燥，液稍濃些，多半是繼發於其他疾病之後。

暴病、重病而損傷液，症狀明顯，嚴重些，明顯皮膚乾，眼睛凹下去。

人為可如少分，臨床上不區分的。

外燥與內燥

風寒暑濕燥火六淫，津液虧虛應屬內燥。

可由外邪(燥邪)引起。

外燥則大家相同。

腹瀉、嘔吐、長期未飲水之乾燥乃內燥也。

關係：屬於陰虛範圍。

但陰虛不單純是講津液的虧虛。

可稱津液虧虛為陰虛，但陰虛應有火旺，陰虛會陽亢，有熱相。

如果病人僅有乾燥(口乾、咽乾、大便乾、皮膚乾)，沒有五心煩熱，午後低熱，顴紅，脈細數，舌紅少津，一般不稱陰虛，只稱津液虧虛。

陰虛有熱，津液虧虛不一定有熱。

辨證依據：
1. 有津傷的原因或病史。

2. 有乾燥的症狀。

3. 可能有虛熱，表示有陰虛。

總結：津液辨證有津液停聚（痰飲水濕），有津液虧虛。

第五節　情志證候

辨情志證候，有一個反複過程。

（五版有七情證候，六版沒有，七版又加回）。

六版拿掉的原因，認為喜怒憂思悲恐驚，它是一種精神刺激的原因，高興、憤怒等原因會導致何問題？
怒則氣上，陽亢，恐則氣下（氣陷；氣虛)，喜則氣緩，思則氣鬱、氣結(肝鬱氣滯）
沒有獨立、單純的，只表現情志方面，喜傷心證（沒有這種說法），怒傷肝(無怒傷肝證），憂思傷脾(但無憂思傷脾證）。

七情是病因，不是辨證的證候。

七版又加回的原因，情志是致病很重要的原因，心理疾病，屬心神的疾病很多。

所以把情志致病的症狀突出來討論。

情志致病獨立為證型，它的特點為何？

定義：根據症狀，體徵，我們認為它具有情志方面之病理改變，情志改變為主要矛盾。

它由於精神刺激（人體之神氣不能調節適應了），這種病越來越多。

內臟症狀不明顯，主要是情志症狀。

由於情志問題，臟腑氣機機能也可能有問題。

特點：
(1)　先傷神，後傷臟，先傷氣，後傷形。

先有神情改變(精神情志症狀），才影響到內臟。

先是氣基情志方面有改變，形指（血少，脾機能活動改變，胃腸黏膜萎縮等）吸收功能不行，白細胞減少。

表現：(1)抑鬱、憤怒、心煩，好哭，膽怯，恐懼、胸悶，腹脹，氣短，心悸。

(2)　不同的情志影響不同之臟腑。

後傷臟，後傷形。

不同情志對臟腑的影響不完全相同的。

《素問‧舉痛論》─喜傷心，怒傷肝，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎。

先傷氣，導致氣的什麼改變？怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。

5.1 喜證

喜傷心證。

過於高興，神志失常，神和氣機(沒有講臟及形)失常。

表現：精神渙散，緊張不起來，精神難集中，嚴重時舉止失常，語無倫次，可能有疲軟感，脈緩。

病例：范進中舉。

辨證：嚴重時可能產生痰火，蒙蔽心神。

變成頑固性的。

5.2 怒證

主要導致肝氣橫逆，肝陽上亢。

怒傷肝，怒則氣上。

表現：煩躁多怒，脹悶，面紅目赤。

(即肝陽上亢的典型表現)
診斷：有明顯得情志刺激，並且時間不會太久，如果經常憤怒/面紅耳赤/頭目脹痛 =>陰虛陽亢證。

病例：電影《紅旗譜》，生氣吐血，氣機上逆，肝陽上亢，把血管衝破。

或陽亢，氣血都衝上，血管衝破。

分析：大怒，肝的生發太過，肝陽上亢，氣血上湧，或橫逆犯脾。

5.3 憂思證

鬱，思考憂慮太多，導致心/脾氣機紊亂(此為常見）。

心神與脾胃消化機能紊亂。

對應為肝鬱氣滯，肝鬱脾虛) 為思想因素。

表現：憂愁抑鬱，悶悶不樂，表情淡漠，唉聲嘆氣，胸悶脅脹，或睡不著，想問題想太多，失眠多夢，納少腹脹，此外指肝鬱脾虛現象不強，主要為悶悶不樂。

病例：喝有紅蟲子的水後，吃不下飯，噎膈，用巴豆加紅絲線治病。

診斷：有思慮因素，悲哀，悶悶不樂，可以影響到心脾。

5.4 悲恐證

太悲，太恐懼，驚嚇所導致氣機屬於一種消沉狀態的證候。

表現：善悲，喜哭，精神萎靡，膽怯易驚。

恐懼不安，心悸，失眠等。

《卑惵》特別之害怕。

《內經》：時時如人將捕之。

臟腑可能尚無明顯改變。

嚴重時可出現，二便失禁，滑精，陽萎。

　　恐傷腎，心理負擔。

張子和一醫案：病人(商家）外出時遭搶，夫人驚嚇過度，從此聞大聲響即暈倒。

治法為用二侍女，挾起坐在張子和對面，一直敲響直至不再昏倒。

治心理，悲則氣消，恐則氣下。

。。。。。。。。。診斷學 60 筆記

第九章　臟腑辨證 ─　辨心病

定義：臟腑辨證是根據臟腑的生理機理，病裡特點，對照病情，臨床表現，看它屬於那一個’臟(即判斷病位）。

此章應配合第八章病性辨證。

意義：

它是八綱辨證的深入重點在辨病位。

定位實際上不僅僅是臟腑，有些病還沒有到臟腑。

如衛分病，一般算肺，但其實未到肺。

關節痛(腎)，肌肉痛(脾)。

不好定位。
它是一個完整的證候。

病位+病性=完整的證候。

如心血虛。
是基本方法，特別是內、婦、兒科。
臟腑辨證概念確切，內容具體，系統完整，較易掌握。

《內經》中以有《中藏經》詳細講臟腑寒熱虛實生死順逆。

後來很多醫家對臟腑辨證有長足的發展。

內容真正完整於五十年代。

“臟腑學說”，包括臟腑辨證，可說是中醫在建國來的一大貢獻。

其不足處是對外感病，表證，不好分析。

很難辨屬何臟腑？如心=>肺，肺=>肝，肝=>腎，沒有明顯的規律。

皮膚白斑病，皮膚的突然變白，屬於何臟腑？有些屬勉強歸納，如眼睛紅 => 肝火，口生瘡=>脾火，心火，耳朵=>腎。

這算勉強配合。

適合做專科辨證。

學習方法：複習式

要熟悉臟象的理論 (中基的脈象論)，知生理才能推病理。
要辨清病性，此為關鍵，乃複習病性。

9-1 辨心病證候

心病常見證候─
生理：心主血脈，心主神明，和小腸相表裡。

病證特點：(以後再講),重點在怎麼判斷出它的位置。

辨證成功的依據是什麼？什麼表現？

心臟以及其主血脈的功能失常。
精神活動的失常。

神識錯亂。
可能有舌體的改變。

(舌為心之苗）

在心、在神的證候表現。

(1) 從症狀判定─如心悸，怔忡，心痛，脈結代，或促(病位應不離心）
(2) 神，失眠，多夢，健忘，心煩(腦煩），和心有關。

(3) 更嚴重的神志昏迷，神志錯亂，癲狂癡，癇。

(4) 舌體之病，舌強，語謇，舌強，舌赤生瘡，舌子痛，舌尖紅赤一般認為是心的病。

原因：(1)氣血虧虛，心臟或心神得不到濡養。

(2) 行失常，氣滯血瘀，腎虛，...

證候分類：

虛，原因參考病因病機，如氣血生化不足，久病失血，榮損，等，有氣、血、陰、陽四類(甚至亡陽）
實，六淫(風、寒、暑、濕、燥、火),皆可為實。

其中影響到心的有

痰 ─ 蒙蔽心神，痰阻心脈
火熱 ─ 熱閉心神，熱邪擾亂心神
(血)瘀 ─ 心臟不能推動血運行。

血阻塞於心腦。
寒凝氣滯。

(風、暑、燥為次要)

(1) 心血虛證

定義：血液虧少以後，心臟和心神沒有得到血液的濡養所出現的證候。

血虛證：五白 + 脈細 (面、舌、眼瞼、唇、指甲白)

病位在心的依據：心悸、胸悶、頭暈、失眠、多夢、健忘。

(2) 心陰虛

陰液虧虛以後，心與心神失濡養，陰虛火旺陽亢，所反應之諸證候。

表現：陰虛的虛熱。

咽喉乾燥，身體消瘦，手足心發熱，午後低熱，兩顴潮紅，舌紅，少津、少苔，脈細數。

判定為「心」陰虛，一定要有心的證候，如心煩、失眠、心悸。

心血虛與心陰虛的比較：
(1) 心的症狀相同。

(i.e. 心悸、失眠、多夢等)
(2) 血虛色白，陰虛色紅。

血虛偏寒，陰虛偏熱。

心血虛的人，血色素可能是低的 (驗血結果)，心陰虛，血可能少些，但處於濃縮狀態。

(3) 心氣虛證

心氣不足，鼓動無力之虛弱證候。

心陽(心氣) 是推動血液循環的力量。

心氣虛則心的運行功能漸退(障礙)，全身得不到氣血之濡養，因而出現的證候。

症狀：仍是心和神的問題，氣虛 + 心悸等心之症狀。

氣虛(八字)：氣短、乏力、神疲、脈弱。

氣虛之神疲、脈弱，以心氣虛最明顯。

神疲加上氣虛之其他表現，如氣短、自汗、面白，脈虛等。

弱咳嗽，氣短也嚴重，可能心肺氣虛。

強調主訴，主證。

辨證依據：心悸神疲為主要表現，有久病氣虛病史，體質弱。

(4) 心陽虛

陽虛，心失溫煦的虛寒證候。

(虛、寒)
症狀：(1) 心的症候，心悸，怔忡，心胸憋悶。

怔忡比心悸，驚悸[心理因素]要嚴重些，一般是心臟本身有了病。

揚虛 v.s. 氣虛：陽虛一般比氣虛嚴重些。

心陽不振，陽氣不足後，胸悶較明顯。

有一說「凡心有病的都有胸悶氣喘。

」
心臟有病(器質性病變)應該有胸悶、甚至痛。

心的症狀表現比心氣/陰/血虛，都嚴重些。

另一個特點：症狀中沒有提到神的問題，因心陽虛病位在心臟，沒有涉及心神的問題。

陽虛症狀：
(1) 一定有畏寒，肢涼。

若無此，不能稱為心陽虛。

(2) 舌苔白滑，陽虛生寒濕，有舌苔(白滑)。

陽本身包括氣，因此也可能有氣虛的表現(氣短、乏力，神疲，脈虛)。

(3) 一定有心悸、胸悶或心痛。

(4)有血瘀的症狀 ─ 因為陽氣不能推動血液運行，所以面色洸白或紫暗。

舌質淡紫甚至出現脈結代，虛弱。

導致原因：(1) 心氣虛進一步發展。

(2) 其他臟腑質變。

(如脾陽不足，腎陽不足導致)
分析：陽氣失了溫煦，所以生寒，不能推動血液運行，造成血瘀。

心氣虛與心陽虛比較：
(1) 都有心悸、胸悶、氣短
(2) 陽虛必有畏冷，面色白，舌質晦暗，肢涼，血行不暢表現，氣虛必有神疲，乏力等氣虛必有表現。

陽虛病人也可有氣虛表現，但是次要或無。

(5) 心陽虛脫證 (亡陽)

亡陽主要指心腎。

有心悸、心痛，神志模糊，昏迷，恍惚，陽虛症狀 + 亡陽的特徵 (冷汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕)

亡陽 = 心陽虛脫
心為君火，導致心陽虛脫的原因 = 導致亡陽的原因，臨床常見。

(6) 心火亢盛證

此為實證，很常見。

火熱內盛。

表現：(1) 擾亂心神 (2) 迫血妄行 (3) 上炎口舌 (舌為心之苗，心主血脈)
火病之特點，熱紅數乾亂。

亂 ─ a. 擾亂心神 b 迫血妄行 c 熱盛動風 d 血肉腐敗
(4) 熱邪下移 (乃一種實熱證候)
古書說心與小腸相表裡，心移熱於小腸。

此處說下移，不是指小腸。

表現：

實熱的共同表現─ 熱紅數乾亂。
病位在心：突出的心的表現，心的症狀明顯，如口舌生瘡，潰爛投疼痛，大便乾，小便短黃，心開竅於舌，心火。
或出現小便短赤，灼熱澀痛。

(病為應在膀胱)，有人稱之為"心熱移於小腸"。

此處不明講小腸或膀胱，僅稱為下移。
或高燒，出現吐血，衄血(出血症狀)。
或神志昏迷，失眠，狂燥，譫語，神識不清。

“熱閉心神"。

病機：(1) 如病人主訴為口舌生瘡，灼熱疼痛，並且全身有實熱現象 (發燒，口乾，舌質紅，脈數，小便黃，大便乾)，則可判定是心火上炎證。

心火上炎要導熱下行，“導赤散” (赤=熱)，引導熱由小便排出。

導赤生地與木通，草梢竹葉四味同；口糜淋痛小腸火，引熱滲入小便中。

口瘡、舌赤，生瘡，疼痛，有時用“上清丸”。

此類病人尿應為黃色的，如果吃完藥小便變清，口舌疼痛、口瘡，肯定會好(緩解)。

心火，邪氣需要排出去。

從口排熱，人可能不如狗，人口舌不能散熱。

也可能從汗排出。

如兼有小便赤澀，灼熱，是心火下移。

通常說法是“移熱於小腸”。

《素問》只提到心移熱於肺，膀胱移熱於小腸。

解釋：火旺時，津液不足，受損傷，可見小便量減，小便量少，裡面又熱，熱度隨小便排出，因而可能有灼熱感(少又熱)。

灼到嚴重即可出現澀痛。

此種病人頗多見，特別南方暑天時，熱、煩躁，量體溫不一定高，但熱得嚴重，小便解得痛。

用六一散。

(六一散用滑石草，清暑利濕此方饒。

)滑石甘草，利小便，治暑痢。

服六一散，小便會增多，問題解決。

為何稱“心宜熱於小腸”，對不對？後人的說法，有人認為是因為小腸分清別濁，特別是有個闌門(介於大小腸之間，靠近闌尾之處)，有個回盲瓣，闌門即是清濁的分水嶺，渣滓=>大腸，水=>膀胱。

古人認識不明確，認為小便從小腸處分過來的，其實不是從小腸分過來。

其實小便是經過脾胃吸收，腸子吸收，上升於肺，由肺輸佈到全身，最後才下歸於腎，由腎分泌至膀胱。

經過一大圈，不是簡單的從小腸分過去的。

說小腸和心經絡上相通是可以的。

認為小便是由小腸分過去的，是錯誤的。

因此，說心移熱於小腸，此說法應也不對。

應該是心火旺，人體內水少，熱能多，水少導致小便少，裡面排出物質(氨)，很多濃，對尿道產生一種刺激，因而灼熱疼痛。

增加水份，降低熱量，乃治療之方法。

不說心移熱於小腸，也不說心移熱於膀胱，《內經》說膀胱可移熱於小腸。

如何出現吐血、衄血、斑疹的？心火迫血妄行。

出現神志症狀，是熱擾心神，或熱閉心神，病的性質都是熱，病位都是心神，還增加了一個病理機制，一個擾，一個閉，一字之差，反應證候應該不一樣。

熱擾的心神：擾亂，不是昏迷，煩躁，妄動，胡言，睡不著。

熱閉的心神：神昏，神志昏迷。

辨證根據：(1) 有發熱 (2) 有心煩、吐衄、舌赤、生瘡。

(3)全身實熱，尿赤澀痛等為突出表現者。

(7) 心脈痺阻證

原因很多導致血液運行不暢，並且出現了怎阻塞、閉塞之表現。

也叫心血/心脈瘀阻證。

(1) 瘀血 (2) 有痰 (3) 寒凝 / 氣滯
強調“心脈”或“心血”，沒有講“腦”，不是腦。

如果血跑到腦裡阻塞，也可以說是和心脈相關。

但此處只是講心臟本身及其推動之血液。

(脈管內之血液)。

表現：
(1) 心臟痺阻症狀，即心悸、心痛為主。

(2)有瘀之症狀，即(瘀之四大症狀：刺痛，腫塊，出血，脈澀。

),腫塊看不到，出血可能也看不見。

但應該有疼痛，及脈澀。

舌質紫暗，有斑點，脈細澀結代。

原因：

單純由瘀引起，相當西醫的血栓。

如果栓子堵塞在心臟之冠狀動脈那條血管，”真心痛” ，痛得厲害，又叫“厥心痛”，心絞痛。
痰阻在心上(即　痰阻心竅）與(1)之差別： (1)　為刺痛，(2)　為悶痛，一定有苔膩，脈滑等表現。
寒凝氣滯　(寒凝心脈）　受寒冷時，症狀更明顯，喜溫，畏冷，肢涼。

都也心悸心痛。
氣滯、脹痛，和情志有關。

胸悶，心悸、胸痛。

病例─ 胡耀邦去世原因，他個小，性格急譟，死因必不是痰。

胡之朋友鄭培民，比較胖，死因應是痰閉心竅。
其他不細述。

包括氣血虛而出現的心脈痺阻的病例─ 長沙石油公司的女經理，高血壓，冠心病，膽固醇高，西醫要她減肥，她因此什麼東西都不敢吃，包括豆腐雞蛋。

結果心臟病越來越厲害。

中醫說她氣血虛，要她加營養，和西醫治法相反。

血虛加血瘀。

辨證依據：以心悸心動為突出表現。

應特別注意瘀阻的原因，瘀阻只是一後果。

(原因可能為氣滯、寒凝、陽虛、氣血虛等)。

比較心氣虛與心血虛：

。。。。。。。。。診斷學 61 筆記

第九章　臟腑辨證 ─　辨心病

(8) 痰蒙心神

在神、在腦、不在心臟。

(9) 痰火擾神證 (或痰火閉神)

心神症狀：心煩，失眠，神昏譫語，狂燥妄動，打人毀物，滿街奔跑。

除心神症狀外，有熱證；發熱，口渴，苔黃，舌紅等。

有痰證：吐痰，喉中痰鳴，苔膩，脈滑，胸悶。

重點是神、痰、火(實熱),三類症狀並存。

擾或閉，看神志程度而定。

	痰蒙心神	熱閉心神	痰火擾神
病位	心神	心神	心神
有神志失常	有	有	有
	只有痰證，沒有火	只有熱證沒有痰	既有痰也有熱
	抑鬱、癡呆、錯亂，不狂燥妄動，偏陰。	一派熱症狀	兩者皆有

(10) 瘀阻腦絡證

強調病位在腦，(vs 瘀血阻滯，病位在心)
表現：頭暈、頭痛、健忘、失眠、神昏，(腦症)，也可有心悸、胸悶等次要症狀。

還有瘀血外傷的體徵，(如外傷，腦振盪，顱內出血等。

病因：或中風(腦血管破裂)，腦栓塞，腦出血等。

瘀血體徵：面塞黑暗，舌質紫暗，舌下絡脈曲張，脈澀。

可能是腦妹生瘤缺血中風，或出血中風。

中風之兩類： (1) 缺血中風- 血管阻塞，腦梗塞，因堵住，腦內缺血。

(2) 出血中風　─ 腦血管破裂。

久痛入絡，瘀阻腦絡，長期頭痛可能是瘀血。

辨證依據：(1) 有瘀血體徵，瘀血的原因。

(2) 頭痛頭暈為主要表現。

複習：心病十證型。

心病定義：心臟、血脈、血管之病變。

心神(大腦)心竅的病變。

舌子(次要)的病變。

病狀：以心悸、心痛、胸悶、脈結代促(心本身之症)，心煩、失眠、多夢、健忘、神昏、神亂(神的症)，舌痛、舌瘡、舌強。

三方面為突出表現者。

病位：應該以“心”為主。

原因：
(1)思慮勞神，先天不足，臟器虧損，久病傷心 => 心虛　（心陽虛脫）
(2) 實證，瘀、痰、火。

瘀可因寒凝或氣滯。

心血瘀阻或心脈痺阻。

常見證型：五虛、五實　（可再細分）如心陰陽兩虛，心陰血虧虛，心陰陽氣血皆虛等。

炙甘草湯是治陰陽氣血皆虛的。

心氣，心血，心陰，心陽，辨證要靈活，如瘀阻心脈裡也分四、五個證型。

痰阻心脈，寒凝，瘀阻，氣滯。

10 個證型中有些病位強調在心(無腦症），有的有心、腦兩個症狀。

心氣虛、血虛、陰虛，既見心悸/痛，又有失眠、多夢，心腦同時有病。

心陽虛，重點在心臟。

瘀阻血脈，心脈閉阻　＝＞心，非腦
瘀阻腦絡　＝＞腦，非心
痰蒙心神，痰火擾神　＝＞腦，非心
心火熾盛　＝＞心，非腦　（熱閉心神，心火上炎，心熱下移，迫血妄行）

*　有了腦的病變，病位不一定僅在腦，久病以後可能其他病位有問題。

肺病之辨證

1. 掌握肺之解剖生理。

（中基內容）　肺主肅降，主氣，通條水道，肺為水之上源，主皮毛。

2. 在 1. 的基礎上，看肺病之病理特點。

範圍：(那些病歸屬於肺）

呼吸和氣，以及宣降　─　呼吸發生障礙，不通暢，氣不足，氣虛，短氣，少氣。
運動受到影響。

一方面要吐氣，一方面要吸入氣，要下降。

包括宣化水份，肅降水份。
肺主皮，其華在毛，衛氣，宣發於外。

(衛氣不固，病位在肺）
肺系，包括氣管、喉嚨、鼻子、呼吸道。

症狀：(辨證的依據）

咳嗽：幾乎所有的肺病都咳嗽。

肺如鐘，撞則鳴。
氣喘：氣短、少氣(氣不夠用），明顯之呼吸迫促
咯痰　（咯血）
哮鳴　（喉中如有水鳴聲）
胸痛，胸悶
肺系：咽喉癢痛，聲音嘶啞，失音，鼻塞流涕
突起之水腫(肺失宣降所導致的）
自汗 (衛外的機能差，衛氣不固而自汗）

古書

《難經-十六難》氣病咳喘，洒然寒熱，有是者肺病，無是者非也。
《中臟經》肺者，　...，虛實寒熱皆令喘嗽。
張景岳　“咳症雖多，無非肺病”
《醫學三字經》(陳修園）　“咳嗽不止於肺，而亦不離乎肺也。

”　五臟六腑皆令人咳，不止於肺，但咳嗽一定和肺有關。

病理：(注意掌握三個問題）

1. 肺失宣降 (控制氣往外宣，吸氣往下降）
　《素問　至真大問論》“諸氣賁鬱，街屬於肺”。

蓋肺為清虛之腑，一物不容，毫毛必咳，又肺為嬌臟，畏寒畏熱。

肺內不得有異物刺激。

2. 肺為貯痰之器 (脾為生痰之器）
除咳嗽氣喘外，咯痰、胸悶，喉中痰鳴，水雞聲，哮鳴音等。

3. 外邪容易犯肺。

因為肺不斷的有氣體進入。

肺主皮毛，皮毛整天暴露在外，直接和外相通。

除了經過鼻子，氣管呼吸，體表外露，外面有邪總是通過肺來吸入的。

養生法：冬天洗冷水澡。

每天早晨冷水漱口，打冷水往鼻內吸一吸，再噴出來，再吸入，再噴出，作用和冷水浴差不多。

證候分類：
虛證有肺氣虛與肺陰虛。

原因多為久咳，咳喘，或講話多（如教師職業），可吃點蟲草，防止耗傷肺氣，氣陰兩虧，或其他臟疾病的影響，肺本身多是因耗傷太過引起。

實證有二原因。

(1) 痰濁 (2)　外邪：風寒暑濕燥火。

證型：風寒犯肺，風熱犯肺，燥邪犯肺，肺熱熾盛，痰熱壅肺，寒痰阻肺，飲停胸脅，風水相搏等。

(1)　肺虛證

肺功能減弱，出現之虛弱證候。

或衛外不固，也是肺虛證。

一定有咳，氣虛之咳應該聲低，咳而無力。

喘多是氣短而喘，不是呼吸迫促，張口抬肩。

少氣不足以息，聲低懶言。

表疏，自汗，惡風，易感冒。

(2)　肺陰虛證

陰液虧虛後，肺裡陰虛內熱，影響肺功能。

表現：陰虛之全身證候。

午後低熱，兩顴潮紅，手足心發熱，脈細數，舌紅，少苔，少津等。

一定有咳嗽。

應是乾咳，少痰，咯痰不爽，甚至痰中帶血，或喉嚨聲音嘶啞。

原因：長期咳嗽，氣喘，長期咯痰(痰是津液變成的），或外界氣候乾燥，燥邪犯肺，癆蟲。

抽煙過多，陰虛內熱，肺失濡養。

（癆蟲做容易影響肺，結核桿菌由空氣中入肺)。

有癆病者，陰虛十之八九。

注意：虛熱內擾證不明顯時，(原應有虛熱，沒有五心煩熱，兩顴潮紅，日哺低熱，脈細數。

)只是津液不足，咯痰少，痰中帶血，可稱為陰虛肺燥證。

此重點為乾燥。

(3) 風寒犯肺證

風寒之邪，侵襲到膚表，形成風寒表證。

也可經呼吸系統進入，成風寒犯肺證。

臨床表現二方面都有，風寒侵襲，肺衛失常 (肺─本臟，肺系─呼吸道，衛─體表)。

打噴嚏就是“宣”。

(1)咳嗽(主要症狀)，痰稀白，氣喘，哮，同時有表寒。

表寒的主要表現：惡寒重，可發熱，輕熱或無熱，脈浮，鼻塞，噴嚏，流清涕。

偶見喉嚨癢痛。

(2) 不是單純的表寒證。

用麻黃湯 (有杏仁),主證是惡寒發熱，在體表，頭身痛。

根據感受風寒的病史，以咳白痰，氣喘為主症者，同時有風寒表證的證候存在。

。。。。。。。。。診斷學 62 筆記

(4)風熱犯肺證

和風寒犯肺相似，一個風寒，一個風熱。

風熱犯肺 ─ 發熱重，惡寒輕。

少清涕，苔薄黃，可能口渴。

風寒犯肺 ─ 惡寒重，發熱輕。

可能流清涕，苔薄白。

兩者皆以咳嗽為主要表現。

風熱且有風熱表證(衛分證證候)存在。

咳、喘、咽喉痛。

強調病位在肺，由於風熱之邪，侵襲到肺系，肺系不宣，肺失宣降，(咳嗽氣喘)，衛氣失調。

不能抗邪外出，而惡寒發熱。

風寒犯肺	風熱犯肺	風熱犯表
惡寒重，發熱輕	發熱重，惡寒輕	發熱重，惡寒輕
痰清稀而白	痰稀少(黃),流濁涕	不以咳嗽為主，表證為主要表現。
脈浮緊	脈浮數，口乾

(5) 燥邪犯肺證

外界環境氣候乾燥(如秋天或沙漠地區)，肺失掉津液濡養所出現的證候。

皮膚乾燥，口鼻乾，咽乾，大便乾，小便短黃，可能有咳嗽。

如咳嗽明顯，又稱肺燥證。

表現；(1) 肺之證候。

咳嗽痰少，甚至痰中帶血，咳甚可有心痛，或鼻衄。

(2)　燥之證候。

皮膚、口鼻、眼睛、大便乾。

(3) 表證。

(由於是外界的氣候侵襲，往往兼有一點表證。

)不出汗、少汗，脈偏浮。

《溫病》有秋燥，春溫，冬溫，濕溫，秋燥。

秋燥很可能就是一般的氣管炎感冒。

區別

燥邪犯肺肺陰虛

外界氣候關係明顯
下雨、潮濕則咳減輕
虛熱之表現不明顯
以咳嗽為主，乾咳有陰虛內熱表現
五心煩熱，午後潮熱，
顴紅，發熱，脈細數
內部津液虧虛
病期可能久些，與外界氣候無明顯關係

燥邪犯肺	肺陰虛
外界氣候關係明顯下雨、潮濕則咳減輕虛熱之表現不明顯以咳嗽為主，乾咳	有陰虛內熱表現五心煩熱，午後潮熱，顴紅，發熱，脈細數內部津液虧虛病期可能久些，與外界氣候無明顯關係

涼燥溫燥

深秋，近冬天
偏寒
惡寒怕冷重一些正秋，溫度稍高時的症狀
發熱明顯一點

涼燥	溫燥
深秋，近冬天偏寒惡寒怕冷重一些	正秋，溫度稍高時的症狀發熱明顯一點

(6) 肺熱熾盛證

熱邪熾盛，肺失肅降，出現實熱的證候。

如用衛氣營血辨證，屬於氣分證。

前面提及的風熱犯肺，多為衛分證，此為燥邪犯肺，肺熱熾盛，則到了氣分。

此時沒有表證了，但發熱不惡寒，沒有講痰，只講炎，可簡稱為肺熱證，或肺炎證。

表現：一派熱之表現。

發熱，口渴，舌紅，苔黃，便秘，尿黃。

「肺」=> 咳嗽氣喘為突出表現，不是少氣，氣短而喘，而是氣粗而喘，很促迫。

呼吸，腹式運動，起伏很明顯，鼻翼煽動，呼出之氣有灼熱感覺，咳嗽嚴重，有的有胸痛咽喉衝上來時，可能鼻衄，咽喉腫痛。

(實熱)

原因與機制：風熱之邪，化熱入裡，影響到肺，病位在肺，肺失宣降，熱邪燒灼津液，肺失濡養。

肺熱熾盛	風熱犯肺
病位在肺	病位在肺
熱證，咳嗽為主	熱證，咳嗽為主
一般是風熱犯肺進一步發展，較嚴重	初起階段，病情較輕
表證消失，熱證突出	有表證，也惡寒
氣分證	衛分證
壯熱不退，口渴嚴重

辨證根據：新病勢急，熱盛之症狀，火熱明顯，但以咳嗽氣粗而喘為主要表現(主訴)，全身實熱證候。

(7) 痰熱壅肺證

和肺熱熾盛不同點在“痰”，痰多。

痰熱交結，壅結於肺，肺失清肅，所出現的證候。

一定有痰，咯痰多，且痰黃稠，甚至有腥臭。

痰：痰多，色黃，質稠。

苔黃膩，脈滑數。

熱：發熱，口渴，舌紅，苔黃，脈數。

有痰又有熱，並且此痰和熱阻塞在肺裡，壅積於肺，咳嗽明顯，氣喘，胸悶，甚至胸痛。

(1) 痰 (2) 熱 (3) 咳

如出現刺痛，咯血，咯膿血，可能兼有血瘀
如渴得厲害，小便短黃，舌乾，可能兼有熱盛傷津。

辨證根據：(1)　有發熱　(2)　咳喘 (代表肺） (3)　痰多而黃稠。

(8)　寒痰阻肺

寒與痰結合。

“壅”“阻”，此為機制，不是關鍵。

也包括寒飲阻肺。

痰或飲停留於肺，此痰及飲都是偏寒的。

出現“肺失宣降”的證候。

肺之證候，跟前證同。

（咳、喘、胸悶)
寒之證候：冷、白、遲、稀、蜷。

痰應是白色，比較稀，苔膩，脈滑。

痰質清稀，白，或喉中有哮鳴聲，則屬於飲。

喉中聲如_鉅，痰較黏滯成塊，是有痰。

痰和飲有時不嚴格區分。

辨證要素：痰+寒+肺或飲+寒+肺

因為素有寒痰，痰飲，加上外邪侵襲客肺，或寒濕侵襲肺，轉化為痰。

沒有表證。

( 如有表證，則屬表裡俱寒。

(9) 飲停胸脅證

懸飲
飲停於胸腔，阻滯氣機的證候。

飲停留的部位為管腔。

飲飲停於胸腔之為病是為懸飲。

症狀：胸廓飽滿，脹悶，咳唾引痛，轉動一下都會痛。

有石從外面就可看出胸廓飽滿。

肥胖之人較不易看出。

現代的X光，B超都可以看出有無飲邪。

苔白滑，脈沉弦。

飲之形成：
(1) 陽虛不化飲，水停為飲。

(2)胸腔積液，可能是癆蟲。

(3)肺結核影響到胸壁，引起之滲出。

（可能沒有陽虛表現，而有陰虛表現）
(4)過食辛辣。

(5) 其他引起水運行不’暢的原因。

(不外肺、脾、腎，輸布水液）。

由於邪飲阻滯胸腔，阻礙了氣機，導致肺氣機升降失常，出現咳嗽，胸脅有牽引，咳唾引痛。

(10)風水相搏證

急性的，突然的水腫，從頭面開始腫起。

中醫認為由於風邪外襲，肺失宣降，肺為水之上源，由於上竅不開，下翹不瀉，就像滴管，因邪氣侵襲肺，不能通調水道，出現突然水腫。

此被認為是肺之病變。

因為突然皮膚腫脹厲害，我們把它歸屬於肺，嚴格說，可能並無肺之症狀(如咳、喘）。

水原本應屬腎，但一開始，而腎又只有虛證，沒有實證，一開始就腎陽虛，補腎陽，好像不對，所以把它歸於肺。

現象：(1) 先面、瞼突然浮腫。

(有水證則必尿少）
(2)　或有兼證 (不一定有) ─ 咽喉痛　(歸屬於肺）如脈浮緊，苔薄白，偏寒；如脈浮數，苔薄黃，偏熱。

(3)　外邪和水相搏而泛溢肌膚。

辨證根據：突起之頭面浮腫，少尿。

或有衛表症狀。

肺病　複習

範圍

呼吸和氣以及宣降、水液運行障礙，突然發生水腫。

衛表不固之症狀，歸肺。

肺系、鼻子、咽喉、氣管有問題，歸屬肺。

聲音嘶啞，歸屬肺。

咽喉痛，腫、閉塞，鼻流清涕，喉嚨癢，歸屬肺。

突然腫，水液輸佈失常。

出汗，衛表不固。

肺主氣，司宣降功能。

（咳、氣喘、吐痰）

病理：(1)　肺失宣降 (2)　肺為貯痰之器 (3)　外邪容易犯肺

病症有虛、實
虛─肺陰虛、肺氣虛或肺氣陰兩虛
實─(1)　風寒暑濕燥火，外邪引起。

風寒/熱犯肺，燥邪或肺熱熾盛。

(2)　肺為貯痰之器，肺為水之上源，津液運行失常。

　　痰濁阻肺，飲停胸脅，痰熱壅肺，風水相搏。

單純的痰　─　寒痰，寒飲
痰+熱　─　痰熱壅肺
痰+寒 ─
痰停胸脅
風水相搏

肺之病變 + 邪氣 (風寒暑濕燥火) + 痰飲水濕

至於有無肺陽虛？(有肺陰虛及肺氣虛)
原應該有，但書中都未提過肺陽虛的詞。

有人認為是寒飲停肺，(所以有寒飲應該是陽氣不足)，尤其是久病後，確有惡寒，肢涼，畏冷，長期吐白痰，稀痰，老慢支(老年慢性支氣管炎)，可能就有陽虛，治療也用了熱藥（如苓甘五味薑辛夏仁湯）桂枝、乾薑、細辛為溫熱藥。

有人認為雖然古人沒用肺陽虛這個詞，但是是有肺揚虛的，通常寒飲停肺，寒彈阻肺，肺氣虧虛等，只要有畏冷肢涼，苔白脈遲，就是陽虛。

有否肺血虛？應該沒有。

只有心主血，肝藏血，脾統血，腎能藏精，精能化血。

只有這些和血有關，所以沒有肺血虛。

肺血虛的另一見解：（一位日本人）有肺血虛，因為肺主皮毛，皮膚癢是血虛生風，其主要表現為：面白，舌淡，因血液虧少，不能潤養肌膚所致。

因皮膚屬肺，所以此證應為肺血虛。

臨床：子宮肌瘤常出血，後來就全身癢，皮膚科看不出所以然，後來切去子宮肌瘤，吃紅棗雞等，不出血後，也不再皮膚癢了。

痰濁阻肺，可想成有痰，但寒熱皆不明顯，辨證要素為，只有痰和肺證。

痰都是指稠的，稀白的則稱為飲。

。。。。。。。。。診斷學 63 筆記

脾病的證候

脾之特性：(1) 六腑之氣皆降，唯脾性上升。

(2) 喜燥惡濕。

氣下陷之病歸屬脾，濕之證亦常屬於脾。

諸濕腫滿，皆屬於脾，諸風掉眩，皆屬於肝。

病變範圍：
(1)　運化遲鈍(脾者運化），水和穀，出現

吃的東西不消化，吸收不良，水穀不化，化源不足，水詩瀦留。
營養不足，出現營血虧損，生血無源。

(2) 脾氣升，然清陽不升。

清陽為何？混濁之物不會升，清的陽氣(指好的物質，有營養的物質）。

清陽不升，統血失職，脾主統血。

脾的功能還包括小腸的吸收。

脾有問題常出現的症狀：
(1)　腹脹隱痛，肚子脹。

脾的功能可能主要指小腸的吸收消化功能。

小腸分清別濁。

小腸即在肚臍周圍。

小腸(脾)功能減退可出現腹脹，隱痛。

不欲食而納少 (納少除了與脾有關，也與胃有關)。

由於消化吸收不好，胃納減退，或腹瀉便溏(不是新起腹瀉，新起的屬腸的問題)。

長期慢性的腹瀉便溏，浮腫，身重，乃因脾主濕，運化水濕，喜燥惡濕，所以浮腫(嚴格說是濕，不是腫)，身重。

臟器下垂是清陽不升的表現，慢性出血是脾統血失職的表現。

《難經‧十六難》“其病腹脹滿、食不消，體重節痛，怠惰嗜臥，四肢不收。

有是者脾也，無是者非也。

” 一方面有濕，一方面氣虛。

四肢不收(沒有勁，乏力)。

便溏腹瀉雖未提到，應該是脾病典型的症狀之一。

李東桓：「脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便溏瀉。

」
病理：(1) 氣虛為本(虛證)，濕困為標(實證)。

脾為生氣之源，脾虛生濕。

病因：可以因飲食，勞倦，思慮傷脾，病後失調。

《難經‧49難》：“... 飲食勞倦則傷脾 ... ”
王旭高：“思慮傷脾之營，勞碌傷脾之氣。

”
吃得少，但又要幹體力勞動。

(已經少見了)

證候：(1) 虛證：脾氣虛，脾陽虛，脾氣下陷，脾不統血。

(2) 實證：飲食不節, 外感濕邪。

《素問，至真論》濕屬於脾，脾喜燥惡濕。

濕困為標，可以濕偏熱(熱濕)，濕偏寒(寒濕)

(1)脾氣虛證

脾之運化機能減退，失職，所出現的虛弱證候。

表現(六個字)：食少、腹脹、便溏。

《素問‧臟企法時論》“脾病者，虛則腹痛腸鳴，飧瀉食不化。

”現代稱為吸收不良綜合證。

營養物質不足，蛋白減少，症狀就是“食少、腹脹、隱痛、便稀” => 貧血等。

應該還有氣虛的表現。

氣虛八字：氣短、乏力、神疲、脈弱。

掌握以上16字，脾氣虛證候大致不遠了。

還可出現水濕證候，因脾還有運化水的功能。

(或見症：胖、腫、白帶增多)，胖人多痰濕。

導致原因：飲食、勞倦、思慮(傷脾)。

長期嘔吐，腹瀉，年老，體虛，生病沒調養好。

不能消化吸收，不能運化水穀，氣血生化無源。

脾氣虛是脾虛的本證(基礎證)，脾有病時往往都有脾氣虛。

脾陽虛─脾氣虛之後有了寒冷的表現。

脾血虛─脾氣虛，營養不足，氣不化血。

氣陷─脾氣虛之特殊表現。

脾不統血─氣不攝血。

生痰濕─氣不能運化水濕，運化遲鈍。

辨證依據：食少、腹脹、隱痛、便稀+ 氣短、乏力、神疲、脈弱。

(2)脾虛氣陷證

脾氣虛之特殊表現。

病人往往有食少、腹脹、便溏。

特殊表現：下垂；氣墜。

內臟子宮下垂，陰挺，脫肛，或雖沒有明顯下垂，病人自覺氣往下墜。

經常肛門墜脹，要解大便，但多解不出大便，或少量)
中醫認為“脾氣主升”，生托，生舉，脾為氣血之化源上面得不到營養物質，清陽不升，頭暈。

辨證依據：同“氣陷”，一般身体瘦弱，脘腹重墜，內臟下垂，氣虛，食少，氣短乏力，神疲，脈弱等。

(3)脾陽虛證

脾虛，運化機能減退而出現的虛寒證候。

（氣虛的基礎上，出現陽氣不足，溫煦失職）
虛：脾氣虛，陽虛，寒冷。

(虛寒證 = 陽虛證, 脾陽虛 = 脾虛寒)

表現：

脾虛八字　─　食少、腹脹、隱痛、便稀
氣虛八字　─　氣短、乏力、神疲、脈弱
陽虛則寒　─　喜溫、喜按、畏冷、肢涼，面色白，脈沉遲無力 (冷白稀遲蜷）
也可出現水濕內停症狀。

一般脾氣虛不一定有水停。

一旦陽虛，水濕內停就較常見。

症狀包括一點浮腫，臉上黃腫，白帶多，舌質淡胖，舌苔滑，有齒印。

陽虛不一定有水濕，嚴格說，有水濕應該是脾陽虛濕困證。

四證素；脾、氣虛、陽虛、水濕。

分析

脾陽虛的原因：(1)氣虛的發展。

　
(2)　生冷過度，外寒損傷脾胃，苦寒傷胃脾。

(3)　腎陽不足，火不暖土。

病機；
陽虛以後，運化失權，寒從內生，溫煦失職。

水濕泛溢。

辨證依據

食少、腹脹，便溏(脾虛)，畏寒(寒)，＋水濕內停症狀。

　脾陽虛水濕內停。

　

(4)脾不統血證（氣不攝血）

脾氣虛弱，氣不攝血，出現慢性出血證。

虛寒性之慢性出血證。

如小便裡有點血，大便有點血，吐血，衄血，紫斑、瘀斑、婦女月經量多。

但這種是慢性的，沒有其他明顯原因。

同時有脾氣虛的表現。

由於長期出血，往往導致血液的虧虛，面色萎黃，舌淡，脈細無力。

此病應為氣血兩虛證。

因是由脾氣虛導致，所以強調脾不統血，氣不攝血。

辨證　（除非法）

慢性的，反復的。

(特點）

第一次時，如何判定慢性反複？
任何出血都可現面白，舌淡，脈細。
有些病人脾虛證(食少、腹脹、便溏）可能不明顯。

所以常用排除法來判定此證。
無明顯外傷(不是外傷出血）
沒有發熱證候。

（可能是熱迫血妄行，此為最常見的出血原因）如發熱、口渴、舌紅、苔黃則絕不能診斷為脾不統血。

久病氣虛，勞倦傷脾氣，脾不統血導致。

有慢性出血；氣虛表現，血虛表現。

(5)寒濕困脾證

外界濕邪太多，會由於飲食過於肥甘，影響到脾，產生了濕。

裡面寒濕很多，阻困脾的運化機能所出現的證候。

表現

濕的證候─重、濁、悶、膩、緩
困重，穢濁不潔(排泄物、分泌物、面、舌），胸悶，脘痞，腹脹；膩─口膩，納呆，口裡有甜的感覺，苔膩；緩─脈緩，病程勢緩。

濕明顯可出現尿少，肥胖，有點腫。

面色暗一點，白帶多，舌質胖，苔白滑，白膩，脈濡緩。
脾的證候─食少、腹脹、便溏、隱痛
食少，一般出現納呆。

納穀不香，不想吃。

納呆─有點呆，吃也可，不吃也可，不靈敏，多半有濕，或傷食表現。

實證，寒濕困脾，最主要是寒濕，此時腹脹便溏應該是輕一點，此脾虛為後果，在後）
實際上也有脾虛生濕，脾虛濕困，脾虛在先，因此食少，腹脹是主要問題，之後才出現身體困重，白帶多，胖等。

寒濕困脾　＝　濕困脾陽(偏寒) = 太陰寒濕

太陰寒濕(足太陰脾)，為何生濕？
(1) 外界氣候環境溫度太高。

(2) 飲食生冷瓜果，寒濕中阻，肥甘厚膩產生了濕。

機制：濕困脾陽，阻礙氣機。

脾陽虛證	寒濕困脾
以脾陽虛為主	以寒濕為主
因：陽虛不能運化水濕果：水濕	因：寒濕內盛果：阻礙了脾陽

臨床上很難區分，哪一個為先，哪一個為後。

並無大差別，可不嚴格分。

辨證依據：

有濕困，濕之原因，納呆、腹脹，便溏，身體困重，苔白膩。

病例：男，45歲，7月7日就診，潮濕熱氣候，前天起腹瀉，水樣便，大便如水，一天20+ 次，醫生給鴉片酊，止瀉，收斂。

內服烏梅，五味子、生牡蠣(皆為收斂藥)，並且外用苦參膏敷肚臍。

結果瀉減少為一天7,8次，但臍腹出現發涼如掌大，腹脹更嚴重，腹痛不減，食少脘悶，肢體困重，舌淡，苔白膩，脈濡。

看來是寒濕之邪，屬於閉門留寇。

腹瀉雖不是好事，但一下把它關住了，寒濕之邪沒有排掉。

治療；用胃苓湯(燥濕)加乾薑，草蔻(去寒濕)，薏苡仁。

[門關了，不好再打開(如用大黃，芒硝之類)，只好關門打狗，用乾薑，草蔻來燥濕。

此病人應為濕困脾陽，不是脾虛濕困，因為原來沒有脾虛的表現，他是突起的病。

(6) 溫熱蘊脾證 (常稱中焦濕熱)

嚴格來說，中焦濕熱不僅僅是脾，也可以包括胃、肝、膽。

常稱做脾經濕熱，或中焦濕熱。

出了濕以外，有熱的特點。

脾失健運，濕熱證候。

表現：(1) 濕─困重，悶，膩。

(2) 熱─身熱不揚，不是壯熱不退。

(有濕的包圍，壯熱沒有濕) 濕熱交織一起。

(3) 甚至出現黃膽(僅部份人)，皮膚癢，尿短黃。

[次要]
即身熱，困重，苔黃膩，脈濡滑數。

(又濕又有熱)

辨證依據：(1) 有脾的證候，食少，腹脹，便溏。

病位在脾，溫熱蘊脾，脾經濕熱，納呆，甚至聞到油就厭煩，厭油。

(沒有強調脾陽虛)。

口黏膩，大便溏而不爽，氣機不暢，口渴不多飲。

原因：(1) 感受濕熱(直接)
(2) 寒濕化了熱。

(3) 食肥甘，飲酒釀成濕熱(內部生成)。

病機：濕熱中阻，脾失健運，濕遏熱伏，氣機阻滯，熱濕交織，兩者皆不易排出。

	寒濕困脾	濕熱蘊脾
相同	在脾濕之症狀：身重，體倦，悶，腹脹，苔膩，脈濡/滑
不同	寒苔白膩，沒有發熱	熱苔黃膩，經常身熱不揚

辨證依據：
(1) 熱狀 (2) 濕狀 (3) 脾證 (腹脹，納呆, 便溏)。

脾之六證型小結

範圍

運化遲鈍，水濕瀦留，氣血生化無源。

清陽不升，氣不攝血。

常見症狀

食少(納呆)、腹脹、隱痛、便溏
浮腫，困重─濕。

臟器下垂─清氣下陷。

慢性出血─脾不統血。

典型症狀八字(食少、腹脹、隱痛、便溏),虛實證皆可出現。

實證時，一班稱納呆，虛則食少，納穀不香，食慾不振。

證型不複雜(脾病很容易區別)。

臨床很常見(消化系統病)。

基本問題：氣虛為本，濕困為標。

前四個證型都是氣虛：脾氣虛，脾陽虛(兼有寒)，脾氣下陷，脾不統血。

後二證為兼有濕邪。

(寒/熱)

李東桓《脾胃論》 (1) 脾為六氣之本 (2) 脾為升降之樞 (3) 重視脾和濕的關係。

脾主運化，脾氣主升，脾性喜燥惡濕。

病變因此分三大類：(1)氣虛 (2) 升降 (3) 濕
治療重視： (1) 升陽 (2) 益氣 (3) 除濕。

著名方劑(李東桓)：升陽益氣湯, 升陽除濕湯,補中益氣湯, 升陽益胃湯等。

有無“脾陰虛”的爭議：

有人認為脾為至陰，(最陰的地方，脾屬陰土，以陽氣為本)
[腎(足少陰)本應最陰，但腎裡有腎陽，有命火，而脾內無脾火，所以脾為至陰。

]
=>脾喜燥惡濕，完全靠陽氣來運化。

往往不提脾陰虛，既使有脾陰虛也可以把它說成胃陰虛。

歷史上，臨床少沒有脾陰虛之詞。
認為用了滋陰之藥，會影響脾之運化功能，滋陰藥往往滋膩，油脂含得較多，吃了藥，脾更不想吃飯，阻礙脾功能。
有脾陰虛的說法─慣性便秘，中醫稱為脾約。

基本上是津液不足，大便乾燥解不出來。

脾約(三、五天才大便一次)，麻子丸主之。

麻子丸含篦麻子，油脂多，起潤滑作用。

此病有人稱為脾陰虛的表現。
有些病人臨床上有氣虛，又有陰虛的表現。

如疳積(小孩吃不下但喝水多)，人消瘦，大便乾，過一陣子又拉稀。

有人稱此為脾陰虛。

吳澄《不居集》中和理陰湯：人參、燕窩、山藥、扁豆、蓮肉、老米

【處方】人參3克燕窩15克山藥扁豆各3克蓮肉6克老米9克
【功能主治】補氣健脾，滋陰養肺。

治中氣虛弱，脾胃大虧，飲食短少，痰嗽失血，泄瀉、腹脹，不任耆、朮、歸、地者。

【用法用量】水煎，每日一劑；二次分服。

肺有火者，以沙參易人參；陰虛火泛者，加海參9～15克；痰多，加橘紅、半夏曲；嗽不止，加杷葉、冬花；熱盛者，加丹皮、地骨皮。

【備註】方中人參大補五臟之陽面不燥，燕窩大補脾胃之陰而不膩；佐以山藥、扁豆健脾；加以蓮肉、老米養胃。

配合成方，共奏補氣健脾，滋陰養肺之功。

淮山(小孩吃淮山粉)，滑膩，既補氣又滋陰。

扁豆、燕窩皆滋陰又補氣。

脾陰虛可算氣陰兩虛，不是單獨陰虛火旺，陰虛內熱。

是否有脾血虛？
脾為氣血生化之源，脾虛不能統血，所以只說脾氣虛，不提脾血虛。

實際上脾氣虛的病人多有氣血兩虛。

一旦血虛，可改稱心脾氣血兩虛，或心脾兩虛。

。。。。。。。。。診斷學 64 筆記

辨肝病的證候

臟腑證候中，肝病最複雜，最難掌握。

生理方面，肝的經落循行很長，功能較廣，主疏泄。

包括下面方面功能：氣機之調節，情志，分泌膽汁(助消化)，貯血調節血量，和生殖有關(腎主藏精，肝主疏泄)

肝之特性：肝氣升發，性喜條達。

(喜條達而惡抑鬱)

由於生理複雜，病變範圍也較複雜。

(1) 疏泄功能失常。

氣機：氣不順暢常與肝有關。

最常見為肝氣滯。
情志：精神、情志異常。
消化。
生殖：疏泄精液。
血量：肝藏血，人臥之則血歸於肝，動則血行諸經。

失常可致出血，或氣血的瘀滯。

血少可致血虛。

(2) 肝主筋，開竅於目，肝經絡循行部位很長。

從足拇指，繞足內側上行，繞陰器，過少腹，屬肝，絡膽，上循夾喉嚨，連目系，上額巔(此和辨證密切相關)。

乳房，乳頭是肝經所過之部位。

[喉、目、上額、巔頂]。

循行路線上所出現的經氣阻滯病變也和肝有關。

症狀：(古人解剖雖不發達，還是對肝的有相當了解)
(1) 病位在肝─脅肋脹痛，肝臟腫大，裡面有硬結(積塊，腫塊，癥積)，硬化。

(2) 膽汁─黃膽(多屬於肝)。

[現代西醫認為有些黃膽來自胰腺壓迫，腫大，堵塞，溶血，血球被破壞。

但常見的黃膽仍屬肝。

(3) 情志 (不是所有的情志問題都屬肝) 憤怒，急譟易怒，抑鬱/憂鬱(應與脾關係更密切)。

(4) 肝經的症狀；胸脅，少腹，乳房脹痛，巔頂痛，偏頭痛(布脅肋，絡膽屬肝)。

兩邊脅肋脹痛皆是肝經問題。

少腹疼痛，特別是連著痛(少腹疼痛放射到陰部，大腿內側。

)
巔頂痛，經行部位疼痛(痛或脹)。

肝膽經絡都行於兩側面。

(5) 動風症狀：“諸風掉眩，皆屬於肝”。

肝屬風熱之臟，有動風的症狀，即動搖不定的症狀。

眩暈，麻木，瘙癢，肢體震顫抽搐。

(6) 眼睛疾病：(肝開竅於目) 目眥腫痛，暈花，視力減退。

(7) 月經不調，睪丸腫痛。

(注意考慮病位不一定是肝，有其他原因)
(8) 脅痛，肝腫大，情志抑鬱。

病理特點：肝為剛臟，體陰而用陽。

肝為一種將軍之官，性格梗直，剛強直爽，它的功能需要物質做為基礎。

物質是陰和血。

肝陽及肝血。

它的功能有肝氣，肝陽。

主升發，疏泄，動搖。

[note:肝脾主生，肺腎主降]
以血為體，這是體陰。

體陰用陽導致的問題：
(1) 體陰不足─肝陰虛，肝血虛。

(2) 用陽不及─被壓抑鬱，要升發不得=>肝氣抑鬱，肝陽易亢=>體陰少，陰血不足。

肝風易動，肝火易旺。

證候分類：實證多，虛證少。

肝藏血，可出現肝寫瘀阻，肝陽偏亢，肝風內動，肝火旺。

實：濕熱，寒凝都可影響到肝。

寒滯肝脈，肝膽濕熱，肝經實熱。

肝病來就診時，實證證型多一些。

虛證只有兩個：肝氣抑鬱，肝陰血虧虛。

(沒有肝陽虛的名詞)。

(1) 肝血虛證

血液虧虛，肝臟本身以及肝所主管之怎組織、器官失養所出現的虛熱的證候。

證候表現：
(1) 肝開竅於目，目得血而能視。

眼花，視力減退，夜盲。

(2) 陰虛，肝血不足。

(3) 動風症狀：肢體麻木，關節拘急，手足震顫，肌肉瞤動。

(4) 肝為女子的先天，肝藏血，月經主要是血液的充盈。

肝血虛往往月經量少，色淡，甚至經閉。

(5)全身血虛的表現：頭暈眼花，動風，肢體震顫。

血虛表現：各種白─眼瞼白(肝開竅於目)，爪白，指甲白(爪為筋之餘)，面色白，舌質白，唇白。

白、細說明有血虛。

並且病人得主要表現在眼睛，月經及動風等。

血虛只有肝血虛及心血虛兩種：
* 以心悸、失眠、多夢、健忘為主─屬心。

* 以目不清，眼花，月經問題(量少、色淡、經閉、延遲等)或肢體震顫麻木─屬肝。

血虛病人的前提下，若症狀表現與肝有關─肝血虛。

分析：為何導致肝血虛？
飲食不足，脾生化不足，或失血等。

因為血不足，眼睛、筋、胞宮，頭面等失養，因血液無法濡養那些器官組織。

辨證依據：
(1) 有血虛的病因，病史。

(2) 現在表現為眼睛與月經，肢體麻木震顫，動風等。

(3) 全身呈現血虛的證候(面白，脈細)
(4)　現在主要表現在肝 (臟器，經絡部位）

(2). 肝陰虛證

肝的陰液虧虛，肝失濡養。

體現為陰不制陽，陰少陽亢。

〔氣血有同一性，不會血少而氣旺，但陰陽有相對性。

陽亢　─　出現虛熱，又重點反應在肝（或與肝有關）。

表現：(1)　眼睛的問題。

(2)　脅痛 (3)　手足蠕動 (與震顫麻木無本質區別）
(4) 烘烘發熱，唇紅咽乾，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數 (陰虛火旺)
(5)　眩

肝血虛 = 手足震顫　　陰虛、血虛皆可動風。

陰虛	血虛
主要為脅痛，燒灼，隱隱灼熱疼痛	主要為血少，月經少，甚至經閉往往月經病變
呈紅色(內熱)	呈白色
偏熱	偏寒

原因 (為何陰虛?）：

氣鬱化火，鬱久傷陰，腎陰不足，水不涵木，熱病後期損傷津液(陰液)，血不足而部位失養。

臨床治療上與肝血虛的差別：
陰虛往往是水不涵木，所以往往須補腎陰。

血虛往往是脾胃氣血生化之源不足，往往須要補脾氣。

(3)　肝氣鬱結證　（肝鬱證,肝鬱氣滯證）

肝的疏泄功能不及所出現的氣機鬱結。

(註：疏泄功能也可以太過）
功能不及表示應疏泄的位未疏泄，應條達舒暢而沒有得到舒暢。

症狀：
(1) 情志抑鬱，煩躁易怒，老是不高興，胸脅脹悶，情緒低落。

(2) 月經，可能出現不條，先期，後期，或不定期，一般來說，疏泄不及，月經推遲，量少
(3) 脹和痛，少腹，乳房，脅肋。

如要來經時小腹疼痛，痛經，這種痛常走竄不定。

(脹痛就是氣沒有疏泄開來。

(4) 痰氣結塊的症狀。

〔註：老師認為這不應視為肝氣鬱結的常見症狀。

是少見的。

）
當出現結塊，常見之梅核氣是咽中的異物感，口中如有炙臠，此乃心理因素，非真實存在，是一種氣結。

肝經又循經喉嚨處，有一塊東西，或稱為血瘀，或稱為痰，或癭瘤，瘰癧。

脅下腫塊與氣機鬱結，氣行不暢有關。

此種腫塊多為圓滑之包塊，認為是痰。

瘰癧是圓滑之包塊，按上去如黃豆、大豆。

此痰塊不是簡單的肝氣鬱結，而肝氣鬱結的病人也不一定見到此症狀。

臨床上肝氣鬱結病人很多有瘰癧、梅核氣，甲狀腺腫的為少數。

只要見到此一症狀，就歸屬於肝，與情志有關。

最基本的表現是情志的抑鬱+胸脅等部位的脹痛。

或也月經的問題，或有癥結。

分析：多因精神刺激情志不順暢。

也可因邪氣(如濕熱之邪阻於肝膽，寒邪凝滯於肝經)

病機：情志疏泄不及，氣機處於鬱滯狀態。

經氣運行不通，血液運行也不暢，整個機制處於不足狀態，所以脹痛、抑鬱低沉，消沉。

肝氣鬱結是肝的基礎病。

很多病都是肝氣鬱結進一步發展的。

肝鬱後可以犯脾，犯胃，可以化火，痰之鬱結(痰氣互結)，甚至鬱厥(因情志引起的神志不清，昏迷)。

可以出現陽亢，血瘀。

可以發展成很多類型，很多後果。

如內部氣結，外部多是不足，內實外虛。

辨證依據：(1) 有精神因素(病人也許不自覺) (2) 月經，生殖問題
(情志抑鬱常造成胸脅少腹乳房的脹滿痛)

此病臨床常見，常檢查不出問題(屬精神科方面)，日本人多用小柴胡湯疏肝(上班升學壓力大，當健康飲料)，常吃小柴胡湯，常導致肝陰虛，因為柴胡劫肝陰。

小柴胡湯是治療情志抑鬱，肝氣鬱結的，若本來有陰虛者，不適合用，否則可導致肝陰虛。

。。。。。。。。。診斷學 65 筆記

辨肝病的證候

(4) 肝火上炎證 (肝火熾盛，肝火，肝熱證)

本質：熱，實熱，病位在肝。

火熱熾盛，內擾於肝區，或氣火上逆之實熱證。

(屬肝之實熱證)

表現：熱證之熱、紅、數、乾、亂。

肝之特點：頭目脹痛，口苦，急譟易怒，突發性耳聾、耳鳴，惡夢紛紛等。

火(肝氣向上升發)，往上衝。

往上至眼─目赤腫痛，至耳─突發耳聾耳鳴，急譟易怒之類。

肝經繞於頭側面。

肝 + 熱 = 肝火上炎
或有脅肋灼痛，吐血，衄血，病情表現複雜。

肝病之症狀不易分清。

胸脅脹痛，痞痛等。

(不如脾肺易分)

脾食少、腹脹、便溏+ ( 次要：氣短、乏力、神疲、脈弱)

肺咳嗽、氣喘、咯痰

心心悸、心痛、失眠、多夢

全身實熱特點，病情(病人主訴，就診原因)為肝所主管的部位。

分析(病機)：(1)情志抑鬱化火 (2) 火熱內侵 (3) 其他臟腑的火熱，侵襲至肝。

肝火上炎心火盛

相同處都是火上炎，皆是全身實熱

不同處脅肋脹痛，憤怒急譟
擾亂心神，動血，下移小便特殊改變

頭目耳問題(如目赤腫痛) 舌，口腔疼痛

辨證依據：(1) 全身火熱 (2) 肝相關部位症狀

病例 (1) ：一赤腳醫生，計劃生育時，輸精管結紮。

之後覺得陰部燒灼感，睪丸腫硬。

且有頭痛頭脹(自述想永刀劈破頭)，煩躁，失眠，口苦，面色稍暗，脈弦數。

病人自述熱天要說戶外，但未發燒。

分析：明顯肝火熾盛，影響到睪丸(生殖)，肝經繞陰器，上巔頂)，也可能有思想包袱(不想結紮)。

病例 (2) ：偏頭痛厲害。

縣裡檢查說是青光眼，必須拿掉，否則另一邊也會壞，接受手術後，頭仍痛，煩躁如狂，到長沙再檢查，眼並無問題。

整天狂叫大哭，身上熱，煩，不能睡，二便皆不暢通，脈弦數。

分析：典型肝火熾熱，用龍膽瀉肝湯，加些重鎮潛陽藥，吃五付藥，頭痛好了，煩躁消，大小便通。

[龍膽湯中既通小便也通大便]。

]

(5) 肝陽上亢證

陽亢於上而陰虧於下的上實下虛證。

強調陽亢於上為主。

即肝陽上亢是主要矛盾，此陽亢非由陰虛導致。

此陽亢可導致陰虛，肝腎陰液虧少，形成上實下虛(水少陽亢)。

[註：若陰虛為主為先者，應稱為肝腎陰虛陽亢證。

]

表現：眩暈、耳鳴、頭目脹痛、急譟易怒、失眠多夢、面赤目紅、頭重腳輕、腰膝酸軟、舌紅少津、脈弦有力或弦細數。

症狀複雜
(1) 以頭目脹痛、急譟易怒、頭暈頭重為主。

面紅目赤，強調實、陽亢症狀。

(2) 頭重腳輕，頭上感覺重。

可能病人只會描述如孫悟空騰雲駕霧般，或走路好像沒踩實感。

(下面空虛上面實)
(3) 腰膝酸軟是次要的，耳鳴。

若以次為主訴者，多為陰虛(陽亢)。

肝本來就主升發，為一剛臟，其性剛強，惡抑鬱。

肝陽本就易亢，因各種原因而亢，鬱結，氣鬱後出現化火。

陽亢，則其疏泄功能太過，疏泄過多而內實外虛。

[ 註：肝氣鬱結是肝疏泄功能不足。

]

肝陽上亢最主要表現於氣血皆疏散出，該藏血不藏，疏泄太多，氣血上湧，氣血上逆。

血隨氣升，氣血都往上衝了。

[非膽汁疏泄太多，若膽汁疏泄太多，可能會有口苦]

一個人氣血的總量差不多，若都衝到上面，下面自然少而虛。

所以上實下虛，外實內虛。

和肝氣鬱結的內實外虛相反。

氣血往上衝，聚集很多部隊，在那裡打仗，所以不安寧而頭目痛。

肝火熾盛	肝陽上亢
邪實，往往有邪氣，如暑熱、火邪 (可能有陰液虧虛)	陽亢之後，陰液暗傷往往無外邪
一般病急，病程短，熱、火、數、乾、亂為主要表現。	陽亢為主，正氣紊亂，病程稍長，相對緩慢些
一定有熱，口渴明顯	雖面紅，體溫不見得很高，

此證一定要強調陽亢為主，非僅肝腎陰虛。

(6) 肝風內動證

有動風表現(震顫、抽搐、麻木、眩暈)。

目屬於肝，諸風掉眩，皆屬於肝。

為何出現風？不是因為感受外邪。

不是破傷風桿菌，不是風邪引起口眼喎斜，不是過敏引起瘙癢，而是內部病變所致。

風動是一類症狀，不是一個症狀。

眩、麻、暈、癢、抽搐、震顫 (病人可能有全部)。

此為症狀、是現象、是後果。

動風的原因：(胃氣上逆、肺氣上逆是現象後果，可能是寒、熱等造成。

可能是風陽、火熱、陰血虧虛導致。

動風與肝/目有關。

肝陽化風

即肝陽上亢，出現動搖特點。

如頭搖，走不穩。

頭暈目眩，上實下虛。

即在陽亢基礎上譟，易怒，疼目脹痛，面紅目赤，手指發麻，講話不清楚。

古人有一說法，大姆指發麻，三年之內必有大風。

甚至風陽暴動。

即嚴重時突然刮颱風龍捲風似的昏仆，口眼喎斜，半身不遂，舌強語謇。

(原來有陽亢症狀，突然昏倒了)

機理：肝陽素亢，陰液不足，陰不潛陽，因而上實下虛，氣血逆亂於上，上衝巔頂，把巔頂血管衝破即現大風。

辨證依據：常見眩暈，麻木，震顫、頭目刺痛，面紅目赤，急譟易怒。

風陽暴動也是原有頭目脹痛，頭重腳輕，煩譟易怒基礎上，突然出現昏仆、歪斜不遂。

熱極生風

高熱情況下出現抽搐 (影響了神明)。

(1) 熱極 (2) 神昏 (3) 抽搐 (此不是震顫或蠕動或麻木或暈眩，而是手足強直性的抽搐。

角弓反張，兩目上視，牙關緊閉。

機理：熱盛傷及神明。

機制(較難解釋)，熱盛耗傷津液，肝主筋(抽搐是筋的問題)，筋脈失養，但此須長時間(不甚合理)。

可能是”神志昏迷，不能正常主管肢體的活動，且筋若因缺津液失養，應不是強直性的。

應是蠕動、震顫較合理。

因有強大的力量，應屬實證。

陰虛動風

陰液不足之後所出現的動風。

陰虛則陽亢，虛熱內生。

表現：(1) 動風：震顫、蠕動、麻木(癢)為主。

和熱極生風，肝陽化風(尤其是風陽暴動)不太一樣。

此為手足震顫、蠕動。

手指張合沒有力量。

或有肢體抽筋(少見)。

眩暈。

(2) 一定有陰虛證。

(陰虛在先，為基礎)
機理：筋脈失養，筋脈攣急，多半病久體弱，有陰虛內熱。

血虛生風

筋脈失養，血液不能濡養筋脈而成。

表現：(1)　動風，和陰虛的動風較類似。

眩暈、肢體震顫、麻木。

有時可感覺到肌肉在那裡顫動(所謂肌肉瞤動)或皮膚瘙癢。

(2)　血虛的表現。

辨證依據：(1)　A, B　屬實證，C, D　屬虛證。

(2) 肝膽化風─以眩暈、頭目脹痛、頭重腳輕，譟怒為主；此基礎上出現的動風(麻木、暈倒)
(3) 熱極生風─濕熱證為基礎，出現抽搐生風。

(4) 陰/血虛生風─皆可出現震顫，麻木，蠕動，頭暈眼花(虛性動風)陰虛色紅，血虛色白。

前三者皆色紅。

動風─除了肝病可生風(肝風內動)，脾虛也可以生風。

《素問‧至真要大論》“諸風掉眩皆屬於肝”。

俗稱之慢驚風，慢脾風，顯然脾也可以動風，病情慢，病位在脾。

(脾陽氣虛，土崩木搖)

經常見小孩子缺鈣(輕微)容易抽搐。

缺鈣既不是血虛，也不是陰虛，更不是肝陽肝火，缺鈣是吸收不良。

久病病人脾胃功能差。

小孩極端虧虛時，全身現疳積。

(皮包骨，很瘦，氣血很虛，有動風表現。

古醫書稱之為“馬脾風”。

(6) 寒滯肝脈證

寒邪侵襲到肝的經脈部位之實寒證。

(1) 突發，病急，疼痛劇烈。

實寒凝滯了經脈所導致。

怕冷、舌淡，面白，肢涼，脈沉弦緊。

肝經所行部位─繞陰器，過少腹，佈脅肋，上額，交巔。

臨床上巔頂，少腹、陰部、陰器之墜脹冷痛(收縮引痛，厲害，連到陰器)，巔頂痛，小腿轉筋(如游泳時腳抽筋)。

或夜間沒蓋被子，半夜醒來小腿痛。

常見胃腎絞痛、腎結石，石小時可隨尿液沖下，一下卡在輸尿管，痛非常厲害ㄝ
輸尿管在腹部兩邊(相當於少腹)，少腹痛，腎絞痛，延著輸尿管往下連到陰器。

病人痛得厲害時，可能手腳發冷，臉色發青，發白。

病例：一位老醫師，夜間穿單衣上廁所，突然痛，自稱縮陰痛。

可能就是突然寒邪侵襲而絞痛。

巔頂痛，嘔吐，胃脘痛。

機制：寒凝氣滯，甚至氣閉，寒性收引所導致。

寒滯胃腸	寒滯肝脈
肚子痛，以腹瀉為主表現	突發性，肝經循行部位疼痛為主表現

肝病小結

共講了七證，肝風內動包含四個。

另還有肝膽濕熱，很常見，放入合病中講。

肝病範圍複雜。

五方面的疏泄，藏血，筋，目，肝經所行部位。

症狀也複雜。

(1)情志譟怒，抑鬱，(2)肝經部位，(3)動風，(4)眼睛，(5)血經，常與肝有關。

特點：肝病最雜，範圍廣，肝氣鬱結變化症很多。

(犯脾、犯胃、肝氣上逆，上亢，肝鬱化火，氣滯血瘀，肝風。

原因至少有四，寒滯的部位多：少腹、陰器、乳房、巔頂。

Note: 歷來公認最擅長治肝病者；王旭高。

歷來公認最擅長治脾病者；李東桓。

歷來公認最擅長治腎病者；張景岳。

王旭高：“肝氣、肝風、肝火，三者同出異名。

肝氣易鬱、肝陽易亢、肝風易動，...，可以乘脾侮脾，乘胃沖心犯肺。

挾寒挾痰，本虛標實，種種不同。

疏肝，理肝，調肝，柔肝，瀉肝，清肝，伐肝，滋肝，...好像有　19　種之多。

疏肝，清肝，用龍膽瀉肝湯。

滋陰即柔肝。

《柳州醫話》’肝病猶龍，變化莫測。

”
魏玉璜：肝為萬病之賊。

＊肝病實證多，肝氣鬱結，肝火熾盛，肝陽上亢，肝風內動，寒滯肝脈，肝經濕熱，肝血瘀阻。

（氣火風陽寒濕瘀）
＊虛證相對少：肝陰虛，肝血虛。

(臨床病人也是實證多）
* 有無肝陽虛，或肝氣虛，有爭議。

古書提到肝氣，肝陽虛，目前習慣上不用肝氣虛，肝陽虛的詞。

* 熱證多見，寒證少見。

只有寒滯肝脈屬寒證。

沒有虛寒。

特點：肝氣易鬱，肝陽易亢，肝陰/血易虛，肝風易動。

[END]

。。。。。。。。。診斷學 66 筆記

辨腎病的證候

肝病猶龍，變化莫測，肝病最雜，而治法最多。

所以肝病，我們學生恐怕比較難以掌握一點。

腎病比較簡單。

腎的解剖和生理我們不講了。

病證特點：主要反應於下列幾個方面；

　生長發育　（發育遲，早衰）
生殖或性欲之障礙，虛衰，生殖機能的衰退。

(性欲之障礙不完全屬腎，肝氣鬱結也可引起）
水液代謝失常，呼吸功能減退(腎不納氣)
腎與奇恆之腑關係密切(膽，骨髓，腦，女子胞，脈)
腎開竅於耳，其華在髮，腎主二陰。

常見症狀：腰膝酸軟，耳鳴耳聾，齒搖髮脫，陽萎遺精，精少不孕，經閉不孕，水腫，氣短而喘，二便異常。

腎虛一般都有腰膝酸軟，齒為骨之餘，耳為腎之開竅，所以有牙齒鬆動，耳鳴耳聾，頭髮脫落。

因為主生殖，所以可出現，陽萎遺精，精少不孕，經閉不孕。

因為水液代謝失常，所以可出現水腫。

最有代表的障礙為水腫，腎不引氣的氣短而喘。

二便異常。

"人老腎氣衰，拉尿打濕鞋，耳聾齒脫落，打屁屎也來”

張景岳對腎病研究最多(深)。

腎多是虛證，為何會虛？

稟賦不足(天生),先天生長發育，從母體獲得的體質因素。
老年體質虧虛了，精氣不足。
房事不節，早婚，多育。
他臟病變的影響。
情志因素，驚恐傷腎。

特點：

(1) 多虛證，《小兒藥證直訣》“腎主虛，無實也”。

腎陰/陽/ 精虛，腎氣不足等。

實：水腫，二便不通，本質上還是虛導致的。

久病傷及腎，病久，慢慢腎火，腎陰(下焦)的水沒有了，上面的水當然也會少。

命火在下，下面沒火，不能蒸發上去。

所以各臟腑的虛損，病久都會傷到腎。

“五臟之傷，窮必及腎”。

肺主氣，肺虛 -> 肺腎氣虛，腎不納氣。

脾為主，脾土虛，火不生土，出現脾腎陽虛。

水能涵木，肝陽亢，肝陰虛，往往是肝腎陰虛，水不涵木。

因此腎之兼雜症最多。

一般無表證，無實證(也有人提出認為有，特別是腎實證)

1 腎陽虛衰證

腎陽不足，失卻溫煦，出現虛寒。

表現：
(1) 腰膝酸軟，冷痛。

生殖機能減退。

(腎陽火氣不足)
命火不足，相火不足，命門火衰，宮寒=>陽萎，早泄、精冷。

腎主二陰：出現久泄，完穀不化。

五更泄，小便清長，夜尿多。

長期的腹瀉，應該主要歸脾，但也與腎有關。

(2) 陽虛 ─ 典型表現為畏冷肢涼。

耳、髮、齒不好，體現腎陽虛的現象。

還可出現面色洸白或釐黑。

兼一點水腫，尺脈弱。

腎陽虛不能氣化水份，有一單獨之證型─陽虛水泛。

導致原因：久病及腎，窮必歸腎。

要注意區別腎陽虛與虛陽浮越。

虛陽浮越─本質為腎陽虛，陽氣都跑到上面去，虛火浮在上面，如戴紅帽，此乃腎陽虛的一種特別表現。

下面全是陰寒。

2 腎虛水泛證

腎陽氣虛的基礎上，腎主水，以水腫為主要表現者，臨床很常見。

表現：
(1) 腎虛，病久(久病窮必及腎)，往往可能兼腰膝酸軟，耳鳴，牙齒鬆動等。

多半是陽虛不能氣化水液而成。

(2) 陽虛，畏冷肢寒，舌淡，苔白滑，面色洸白。

“腎虛水泛”，反應於小便不利，浮腫，腰以下為甚。

(如是突起的頭面腫，是風水相搏(屬肺)。

此為長期的，下肢的，氣化水液不成，水太多，可逐步往上，可出現腹水，甚至壓迫心臟，出現心衰(心衰的水腫)。

=>久病及腎，腎陽虛不能氣化水液，心悸氣喘。

=>還可能再往上，壓迫到肺 => 支飲。

(肺裡有多水)還可出現有痰在肺，咳嗽、吐痰、胸悶、氣短。

水泛─泛濫成災，不只是腳上一點水腫。

機制：
腎陽虛不能制水，可以上泛。

腎水泛脾，腎水凌心，水寒射肺。

肺為水之上源，腎為水之下源。

病由腎開始，一直到了肺。

(水寒射肺)
腎水犯脾，本來土剋水，現在反因水太多，影響脾胃功能，脾陽不足，導致腹水之類的表現。

泛，可至心、肺、脾。

腎陽虛	腎虛水泛
專指腎功能減退，腹瀉，臟器衰微，腰膝酸軟，畏冷肢涼	本質上也是腎陽虛，只是病人特別表現在水腫，尿少。以痰飲水濕，水停為主要表現。

3. 腎陰虛證

腎的陰液不足，腎水(腎陰) 為五臟之真陰，腎陰虛必導致虛熱內擾，形成一種虛熱證。

表現：
(1) 陰虛─很可能潮濕盜汗，顴紅，五心煩熱，甚至骨蒸發熱。

(2) 腎虛─齒鬆牙脫，頭髮早脫，腰膝酸軟，酸痛。

因腎藏精，精生髓，髓上注於腦，還可出現腦力減退，智力下降，癡呆，失眠，健忘(神經不足)，精應該與陰有關。

有腎虛，全身陰虛表現，與腎之症狀病位有關。

還可出現生殖機能的改變。

陰虛後陽偏亢，一種虛性的興奮，出現遺精，早泄，陽強易舉，女子夢交，月經先期，過去一般稱相火旺。

性欲，性機能相對偏旺，不定期機能太旺盛，腎氣太足。

原因：稟賦的陰虧，年老的陰虧，房事不節，虛勞，特別如癆病(癆蟲引起)。

溫熱病後期。

古代服丹石(求長生)，由火燒成，內有火。

所以服丹石易致陰虛陽亢，虛性興奮，相火旺動。

腎陰虛陰虛陽亢	虛陽浮越陽虛
上面都是熱	上面是熱
下面也熱 (陰少)	下面冷寒

4. 腎精不足證

腎之精液不足，精氣虧虛。

陰和陽之症狀不明顯，既無明顯畏冷肢寒(陽虛)，也沒有五心煩熱，潮熱，盜汗(陰虛) 僅僅表現在生殖機能，腎精不足。

主要表現：
(1) 早衰─未老先衰，30,40歲開始掉牙，50歲幾乎沒牙。

40~50歲聽不見，記憶力差，脫頭髮，腰膝酸軟。

(2) 小孩發育不良囟門遲閉，五遲五軟，不會說話，不會數數，智力差。

(3) 生殖機能減退。

男子精少，女子經閉，不孕，性欲減退。

腎主精，腎藏精，精生髓，骨內有髓，少注於腦，所以發育遲，骨骼萎軟，腰膝酸軟，記憶力差，腦癡呆。

腎陰虛	腎精不足
有熱的表現	沒有明顯熱象

同時存在則稱為腎陰虛精虧證。

5. 腎氣不固證

腎為封藏之本，腎主封藏。

腎之特性─潛藏，命火要潛伏在哪裡？藏於腎水之中，龍藏海底，否則龍火飛騰(虛陽浮越)，龍離水，不好。

命火要潛，腎精要藏。

定義：腎功能減退，不能封藏，所出現的虛弱證候。

表現：
(1)　腎虛的一般表現。

(2)　不固─ 二陰 (前陰，後陰，小便大便），
女生　月經，嬰兒，胎兒，易流產；男生　腎精，遺精，滑精

原因：同腎虛。

辨證依據─有腎虛一般現象　＋以不固為主訴（遺精，滑精，易流產，大小便不固）的突出表現。

也有不固，但非腎虛的。

如17, 18歲，身體蠻好，就是習慣性遺尿。

雖非腎虛，因腎主二陰，主封藏，此稱為腎氣不固，治療採補腎固攝。

病例：某部隊一化驗員，開始為前列腺炎，近五年有遺精的毛病，化驗沒有問題，用了很多抗生素。

又懷疑有結石，X光並沒有發現結石，吃了很多通淋的藥(治化石的藥)。

出現小便失禁，甚至要用繩子扎陰莖，內褲常是濕的，並有腰痛，頭暈，耳鳴。

天天去鍛鍊身體，跑步，腎虛得要命，越跑越厲害，病反加重。

用藥：菟絲子丸加減，吃了六、七服藥才有明顯效果，要持續吃，遠房事。

腎病小結

多虛證。
腎虛狀況：腰酸，耳鳴，齒鬆，脫髮
一般表現外，二便往往有影響。

(尿清長，夜尿，餘瀝不盡)
性機能往往低下。

病情不複雜，然各臟腑皆可影響到腎，病久窮必及腎。

腎為陰陽根本(精氣，陰陽)之本，腎虛即根本虛，起效不易，需長時間服藥。

(至少30 ~ 50付藥)。

多併發症，張景岳：“虛邪之至，害必歸腎，五臟之傷，窮必歸腎。

李東桓：“補腎不如補脾”。

張景岳強調補腎，很多處方都用熟地。

熟地；補腎，既溫陽，又補腎陰。

生地是補陰的。

(九蒸九曬後為熟地，補陽)

有腎實證否？
《素問●臟氣法時論》腎病者，腹大，脛腫，喘咳，寢汗出，憎風。

(此即腎實之表現)
《靈樞●淫邪發夢》腎氣實則夢漲大水。

《靈樞●本神》腎氣虛則厥，實則脹。

所以腎是可以有實證的。

有人認為，小便閉或腫得特別明顯，就是實邪。

或腎上長癌，長瘤子，都是實邪。

但次和中醫傳統的認識不完全一樣。

腎藏精，是陰陽之本。

精不可能實，太多的。

若太多，應是其他臟腑(如膀胱)的問題。

或既便有實，也是因為虛所導致的。

因虛而實。

女子胞之病，應歸屬於腎，(在臟腑辨證裡)。

婦科病很多位在女子胞(過去有的把它歸屬於腎或肝，(現在曾把女子胞單獨列出，為一病位)。

常見的婦女病，如寒凝，痰凝，瘀阻，血熱，濕熱，虛寒。

心之病包括腦/神，及心的病(兩個病位)

瘀阻腦絡，痰火擾神，痰蒙心神，熱閉心神。

衝任不調也歸屬於腎或胞宮。

如寒凝胞宮，胞宮血熱，胞宮濕熱，虛寒。

泌尿系統的病，虛責之為腎，實責之於膀胱(或其他)。

急性風水則屬肺。

[end]

。。。。。。。。。診斷學 67 筆記

第六節腑病辨證

現在講臟腑辨證的第六節腑病辨證。

腑病辨證是新這樣安排的，原來五版教材，一、二、三、四版教材，都是把心與小腸放在一起。

心與小腸的病變，肺與大腸的病變，這樣的安排的。

小腸的病變和心的證候，大腸的病變和肺的證候，也不是結合很緊密，所以六版就把胃腸的證候合在一起，肝和膽，腎和膀胱還是合在一起講的。

這一次就是七版教材，大家覺得把肝膽合在一起，腎和膀胱的合在一起，那其他的三個腑又另外做了一節，胃、小腸、大腸做一節，好像不大好，怎麼安排？大家討論了一下，最後就採用了，把六腑的病都合在一起講。

另外單獨提一節，叫做“腑病辨證”。

生理複習

六腑，我們首先複習它的生理，六腑都是受盛與傳化水穀的器官。

接受，受，一個盆子樣的把它裝起來，受盛。

和傳，在傳遞過程裡面，有消化、氣化數水和榖的這樣一個共同的生理功能。

它的特性，這是應該要掌握的，六腑的特性是瀉而不藏，實而不滿，以降為順，以通為用。

。

它們每一個臟腑的生理功能，我們就不複習了。

病變特點　

一個，六腑之病變，具有比較輕，比較單純，實證比較多的特點。

虛證，主要是講胃比較虛，腸有時候也有虛證，陰液虧虛，膽氣不足，有時候也有虛證，虛證比較少。

相對說，比較輕，比較單純。

六腑的病變，它和五個腑之間，可以互相影響。

胃←→腸，小腸←→大腸，腸←→膽，等等，它們之間可以互相影響。

另外一個方面就是臟腑的影響。

脾←→胃，肝←→膽，膀胱←→腎，肺←→大腸，也可以有點肺氣不降，大腸也可以受到影響，影響大腸的腸道，但是不是很常見。

說明腑與腑之間，腑與臟之間，常常受到影響。

各自病變特點及證候

下面分開來看它們之間，各自的病變特點脈和證候表現。

（1）胃

胃主要是受納腐熟水穀，因此胃有病的時候，它主要反應為受納和腐熟的功能，也就是納和化。

消化和接收的功能。

消化和納食的功能不正常。

因此，經常出現的是不欲食，食欲的異常。

它可以消穀善飢，多食易飢，飢不欲食，這都是納和化的異常。

以及出現痞脹，脘痞脹痛。

胃脘這個部位，出現痞、脹、痛。

和胃氣上逆出現的噁心，嘔吐，呃逆，噯氣。

它的症狀主要反映在這樣幾個方面，

胃脘這個局部，疼痛、脹、痞滿、不舒服。
吃飲食的問題不正常了。

要嘛是不吃，不想吃，要嘛是吃得多，要嘛吃了不消化，或者是有飢餓，而沒有食欲的要求等等。

食、納化的異常，痞滿，脘部的脹滿。

嘔吐，噁心，噯氣，呃逆。

胃證比較多：胃氣虛，胃陽虛，胃陰虛，寒邪犯胃，胃熱熾盛，寒飲停胃，食積於胃，胃腸氣滯與血瘀。

等等。

胃的證型臨床上是見得比較多的。

(2) 小腸

小腸主要是接受胃傳導下來的食糜，進一步進行消化吸收。

而小腸有相當一部分功能是歸屬於脾了，所以小腸這個部位出現的症狀，有很多經常認為是脾的虛，脾的問題。

小腸本身的症狀見哪些呢？腹痛，腹脹，腸鳴，腹瀉，那和脾的功能有什麼不同？我們講脾的失常的時候，食少、腹脹、便溏。

食少，實際上把胃的症狀，已經相互交織在一起。

脾的功能不正常的時候，食納不正常，吃得少的時候，既可能是胃氣虛，也可能是脾氣虛。

好，除了這個以外，腹脹，腸鳴，腹瀉，腹痛，那脾虛我們講的食少、腹脹、便溏、隱痛。

便溏，這裡腹脹有了，只是它的症狀上反映有一些不同。

什麼不同啊？急性的腹瀉，我們經常歸屬於腸，長期的便溏，緩慢的那種情況歸屬於脾。

所以脾上面提的是便溏，不是提的泄瀉。

不是像水一樣的瀉出來。

開來閘門，放肆流出來。

腸子就是用的腹瀉。

並且是用的三點水的瀉。

這個水傾瀉而出，比較突出表現。

急性的腹瀉，一般認為是腸子的問題。

脾的腹痛時隱隱而痛，隱痛。

食少、腹脹、便溏、隱痛。

腸子有病的時候，它也腹痛，它的位置也是在肚臍周圍。

大腹部這個地方痛，但是它痛，那就不一定是隱隱痛。

可能是絞痛，可能是遊走作痛。

其他的疼痛，不一定是隱隱作痛。

在這個問題上有一定區別。

腹脹，當然表現是一樣的。

常見的證型，哪些原因可以導致呢？寒凝，氣滯，飲食停留，蟲積在小腸裡面，蛔蟲這些蟲，經常寄生在小腸裡面。

(3)　大腸

大腸的症狀和小腸的症狀比較起來，可以有相同的地方。

大腸有病，既可以出現腹瀉，腹脹，腹痛，這和小腸的病是相同的。

小腸的病可以出現腹痛，腹脹，腹瀉，大腸有病，可以出現腹痛，腹脹，腹瀉，是相同的。

但痛的位置可能有不同。

大腸是在周圍，小腸在中間。

可能痛的位置在邊上一點。

有時候可能區別不了。

都是籠統的出現腹痛，腹脹，腹瀉。

還有不太相同的地方在哪呢？大腸可出現便秘，而小腸就沒有說，小腸出血有便秘的情況。

大腸還有一個便下膿血，有膿有血。

它的病位應該說是在大腸。

裡急後重，便下膿血，下利膿血是大腸的病。

病位在大腸，不是在小腸。

它的證型可以有濕熱，津虧，腑實便秘等等。

(4) 膽

膽主要是貯藏膽汁，把膽汁，到一定的時候，排泄到腸裡面，幫助消化。

所以膽有病的時候，如果膽汁不能順利地下泄於腸，膽氣不往下降。

六腑的氣都要以降為順。

如果六腑之氣，膽之氣不降的時候，可以出現口苦，黃膽。

這是膽有病的一種表現。

除了這個表現以外，膽有病，我們現在還可以肯定地說，更常見一個症狀是膽囊這個地方有腫塊，疼痛。

脅下痛，也可能是肝，也可能是膽。

所以還可以有這樣一個症狀。

膽囊這個地方的疼痛，右脅的疼痛。

摸到了卵圓形的這種包塊，膽囊腫大等等，這樣的問題。

除了這以外，還另外有一個膽祛易驚，膽祛易驚應該說是一個神志的問題，心神的病變。

中醫認為膽主決斷，平常俗話都說這個人膽大，膽小，並不是講的膽囊大，膽囊小，而是講的他的情緒上膽子比較大。

不怕事，或者膽小如鼠，很怕。

膽祛易驚為主要表現的是，臨床認為可能是膽氣虧虛。

(5)　膀胱

膀胱的病變，主要就是小便。

小便的質，量，排泄感出現的異常。

尿頻，尿急，尿澀，尿短赤，或者尿裡面有砂石，膿血。

小便的色，質，量出現改變的時候，量的改變還是次要的。

量經常還和水有關係。

特別它的質出現有膿血，有砂石。

解小便解不出來，有小便排不出來，或者排小便的時候，有尿頻，尿急，尿痛的感覺。

認為是膀胱的病變。

這就是六腑各自的病變特點。

六個腑合在一起，證候就比較多。

我們上面列了14個證候。

14個證候用六腑來說，當然實際上只講了五個腑。

胃、膽、小腸、大腸、膀胱五個。

腑。

每個腑的證型，平均還只有三個證型。

所以講的不多。

但是合在一起就有14個。

1　胃氣虛

很容易掌握，胃的受納，腐熟機能減退了。

出現的證候。

因此它有胃脘這個地方的隱隱疼痛，不欲食，吃了以後痞脹，吃了以後不消化，胃脘痞脹，有很多病人是有這個反映。

不能吃，吃了以後肚子脹，食欲不振，或者還有噯氣，這是病位表現在胃，脘痞隱痛，食欲不振，食後痞脹。

氣虛證，有氣短、懶言、神疲、乏力，可能有這樣的表現。

也有的可能不太明顯。

但是這種情況，它是胃的機能活動，納榖化食的功能減退了。

所以出現了食欲不振和吃了以後肚子脹。

不欲食，但也有得食痛緩的。

胃潰瘍，經常有這樣的表現，到一定時候肚子痛，痛的時候，吃一點東西，吃點餅乾什麼，緩解了。

得到了外界榖氣的幫助。

所以也可能有那種情況。

有很多情況是不想吃，吃了肚子脹。

噯氣，這樣的表現。

這個證型應該比較容易掌握。

2　胃陽虛證

也就是胃虛寒證，胃虛寒證和上面不同的地方，就是它有寒冷的表現，這個痛是隱隱地痛，並且往往可能是冷痛，喜溫，喜按。

胃脘部，經常胃脘部疼痛，痛的時候，用熱的敷一敷，用個熱水袋，敷一下，可能好一些。

並且也有不欲食。

胃脘部腹脹等等那些表現，是相同的。

可能局部有這個表現。

也可能是表現有全身甚至全身都有畏冷肢涼的表現。

這就是胃陽虛證。

胃陽虛證和胃氣虛、脾氣虛，它們之間是什麼關係？到底這個症狀，說它是脾陽虛還脾氣虛？還是說胃陽虛，胃氣虛呢？就這個病位，到底，它的症狀有好多是相同的，我到底說脾氣虛、脾陽虛，還是胃氣虛，胃陽虛？都可能有食少，脘腹隱痛，我們有的時候分得很明顯，就說胃脘這個地方，有的可能就說肚臍周圍下面一點；但是有的時候不明顯，肚子隱隱痛，他本來就痛得不明顯。

你說他哪地方痛？哎呀，反正肚子隱隱痛。

到底哪地方痛，講不太清，很可能是在一起的，有氣虛或者陽虛的共有症狀。

神疲、乏力、畏冷、肢涼。

胃氣虛可以出現這個症狀，脾氣虛也可以出現這個症狀。

胃陽虛，脾陽虛都可能有畏冷、肢涼這樣的表現。

不同的在於脾陽虛，脾氣虛，有大便的改變。

大便可能有便溏。

脾陽虛，脾氣虛，食少，腹脹，便溏；我們在講胃的症狀的時候，就沒有講大便的改變。

它的位置，按道理說，脾的位置是在肚臍周圍，大腹部。

而胃的位置，是在劍突下，胃脘這個地方。

定位如果很明顯，它在劍突下，那一般要定胃，不要說是脾。

它是肚臍周圍，大腹，整個腹部都疼痛，劍突下面有明顯的感覺，那一般來說是定脾。

胃的症狀它還有什麼問題？它還有噯氣、呃逆，呃逆倒是不常見，但是胃腸有病，噯氣這種情況是常見的。

有這樣一些症狀。

這就是臨床辨證的時候，是辨在胃還是辨在脾上面。

當然也可能是脾和胃都有，脾胃陽虛，中焦虛寒、脾胃氣虛。

也可能兩個臟腑，一個臟一個腑，都有，可以的。

3　胃陰虛證

胃的虛熱證，胃陰虛證。

是由於陰液虧虛，胃失濡養，和降所出現的虛熱的證候。

可能有虛熱，一講陰虛的時候，大部分都有虛熱。

陰虛你怎麼知道？除了人消瘦，脈細，舌子乾燥，舌紅少津液少苔，除了這些表現以外，經常要提到五心煩熱，午後顴紅，午後低熱，等等，這樣的表現。

這些表現看來就是有火，有內熱。

因此叫做虛熱證。

作為胃來說，有時候，它因為是腑，諸熱證，全身的虛熱表現，五心煩熱，盜汗，顴紅，可能不太明顯。

只有單純的胃局部的一些，津液虧虛，陰液不足的表現。

那種情況下，我們可以稱為胃燥津虧證。

胃的陰液不足了，胃內乾燥，而全身沒有虛熱的表現。
全身虛熱明顯，那就是胃陰虛了。

它的表現，有些特點，胃陰虛也是胃脘這個地方，痞脹、疼痛這些表現。
胃脘嘈雜。

什麼是嘈雜？我們講過，它是似飢非飢，似痛非痛、似渇非渇。

似灼熱又不像灼熱。

反正那個地方不舒服，痛有不像痛，你說肚子餓了又不像肚子餓了。

這樣一種不舒服的感覺。

我們稱為嘈雜。
或者痛，或者是隱隱灼痛，為什麼？它有陰虛，所以表現為灼痛。
飢不欲食，它的特點不是一般的胃氣虛，就是不欲食，吃飯沒味，但他可能還有飢餓感。

因為他的胃氣沒有虛，如果胃氣虛了，飢餓感都沒有了。

但是吃了以後不消化，痞脹不舒。

或者是乾嘔，或者有呃逆這樣的表現。

這是胃陰虛的表現。

所以這個地方，我們沒有強調很多虛熱證，它的虛熱只表現什麼？可能大便乾燥，胃裡面津液不足，小便可能短黃一點，舌紅，舌苔少，舌苔的生成靠胃氣，胃陰。

可能舌苔少，脈細數，那些顴紅、盜汗、五心煩熱等等症狀，可能不太明顯，一般不太明顯。

我們臨床看到的，這種胃有病的時候，胃陰不足的人，一般好像全身的那種午後低熱，五心煩熱，夜間盜汗、兩顴潮紅，不太常見，比較少見。

但它也有，那你怎麼辨證？不能說憑這個飢不欲食，痞脹，就說是陰虛。

它應該還有什麼？舌紅少津，脈細數，尿也是黃，大便乾結等等。

這些症狀我說也是胃陰不足的現象。

為什麼會導致胃陰虧虛？原因，那應該可以知道了。

辛辣太多，嘔吐，損傷胃陰，胃的病變，長期的病變。

情志化火傷陰都可以，好多原因。

4 胃熱證（胃火證、胃熱熾盛證、胃實熱證）

它的辨證的要素，證素就是兩個。

（1）胃，（2）熱。

熱邪在胃。

熱邪在胃的表現，是胃熱。

火熱壅滯於胃，胃失和降出現的實證候。

臨床表現：一個是有胃熱的表現，一個是有實火的表現。

有的症狀可能就不會同時存在。

有的是胃熱明顯，胃脘部燒灼疼痛，不能吃熱的，要吃冷的，灼熱疼痛。

比如說有的人，喝酒，喝了很多的那個老白干，五糧液的度數倒不高，二鍋頭，有六七十度的，那個酒喝進去以後，應該說是對胃黏膜、胃，應該是非常強烈的刺激。

所以燒灼疼痛，這是一種表現。

也可能有的表現為消榖善飢，胃火旺的。

胃火旺的，它的消化功能強得很，時時要吃。

吃了又餓了，一吃吃幾大碗，吃了以後，等一下又餓了。

這種人不是體力勞動，消耗太多。

搞重體力勞動的人，他耗的體力太多。

吃的太多也可能。

這種他並不一定是消耗了很多體力，就是肚子飢餓，特別地餓。

並且還有一個特點是，雖然吃那麼多還不長肉，還瘦。

那個火旺得很，就這個表現。

全身可能沒有什麼明顯的發熱。

一量體溫可能就不高，沒有那些表現。

像這種情況下，我們認為是胃的消化機能太旺盛了。

這是“氣有餘，便是火"。

因此它屬於胃火了。

或者有的病人，他不是這種表現，就是口臭，牙齦腫痛。

口裡面好大一股臭氣，牙齦紅腫疼痛，甚至齒衄、出血，這個紅腫非常明顯。

口臭，口乾。

因為這是牙齦屬於胃所主管的部位。

認為是胃火上炎，胃火熾盛。

這樣一些表現。

當然也有的病人，可能出現什麼表現呢？口渴喜冷。

胃熱證應該是口渴喜飲是比較常見。

小便短黃，大便秘結，舌紅苔黃，脈滑數，這樣的表現。

但是不一定病人都有發熱。

體溫硬是高一些，不一定。

肺熱熾盛，心火亢盛，肝火熾盛。

那可能體溫都是高。

或者病人自覺感到很熱。

那麼這種病人，可能病人他的這種自我感覺，和測量起來，體溫不一定高。

他就是在胃這個局部。

燒灼痛，消榖善飢，或者上升到口臭，牙齦腫痛。

這樣的表現，那我們認為是屬胃。

全身舌紅苔黃，口渴，便結，尿黃。

這些症狀是存在的。

但是不一定有發熱的明顯症狀。

體溫不一定升高。

為什麼會出現胃熱的，原因好多，我們書上都有的。

比較一下，胃陰虛，胃熱熾盛，和虛火上炎。

虛火上炎是講，我們剛才是講到口臭，牙齦腫痛，牙齒痛的人，牙齦痛的人，是不是一定都是胃火？那就看胃陰虛重點表現為嘈雜。

胃脘嘈雜，飢不欲食，有一定的虛熱的證候，有陰虛的證候，胃火熾盛，它重點是屬於實熱證，以消榖善飢，灼痛為主要表現。

虛火上炎的，牙齦紅腫疼痛，虛火上炎，是講的陰虛火旺。

這種陰虛火旺，經常講的是腎的陰虛火旺，腎陰虛。

腎陰虛，因為齒屬於腎，牙齦屬胃，那牙齒痛，牙齦不太紅腫，輕微的紅腫。

牙齒疼痛，可能是陰虛。

不一定是胃火，要注意這樣區別一下。

胃陰虛胃熱熾盛虛火上炎

重點表現胃脘嘈雜，飢不欲食，有一定的虛熱的證候，有陰虛的證候實熱證，消榖善飢，灼痛牙齦紅腫疼痛，陰虛火旺

辨證依據是胃脘部，局部的灼熱疼痛，或者消榖善飢，全身有舌紅，苔黃，脈滑數，便結，尿黃的表現。

所以是胃的實熱證。

應該說還應該加一個胃脘灼痛，消榖善飢，牙齦紅腫疼痛，齒衄，那也是胃火證的一種證型。

消榖善飢是一種類型，胃脘灼痛是一種類型，還有牙齦紅腫疼痛是一種類型。

所以嚴格說，還要加上另外一類。

這就是胃的辨證依據。

我曾經看過這樣一個病人，這個病人瀏陽的，這個瀏陽我上次講，瀏陽哮喘的病人很多。

有一個人，他身體還很健康，三十來歲，患哮喘，醫生就給他用了小青龍湯，小青龍湯是治哮喘的一個常用的方子。

小青龍湯水治寒飲的，是不是？裡面有溫熱的藥。

好，這個病人把這個藥吃了以後，不但哮喘沒有解決，胃脘燒灼疼痛，出大汗。

我看到他真的好像一盆水，從頭上那麼淋下來。

汗出如從水中出。

我是這樣形容的。

就是頭上的汗一顆顆往下掉。

大汗。

這個大汗不是亡陽。

他感到胃脘部燒灼疼痛，頭上出汗。

這個表現，又有哮喘，沒有緩解，沒有解決問題。

又出現頭汗，並且是在熱天的時候，是那種雙搶季節，天氣很炎熱的。

我就跟他用三黃—黃連，黃柏，大黃。

加梔子、石膏、生地，用這個藥，把這個藥一用，一付藥下去。

肚子就不痛了，並且兩個病都好了。

哮喘也不發了，胃脘也不痛了。

他原來是只有哮喘，吃了小青龍湯以後，哮喘沒有解決問題，胃痛有出現了。

用這一個方把兩個病都解決了。

是什麼問題？為什麼會這樣？實際上他這個哮喘就不屬於寒哮，不屬於冷哮。

而屬於熱哮，熱哮本來就屬於熱。

又在暑天，還給他吃了小青龍湯，小青龍湯桂麻黃，桂枝，麻黃，是不是啊，薑棗，雖然有一點石膏，我估計那醫生的石膏，都是用得比較輕，沒有什麼用。

所以在暑天用了小青龍湯，他本來就是個熱證，這不是火上加油！因此吃了以後，胃脘痛得很厲害。

現在跟他清熱瀉火，把火一瀉下去，所以胃脘基本沒有痛了，哮喘也平住了。

這件就是這種氣候、環境特別明顯，用藥也特別有效。

如果是在冬天用的，他可能也不一定會胃脘痛。

就是出現胃脘痛，你用三黃給他吃，可能效果也差一些。

天氣非常炎熱，這種情況之下，這樣的表現，哮喘。

5 寒飲停胃證

寒飲停胃，這個我們已經講過了。

飲邪可以停留於胃腸，我們稱為痰飲，《金匱要略》裡面稱為痰飲，實際上古代稱為淡飲，淡白的淡。

就是停留在胃腸，停留在胃腸有什麼表現？嘔吐清水，或者是胃脘部有振水聲，腸子裡面有水聲漉漉這樣的表現。

嘔吐清稀這種水飲。

由於他嘔出來好多水，口腔裡面有很多的水分。

因此舌子肯定是滑、潤，苔白這樣的表現的，所以是寒飲停胃，或者是飲聽胃腸。

是腸子裡面的時候，咕咕嚕嚕是在肚子裡面，不是在胃脘這個地方，是在腸子，那我們就要改一下了。

就要改成飲停胃腸了，是不是？飲停胃腸。

如果只有嘔吐清水，胃脘部這個地方痞脹，那是飲停於胃。

有這種情況的，臨床還是比較常見。

如果一杯牛奶一次喝下去，我這胃裡面明確地感覺到，這地方硬，好像振動著，好像裡面與水在那裡振動，我喝牛奶不能喝得太多。

一次如果把一杯一下喝下去，為裡面，那裡面就消化不了。

就明顯地有水在裡面振動的感覺。

那是飲停於胃。

以胃脘痞脹，振水聲，為主要表現，主要病情，經常是這樣，不是偶然的一次。

經常出現這種就是寒飲停胃。

6 寒滯胃腸證

寒邪停留在胃和腸子裡面，因此它的症狀是以胃脘，或者腹部的突起的劇烈冷痛，嘔吐腹瀉，為主要表現。

嘔吐腹瀉，腹部劇烈疼痛，冷痛，並且有寒冷的表現，實寒證—冷、白、痛、遲、踡。

症狀可能全面都有，而主要症狀是胃脘。

腹痛、腹瀉、嘔吐，所以在胃和腸。

因此叫做寒滯胃腸。

是個典型的這種證。

比如說腹部受涼了，沒蓋好被子什麼的。

腹部受涼了，突然起的，急性，西醫叫做急性胃腸炎。

就是腹痛、腹瀉、嘔吐，是吧？它的特點就是有寒的特點。

冷、白、痛、遲、踡的特點。

脈緊，這樣的特點。

這個證型，常見。

比較一下寒飲停胃、寒滯胃腸。

寒滯胃腸和胃陽虛有什麼不一樣。

寒飲停胃是飲的症狀突出，痛不太明顯。

飲的症狀，嘔吐清水，胃裡面有這種水的濡動感，振水聲，咕嚕咕嚕，胃裡面有水的聲音。

疼痛並不見明顯。

寒滯胃腸是以突然發作的腹部冷痛，飲的症狀不明顯。

可以嘔吐清水，腹瀉清稀，但是它不是主要問題。

而是以腹痛很明顯，那一個沒有明顯的痛。

寒滯胃腸是突然發生的。

不會長期，長期的變成胃陽虛了。

脾胃陽虛。

長期的，經常的腹部痛，不會是突然的劇烈痛，是緩緩的痛，隱隱地痛，體質虛弱的，有虛弱症狀的。

那才叫做胃陽虛，或者是脾胃陽虛。

或者叫做中焦虛寒，不相同。

實際上我們應該要求學生自己歸納出來，你怎麼來判斷這個病人，都有腹痛，都有怕冷的感覺，這樣的表現，你怎麼區別到底是什麼證？是寒還是飲？還是陽虛？應該學生自己可以分別的了。

7 食滯胃腸證

食物停滯在胃腸。

這個傷食的病人很多都出現過。

每個人幾乎都可能曾經發生過。

應該說是。

有什麼表現？胃脘部的脹痛，脘腹部的脹痛，胃脹。

開始的時候可能就是在胃，後面到了腸子的時候，就出現了，所以嘔吐出來的物質非常酸臭，大便排出來或者矢氣非常的腐臭。

像雞蛋壞了一樣的那種腐臭的氣味。

大便酸腐臭穢，矢氣臭如敗卵，嘔吐酸餿，脘腹部痞脹疼痛，這個表現大家都經常出現，並且往往又有傷食的病史，飲食不慎的病史，這個應該容易辨別的了。

8 胃腸氣滯證

胃腸的氣滯，是講的氣機阻滯，以脘腹部的脹痛，走竄為主要表現。

在胃，如果單純是在胃，那就是為的氣滯證，單純在肚臍周圍，那是腸子的氣滯證。

很可能這個病人是胃、腸，脘、腹到處走動，以這種走竄、脹痛為主要表現。

突出表現。

隨著“氣”的聚和散而增減。

這個氣走動了一下，咕咚，叫了一下。

腸鳴了一下，或者噯氣，或者是放了一個屁，氣行動了，疼痛緩解一下。

等一下他又痛起來了，又脹起來了。

那就是胃腸氣滯。

胃腸氣滯，嚴格地說，它是一個現象，氣滯了，為什麼會氣滯的？還要進一步找原因。

什麼原因？比如說情志可以導致，有的經常是情志，寒凝可以導致，我們剛才講寒滯胃腸，裡面就包括有一個滯，寒凝氣機，所以它就有脹痛，絞痛，冷痛的表現。

那是寒。

動手術以後，可不可以？腸子，胃腸的機能不正常了，攪亂了，到處遊走疼痛，脹等等這樣的表現。

現在沒有講它的具體的原因。

只講到了氣滯。

所以，最常見的原因是寒凝氣滯，或者單純的胃腸氣滯，寒凝氣滯它和胃腸氣滯都有脘腹部的脹、痛、遊走等等，這樣的表現。

甚至有嘔吐、腹瀉這樣的表現。

不同的地方在什麼呢？寒就一定有寒冷的表現，寒的症狀特別突出，而單純的氣滯沒有講到寒。

就是一派氣滯的表現。

脹、痛、走竄為主要表現的。

這兩個證型，如果寒凝可以導致氣滯，所以寒凝氣滯，胃腸寒，寒滯胃腸。

寒裡面本身就包括有氣滯。

但是胃腸氣滯沒有講它明顯屬於寒。

沒有明顯的寒的症狀，區別在這裡。

這個症狀應該也容易辨證。

。。。。。。。。。診斷學第 68 講筆記

9. 蟲積腸道證

我們常見到的是蛔蟲，但是實際上除了蛔蟲以外，還有其他的蟲，鉤蟲、蟯蟲等等這些蟲，但是我們這裡重點，一般過去能見到的多半都是蛔蟲。

蟲積腸道。

它的症狀，它更重要的恐怕是一個病，什麼病？內科講得更詳細，除了是蛔蟲病，我們辨證來說，叫做蟲積腸道。

出現腹痛，嘔吐蛔蟲，或者大便裡面有蟲，或者腹部摸到有條索狀的包塊。

由於蟲在裡面耗傷，吸取營養，所以可能出現面黃、體瘦等等，這些表現。

至於有的說面部有白斑，嘴唇裡面有粟粒一樣的斑點，白睛上面有藍色的斑塊等等，有這個報導，但是好像沒有看到驗證，是不是確認，這個現在還沒有人確認，但是有這個報導。

10. 腸熱腑實證

就是熱盛，全身的熱證，現在導致了以大便秘結、腹脹腹痛為主要表現的證候，裡熱熾盛，就不一定是腸子的熱，這個熱也可能是肺的熱，也可能是肝的熱。

也可能是其他的胃的熱等等。

是一個裡實熱證。

在裡實熱證的基礎上，由於熱得很厲害，消耗了水分，大便排不出來，燥屎內結的一種又實又熱的表現。

這種病，既可叫做大腸熱結證，大腸實熱證，陽明腑證，陽明腑實證，等等這樣的一些叫法。

它的表現，就是有發熱。

說它是陽明腑實，是腸道的腑實，腸熱腑實，是講一定有腹脹滿硬痛，便秘。

一個是大便解不出來，乾燥，一個是腹部，由於大便解不出來，燥屎都在裡面，脹滿硬痛。

過去《傷寒論》裡面講五大症狀：痞、滿、燥、實、堅。

大便乾燥，腹部脹滿，疼痛，並且它是由熱所引起的，因此有發熱，口渴等等的表現。

舌紅，一定是苔黃焦燥，很乾燥。

這些表現。

脈搏應該說是沉實有力，沉數有力。

但是《傷寒論》也說它有遲而有力的。

這種症狀，臨床常見，要診斷這個證型，要注意它一定要有幾個因素，

有發熱，有熱的症狀，大便秘的原因很多，不一定是腸熱腑實，不一定是大腸的實熱，一定強調有熱。

舌紅，苔黃焦，口渴，發熱這些症狀。
一定有大便不通。

秘結了。
堵在裡面出現了腹脹滿，硬痛。

有這三類症狀，三方面的症狀在一起，我們就稱為腑實證。

實際上就是講腸子實住了，不通了。

這樣的表現。

不通的症狀還有很多，氣滯也可以不通，陰虛也可以不通，陽氣虧虛有寒也可以大便不通。

它一定是熱、實引起來的。

還有一種特殊狀況，叫做“熱結旁流”，就是大便很乾燥，解不出來，腸子裡面沒有津液了，不能濡潤，堵在那地方堵得很厲害，但是要解大便，不是很痛嗎？非要解，要解，大便時沒有排出來，結果旁邊流了一點很臭的稀水。

從旁邊流出來。

熱結旁流，就是大便很乾燥，那麼大一坨，解不出來，要解最後就解了一點點水。

應該說是沒有什麼水。

但是放肆用力的時候，可能就有點粘液什麼東西，從旁邊解出來，叫熱結旁流。

那解出來的非常臭。

發熱、便秘、腹滿硬痛為辨證根據，它的治療就是要用三承氣湯。

特別是用大承氣湯。

典型的腸道腑實證，大腸實熱證，一定要用大承氣湯進行治療。

11. 腸燥津虧證

也是大腸乾燥了，津液虧虛了。

所以這個腸應該是講大腸。

便秘的都是講大腸，不講小腸。

腹瀉那可能是在小腸。

所以這個是大腸。

大腸的津虧證，津液虧少，傳導失職。

也同樣有大便不通的表現。

這種大便不通是便燥如羊屎，羊屎像豆子那麼大。

一個黑豆那麼大。

數日一行，幾天不解大便，當然不解大便，可能幾天不解大便，肚子裡面總有些脹、痛。

甚至在小腹部，左邊的小腹部，可以摸得到。

這種乾燥了的大便的包塊。

口乾、口臭等等這些症狀。

這是腸道的津液虧虛了。

舌紅少津。

苔黃燥，脈細澀，這些表現有的。

它和前面那個腸熱腑實證，不相同的地方，那個一定有發熱，實熱的症狀很明顯，這個沒有典型的實熱症狀。

那個肚子痛得很厲害，腹脹硬滿痛，很厲害。

這一個，幾天不解大便，按道理說也應該難受，但他幾天不解大便，不是那麼很痛苦。

有的人經常一個禮拜解一次大便，如果說一個實熱證，高燒發熱的病人，一個禮拜不解大便，那肚子痛得可厲害了，脹得很厲害。

它這個不是那麼很明顯。

因為它是虛，是津液不足，潤滑、濡潤的作用減退說導致的。

要比較，有幾種情況，血虛可以出現腸燥，血虛也可以大便秘結，大便乾燥，那麼血虛，我曾經講過，比如過去女同志生了小孩以後，產後大便難，因為出血出多了，產後大便難，她一定有白的表現，血虛的白的特徵。

陰虛腸燥證，就一定有熱的表現。

我們這一種實際上應該說，它屬於陰虛腸燥的這個範圍。

所以他有些虛熱的表現。

有舌紅少津，口乾，一些內熱的表現。

但是不如腸熱腑實證的熱那麼突出。

它內部有一點熱，一點虛熱。

陰虛的內熱。

而不是像那一個的熱象，特別突出，明顯。

要區別一下。

這種病它出現的時間，比較長，比較緩慢，不像那個發高燒，發熱，一個熱性病，五天、七天，就是這幾天起的病，起病到現在沒有解過大便，只有幾天。

這一種經常的解大便不出來，時間比較久，比較長，大便困難。

但是不一定痛、脹得很厲害，有津液虧虛的表現，它的表現是這樣的問題。

12. 腸道濕熱證

很常見的，過去是講大腸濕熱證。

有的書，教材曾經講述大腸濕熱證。

實際上這種濕熱不僅僅是大腸濕熱，小腸也可以有濕熱，脾也可以有濕熱。

濕熱阻滯在腸子裡面，可以出現這樣的表現。

腹痛腹脹，在腸子裡面肯定有腹痛腹脹，我們曾經講過，腹痛、腹脹、腹瀉，那是在腸子的一種表現。

在大腸還可以出現便秘。

大腸小腸都可以出現。

腹痛、腹脹、腹瀉這三個症狀。

這個病人有腹痛腹脹，除了腹痛腹脹以外，它的表現有所不同。

肚子瀉，也就是說腹瀉，大便的改變，都屬於腹瀉。

大便次數增加，質稀的這一個範圍，都是泄瀉這個大範圍。

但是泄瀉的具體表現有所不同。

一種是膿血便，裡急後重，下痢膿血，這一個病位肯定在大腸。

痢疾，細菌性痢疾，裡急後重，下痢膿血的病位是在大腸，不是小腸。
如果是泄瀉如水，和水一樣的，特別是到了暑天，小孩子，我到下面看到農村裡面一到了暑天，哎呀，瀉，一天瀉一二十次，瀉得很厲害。

瀉出來的跟水一樣，和蛋湯一樣的。

這形容得不太好。

但是它確實就像那蛋花湯一樣的，這種表現。

病位在哪地方？就不在大腸，是在小腸，水分很多。

小腸沒有分清別濁。

沒有把水分吸收掉，那不是大腸。

泄瀉嚴格說它是在小腸。

痢疾，裡急後重，膿血便，是在大腸。

這我們現在講是腸道濕熱。

這兩種病的原因都是濕和熱，而不要單純的講在大腸。

泄瀉嚴格說就不是大腸。
還有一種瀉而不爽，糞便如黃糜穢臭的，黃糜就是小米粥，黃色的，糜，糜爛，煮的那種小米粥，那種黃色。

很穢臭的，解大便解不太通暢的。

也是在小腸。

由於它在小腸，有時候就講是脾經濕熱，或者濕熱蘊脾，我們講脾的時候，講過一個濕熱蘊脾，濕熱蘊脾的大便可能就是這種表現。

絕不要把那個泄瀉如水，傾瀉而出，一天解一二十次，你說是脾經濕熱，是不對的。

那只能叫做小腸濕熱。

或者籠統稱為腸道濕熱。

瀉下如黃糜，腹瀉不爽，黏滯不爽，濕熱蘊結，這種病不是突然，可能要好多天。

他瀉可能要瀉半個月，一個月。

這種情況有把它歸屬於脾的，有的歸屬於脾，歸屬於脾就叫做脾經濕熱，濕熱蘊脾。

我們現在說它是濕熱，因此應該有濕熱的表現。

濕熱有什麼表現呢？身熱，口渴，肛門灼熱，尿短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數等等，這樣的濕熱表現。

要注意一下，就是這種病人，濕熱泄瀉的病人，和濕熱痢疾的病人，臨床表現都是腸道濕熱，它的病位嚴格的說，應該有所不同。

什麼不同？一個在小腸，一個在大腸。

泄瀉的表現也有所不同，什麼不同？那一個在小腸的是清稀，比較稀一些，水分多；而在大腸的是主要損傷了腸子的腸絡，有裡急後重，下痢膿血的表現。

這是不相同的表現。

還有一個問題要請大家注意一下的，這個地方沒有講，濕熱這種病人是有濕有熱，我們講腸道濕熱，腸道濕熱的病人，他的濕，有的時候可能不明顯，特別是濕熱泄瀉的病人，他的濕可能不太明顯，為什麼可能不明顯？因為他大量的水分都排泄掉了。

大便很稀，一天拉幾十次，拉了幾十次以後，口乾得很厲害，眼睛凹進去了，皮膚的彈性消失了。

你說那皮下面還有好多的濕嗎？他還感到什麼悶、重、膩、緩嗎？感覺不到。

所以這種病人可能就感覺不到有很多的濕。

你找症狀可能找不出來。

他舌子又不胖大，又不潤滑，他少津了，津液耗傷了，皮膚彈性差，他自己可能也沒有什麼重、悶、膩的感覺。

所以濕的症狀可能不突出。

為什麼？它的原因應該是有濕熱的，多半是在暑天。

這種病人，暑熱盛行的時候，暑必夾濕，有濕邪，但是因為他腹瀉瀉的很厲害，水分排掉了很多，所以濕的症狀可能就不明顯了。

痢疾的病人，請大家注意，也不是一個簡單的濕熱，它除了濕熱以外，往往就有氣滯血瘀，有氣滯血瘀什麼表現？裡急後重，嚴格說是個氣滯的症狀，很明顯，肚子痛的很厲害。

要解又解不出來。

一解肛門邊又緊縮。

這是不是個氣滯？下痢膿血，膿血是什麼東西？是氣血擁擠在一起。

血絡、脈絡、腸絡受到了損傷，腸子哦裡面的血液已經壞掉了，才出膿，才出血，因此肯定有血瘀。

所以古人治療痢疾的時候，“行氣則後重自止，活血則膿血自除”，要行氣，行氣什麼意思？為什麼要行氣？裡急後重，所以行氣則後重自止，化瘀活血則膿血自除，說明痢疾的病人一定有氣滯血瘀。

往往兼有這個病理改變在裡面。

所以因此也可能是腸道濕熱氣滯血瘀證。

還有其他的一些氣滯血瘀症狀。

明顯的時候，那就是腸道濕熱氣滯血瘀證。

腸道的這個泄瀉的濕熱，嚴格的說，說這個病人有濕熱，拿一點濕的症狀看一看。

是哪幾個症狀屬於濕？可能就講不出來了。

恐怕講不太清楚。

確實沒有講出哪幾個是濕的表現。

我們講濕：重、濁、悶、膩、緩。

他可能一個症狀都不明顯。

為什麼，水瀉掉了。

要附帶講一下這個問題。

腸道濕熱和濕熱蘊脾，它的表現有很多是相同的。

甚至有的就把腸道濕熱稱為濕熱蘊脾，濕熱蘊脾一般來說，有身熱不暢，汗出不暢，肢體困重，或者黃膽等等那些症狀，而腸道濕熱重點就是表現為泄瀉和痢疾這方面，區別一下。

實際上我們剛才講到那個泄瀉，有的病人瀉下，如黃糜，穢濁，臭味的那種情況，你說是腸道濕熱也可以，說濕熱蘊脾也沒有錯誤。

13. 膀胱濕熱證

這個很容易見，很常見。

一般的尿路感染，很常見的。

它的主要表現：就是小便的赤灼澀痛。

膀胱的症狀，小便的次數增加，新起的，不是長期的。

長期的又不一樣了。

它可能又有虛了。

新起的尿頻、尿急、尿痛，尿短赤，甚至裡面有砂石，膿血，等等這樣的表現。

全身可能有濕熱的表現，有點發燒，甚至有的病人燒得很厲害。

出現高燒都可能有的。

舌紅，苔黃，口渴，脈滑數這些表現，因此膀胱濕熱證很容易見。

很容易診斷。

以小便赤灼澀痛為突出表現，全身有濕熱的表現，就是膀胱濕熱證。

心火下移證也可以出現小便的赤灼澀痛，我們講過這個問題。

那麼這個病人到底是心火下移，還是膀胱濕熱，共用的表現都可能出現，小便頻，急，澀，痛，尿量少，甚至尿很黃帶紅色，都可能出現。

在這個改變上是相同的。

那我們說心火下移還是膀胱濕熱，怎麼辨別呢？就是心火下移它有心火盛的表現，心煩，口舌生瘡，口渴等等這些症狀。

下移，開始有心火，有了心火，然後出現這種表現，就是說有了熱證的表現，然後出現了小便改變，這是心火下移。

膀胱濕熱證，就是全身熱的症狀不明顯，心火的症狀，舌尖紅赤，口燥口乾不明顯。

沒有心煩之類的表現。

而純粹就是小便的改變。

也就是說膀胱濕熱，原發病就是膀胱，沒有另外一個原發病，沒有什麼其他臟腑的火，而心火下移它的原發是心火，下移是後起證，後面才出現的證候。

當然有時候要嚴格的區分，也有點難區別，為什麼難區別？尿路感染的時候，它也可能就是開始感到煩熱，心煩口渴，隔了幾個小時，一天以後，小便的症狀才明顯了。

那是不是心火下移？說心火下移也沒有什麼問題，也沒錯。

心火下移也要導熱下行，從什麼地方下行，從小便下行，導赤散。

我們膀胱濕熱，有濕熱怎麼去掉？也是導熱下行，用八正散，也是把熱邪從小便排出去。

沒有什麼根本的矛盾。

就是說我們臨床辨證，到底是叫心火下移證還是叫做膀胱濕熱證，就看有沒有心火的原發病灶。

14. 膽鬱痰擾證

這個比較麻煩的證，不太好講的證。

它的症狀不太好講，講不清。

膽鬱痰擾，實際上是肝氣鬱結，我們現在叫做膽了。

應該有氣滯的症狀，痰擾還應該有痰的症狀，擾在什麼地方？是擾在膽呢？它又不是膽囊痛，不是膽的地方痛，出現什麼問題？它是出現了膽祛易驚，心煩失眠，那樣的表現。

所以這個症狀就不太好講。

不好解釋了。

臨床上確實有這樣的情況，膽祛易驚，驚悸不寧，失眠多夢，煩躁不安，善太息，有這麼一些情志的症狀，為突出表現。

人經常有點害怕，睡覺也睡不安寧。

經常驚醒，而心裡面平常有點心煩，煩躁。

善太息，嚴格說就是我們講的憂思證，悲恐證。

情志證候裡面的那一個證型。

這種證型我們把它辨證的時候，屬於膽鬱痰擾，可能有什麼問題呢？這個病人可能有胸脅脹悶，肝氣鬱結本身就可能出現胸脅脹悶，甚至嘔吐，惡心，吐痰涎。

這是可能的。

很多病人它就沒有什麼，嘔吐，吐痰涎，惡心這個症狀。

少陽病它也可以出現心煩，喜嘔，他不也心煩，也喜嘔，頭暈目眩，這又像少陽病的表現。

口苦，咽乾，目眩，少陽病什麼表現？一症寒熱往來，二症胸脅苦滿。

你看，它這有胸脅苦滿，三症默默不欲飲食。

這沒就飲食，四症心煩，有煩吧？五症喜嘔，有惡心嘔吐，還有口苦、咽乾、目眩，又和少陽病有些相似。

反正臨床上出現了，這樣一類表現的時候，我們就把它稱為膽鬱痰擾證。

這個痰是寒痰，熱痰？也沒有講。

痰擾有什麼明顯的表現？痰，應該有苔膩，脈滑，或者嘔吐痰涎，這裡面雖然講到了嘔吐痰涎，實際上這種病人，真正嘔吐痰涎的，我是沒有看到幾個。

也沒有看到他咳嗽吐痰。

痰的症狀不明顯。

但是大家習慣把這樣一種證，稱為膽鬱痰擾證。

實際上我看就是那種神經官能，不太正常，情志不太正常的一種表現。

這樣表現的證候。

多半是由情志不遂引起的。

中醫認為情志不遂就可以化火，氣火就可以煉津為痰。

所以它有痰，有氣，痰氣互結。

認為是這麼一些道理。

它的病位，嚴格說，他應該有痰，叫做膽鬱痰擾，有膽的症狀，有神的症狀，還有惡心嘔吐等等。

那應該有胃的症狀。

所以講不太清，不太好講。

因為臨床上有這種情況，大家掌握一下，知道。

出現了這種情況，我們習慣上稱為膽鬱痰擾證。

用溫膽湯來進行治療的。

這就是腑病辨證。

一十四個證型，就講完了。

每一個腑病的證型，都比較簡單，比較單純。

或者全身症狀不是那麼突出，症狀就集中在胃、腸子，膽這些地方。

比較容易掌握。

第七節臟腑兼病的辨證

就是說不是單純的，原來前面講的都是單純的，但是六腑病裡面講了腸胃，講了幾個腸胃合在一起的證。

其餘都是講的單純的。

實際上臨床上的病，很多是多臟連在一起的。

多個臟同病，特別是病的時間久一點以後，往往就不是一個臟腑的問題。

影響到幾個臟器。

有些病它一來就影響了全身。

真正的實熱證，有的病位它就不單純只在肺，只在心，只在肝，可能好多臟腑都受到了影響。

陰虛證，肝的陰虛了，那腎的陰還蠻多，未必，腎的陰，肝的陰虛了，那個心陰，肺陰未必還很充足，我們講都是有全身性的影響。

因此，很多病變是兼著存在的。

凡是兩個或者兩個以上臟腑，同時出現了病證，我們就叫做臟腑兼病。

為什麼會出現兼病？我剛才已經講了，實際上就是我們現在講的陰虛、氣虛、陽虛，痰飲、瘀血等等，很可能都是一種全身性的，多個臟腑都受到了影響的，絕不可能說只有心的氣就虛得厲害，肺的氣還蠻充足，腎的氣很旺盛，脾也非常好。

往往都不是這樣。

一個臟腑一虛的時候，可能很多臟腑都虛了。

只有虛的程度，可能哪一個臟最明顯，它的症狀在哪一臟反映得最明顯，我就說是哪一臟的問題。

實際上很多症狀都是全身的。

陽虛，脾陽虛畏冷肢涼，腎陽虛也畏冷肢涼，那你說脾陽虛的人，腎陽就一點都不虛。

腎陽虧虛的人，脾陽一點都不虛？心陽一點都不虛？應該說不太可能。

只是這病情表現在以腎的症狀為主訴，要求以腎的病變為主進行治療，這個症狀突出的時候，是這樣一個問題。

病證特點，要根據臟腑之間的生理聯繫，臟腑相關，這是一種。

肝和膽，脾和胃，腎和膀胱，經常可以同病，比較常見的，同病。

肺有病，可以影響大腸，大腸有病，也可以影響到肺。

這個也是有的。

也有很多報導，於有很多的論證。

肺氣不降，確實就容易出現大便秘結。

肺熱，咯血的病人，臨床確實，有一個藥叫做清靈丸，清靈丸是什麼東西？就是大黃制成的丸子。

咯血的病人用大黃一瀉，當然應該說是有熱，有陰虛的那種，才能夠瀉。

瀉了以後，可能有時候它血就止住了。

因為用止血的藥止不住，給他一通大便，血就止住了。

小孩子氣喘，肺炎，熱得很厲害的時候，你給他通大便，大便不通，喘很難平下來。

大便通了，喘就很快的平下來。

我這次到台灣看到一個很典型的，台灣西醫我看也是胡扯蛋在那裡，一個小孩子發燒，實際上是出麻疹，發燒，沒有引起重視，發燒兩三天，給他做脊髓穿刺，因為麻疹他白細胞也不顯得高，什麼其他的改變，沒有很大的改變，麻疹病毒，他沒有什麼改變，這是什麼問題？高燒，抽脊髓，脊髓一抽昏迷了。

昏迷了以後，肚子脹得厲害。

從起病一直沒有解大便。

按我們中醫來說要通下。

當然，西醫，台灣的醫生，我們也不好怎麼說，這還行，昏迷的病人，你通下，腸黏膜已經水腫，這個時候他不解大便，是腸黏膜水腫了。

你一通，腸穿孔怎麼得了？算了，你要說腸穿孔了，我們也不通下了。

你讓他治吧！結果這個病人，最後死了沒死，我都不知道，反正我們也不去管了。

一個很簡單的病，西醫觀點它就沒有那個，按我們說，這種情況高燒，如果真正的是一個，細菌培養什麼都沒有發現。

麻疹做什麼細菌培養，他白細胞，不高，懷疑他腦子的病，穿刺，哎呀，真的是！

成都的翟慕東就看過這個病人，我們看到都很氣憤，就是像這一些病要注意，臟腑的相關，是講的肺和大腸，可能就有這樣的問題。

臟與臟之間的相關，根據五行，過去是講五行相生相剋，土生金，水涵木，腎水涵木，心肺相交等等。

要注意這種臟腑之間的關係。

再要從生理病理上，功能上去理解它的關係，等等。

這些問題我們不詳細地講了。

1 心腎不交證

心腎不交證是講的心屬火，腎屬水，火是上炎的，水上下流的。

本來兩個臟器是水火不相容，是不是？心屬火，火是上炎的，腎屬水，水是下流，一個上，一個下，一個火、一個水，水火不相容。

應該是本來是不相交的。

但是我們中醫就認為心和腎之間，必須要相交。

那麼這種相交，如果不能維持這種正常的，心火要向下，腎水要向上來濡養，不能維持這個的時候，就出現了心腎不交。

因此心腎不交是講的什麼問題？心腎的陰虛陽亢，原始含義是這個證，心腎的陰虛陽亢證。

但是從心腎不交這個名字上看，我們可以有好多種理解，心腎不交只講它兩個不交，我說是心的陰不和腎的陽相交，還是腎的陽不和心的陽相交，還是心的陰不和腎的陰相交？從這四個字不交，什麼不和什麼交？沒有講清。

所以你說那種心腎的陽虛，腎水凌心，這個名字我們應該知道，同學不一定知道。

就是腎陽虧虛，心腎陽虛，導致水液，我們先講到的水可以凌心射肺，水太多了，陽太少了。

我可不可以說這是心腎不交？從文字上，心腎不交，它是水和火兩個失調了。

火太少了，水太多了，是不是不交啊？也可能理解。

嚴格的說，心腎不交是講的腎的水少了，不能夠上濟與心，心的火少了，不能夠下濟於腎。

應該是這樣的來講。

我們現在所講的是：心和腎的陰虛陽亢，水少陽氣偏亢，這樣一種證型。

虛陽偏亢的證型。

心陰虛，這種情況出現了心煩，失眠，多夢、健忘。

心的症狀，失眠、多夢、健忘。

這是心，心出的問題。

另外又出現了腰膝酸軟、頭暈，耳鳴、夢交、遺精、陽氣易動，這樣一種表現，這個是什麼問題？腰膝酸軟是腎的問題。

遺精、早泄、夢交這是腎的問題。

上面是心神的問題，下面有腎的問題。

因此病的症狀出現在心和腎。

也就是神和腎，這個問題上。

同時這種病人一般來說，都有口燥咽乾，五心煩熱，午後潮熱，甚至有盜汗、顴紅、舌紅少津。

脈細數這些表現。

這種病人一派陽虛火旺的表現。

所以這種情況，實際上就是講的心和腎的陰虛陽亢，或者是陰虛火旺。

全身是一種陰虛火旺。

陰虛陽亢的表現。

心神的症狀明顯。

心煩、失眠、多夢。

而又有腎的症狀。

遺精、夢交、耳鳴、腰膝酸軟，所以這種症狀把它稱為心腎不交。

這是最典型的，最正規的，最合符本意的這個問題。

至於講其他的要把它說是心腎不交，從文字上也不能說它錯了。

你只講了心腎不交，你沒有說什麼不交。

你現在說講的實際上應該說是講心腎不交裡面的一種表現形式。

陰虛陽亢，他那樣說也可以的。

為什麼會出現這種情況？有的多半是由於思慮、勞神太過，用腦太過了，或者是思欲不遂，談戀愛，想著某個人，沒有追求到，等等這種情況，虛勞久病，房事不節都可能出現。

導致陰虛陽亢這樣的表現。

影響心神，擾亂心思。

可以這樣講。

心腎不交可以有多種理解。

我們這裡是指的心腎的陰虛。

心腎的陰虛以後陽氣偏亢。

陰虛於下，陽氣亢於上。

如果是在肝，那就是心肝的陰虛陽亢，實際上這裡心腎不交就是講的心和腎的陰虛陽亢這種表現。

它的辨證根據，就是有虛熱證。

再加上有心的一類症狀。

又有腎的一類症狀。

心腎陰虛陽亢證。

這個心腎陰虛陽亢證，《難經》裡面就是“瀉南方火，補北方水”。

所以就是滋陰降火。

因此說是指這個證型。

2 心腎陽虛證

虛寒證，心腎的陽虛，可不可以說是心腎不交？也可以說。

從不交兩個字裡，沒有講什麼和什麼不交，說它不交，也是可以理解的。

我們真正講的，如果屬於陽虛，剛才那個實際屬於陰虛，如果屬於陽虛為基礎的，由於陽虛出現了血瘀水停的，這種表現，陽虛就是虛寒證。

並且以血瘀水停為突出表現的。

我們是心腎陽虛證。

臨床表現：有水腫，很明顯的。

叫做水氣凌心證。

水腫不明顯的，血瘀水停，就是心腎陽虛證。

有明顯水腫的，叫做水氣凌心證。

症狀表現可以是心的症狀，凡是心的症狀，這個一定是講的心臟這個地方，不是講的腦子。

那就一定有心悸、怔忡、胸悶、氣喘。

這樣的表現，是說明在心。

我們講心的證候的時候講了。

也可能有肺的症狀，咳喘，吐稀白痰。

而更重要有腎的症狀。

就是有腰膝酸軟這樣的表現：有心，有肺、有腎。

陽氣虛這是必須有的，是一種基礎證。

一定有畏冷肢涼。

氣血運行不暢。

所以有唇甲青紫，舌淡紫，苔白滑，脈搏虛弱等等這樣一類的表現。

如果水停的症狀很明顯。

一定有小便不利，肢體浮腫。

有這樣幾類症狀。

按道理說，心腎不交，不應該有肺的症狀。

實際上，臨床上經常是有肺，那個時候，如果肺的症狀明顯，我們叫水氣凌心射肺。

如果肺的症狀不明顯，就是心和腎的陽虛，水腫，那叫做心腎陽虛水停，水氣凌心。

腎水凌心。

如果有肺的症狀明顯就射肺。

肺的症狀不明顯，就只叫做凌心。

為什麼叫凌心？因為水確實是應該剋火。

這個水太多了，火太少了。

所以太欺凌它，欺侮它。

就像美國打哪個小國家一樣的。

它就稱王稱霸，就是太強太大了。

不是真正的腎的功能太強大，而是水太多了，把火都消滅了。

陽都沒有了。

而為什麼會水多的呢？因為本身是陽虛所導致的。

這種情況習慣上用五行生剋。

這方面來講水氣凌心，這樣叫。

它的原因，有的是由心及腎，有的是由腎及心。

也就是這種病人，到了心腎陽虛的時候，可能有的是心病在先，比如說，那種風濕性心臟病，心臟擴大，心力衰竭。

可能是心病在先，不能夠很好的推動血液運行。

“血不利，化為水”，血不流動了，長期不流動，慢慢液體從血液裡面滲透出來了。

成為水，西醫叫做心源性的水腫。

也可能是由腎及心，是腎陽先虛，腎的功能先虧虛了，腎臟病，慢性的水腫。

腎功能不行了，腎衰了。

慢慢水腫以後，腫上來了以後，壓迫，腎水的病人，循環衰竭以後，壓迫心臟，呼吸氣喘，心悸，那是腎水凌心。

所以可以由心及腎，也可以由腎及心。

總的都是陽虛。

陽衰寒凝，血瘀水停，凌心射肺。

這件事它的病理基礎。

為什麼出現咳嗽吐痰？那是射肺了。

為什麼心悸怔忡？那是凌心了。

為什麼水腫這麼明顯，腎陽虛，水氣泛濫。

原因，機制就這麼一些機制。

要比較一下，心腎陽脫就是亡陽證，和我們現在講的心腎陽虛證。

這個心腎陽虛，並且時間比較久，水的症狀可能明顯，那個亡陽證是突然出現大汗，當然可能是心腎陽虛的發展，有陽虛進一步發展，它是以突然出現冷汗、肢厥，為突出表現，它不同的地方，要注意加以鑑別一下。

這個辨證應該比較容易辨。

我們不詳細講了。

。。。。。。。。。診斷學 69 筆記

3 心肺氣虛證

這個類型也容易掌握，我們就不準備講了。

就是既有心的症狀，又有肺的症狀，又有氣虛的症狀。

這三類證候合在一起，心肺氣虛證。

不準備講了，很簡單的。

心肺氣虛是講的有心的症狀，心悸、氣喘，有肺的症狀，咳嗽、氣短，有氣虛的症狀，氣短、乏力、神疲、脈弱。

就是既有心悸，又有咳嗽，又有氣短、乏力、神疲、脈弱，症狀在一起，就是心肺氣虛。

4 心脾兩虛證

心脾兩虛，既有脾的症狀，又有心的症狀。

脾的症狀：食少、腹脹、便溏、隱隱作痛。

心的症狀，心悸、健忘、失眠多夢等。

這兩虛實際上沒有講它什麼虛？心脾兩虛，嚴格地說，這個證名不規範，是不是不規範？什麼虛？心脾，心陰虛，心陽虛心血虛，心氣虛，脾有脾氣虛、有脾陽虛，到底是哪個？心脾兩虛一般來說是講的心脾氣血兩虛。

為什麼心脾氣血兩虛？它兩個關係非常密切。

心主血，脾為氣血生化之源。

脾氣虛，脾不統血，可以出現出血。

出血以後就屬於心血虛。

所以氣和血關係非常密切。

在這裡，心和脾的關係也密切。

所以常見的所謂心脾兩虛，實際上是講的心脾氣血兩虛。

所以完整的、規範的，應該叫心脾氣血兩虛證。

5 心肝血虛證

也容易掌握，沒什麼難學的。

有血虛的共同表現，五個白，加上一個脈細，那是血虛的共同表現。

再就出現了心悸、健忘、多夢，則病在心。

又有視物昏花，眼睛的視力減退，或者月經量少，或者肢體麻木，瘙癢，那我說，這就是在肝。

所以又有心的症狀，又有肝的症狀，又有共同的血虛症狀。

這就是心肝血虛證，很容易掌握。

心肝血虛和心脾兩虛兩個比較一下。

心脾兩虛就有脾的症狀突出，一定有食少，腹脹，便溏，以及脾不統血等等這樣的表現。

心肝血虛，它強調的是肝，而沒有脾因此它一定有肝的血不足所出現的症狀。

頭暈眼花，視力減退，月經量少，肢體麻木等等。

這個很容易賺錢哦，學生應該區別得了。

從字面上我們就應該區別得開來。

6 脾肺氣虛證

脾肺氣虛這種病情也是常見。

臨床表現也很單純、很明顯。

既有脾的症狀，又有肺的症狀。

既有食少、腹脹、便溏、腹部隱痛。

又有咳嗽、氣短、無力，咳吐清稀的痰涎、聲低懶言，這些肺虛的表現，肺的氣虛的表現，有氣虛的共同見症。

食少、腹脹、神疲、乏力、氣短、脈弱，這就是脾肺氣虛。

。

注意，有的病人是屬於脾虛在先，影響到肺，有的可能是肺虛在先，影響到脾。

他是因為長期的咳嗽，咳久了，病人慢慢咳，經常咳以後，人也消瘦，不想吃飯，肚子也脹起來了。

大便也拉稀了，這是由肺到脾。

也可能是由於脾的功能不好，後來才出現了，有點咳嗽，吐痰，吐清稀痰，脾為生痰之源，為生氣之源。

出現了咳嗽，長期的氣短，經常有這種狀況，我們臨床見到的好多小孩子，說他肺炎，確實肺部還有陰影，是有炎症的改變，用什麼消炎藥到哦於沒效。

這個小孩子時間久了，咳了半個月，一個月，甚至二三個月以後，他就不吃飯，肚子脹，大便不成形，我們就給他補脾，不治肺，脾好了，慢慢肺也好了。

那就是補土生金了。

脾肺氣虛要和脾濕犯肺鑑別，另外還可以有一個證型，叫做脾濕犯肺，這是什麼問題？脾為生痰之源，脾生濕，濕邪困脾，濕多了的時候，引起來的，咳嗽痰多，痰飲增多。

但是就是虛的症狀沒有那麼典型。

他也會有一點食少，納呆，腹脹，可能也有一些，但是他現在是痰濕的症狀很明顯，虛的症狀不明顯，偏於濕。

脾濕犯肺是濕。

心脾肺氣虛重點在虛。

有這樣一個不同。

７肺腎氣虛證

腎不納氣，中醫認為肺主氣，腎納氣。

肺病久了以後，長期的咳嗽氣喘，就出現了氣短不足以吸。

短氣、少氣、氣短而喘這種症狀。

這種症狀肯定和肺有關的，已經到了氣短不足以吸了，呼多吸少，古人說吐出來多，吸入得少，吸得少，為什麼？中醫認為腎好像是一個打氣筒，在下面吸，像一個吸管一樣的，這腎氣不足了，不能夠把氣吸下來。

所以呼多吸少。

實際上應該不可能真正呼得多，吐得多，吸進去少。

那肺裡面不就沒有氣了，沒有空氣了。

嚴格說不是這樣。

但是古人認為，不是由於氣不能吐的問題，而是由於吸不了，吸氣性的呼吸困難。

因此肺的功能減弱，這個肺的功能減弱，和聲是有關係的。

氣納丹田，認為這個氣不僅僅是在口裡面，到肺裡面就呼出來，中醫認為還應該引到腎上面去。

引到小肚子上面去。

所以有個腹式呼吸，呼吸運動的時候，不僅胸部在這裡起伏，肚子，小肚子也在跟著起伏。

那就是說，氣要引到下面去。

我們唱歌的時候，要唱高音的時候，一定要把小腹不收緊，那音自然發得上來，小腹部不收緊，那聲音上不去的。

氣要納入丹田，中醫是這樣的觀點。

所以認為這種氣喘和腎有關係。

當然不僅僅是這種情況，往往還兼有什麼問題呢？耳鳴，腰膝酸軟，或者一咳嗽的時候小便都咳出來了。

小便淋漓不盡，有一類腎虛的症狀了。

病人呼吸非常困難，氣短而喘，又有了腎虛的表現，這是肺腎氣虛了。

一點腎虛的表現都沒有，你再喘得厲害，也不能叫做肺腎氣虛。

它總要有些腎虛的表現。

腎虛表現，腰膝酸軟，耳鳴，小便失禁，或者是不完全失禁，小便淋漓，小便多，夜尿多。

有些腎虛的表現，或者尺脈弱，才說肺腎氣虛。

請大家注意。

也不要單純就是呼多吸少，咳嗽氣喘，病的時間很久，肺腎氣虛。

你沒有講到一點腎的表現。

它應該有一點腎的表現。

有腎虛的表現，不僅僅是肺了，也不僅僅是因為中醫說氣納丹田，這個理論上的問題了。

它有了實證，有了根據了。

辨證的根據已經具備了。

這種肺腎氣虛，沒有講它是陰虛或陽虛，也可能有的病人還兼有畏冷肢涼，那就是肺腎陽氣虛，有的可能是潮熱盜汗，偏陰虛的話，那就是肺腎的氣陰兩虛證。

單純的，陽虛不明顯，陰虛也不明顯，那我們就叫做肺腎氣虛證，或者叫腎不納氣證。

心肺也可以氣虛，肺脾也可以氣虛，肺腎也可以氣虛，都可以有氣虛，它們就都有氣虛的共同表現。

在這裡，三個都有肺的表現，有肺的表現都有咳嗽、氣喘，咳嗽氣短，氣少，咳嗽無力。

這是肺氣虛的表現。

那麼現在一個是心肺氣虛，那應該就夾有心悸、怔忡、胸悶，心氣不足的表現。

肺脾氣虛，一定就夾有食少，腹脹，便溏的表現，肺腎氣虛一定就夾有腰膝酸軟，耳鳴，小便失禁等等，這樣的腎虛的表現。

簡單這麼回顧一下。

接連講了三個氣虛，心肺氣虛證，脾肺氣虛證，肺腎氣虛證，它有共同的，都有肺氣虛的表現。

8 肺腎陰虛證

肺陰虛到嚴重的時候，經常就出現肺腎陰虛。

肺結核的病人久了以後，骨蒸勞熱，五心煩熱都出來了，有肺陰虛的表現，咳嗽，少痰，痰中帶血，聲音嘶啞。

這是肺結核的表現吧。

可以吧。

當然不等於是肺結核。

病在肺的表現，或者在喉頭，喉頭結核，聲音嘶啞實際上是喉頭結核經常見的一種表現。

有腎的表現，腰膝酸軟，遺精，或者精少，腎虛的表現，陰虛的症狀很明顯。

肺腎陰虛，這種症狀可能就都具備。

很痛消瘦，咽乾，五心煩熱，午後潮熱，兩顴潮紅，夜間盜汗。

這些症狀可能都具備。

這一類症狀，到肺腎陰虛的時候，那個陰虛症狀是很明顯的。

一般都是很明顯。

甚至是各個症狀都存在了。

肺的症狀明顯，又兼有腎的症狀，所以肺腎陰虛了。

我講個病例。

不是說肺腎陰虛，實際上他也是肺腎陰虛的體質。

文化革命的時候，我們這裡過去一點，有一個地質局療養院。

地質局療養院有個中醫，療養院嘛，很多慢性病肺結核，地質局，搞地質的，採礦的。

容易得肺結核。

就是說那裡面收了很多肺結核的病人。

裡面一個老中醫，文化革命的時候，就把他批鬥。

不讓他看病了。

你不能給工農兵看病。

那些病人沒人看病怎麼辦？到中醫學院請個醫生給他看病。

那時我們文化革命沒事幹。

你去吧，我就去了。

我到那裡給他看病。

有一個病人肺結核，鈣化了，空洞鈣化了。

形成了一個結核球，不擴散了，已經把病灶、原來的空洞病灶，已經成了一個結核球。

要他第二天就出院了。

已經辦了出院手續。

我是每天上午到那裡去看病，第二天去的時候，那醫生告訴我，昨天那個病人不能出院了。

我說為什麼不能出院？昨天出了問題，突然出了問題。

什麼問題？咯血，咯，吐了很多的血。

我說那什麼原因呢？好好的，要出院了，為什麼吐血？不知道，找不到原因。

找不到原因，我也納悶。

這是什麼問題？我就去問病人。

我說，昨天晚上出血啦？出了很多的血。

我問為什麼？我也不知道什麼問題。

我問他，你吃了什麼東西？他說沒吃什麼。

我說你昨天是不是吃了雞？我們湖南有一個特點，就是起伏的時候要老薑燉仔雞。

生薑、老薑燉仔雞，就是那個雞工，還沒有開叫的那個公雞。

有這麼一個特點。

起伏的那一天，就喜歡吃這個。

他出院的先一天，正好就是起伏的那一天。

所以我就問他，你昨天吃雞了沒有？他說吃了雞了。

老薑燉雞好吃，我吃了兩份。

我說就是這個原因導致的。

那些西醫們一看，你怎麼一下就知道，會是吃老薑燉雞呢？你怎麼知道的呀？我說沒有，我有經驗。

為什麼有經驗？我父親就是肺結核死的。

我父親，那時候。

我知道，一吃雄雞必然咯血，肺結核，他現在又吃雄雞，仔雞，裡面還要放了老薑，肺結核的病人，本身就是陰虛火旺，陰虛陽亢的。

還加上仔雞和老薑，我們說雄雞，鯉魚是發的，屬於陽的。

我只是這一句話就抓住，是因為我父親原來就有這個問題。

不然我也不知道，就很有把握的說，你就是昨天吃了老薑燉雞。

所以這種陰虛的病人，可以有這種表現。

我附帶講這麼個病例。

要同學掌握陰虛火旺。

這種飲食各方面的刺激可以出現。

乾咳，少痰，遺精，腰酸。

有虛熱的表現的病人，一定注意，不能夠用這種藥。

不能夠吃這種飲食去刺激他。

9 肝火犯肺證

肝火上炎，影響到肺，木火刑金，古人說是木火刑金。

它有一派肝火的症狀，什麼肝火的症狀？就是有兩脅灼熱疼痛，灼痛，或者灼熱，煩熱。

裡面好像有一股火。

裡面脹等等的表現。

性格急躁易怒。

口苦。

口乾，說明有肝火。

現在犯了肺，說明有什麼問題呢？有胸痛、有咳嗽，咯血之類的症狀。

最主要的表現還是有咯血。

我剛才講的那個病人，那就不是肝火犯肺。

而是陰虛火旺加上飲食的刺激，所導致的。

肝火犯肺，有咯血的特點。

經常有的病人是出現咯血。

也有的病人不一定是咯血，但是突然陣發性的咳嗽。

好像有一股火衝上來。

“咳、咳”，咳的很厲害。

咯的嚴重的時候就出血，有這種情況。

咳嗽，肝火犯肺。

這種病人應該說，平常身體都是比較好的，身體很結實。

平常的性格是比較急，比較躁的。

煩躁易怒的，火氣很大的人。

出現肝火犯肺的這種症狀。

電影《紅旗譜》上面的朱老忠還是朱老鞏，就是因為氣，一下發火，發火了以後就出現咳嗽咯血。

他說是嘔血，實際上應該是咯血吧！把肺的血管膿破裂了。

再比如我們有些支氣管擴張，經常有時候咯血，一下咯很多的血。

這種咯血的條件，一定有一個肝火的症狀，你不能所有的咯血的病人，都是這種情況。

他有什麼問題？有肝火，有性情急躁。

或者自己覺得有一股火往上升，急躁。

或者極度憤怒的情況之下，等等。

有這個肝火的症狀。

這個肝火當然不一定等於說就是真正的發燒，硬是40^oC, 39^oC，他有煩躁，灼熱。

自覺有一股熱氣往上沖。

急躁，暴怒症狀情況下而出現的咳血，肝火犯肺。

我就看到一個病人，也是農村。

農村看病就比較典型。

有效沒效就看得比較清楚，城裡人看也看不出來，這個時候，城裡的話，咯血趕快給他止血的藥，那些腦垂體後葉素，什麼東西，就上了。

根本連中藥喝都還沒喝，不知道吃中藥了沒有？那到農村就是看得出有沒有效。

農村裡面那時候開會，又開得很晚，已經到了十一、十二點鐘了。

看到半夜才散會。

冬天農民開會喜歡生火，搞些樹枝，木材，生火，烤火，農民開會又抽煙很厲害，過去沒錢的時候，用那個喇叭筒，把菸葉捲成喇叭筒，都抽。

煙霧瘴氣，又生很大的火。

那個生產隊長，人高馬大，身體健康得很，他就在講話，一下突然咳嗽，也可能是因為熱，也可能是因為煙的刺激，突然之間咳嗽，咳了以後馬上就吐很多的血。

送到衛生院來看的時候，咯血已經緩解了，沒有什麼咯血了。

就在那種情況，我認為那就是一種典型的肝火犯肺，這個人他們講平常心急，動不動就要罵人，甚至打人。

他當生產隊長惡得很。

大家都說很惡，這人很兇。

性情很急躁。

人個子很大，身體健康。

就他有這種肝火的內在本質，加上這一刺激，煙、火這一熏，一下肝火犯肺，出現咯血。

平常他又沒有什麼症狀。

後來一照片，一檢查，說他是支氣管擴張。

西醫講是支氣管擴張，我們中醫認為可能就是因為肝火犯肺所導致的。

林黛玉是什麼問題？我認為林黛玉恐怕就是肝氣鬱結，氣鬱化火，肝火犯肺。

林黛玉她不是種花、葬花，最後咯血，肺結核，她應該也是肝火犯肺這麼一種表現。

木火刑金。

肺腎陰虛肝火犯肺

病人可以出血，咯血。

病人可以咯血

長期的，慢性的，體質消瘦，虛弱，陰虛內熱的症狀明顯。

突然的，實性的，肝火的症狀很明顯

肺腎陰虛	肝火犯肺
病人可以出血，咯血。	病人可以咯血
長期的，慢性的，體質消瘦，虛弱，陰虛內熱的症狀明顯。	突然的，實性的，肝火的症狀很明顯

當然林黛玉就不一定是實火。

應該是虛火，陰虛。

可能比較複雜，肝鬱腎虛，陰虛火旺。

10 肝膽濕熱證

肝膽濕熱證臨床很常見。

症狀應該也很容易掌握。

濕熱阻滯，蘊結在中焦，影響肝膽的疏泄功能。

濕熱的產生很可能是脾胃。

脾經濕熱阻滯於肝、中焦。

突出的表現，是影響到肝膽的疏泄功能。

因此出現了脅部的脹、灼、痛。

膽囊炎，急性的肝炎，西醫講的，我們中醫說是肝熱病，膽癉，肝癉，這樣的病。

脅部出現腫塊，痞塊。

這個痞塊和腫塊，我們文字上區別一下。

痞塊比較柔軟，並不是硬化的。

發黃、口苦，厭油，納呆。

這些有濕熱的表現。

肝膽的症狀，同時有濕熱的症狀。

身熱不揚，有的可能是寒熱往來。

像膽的話可能出現寒熱往來。

口苦，尿黃，脈滑數，苔黃膩等等。

肝膽濕熱證臨床很常見。

像急性的肝炎，急性的膽囊炎。

慢性膽囊炎急性發作的時候，這種病中醫叫做肝熱病，膽癉，肝癉。

有發熱，有黃膽，有胸脅部疼痛，有苔膩脈滑數等等。

以黃膽、脅脹、脅痛這個症狀為主要表現。

我們說病位在肝膽。

全身有濕熱的表現。

這種症狀比較容易區別。

但是濕熱可以下注。

還有一種濕熱下注，注到什麼地方呢？沿著肝經可以注到什麼地方？最常見的，陰部，繞陰器，所以陰囊的濕疹，陰部的瘙癢，婦女的白帶黃臭，都可以是肝經的濕熱下注。

這個地方注意，這個時候的名稱，病名，我就考學生，腦筋急轉彎，怎麼考？我說一個病人，苔黃膩，脈滑數，陰部瘙癢，潮濕，還有一點胸脅脹悶，脅脹，脅痛，這樣的表現，什麼證？同學答，肝膽濕熱證！我說肝膽濕熱，它膽在什麼地方？他說陰囊，怎麼把陰囊變成膽囊？他沒有膽的症狀，是陰囊的症狀。

你怎麼叫肝膽濕熱證。

只能叫肝經濕熱證，不能叫肝膽濕熱證。

沒有黃膽，也沒有說到膽囊腫大。

你怎麼說是肝膽濕熱證呢？明明是在陰囊上，陰囊你怎麼說？不能說肝膽濕熱，就肝經濕熱，肝經濕熱下注，這樣叫。

臨床常見。

肝經濕熱和濕熱蘊脾，就是脾經的濕熱，或者是肝經的濕熱，肝膽濕熱，這個濕熱怎麼樣區別？實際上很可能同時存在。

既有脾的症狀，又有肝膽的症狀，臨床上很可能是同時存在，如果都存在，我們叫做中焦濕熱。

肝膽脾胃都是中焦，它可以互相影響。

區別在什麼地方？如果病人以脅痛、黃膽，或者剛才講到的陰部瘙癢，潮濕，濕疹，以這些症狀為主的，我們叫做肝、或者肝膽，或者肝經，脅痛，黃膽為突出表現。

如果是以腹脹、納呆、嘔惡、便溏，食少，這個地方不叫食少了，濕熱、濕證的時候，可以稱為納呆。

腹脹、納呆、便溏，這是在脾的表現。

當然嘔惡、嘔吐、惡心，這是在胃了。

那是脾胃濕熱了。

這個症狀為主的是叫做脾，或者脾胃。

這個病人實際上很可能是他又有脅痛、脅脹、黃膽，又有腹脹、惡心、納呆、甚至嘔吐。

我們經常見到的，都存在。

厭油，那實際上就是肝膽脾胃都有濕熱。

因此就統稱為肝膽濕熱。

11 肝胃不和證

12 肝脾不調證

這兩個證型，都有肝氣鬱結的表現。

什麼表現？脅脹，情志抑鬱，唉聲嘆氣，這樣的表現。

不同的在什麼地方？肝氣犯了脾了，犯了胃了。

怎麼區別？肝氣犯胃，它的症狀在胃，在上面一些。

出現什麼問題？胃痛、脘和脅走竄作痛。

在胃脘的司法有時候脹，脅脹。

胃脘痞脹，脘痞脅脹，脅脹脘痞。

胃脘和肝脅這個地方脹。

再一個，他是以惡心、噯氣，呃逆為主要表現。

以胃的症狀，噯氣、吐酸水、嘈雜、呃逆、不思飲食為主要表現。

所以我們說是犯了胃。

如果病人有肝氣鬱結，肝氣不調的表現，而是表現為食少，胃也可以食少，肚子脹，腹部脹，而不是明顯的胃脘脹，腹部脹。

或者便溏，大便不爽。

解大便的時候，不太痛快，不太爽快。

時時要解大便，大便解得不痛快，不爽。

或者一同就要去解大便，像這些情況，那是在下面一些，是在腸子。

也就是說在脾。

因此那種情況叫做肝氣犯了脾。

這是這兩個證。

它不同的地方和相同的地方。

都有肝鬱氣滯的那種表現。

我們講肝鬱，和肝鬱氣滯，和肝胃不和，肝脾不調，有什麼不一樣呢？在名字上有什麼不一樣？肝鬱氣滯我們講純粹是肝，沒有明顯影響到脾和胃的時候，這是在肝。

再一個，肝氣鬱結，它是什麼？內部是鬱結，內實外虛。

對脾胃的影響，它是疏泄不及。

不能夠幫助它運化，是這樣的影響。

而肝氣如果是犯了胃，犯了脾的話，多半是肝氣的疏泄太過了。

就像人生氣，生悶氣，悶到一定程度，他爆發出來，已經疏泄太過的一種表現。

用詞上要請大家注意，如果這個病人明顯的是肝氣鬱結在先，胃的症狀在後，那我們叫做肝氣犯胃。

你分不清到底是肝在頭，還是胃在頭，反正就是胸脅脘腹部脹滿，走竄不定。

呃逆、噯氣，或者是吐點酸水。

一吐酸水可能就和肝有關係了吧！呃逆、噯氣這都是氣滯不暢的一種表現，那我們分不清楚肝在頭，還是胃在頭。

你叫肝胃不和。

什麼不和？氣機不和了，是氣不和。

所以說肝胃氣滯還是肝胃不和。

肝氣犯胃是講明顯的肝在頭，在先。

影響到了胃。

同樣的，肝鬱脾虛，就是肝氣是處於鬱結狀態，脾是處於虛弱，食少、腹脹、便溏、隱隱作痛。

脾虛的症狀很明顯。

肝脾不調就沒有強調它虛的表現。

虛的症狀不太明顯。

肝脾不調或者肝脾不和，虛的症狀不太明顯。

或者體質還不太虛，脈搏還不明顯的虛。

那我們說是肝脾不調。

稍微從用詞上有這樣的區別。

實際上大家很可能都通用了。

肝鬱脾虛，肝氣犯脾，肝脾不和。

肝脾不調，都可以用。

反正就是肝和脾出了問題。

這種問題往往是氣機不暢，最主要的表現是氣機不暢。

而肝鬱脾虛是明顯的有脾虛的表現，請大家注意這個問題。

肝氣犯脾、肝氣犯胃屬於橫，肝氣橫逆，那屬於橫逆的問題。

肝氣鬱結是疏泄不及，橫逆已經疏泄太過了，是這種表現。

對這幾個證型，我們區別一下。

肝胃不和，肝鬱脾虛，胃腸氣滯，我們講過胃腸氣滯證，胃腸氣滯，它沒有明顯的情志因素，可以是因為寒凝，也可以因為飲食等等原因導致的。

就是肚子、胃和腸子。

胃脘腹部的脹痛，走竄為突出表現。

沒有脅痛之類的表現。

一有脅痛、脅脹，情志的改變，那就要涉及到肝。

至於說是肝氣犯了胃還是犯了脾，那就看表現是胃脘部的疼痛，痞脹，嘔吐、呃逆、噯氣的，那是胃。

重點是腹部脹、痛，要解大便，大便不爽等等的，那是肝氣犯脾。

還有一種症狀，叫做溏結不調，或者是先結後稀，這種情況中醫也往往認為，可能是肝鬱脾虛。

凡是有了稀、溏、溏結不調，先乾後稀就可能有脾虛的症狀。

時間關係，病例也不講了。

13 肝腎陰虛陽亢證

肝腎陰虛陽亢證，或者肝腎陰虛證，肝腎的虛火證。

我們在講肝陽上亢的時候，已經講過了。

它的症狀，可能都會有頭暈眼花，但是我們要從它的整個情況來看，新起的，體質比較壯實的，發展比較快的。

以面赤目紅，頭目脹痛，頭重腳輕。

頭暈眼花，我強調就這幾個症狀，都是頭上，頭暈眼花，頭目脹痛，頭重腳輕，面紅目赤，急躁易怒，以這樣的症狀出現的時候，我們叫做肝陽上亢證。

耳鳴、腰膝酸軟，或者有點遺精等等。

那些情況是輕微的，是次要的。

或者是後續出現的。

如果病人是陰虛在先，本來這個人體質就比較虛弱，人就瘦，有點低熱，五心煩熱，等等這樣的出現，在這個時候，他還有頭暈眼花，還有點面紅，顴紅，血壓高等等。

我們說這是陰虛陽亢。

陰虛在先，陰虛為主。

腎虛在先，腎虛為主，陽亢在後，次要，所以陰虛陽亢，肝陽上亢強調是陽亢，陽亢的時候可能也有點陰虛。

那是肝陽上亢兼有陰虛，陽亢陰虛。

強調是陽亢。

這個強調是陰虛，有這樣的不同。

心腎不交，肺腎陰虛，肝腎陰虛，應該加以鑑別。

它共同的地方，都有腎，腎的什麼問題？都有腎的陰虛。

腎陰虛怎麼體現？腰膝酸軟，耳鳴，遺精，和一派虛熱的症狀。

有這些症狀的基礎上，並且又有失眠、多夢、心煩，這個症狀為主的時候，那我們就叫做心腎不交。

如果是咳嗽咯痰，乾咳無痰，聲音嘶啞，這一類的表現，就是肺腎陰虛，如果還有頭暈眼花，肢體麻木，振顫，這樣的表現，那是兼有肝陰虛了。

脅痛，眼睛乾澀，頭暈眼花這些表現。

是肝的症狀明顯。

肺的症狀明顯還是腎的症狀明顯？可不可以心肝腎都可以？心、肺、肝、腎的陰都虛，也有的。

病情嚴重的時候可以多臟的虛，陰虛。

14 脾腎陽虛證

最後一個，脾腎陽虛證。

脾腎陽虛證的表現有兩個方面。

一方面是以消化功能為主要表現。

一個方面是以水的代謝障礙為主要表現。

但是共同的都是有陽虛。

畏冷肢涼，舌淡胖，苔白滑，脈虛無力，等等這樣的一些共同表現。

這種表現，可以以腎的症狀為主要表現的。

就是說以水腫、小便不利為主。

因為腎是直接主水的。

或者是以腹瀉、完榖不化，五更泄瀉，便質清冷，腹瀉為主，應該說是以脾的症狀為主。

但是這個時候，中醫認為已經不單純是脾的問題了。

他往往就涉及到了腎了，命門火衰，所以完榖不化，五更泄瀉。

或者久瀉久痢不止。

大便排出來都是清冷的。

直接症狀是發生在脾。

但是認為和腎有關係。

這個水腫，小便不利，直接症狀應該是屬於腎，但是這種病人往往到了這種程度，比如按西醫講，他裡面可能大量的蛋白，由腎臟排出了，腎臟一排出了以後，這種水腫，排出來這是蛋白，道白是什麼？都是營養物質，精微物質，精微物質哪來的？是從脾來的。

這種病人很可能就會有腹水。

白蛋白減少吧就有腹水，腹水存在的時候，你說那病人他不肚子脹？他吃飯吃得好嗎？所以食少，腹脹的症狀，同時存在的。

所以像那種情況下，都是脾和腎同時存在了。

全身又有畏冷肢涼的表現。

這兩類，可能不一定是兩類同時都存在，可能有的時候是腎的症狀，水腫，尿少的症狀為突出表現，有的可能是腹瀉為突出表現，可能不一定就是既有長期的肚子瀉，又出現了腎功能不好，長期的水腫，可能沒有同時存在。

但也可能有同時存在的。

都有陽虛的表現。

這種情況我們叫做脾腎陽虛證。

脾腎陽虛和心腎陽虛證，實際上腎陽虛，特別是陽虛水泛，腎虛水泛的時候，既可以犯脾，又可以凌心，還可以射肺。

只是在症狀表現上各有特點而已。

臟腑兼病我們就講這一些內容。

因為臟腑辨證內容多，臨床我們現在用的，可以說基本上都是臟腑辯證的證型，這是個比較規範的、比較完整的證型。

為什麼？它有病位、又有病性，不是前面講的，八綱是籠籠統統的，講病性的時候，還沒有講到病位。

我們現在講了臟腑病位，又講了病性，所以完整規範，用得最多，但是臟腑辨證，講到最後了，應該說也最容易掌握的，我們只要把病性辨證掌握好了，再加上我們現在講的，每一個臟腑的病變範圍，症狀表現，它的病理特點，你能夠真正掌握，臨床上，我們這裡面大約講了四五十個證型吧，可能五十多個證型，實際上，臨床表現還遠遠不止這麼多，幾百個，上千個，都可能。

那麼它的原則，總是這樣一個組合規律，脾的症狀，和陽虛症狀在一起，就是脾陽虛；腎的症狀和陰虛的症狀在一起，就腎陰虛；又有肝的症狀，又有腎的症狀，又有陰虛的症狀在一起，就是肝腎陰虛。

你只要掌握了每一個臟腑，它的症狀表現特點、病變範圍，和病理特點，再又把原來的病性辨證掌握了，臟腑辨證就很容易學，我們真正臨床辨證也就應該這樣去辨，不是說，書上腎只講了六個證型，所以我就只能夠在六個證型裡面去找；脾只講了六個證型，那脾就只有六種證，再沒有第七種，沒有第八種。

那是不行的。

臨床的病情很複雜。

而我們這個基本的掌握了，就很容易掌握了。

這就是要求同學怎麼陽去學習，去掌握每一個政府的病變範圍，病理特點，和常見證候。

再就是把原來講病性的那些，氣虛、血虛、陰虛、陽虛，氣滯、血瘀、痰飲、水濕，風寒暑濕燥火，你把它掌握了，臨床就能夠準確的辨證，靈活的辨證，就能辨得出來。

不然你死記硬背，背不出來的。

我們就是這樣去掌握。

。。。。。。。。。診斷學 70 筆記

六經辨證

最外面的陽，太陽，中間最旺盛時候的陽，陽明，陽逐步少了，少陽。

太陰，少陰，厥陰。

它是更陰陽的多少，和經絡的理論，六經辨證裡面也不可否認，它是有經絡的理論，經絡也是六經辨證，張仲景這個辨證方法裡面，也採用了六經。

還採用了臟象，不是純粹就是根據陰陽。

還有臟象理論，就是根據這個經絡，它聯繫的是什麼臟腑。

太陰是脾，少陰是心、腎。

手少陰心，足少陰腎。

所以根據了臟腑的生理、病理基礎，它的理論，是根據這個理論，我們是什麼叫辨證？辨證就是根據中醫學的理論，對臨床上所表現的證候，進行分析，辨別。

六經辨證它根據的是什麼理論呢？不僅僅是一個經絡理論，根據了陰陽、經絡、臟象的理論。

將外感病所出現的各種證候，歸納為六類證候，六種類型。

太陽、陽明、少陽，太陰、少陰、厥陰。

這麼六種類型。

來闡述外感病不同階段的病理特點。

把這些分成這麼六類，我這地方不是用的分成六經。

分成這麼六類。

哪六類？它根據什麼來分的呢？根據了陰陽、經絡、臟象。

第一類是太陽，第二類是陽明，第三類少陽，分成這麼六類病證。

從而說明外感病，實際上也不完全是外感病。

就是把疾病發展過程，分成這麼六種類型。

而指導臨床的一種辨證方法。

它的病證特點。

六經辨證就是《傷寒論》的這種辨證方法裡面，貫徹一些什麼思想呢？貫徹了八綱，裡面有八綱。

為什麼說它有八綱？陰陽分成六，這是不是就是陰和陽？我們講八綱辨證的總綱是陰陽。

實際上六經辨證，它也是陰陽為總綱。

太陽、陽明、少陽屬於陽。

太陰、少陰、厥陰屬於陰。

貫徹了用陰陽統其他的六個方面。

就是表裡寒熱虛實。

這樣一個思想。

它其中的正盛邪實，抗病力強、病勢亢奮，表現有實和熱的特點的這樣的病證，歸屬於三陽病證。

將正氣虛衰，病邪還沒有完全消除，抗病力減退，病勢屬於虛衰的，表現為寒和虛的，歸納為三陰病證，三陰的病變。

所以這裡面就貫徹了八綱的思想。

是不是？你看，陰和陽，它是三陰三陽，這不是陰陽？裡面有實、熱、虛、寒，實際上八綱的思想，在《傷寒論》裡面已經有體現，只是沒有把八綱，表裡寒熱虛實陰陽合在一起。

統稱為八綱。

實際上用了這個意思。

它得臨床表現，是根據了剛才講的，是根據陰陽、經絡、臟象，作為病理基礎。

為什麼會出現這樣的表現？為什麼把這些證稱為太陽病？那些病稱為少陰病？根據的是什麼？那就是根據了陰陽盛衰。

經絡的循行，和臟象的理論。

所以我覺得應該是它不僅僅是講六經脈的病證。

六經辨證，不是單純講的六條經脈的病證。

其中的三陽病證，陽證裡面一般又分為經證和腑證。

太陽有經證，有腑證。

陽明，這是後人分的，後人分為陽明有經證，有腑證。

現在也有人提出，湖北的成肇智，現在在這樣診斷教研室，他就曾經提出了，少陽病也應該分經證和腑證。

所以三陽病裡面的經證，往往是和經絡有關係。

腑證，所謂腑證，實際上就是聯繫到六腑了。

這個經絡它聯繫的是哪一個腑，太陽—膀胱，陽明—胃、大腸，少陽—膽。

所謂的腑證，一般講的就是六腑的病變。

所謂的經證一般和經絡是有關係的。

三陰病證基本上就是五臟的病。

臟腑的病變，五臟的病變。

所以五臟的病變歸屬於三陰，六腑的病變一般是在三陽裡面的腑證。

經絡的病變是歸屬於經證。

這是大體，只能這麼簡單地大體區分一下。

實際上裡面還有很多，不屬於這個歸納的。

臨床應用

對六經辨證現在的臨床應用看來，一個是主要用於外感時病。

外感病的演變，發展過程。

實際上，現在臨床因為三陰病，實際上就是講的臟腑的病，五臟的病。

所以就不僅僅是一個外感病。

內臟的病，內傷雜病也可以用它來歸納。

只是可能內傷雜病，那個三陽病的症狀，演變過程可能不太明顯。

它就表現為太陰病，少陰病，可能是三陽的病變不太明顯。

所以程郊倩就講“因熱病而沿及六經”，就是熱性病在發展過程中，可以有六經的這種演變趨勢。

他又講“設六經而賅盡眾病。

用六經，用太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰，這個名字，可以把所有的病變都概括在裡面去，那就說不完全是用於外感病。

在外感病裡面，從現在臨床實際應用看，從《傷寒論》所包括的實際內容上看，外感病裡面又特別重視的是，外感風寒引起來的。

外感風熱，比如《傷寒論》裡面沒有銀翹散，桑菊飲。

我們現在用的衛分證，外感風熱階段用的銀翹散，都是溫病學派。

吳鞠通，葉天士他們發明出來的。

所以後來的這一補充之後，《傷寒論》它重點放在寒，風寒引起來的這種外感病。

當然到了後期也包括了發熱，那麼和那個風熱表證入裡也是熱，風寒發熱入裡了，也是熱。

和這個演變史相同的。

只在初期階段它重視的是風寒。

所以我們歸納一下，六經辨證，我們在這裡重點講它的辨證，實質上什麼？而不是強調的每一個具體的證型了。

它的實質上什麼呢？根據陰陽盛衰的道理，借用了六經的名稱，太陽經病，陽明經，少陽經，借用了六經的這個名字。

含了八綱和臟腑的實質內容。

它討論的是，以外感寒邪為主的病證規律。

外感寒邪為主的這樣一種疾病發展過程，它的演變規律，病和證的規律。

1 太陽病證

太陽病證，它的生理我們不複習了，沒時間複習了。

病理，太陽病是講的風寒之邪侵襲人體，正氣抗邪於膚表淺層說表現的證候。

那和表證的功能是不是相同？表證是講的外邪，六淫疫癘等外邪，從體表，包括膚表和口鼻進入人體，正氣開始抗邪於膚表淺層，所反應的輕淺證候。

實際上，這個經證就是一個表證。

並且是偏於風寒的表證。

如果經證沒有痊癒，經證沒有解除，而又循著經絡入了腑了，太陽的經絡，太陽的經，是手太陽小腸，足太陽膀胱。

那麼隨著它的經氣入腑，就變成太陽腑證。

所以我們前面講到經證是指的什麼？一般是講的經絡，腑證是講它聯繫的臟腑，六腑。

太陽病的主要表現，惡寒、頭項強痛、脈浮，所以《傷寒論》第一條，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。

”這個“而惡寒”有人解釋這個“而”字，說《傷寒論》的語法特點，用“而”字的時候，往往是“必”。

現在稱為“必”，而必惡寒。

不是我們平常說的轉折詞“但是”。

不是“但是”的意思。

一講但是的話，就轉彎了。

而惡寒是強調的意思。

有人研究《傷寒論》的語法特點，是這麼一種說法。

它的主要表現，惡寒、脈浮、頭項強痛。

這裡面我們都可以從中看出，它的邪氣是什麼？正氣怎麼樣？病位在什麼地方？性質、證候、階段、趨勢。

我們講表證的時候，就強調這些問題。

是不是？邪氣是六淫疫癘，正氣這個時候肯定是不虛。

是衛氣抗邪，病位在膚表，是不是？性質屬於表實，階段是淺層，初起階段。

病勢向外。

講到這個問題，太陽病同樣是講的這個情況。

所以外感病一般應當見到太陽病。

外感病一般必須要見到太陽病。

為什麼？都是外邪從皮毛而入。

正氣抗邪向外。

所以它就會出現惡寒、發熱、頭痛、身痛、脈浮、苔薄這些症狀。

所以作為外感病，一般來說是講要見到太陽病的。

太陽病又分為兩大類，一個是太陽經證，一個是太陽腑證。

這都是後人把它歸類的。

《傷寒論》張仲景自己也沒有講過，太陽經證怎麼樣，太陽腑證怎麼樣？太陽經是什麼表現？腑是什麼表現？沒有那樣講。

1 太陽經證

太陽經證是風寒襲表，以惡風寒、頭項強痛，脈浮，就是前面講的“惡寒、頭項強痛、脈浮為主要表現的證候。

講的是風寒表證。

根據它的邪氣有所不同，或者人體的正氣有一點差異，又分為太陽中風證和太陽傷寒證。

這是個表證，實際上我們現在理解太陽病，太陽經證就是個表證。

並且是風的表證，不是講風熱表證。

當然也可能包括風濕這種風寒表證。

根據這個風寒是風還是寒，邪氣的輕重，和我們人體正氣的抵抗力不同，又分為太陽中風和太陽傷寒兩類。

太陽中風強調是風邪為主，侵犯了體表。

侵犯了太陽最體表的這一部分。

我們為什麼說太陽呢？不要以為是天上的太陽，是講的我們陽在外面，最外面的這一部分。

最外面當然現在說是表，是不是？由於它是風邪為主侵襲，表現一直衛強營弱的趨勢。

相當於現在臨床講的風寒束表。

衛表沒有閉塞，所以它的表現是太陽經證。

這個太陽經證，惡風寒，病人表現為什麼？以惡風，惡風比惡寒輕一點，惡風是避之和緩，遇風覺冷，輕一點。

發熱也輕，或已發熱，或未發熱，如果發了熱的話，不會是高熱，不會很高，稍微有一點點。

所以惡風，發熱，都比較輕。

並且有一個汗出的特點。

汗出，就說明衛氣，衛表，腠理，毛竅，是開啟的，不是閉塞的。

因此我們講的那個傷風證，風淫證裡面講過傷風證，實際上就是那個傷風證。

由於它發熱也不嚴重，又加上出汗，有一點汗出，大家都有這個體會，表證，發熱的病人，出一身汗，溫度肯定要降低一些，汗就把熱能帶出去了。

所以他發熱，出汗肯定會降一點溫。

由於他又出汗、又有發熱也不嚴重，因此脈浮、緩、不是數，不數。

也不緊，為什麼不緊？它不是寒性凝滯收引。

毛竅不是一種閉伏狀態，所以脈浮緩。

鼻鳴乾嘔者，《傷寒論》裡面還有鼻鳴乾嘔者，這鼻鳴，我那天講了，可能就是講的噴嚏，鼻塞這樣的表現。

《傷寒論》第二條，“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。

”。

這個太陽病為什麼不講惡寒呢？它講的是惡風了。

發熱應該是也是不嚴重的，有汗出，脈緩，這就是中風的表現。

就是我們講風淫證裡面的傷風證。

風證，風邪襲表的那種證候，風性開泄這是邪，有汗出，所以認為是風，不是寒。

寒就是凝滯收引，就應該毛竅閉伏，脈緊。

它現在脈不緊，有汗出，所以不把它歸屬於寒，而稱為風。

衛表處於疏鬆狀態。

這是正氣有所不同。

所以邪氣和正氣有所不同。

你怎麼知道邪氣和正氣不同？不是根據做實驗來的，是根據證候表現。

它這個表現只能夠用風來解釋，不能用寒來解釋。

也不能用風熱來解釋，是不是？是它的證候表現決定的。

所謂衛強營弱，是衛氣抗邪於外，營弱勢講的有汗出。

營陰不能內守，所以叫衛強營弱。

這個話，我們現在可以不講，應該是歸《傷寒論》去講這個問題。

我們知道太陽中風證，是指的這樣一個表現。

太陽傷寒證，它的表現是以寒邪為主的。

侵襲了膚表，衛陽被遏制了，這樣一種表現。

相當於我們講的風寒表實證。

前面是風寒表疏證，我不是提的風寒表虛證。

為什麼不提是風寒表虛證，上次講過這個概念，一提虛，那就是正氣虛了，就要補一補，實際上它是因為風性開泄，衛表，毛竅沒有閉伏，是疏鬆的一種狀態。

我把它改為風寒表疏，不叫風寒表虛。

它的表現：惡寒，無汗，脈浮緊。

這個我們講寒證的時候已經講過了，傷寒，“太陽病，或已發熱，或未發熱”，發熱這個症狀，我們分析表證的時候，是“或有證”，或還沒有發熱，但是必惡寒，頭痛，身體痛。

脈陰陽俱緊者，到底陰陽俱緊，陰陽是指的什麼陰陽？有的說是浮沉都緊，有的說是寸關，有的說兩手，反正張仲景就這麼講，後人怎麼理解，反正是個緊脈，這是肯定的。

至於說寸和尺都緊，那我想不可能說關就不緊。

而浮和沉都緊，浮緊，沉緊，那也還是緊。

所以不管他左手、右手，都是一樣緊。

所以脈緊是它的特點。

脈浮緊，寒邪收引。

所以衛表閉塞，衛陽被遏，經氣拘攣，經脈拘急，所以就頭痛，身痛很嚴重。

不出汗，惡寒甚，脈浮緊。

脈搏也處於踡收的狀態。

中風和傷寒比較起來，應該說都是一個表證，就是我們講的表證。

這種表證是偏於風寒的表證，它的不同在於，邪氣方面，中風是屬於風。

傷寒是屬於寒邪。

風，輕一點，病情表現，傷寒重一點。

正氣來說，中風的病人，正氣稍微弱一點。

而傷寒雖然看到他冷的很厲害，實際上他的抵抗力，正氣反要強一些。

衛表一個是疏鬆，所以有汗，一個是閉塞，所以無汗。

由於有汗是風性開泄，發熱也不嚴重。

所以脈浮緩。

傷寒，由於它寒性凝滯，毛竅閉塞，脈道收引，因此脈浮緊。

區別應該比較一下。

2 太陽腑證

太陽腑證是講的太陽經證不解，病邪內傳膀胱的證候。

應該是內傳膀胱之腑，根據六經總的特點，它的規律。

根據經絡，陰陽，臟象理論來看，它應該是傳到膀胱之腑，按道理說，太陽、太陽經有手太陽，足太陽，現在講的太陽是最體表，體表，陽在我們人身上，如果說從部位解剖上來看，胸腹部和背部區分，背部是陽，胸腹部屬陰，面朝黃土，背朝天，背對著太陽，面向著太陽的是陽，背向太陽的是陰。

那麼面朝黃土，背朝天。

是背對著太陽的，所以背面屬於陽。

而背面是哪一條經絡循行？是足太陽膀胱經。

太陽小腸經不是走在背面。

所以認為一般是這個經。

應該說是膀胱經。

膀胱經它聯繫的腑是哪一個腑？當然是膀胱了。

根據這一項問題，後人又有說法，為什麼不是太陽小腸呢？又總結一條規律，說是六經辨證。

傷寒是“傳足不傳手”。

只傳足經，不傳手經。

這都是後人的解釋。

為了要解釋這個問題。

太陽腑證實際上它的表證仍然存在，不是表證消除了。

表證存在的標志是什麼？惡寒。

太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。

所以頭痛、身痛，脈浮，和惡寒這些症狀仍然存在。

因此，那麼除了太陽表證存在以外，它傳了腑，因此應當有膀胱的症狀。

所以是實證，實際上是一個表裡同病。

太陽腑證已經是表裡同病了。

它又分為兩種：

太陽蓄水證。

講的膀胱氣化不利。

由太陽經傳到了太陽的腑，就是膀胱，膀胱有了邪氣的侵襲，會出現什麼表現？膀胱是一個排尿的器官，所以它有水液停聚的表現。

太陽經證沒有解，仍然有發熱，惡寒，脈浮，或者浮數等等表現。

膀胱氣化不利，應該有小便的不利，小腹滿，《傷寒論》並沒有這樣明確的講，沒有講這個症狀，而是講的水入即吐，“太陽中風，六七日不解而煩，有表裡證”，他已經強調了有表證，又有裡證，裡證是什麼？就是有膀胱的證候。

表證是惡寒、發熱、脈浮、頭身痛。

它只講“渇欲飲水，水入即吐，名曰水逆。

五苓散主之。

”五苓散幹什麼的？就是利小便的，消水的。

所以它這個地方沒有講小便不利，小腹滿，為什麼小腹滿，因膀胱在小腹，尿解不出來。

這個小腹滿，小便不利，病在膀胱，這好像就是我們現在所講的尿瀦留。

是不是？應該好像是尿瀦留。

他小腹滿，小肚子脹，小便解不出來。

那不是膀胱裡面有尿解不出來嗎？氣化不利嗎？相當於我們講的尿瀦留。

但是我看不是講的尿瀦留。

臨床上好像這種病不是講的尿瀦留。

那是不是講的風水呢？我們不是講過。

水突然起的，頭面腫得嚴重，小便不利，那是種風水，水邪開始的時候，是不是這個問題，也很難講。

所以太陽腑證這個蓄水證，到底指的什麼？如果說它是指的這種急性的水腫，它又沒有說小便不利，又沒有說水腫。

它只講，口渴，水入即吐。

所以這個兩千多年的政張仲景的學說，我們現在，他為什麼這樣寫，還理解得不太透。

看《傷寒論》的老師們有什麼說教。

請他們來解釋。

這種表現又好像尿瀦留，又好像水腫，都好像不像。

但它確實是講了，從理論上是這樣認為的，認為太陽的經，受病了以後，隨著經傳到了腑，傳到膀胱。

膀胱的氣化機能，對水液的代謝發生障礙。

應該是這個機制。

張仲景應該是這個意思。
太陽蓄血證。

這就更難理解一點了。

為什麼更難理解一點呢？應該是太陽經證不解，熱與血結於，我現在說的是少腹的部位，結於少腹，小肚子旁邊，小肚子，下腹部，下焦，這樣的部位的證候。

它的症狀，《傷寒論》是有說法的，張仲景說，少腹急結或者硬滿，小肚子上，或者小腹部的兩邊，急結。

就是有點拘攣，腹壁有點緊張。

甚至是硬滿，硬起來了。

就是按上去，很硬，脹，小便自利。

他講的是小便自利，那麼這個太陽蓄水和太陽蓄血，太陽蓄血就強調了自利，而太陽蓄水沒有講小便，我們就可以看出，這個地方是自利，那麼太陽蓄水是小便不利。

如狂或發狂，善忘，大便黑色。

脈沉澀或沉結。

這樣的表現，這是太陽蓄血證的表現。

太陽蓄血證這個證型，這也是後人歸納的。

太陽蓄血這四個字，也是後人講的。

張仲景沒有明確地講太陽蓄血，沒有這樣講，之所以把它這樣歸納，是根據哪一條呢？根據《傷寒論》124條。

“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，太陽隨經，瘀熱在裡故也。

抵當湯主之”。

強調表證仍在，這個地方強調有表裡證，所以我說太陽腑證，實際上是表裡同病。

熱在什麼地方，下焦，不是上焦，不是在中焦。

少腹應當是硬滿。

它只講瘀熱隨著太陽經跑到怎麼地方？下焦，少腹這個地方來了。

瘀和熱結在一起。

血瘀就是寒邪已經化熱了。

並且有血瘀結在什麼地方？結在下焦，少腹部的地方。

所以我講是熱與血結語少腹部。

那麼這個少腹部，按道理說，太陽經的少腹，一個隨著它的經絡入腑，應該瘀在膀胱吧，那應該是膀胱有蓄血，確實有的書上說講膀胱蓄血證，是這樣寫的。

那應該是在膀胱，但是在膀胱又說小便自利。

膀胱的功能正常，所以它就不在膀胱，那不在膀胱在什麼地方？在腸子裡面，在小腹部那地方。

腸子裡面，後面還有陽明蓄血，陽明蓄血就是在腸子裡面。

陽明大腸足胃，在胃腸裡面。

它又有陽明蓄血。

這是講的太陽蓄血。

因此這個位置到底在哪個地方？既不在腸子裡面，也不在膀胱上面，這就可能張仲景當時認識不太準，解剖，張仲景可能沒有學過解剖，是不是？這個問題，到底在哪個地方？我們不好定。

只好籠統地說在少腹。

在下焦這個位置上。

有這樣的表現。

怎麼知道有蓄血呢？它有少腹硬滿，比如說闌尾炎之類的病人，他確實是小腹部拒按，有壓痛，反跳痛，有這種情況。

硬滿，下血乃愈，你給它用通下，抵擋湯，就是破血的，裡面有蝱蟲，蝱蟲就是吸牛血的蚊子。

你說它這個藥破不破血。

水蛭、蝱蟲都是破血很厲害的藥。

因此說它是瘀熱在裡。

是血和熱瘀結在下焦，少腹。

具體的位置，還不好說。

五臟六腑是哪一個腑還是不死，沒有定論。

我們只能籠統知道位置在下面。

少腹這個部位就行了。

它的表現是這樣一些表現。

如狂，發狂就是講影響到神志。

有瘀有熱。

影響到神志的時候，出現這種表現。

所以它既不等於在膀胱，也不等於在腸道，所以我們籠統的說是下焦，少腹。

如果硬要理解的話，是不是張仲景把下腹部的感染，比如闌尾炎，附件炎，就是子宮旁邊，輸卵管這些地方的炎症。

盆腔炎，稱為這種太陽蓄血證。

只能這麼設想，可能見於這種情況。

不然你到底指的什麼病？同學一問，這種哦的什麼東西，我們不好解釋這個問題。

太陽病講完了。

2 陽明病證

陽明病證是比較容易理解的。

陽明病證是由太陽向裡，已經變成裡熱證了。

太陽是表寒證，實際上到太陽腑證，像蓄水、蓄血的時候，已經就有化熱了。

像蓄血它已經有明顯的化熱了。

不是寒了，但是它仍然有表證。

表寒裡熱，實際上按照八綱來說是表寒裡熱了。

到陽明病證，是典型的裡熱證。

陽熱熾盛，胃腸有燥熱，但是這個胃腸有燥熱，是不是一定在胃腸？只能說陽明是大腸和胃。

所以叫做胃腸，不一定真正是在胃腸，這個病的原發病灶是不是就在胃腸，那也不一定。

不一定。

《傷寒論》講“陽明之為病，胃家實是也。

”“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。

”這是太陽病的提綱。

陽明病的綱領，是三個字，是“胃家實”。

是它的綱領性的說法。

胃家實這個胃家，就是指的胃和腸，手陽明大腸，足陽明胃，它的經絡是聯繫這兩個腑的。

這裡面也講了一個邪、正、性、形、位、勢是什麼？我們現在時間不夠。

學生也沒這時間，如果時間充足的話，就要考慮邪氣是什麼？正氣怎麼樣？位置在什麼地方？性質、病勢怎麼樣？它是一種邪很旺，陽熱之邪，正氣很強盛，位置是在裡，在胃腸，性質屬於實，病勢是向內。

來認識這個問題。

分為陽明經證，和陽明腑證。

陽明經證是指的邪熱瀰漫全身，腸中沒有燥屎內結的證候。

我比喻，就像燒的柴火，草，明明的火在這裡，火勢很明顯的時候，瀰漫全身，整個都顯得是有火的表現。

它的特點，後人歸納為四大：身大熱，汗大出，口大渇，脈洪大。

這是講它的四大特點。

是不是除了四大特點以外，身大熱，壯熱不退，汗出很多，邪熱熾盛，口渴引飲，脈搏洪大。

這是沒問題的，實熱證的表現。

那是不是只有四大症？還有其他？舌子怎麼樣？舌紅、苔黃、乾燥，是不是？大便怎麼樣？小便怎麼樣？肯定小便會黃，大便也應該是乾燥。

所以這些面紅、氣粗這些症狀，都是有的。

陽明經證的表現，“陽明病，外症云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒、反惡熱也。

”不惡寒、反惡熱，就是它和太陽病不同的地方，太陽病就是惡寒，不發熱，或已發熱，或未發熱，可能沒有發熱，到了陽明病的時候，就是只發熱，不惡寒，惡熱不惡寒，汗大出，這個汗自出就不是自汗，不能成為自汗。

它是病重，熱盛引起的汗出。

它雖然叫汗自出，就不能理解為自汗。

這是由於邪熱瀰漫，瀰漫到了全身，實際上這個瀰漫全身，到底瀰漫在哪地方，整個全身都是熱。

病位不一定真正在胃腸。

是全身的熱盛傷津，心神不寧的一種表現。

用藥就是用白虎湯。

主要用石膏。

陽明腑證，和它不同的地方，邪熱已經慢慢地蘊藏起來了。

和燥屎搏結在一起了，原來是通紅的，大熱，現在這個熱就像我上次舉的，就像木炭、煤一樣的。

熱能都已經集在裡面去了。

都和燥屎連在一起了。

外面看起來沒有那麼明顯了。

但是裡面的溫度很高，熱的很厲害。

就和那個燥屎搏結在一起了。

腸內有燥屎的症狀。

就是我們昨天講臟腑辨證，腑病證候裡面的，腸熱腑實證那個證型。

它的表現：在《傷寒論》裡面是叫做痞、滿、燥、實、堅五個字。

所謂痞、滿、燥、實、堅，是指的什麼東西呢？痞就是講的腹脹，一般是講脘痞腹脹。

痞是講的腹脹。

滿，是講的肚子大，肚子大起來，肚子脹，肚子看上去還大一些。

這個大是什麼問題？裡面有燥屎，不是水。

乾燥，大便一點很乾燥。

口乾得很厲害。

堅硬，甚至大便堅硬，是一個實證。

所以後人總結的《傷寒論》裡面講的，陽明腑證的表現：痞、滿、燥、實、堅。

按道理說，痞滿是講的一回事，就是講肚子大，肚子脹。

燥是講的大便乾燥，實是講的病機不通暢了。

它偏偏沒有講痛。

按我的想法，就應該講痞、滿、燥、實、痛。

應該這種病人有腹痛。

它沒有講到腹痛。

所以古人歸納這個痞、滿、燥、實、堅，也不是很完整。

我覺得應該是痞、滿、燥、實、痛。

它的症狀，大便解不出來，肚子痛。

我們昨天講過，發熱，這種發熱，不是壯熱，烘烘地發熱，而是感到裡面熱，陣陣發熱。

甚至由於有燥屎內結，燥屎是種穢濁之氣，這種燥屎和熱熏蒸，可能出現神志有譫語，如狂或發狂。

不睡覺等等，大便乾燥，不通，這是最主要表現。

舌子肯定就會是焦燥，燥黃，焦黃湯，焦黑苔，很乾燥。

這樣的表現。

張仲景是講了繞臍痛，後來又歸納了痞、滿、燥、實、堅；不知道為什麼不把這個痛歸納進去。

應該是繞臍痛，應該有痛，是不？大便很乾燥。

從汗和熱，脈象上和經證應該有區別。

出汗，陽明經證是熱盛大汗，口渴很明顯，陽明腑證也有汗出，但是沒有經證那麼出得多。

陽明腑證的熱，是熱鬱結在腹部，鬱結在裡，外面可能沒有那麼壯熱，不是那種外面摸得到的熱，脈搏顯得沉實有力了。

陽明經證實脈洪大，陽明腑證脈沉實，這是相對來說。

它的特點，它的證候表現是熱、秘、神、沉。

有熱，本質屬於熱，有便秘腹痛，神志受到干擾，一個是熱，一個是穢濁的燥屎熏蒸，可以出現神昏譫語之類的表現。

病勢是沉伏在裡面，是向裡。

脈搏也是沉，出現這些問題。

要用三承氣湯，特別是大承氣湯。

。。。。。。。。。診斷學 71 筆記

3 少陽病證

少陽病證我們講半表半裡證原件講過了。

按照經絡來說，它應該是在少陽，應該是聯繫到膽。

所以邪犯少陽膽腑，樞機不利，我們畫一個門的那個意思。

樞機就是個門，內外可以轉動，它可以向內，也可以向外，經氣不利的一種表現。

它的表現，寒熱往來，胸脅苦滿等等。

實際上少陽病證既有表的一些表現，也有裡的表現。

實際上也是一種表裡同病的表現。

按道理說實際上是表裡同病。

陽明太陽腑證就是表裡同病，少陽病也是有點表裡同病。

只是它不是說純粹的一下就到裡面。

純粹一下就到外面。

是既有裡面的一些表現，又有外面的表現。

處於進退的這麼一種狀態。

它所講的那些或有證，我們上次引過的，或胸脅苦滿，或默默不欲飲食，或口渴，或者小便不利，或者心煩，等等。

或者腹中痛，都屬於裡證的表現。

它不同的就是沒有大熱，熱勢不明顯。

不像陽明經證那麼熱勢明顯。

沒有腹部滿痛，脹滿疼痛，它不是陽明腑證。

不是寒熱同時存在，我們引過“寒熱間作而不齊，寒熱齊作而無間”，它是寒熱交替出現。

所以它也不是一個單純的表證。

不是寒熱幷作。

這個我們在講半表半裡證，已經講過了。

所以不詳細講了。

4 太陰病證

太陰病證實際上就是講的寒濕困脾證。

講脾病裡面那個寒濕困脾。

濕困脾陽，或者脾虛濕困那種表現。

太陰，手太陰肺，足太陰脾。

這個時候講的到底哪一個太陰呢？應該是講的足太陰。

手太陰肺的症狀，按道理說，有相當一部分歸屬於太陽。

肺主表，所以它鼻鳴、乾嘔，還有一點喘，那實際上是有肺的問題。

麻黃湯裡面用杏仁，那不就是有肺的問題嗎？桂枝厚朴杏子加，桂枝湯裡面又可以加杏仁，實際上就是在肺，因此我們現在講的太陽病，是講的足太陽，也就是脾的問題，不是講的肺的問題。

古人講實則陽明，虛則太陰。

實熱證的表現，實和熱的表現，是陽明病。

虛寒、寒濕的表現是屬於太陰，陽明病的提綱可以是胃家實也。

太陰病的提綱按照病理機制上來說，也應該是脾家虛是也。

應該是脾家虛。

我們講脾的病理特點是什麼？脾氣虛為本，濕困為標。

那麼太陰病就是脾虛濕困的表現。

所以寒濕內生，脾陽虛衰的表現。

和我們講的脾病應該是一致的。

臨床表現

《傷寒論》原文裡面，“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”。

這是張仲景《傷寒論》的原文。

太陰之為病，腹滿而吐，腹滿是什麼問題？就是我們講的腹脹。

我們講的脾虛證的特點是什麼？食少、腹脹、便溏，六個字。

或者隱痛，隱隱地痛，八個字，脾病。

我們看《傷寒論》的原文裡面，有沒有這八個字？太陰之為病，腹滿而吐；腹滿就是講的腹脹，食不下，它不叫做食欲不振，《傷寒論》張仲景叫做食不下。

食不下是不是就是講的食少，食欲不振？自利益甚，是不是就是講的便溏？並不是講的一天腹瀉幾次吧？它大便有便溏，有一點稀。

有一點腹瀉。

時腹自痛。

時時肚子感到有點痛，不會痛得很厲害吧，隱痛。

所以我們講的脾的病，腹脹、食少、便溏、腹部隱隱痛，在《傷寒論》的原文裡面都講到。

“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，講得很完整。

當然他還將到可能有嘔吐噁心的表現。

太陰病按道理說，它可能還有肢涼這些表現，這是太陰病，《傷寒論》273條講，“....，若下之，必胸下結硬.”這個病人不能攻下，他和陽明病不相同的地方在這一些。

這個病就是我們講的太陰病，就是講的脾病。

脾虛濕困證，濕困脾陽證。

應該很容易理解了。

知道是一個脾的虛寒證。

脾的寒濕證，就行了。

用理中湯。

我們講的脾虛，濕困脾陽，也是用理中湯，脾虛濕困，理中湯。

5 少陰病證

陰陽都處於一種衰竭狀態了。

病情很嚴重，陰陽衰竭的一種表現。

後期，病情比較嚴重的時候。

少陰病的提綱是“少陰之為病，脈細微，但欲寐也”。

一個是講脈微細，一個是講但欲寐也。

實際上這只是講了少陰病的一種表現。

少陰病，後人又分為“寒化”和“熱化”兩種類型。

少陰是屬於哪一個臟器？少陰心經足為腎。

那就是說少陰病是心和腎都有。

所謂“傷寒是傳足不傳手”，這是勉強來解釋的。

少陰病就把心都包括進去了。

太陰病那個肺，實際上是到了太陽病去了，不是太陰病了，太陰是講了脾，那是足。

但是少陰病是心和腎。

實際上是講了心和腎的陽氣虛衰。

我們昨天也講過心腎陽虛證，就講的那種表現，心腎陽虛證的表現。

虛寒證的表現。

“脈微細，但欲寐”，脈微細是講的脈搏很細，沒有勁的一種表現。

當然主要應該是在心。

但欲寐應該也是心，疲倦，想睡覺。

精神昏沉狀態，並且有一派虛寒症狀。

畏冷肢涼，下肢冷甚，是不是？或者下利清榖，等等。

虛寒證候，少陰寒化證，很容易理解的，脈微細，但欲寐。

這就是少陰寒化證的提綱。

它的主要表現就是以心腎陽氣虛衰，具體症狀我看我們不要學生去掌握。

我們學過臟腑辨證，已經講過心腎陽虛，講過臟腑的合病，心腎陽虛證。

你掌握那個症狀就行了。

少陰病還可以出現熱化證。

熱化證的表現是什麼？是講的心腎的陰虛陽亢。

昨天講臟腑辨證的時候，也講過心腎陰虛，心腎陰虛陽亢。

通稱什麼證？“心腎不交”。

就是講的那個心腎不交證。

心腎不交，瀉南方火，補北方水。

就是瀉心火，滋腎陰，用“黃連阿膠雞子黃湯”。

黃連幹什麼的？瀉心火。

阿膠幹什麼的？補腎陰，當然補血。

雞子黃是幹什麼的？為什麼要用雞子黃？不用其他的？雞子黃外面是蛋清，裡面是蛋黃，黃代表了紅，代表了火。

外面的清代表了水，用雞子黃的目的在“把火要引到水裡去，引火歸元”。

那就是要心腎的陰虛陽亢這一種表現。

臨床表現，這個時候就不是脈微細、但欲寐了。

細還可以，但是可能是脈細數，它就不是但欲寐，而是心煩不得眠，是不是？應該是心煩不得眠，睡不著覺。

還有一派陰虛的表現。

我們講心腎不交已經講過了。

就是心腎不交證。

黃連阿膠湯。

是黃連、阿膠、雞子黃，黃芩，芍藥，這樣的藥組成的。

這一類的要是滋陰潛陽，滋陰瀉火，瀉南方火，補北方水。

瀉南補北法，就是這個意思。

講的是陰虛陽亢，心腎不交。

6 厥陰病證

厥陰病，我看是大雜燴，是一個現在還沒有辦法作定論的問題。

《傷寒論》的原意思想認為，到了疾病後期，疾病是在這裡轉動的，轉化的，這個轉化的過程裡面，從開始表到裡，半表半裡，由陽到陰，這樣轉化，轉了以後，到了最後，要嘛就死掉了，到少陰病了以後，就死掉了，是不是？不是每個病人都死，它到了後期以後，它可以又會向好的方面轉化。

陽氣又開始回來了。

厥陰是什麼問題？陰盡陽生的時候。

什麼是厥陰，陰已經完了，陽又開始出現了。

那就說這個人，這個疾病已經是死裡逃生了，正氣開始復活了，這麼一種表現。

邪氣還沒有完全除掉，正氣已經開始來了。

所以它必須為，後氣階段陰陽對峙，寒熱交錯。

厥熱勝復，就說有一種寒熱虛實夾雜，正氣和邪氣處於這麼一種狀態。

總的說厥陰病，是反應這麼一個階段的病理證候。

應該說是這麼一個狀態。

就像我們晚上天黑很冷，慢慢到了雞叫，陽氣又開始升起來了。

太陽快要出來了這麼一個時間。

這是厥陰的階段。

這個階段因此就表現了寒熱錯雜，陰陽勝復，在這裡邪正鬥爭。

這個邪正鬥爭，就可以表現為很多的形式。

它的臨床表現，《傷寒論》這一段話，這就是厥陰病。

實際上很難理解。

《傷寒論》怎麼講的？“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。

”這是厥陰病的提綱。

少陰病的提綱，“脈微細，但欲寐”。

太陰病的提綱“腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，陽明病的提綱，“胃家實是也”。

厥陰病的提綱是來的這一段話。

它的主要表現是什麼？消渴，氣上撞心，心中疼，又疼又熱，這個心中肯定不是講的心臟，是講的心下，胃脘這個地方。

飢而不欲食，肚子餓，但是又不能吃，吃了以後就吐蛔蟲，你說怪不怪？這個吐蛔蟲，搞到厥陰病裡面來了。

下之，利不止。

又不能攻下。

什麼方？烏梅丸主之。

這一個病，你說它這就是陰陽勝復，寒熱錯雜，厥熱勝復？好像難理解。

所以厥陰病是個大問號。

實際上《傷寒論》裡面，太陽病佔了百分之五十幾，六經病證裡面太陽病佔了五十幾，百分之六十都是講太陽病，其餘的陽明病講了不少，少陽病、太陰病、厥陰病，講得很少，很少，少陰病的原文不少，講太陰病，厥陰病，少陽病的原文很少。

所以這個六經辨證，還要很好的系統整理。

要根據當前的怎麼樣來完善、發展。

厥陰病這個病，到底是一種什麼病？很像這個表現，“蛔厥”；這個病我們現在叫做蛔厥。

指的什麼問題？相當於膽道蛔蟲這種病。

你看這個膽道蛔蟲的表現，和它有相同。

厥陰之為病，消渴，口渴，又想吃飯。

為什麼想吃飯？因為蛔蟲在裡面，蛔蟲它要吃營養。

它也要吃。

氣上撞心，這個蛔蟲一動起來的時候，向上就衝起來了。

蛔蟲有個特點，鑽孔，它鑽到膽囊裡面一動，是不是像個氣上撞心的表現。

心中就疼熱，痛得要死。

要倒立，把頭要向下。

向下的目的只想讓這蛔蟲退出來。

那蛔蟲已經頭鑽到裡面去了，還退得出來，這個病人，就，哎呀，痛得要滾。

心中疼熱，飢而不欲食；肚子還是飢，為什麼？蛔蟲在裡面擾亂，一吃了以後，蛔蟲更聞食臭，聞到食物的氣味，聞食臭而動，所以實則吐蛔，他又不敢吃。

所以這個病人是有點像蛔蟲病。

下利不止，下就下不得，用什麼方？烏梅丸。

烏梅丸幹什麼的？就現在治療膽道蛔蟲的，一個很好的方劑。

烏梅丸裡面有花椒、細辛，熱的藥；裡面又有黃芩、黃柏這類寒的藥。

所以它有寒熱這一類的表現。

厥陰病到底講什麼？不太好理解。

所以有的人講厥陰就是雜湊成篇。

雜湊，湊合攏來。

不好放的地方，一些什麼表現，張仲景發現了那種表現，把它放在哪一章？只好放在厥陰篇。

反正亂七八糟的。

都放在這個地方來。

六經病變的傳變，我們用一個圖來表現一下。

六經辨證和八綱的關係。

我們這樣地畫幾個虛線，最開始的階段，邪氣剛侵入到人體的時候，太陽病證。

太陽病證，按道理說，由表到半表半裡，才能夠發到裡，所以說應該還有一個少陽病證階段。

或者太陽腑證，少陽病證，都是一種半表半裡的狀態。

到了後來，就到啦陽明病了。

陽明病就是邪熱熾盛，畫的紅線了，陽熱證。

太陽、陽明、少陽都是屬於陽，屬於熱的問題，陽明病證。

到太陰病證，就屬於裡證、虛證、寒證了。

太陰病進一步發展，它可以出現兩種轉化。

一種寒的轉化，一種熱的轉化。

厥陰病證也是寒熱交錯的這麼一種狀態，這是厥陰病階段。

這個階段，如果按照表和裡，八綱的關係來說，那就有個表。

半表半裡，這個地方寫不下，這個地方是半表半裡。

這後面都是裡證了。

實際上，太陽腑證，少陽病證，都有裡證的成分。

唯有太陽經證就是一個純粹的表證。

到陽明病，太陰病，少陰病，厥陰病，都是裡證。

因此我們講表裡的時候，唯獨那個表，這是特殊的。

其餘的除外了表證，以及半表半裡證，統統都是裡證，非表即裡。

用六經來說，也是這樣。

除了太陽經證實一個表證以外，可以說都是裡證。

半表半裡證，太陽腑證，是一個半表半裡證。

如果從病位來看，病的臟腑經絡，形體的位置來看，太陽病是處在膚表和經的部分。

少陽病和太陽腑證就到了六腑了。

或者從這個形體的層次上來看，膚表是太陽，腠理是少陽，肌肉以下就是裡了。

膚表是太陽，膚表下面應該是腠理，就像皮下組織一樣的。

那就是腠理，半表半裡。

然後深入到肌肉。

所以肌肉和六腑都是裡證了。

裡證在太陽階段，裡證只到了腑，少陽階段也只到了六腑。

陽明的經證和腑證，應該也還是只到腑。

三陽階段它的病位還沒有涉及到臟，而到了三陰階段就是臟的問題了。

臟的病變了。

所以三陽病的階段是屬於陽熱實證，三陰病的階段屬於裡寒虛證。

裡證，寒證，虛證屬於陰證。

三陽病不等於說是表、實、熱。

不等於都是表，大部分不是表了。

陽明病就不是表。

太陽腑證也不單純是表。

少陽病證也不是純粹的表。

所以這個地方不能講表熱實證。

三陽證不能講表熱實證。

它裡面包括了裡，而三陰病肯定是裡虛寒證。

肯定是裡證。

循經傳：六經病的傳變，《傷寒論》根據《素問。

熱論》裡面，就有一種叫做循經傳。

“傷寒一日，巨陽受之，二日，陽明受之，三日，少陽受之。

四日太陰受之，五日少陰受之，六日厥陰受之。

”他認為按這個順序傳遞，是按照正常規律，按照經絡陰陽的正常轉化來傳的。

太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰，但是這個順序應該是有爭論。

主要爭論在什麼地方？就是陽明和少陽。

按道理說太陽是表，陽明是裡，少陽是半表半裡。

按道理應該是太陽、少陽、陽明。

但是根據《素問。

熱論》它確實就是講的一日太陽，二日陽明，三日少陽，是按這個順序。

當然那個日，並不等於第一天就是太陽，第二天就傳到陽明，第三天少陽。

不一定是那個，但是順序是那樣排著的。

到底是少陽在先還是陽明在先，我看現在根據臨床實際，它只是這麼一個大體的劃分。

所有的病多麼複雜，就僅僅是這麼一種排列順序？疾病的所有都按這一種排列順序？是不可能的。

所以要根據臨床實際來看。

我是沒有看到過一個，不知道大家看到過沒有，第一天就是惡寒發熱，頭身痛，第二天就寒熱往來，胸脅苦滿，第三天就身大熱，口大渇。

第四天就腹滿時痛，自利益甚，第五天但欲寐，脈微細。

第六天，厥熱勝復。

沒有看到過，哪有一個這麼典型的循環。

沒有，不存在。

只是說疾病的整個發展趨勢，大體有這麼一個由表入裡，由陽轉陰這麼一個轉化過程。

是這麼一個大體的認識過程。
越經傳。

它不按這個順序來了。

它隔了一經，隔了兩經去傳。

那就叫做越經傳。
表裡傳，就是陰和陽相表裡。

太陽和少陰相表裡，陽明和太陰相表裡。

少陽和厥陰相表裡。

按著一個順序來傳，這是表裡傳。
直中。

不經過三陽經。

直接就跑到太陰病裡面去了。

變成了少陰病了，這是可以的。

它有的病不是外感表證。

六經辨證《傷寒論》張仲景的辨證方法，不是只用於單純的表證了。

可以不經過表證階段，可以直中。
合病。

什麼合病？兩條經的病，就是太陽、陽明，或者太陽、少陽，還是少陽和太陰，同時存在。

這就叫合病。
幷病。

幷病是講的這一條病還沒有完全消除，另外一條經的病變又出現了。

太陽病還沒有完全好，少陽病就來了。

少陽病還沒有完全好，陽明病又來了。

陽明病實證，脾胃又虛了，太陰病又來了。

兩個經的病都存在，但是是一個先，一個後。

合病是講同時存在的，分不出先後來的。

所以這樣一來，又有循經傳，又有越經傳，又有表裡傳，又可以直中，有可以合病，又可以幷病。

實際上什麼樣的傳變都可以。

都有可能。

你說這個病，為什麼一下子太陽跑到少陰去了呢？表裡傳。

為什麼太陽病，一下變成了脾胃虛寒了呢？它又是根據什麼，越經傳。

現在開始惡寒發熱，第二天又寒熱往來了，後面就只發熱，不惡寒，循經傳。

什麼東西都可以用它來解釋。

實際上，這裡面就可以說，它沒有固定講哪一種傳變途徑。

因此對這一個，我們只是說了解它有這麼幾個名稱。

有各種各樣的傳變途徑。

我們講八綱辨證，不是講了可以相兼，可以錯雜，有可以轉化，還有真假，那不是合病，幷病，什麼東西都可以來講，就這個意思。

因此我們對六經辨證的傳變，疾病，它的目的不是固定不變的。

是可以傳變發展的。

六類病證是可以互相傳化的。

知道這麼一個概念就行了。

名稱大家去記一記。

很可能有時候要考。

考什麼叫做越經傳？什麼叫做循經傳？什麼叫做合病？什麼叫做幷病？那就對不起，要大家死記硬背，記吧！記得那些就行了。

六經辨證就講這些。

衛氣營血辨證

衛氣營血辨證是清朝葉天士發明的。

他主要是借用了《內經》裡面有衛、氣、營、血這樣的概念。

衛、氣、營、血這四個概念是《內經》裡面都有的。

是講的我們人身上的幾種精微物質，或者幾種氣，衛氣、營氣、血液，這幾種物質。

根據它的分佈，功能不同，而又密切相關，這樣一個生理基礎。

葉天士為什麼要搞這個衛氣營血？作為辨證？就是考慮人身上有這樣一些物質。

這幾種物質之間，又有它的濃度，它的關係，這些方面存在這個問題，就借用了這四個字。

來說明病變的發展過程。

將外感風熱病發展過程當中，它就分為四個階段，這四個階段，西醫現在不是叫做衛氣營血了，它可能是潛伏期、發作期、急劇期、恢復期、緩解期，它是按那樣來分，那樣分可不可以？也不是不可以。

葉天士呢，是講那種外感病，偏於溫熱方面的外感病，因為《傷寒論》已經把寒，偏於風寒的已經講過了，他要補充、發展溫熱方面的，這種外感病，分為四個階段。

或者分為四大類型。

張仲景是分為六個類型，張仲景分六個類型是借用的陰陽多少，和經絡臟器的概念來分的，是不是？葉天士是借的這四種物質。

衛、氣、營、血這四種來說明，把病分成四個部分、分成四個階段、分成這麼四塊，實際上就這麼個意思。

來說明病位的淺深和傳變的規律。

它不僅僅是一個機械的，把它劃在這裡，並且它是一個動態的。

它實際上是有關的，是可以發展的。

是不是？什麼這麼一個問題。

病位淺深和傳變的規律。

1 衛分證

衛分證就是風熱犯表證。

實際上就是講的風熱之邪侵犯到膚表。

正氣抗邪於膚表的，一種初期階段的證候。

實際上就是我們講的。

表熱證，風熱犯表證。

風熱犯表證，我們應該知道，講表證的特點時，應該講得很清楚，是風熱還是風寒，是發熱重惡寒輕，有汗，可以出現口微渇。

舌苔可能稍微有點黃。

那就是風熱了。

脈不是浮緊，而是浮數，這是風熱，根據這些表現。

衛分證就是講的這些症狀。

你知道這個概念就行了，不要另外記。

衛分證就是什麼什麼。

風熱表證是什麼什麼，我們老師原來有時也沒有講清楚的。

曾經出過一個題，要學生回答，衛分證和風熱表證有何異同？有什麼相同？有什麼不同？應該說它們就是相同。

要說不相同，衛分證是葉天士衛氣營血辨證裡面的，我們講風熱表證，是現在的臟腑辨證裡面的。

八綱辨證裡面講的。

要說它不相同就這麼一個不相同。

所以問一個學生，學生也就回答不出來，就亂答了。

2 氣分證

氣分證就是裡實熱證。

或者《傷寒論》裡面的陽明經證。

也應該是屬於氣分證。

因為陽明經證是實熱證。

陽明病應該屬於氣分證。

它是講的溫熱病，由表如裡了。

表證惡寒，這個發熱重，惡寒輕，到一點都不惡寒了。

發熱，口大渇，身大熱，脈洪大。

口渴引飲，汗大出，那當然就是陽明病了。

陽明經證這種裡熱熾盛的裡實熱證。

在陽明病裡面，在六經辨證認為是在胃和腸。

陽明部位是在胃腸。

實際上，裡實熱證真正的病位，就不等於一定在胃和腸子上面，肺熱病，肺炎是不是氣分證，按照四個階段來說，壯熱，咳嗽，口渴，氣喘，脈洪數，口大渇，舌紅苔黃，是不是氣分證，氣分證，裡實熱證。

那麼它的病位在哪地方？可能在肺，也可能是在胸膈，溫病衛氣營血辨證裡面，它就分了這些情況。

有在肺的，有在胃的，有在胸膈的，有在腸的。

還有在膽的，口苦脅痛，心煩，乾，這是在膽。

實際上是所有的各個裡，凡是他沒有一點惡寒了，脈也是不浮了，變成洪數了，滑數了。

就是到了裡熱證了。

裡熱證的範圍很寬，這個範圍在腎可不可以？在心，在肺，在胸膈等等這些地方。

所謂胸膈，實際上已經到了心了，是不是？古人講是胸膈還沒有到心。

還只到了氣分，沒有到那麼嚴重。

胸膈什麼？心煩懊憹，坐臥不安，是不是就有點心神不太寧了的表現？有這麼一些分類法。

總的說就是裡實熱證，你知道裡實熱證的特點：熱、紅、數、乾、亂。

這樣的表現就行了。

3 營分證

營分證是講的熱邪進一步發展，深入到營分了，營就是有一種營養物質，像我們講痰飲水濕的話，它有點層次，濃度關係，衛氣營血，應該說也是，血液明顯地看得到，濃了，深了。

營，就已經有點帶營養物質了。

氣，還可以是一種氣體，氣態。

它是根據這麼一個物質，這種狀態來分了，營就是一種物質了。

營陰，營養物質，所以營就比那個氣的位置上，應該深了一些。

從物質的濃度上來說，它應該要濃厚一些了，屬營。

因此營分手什麼問題？溫熱之邪內陷影響到了，營陰受到損傷了，心神閉擾的證候。

比氣分證要深一些，並且要重一些。

它的表現上，可能就有些表現不像氣分，我們講陽明經證和陽明腑證，在發熱的問題上，可能不太相同。

我舉了那個例子，一個是明火，一個是暗火，是不是？那麼營分證，和氣分證相比也是這樣。

氣分證是壯熱不退，營分證可能是身熱夜甚，氣分證是口大渴，口渴引飲。

到營分證是口不甚渴，心煩不寐也是有的。

氣分證熱擾胸膈，就可以有心煩懊憹，心煩不寐，這到了神，甚至神昏譫語。

或者已經由營，下一步可能就要影響到血液了。

導致血液妄行，還沒有那麼嚴重。

只是斑疹隱隱。

症狀比較起來，和氣分證的熱，不像那麼明顯，但是它顯得比較深，都搏結在一起了。

搏結到什麼地方，到了營分了，是這麼一種認識過程。

它的臨床表現，發熱，不像氣分證壯熱不退。

一量體溫40^oC，面上紅紅的，滿面紅赤。

它不是這樣的，它到營分證，身熱夜甚，或者是午後發熱，口乾也沒有那麼乾了，不甚渴。

為什麼？它出汗也出得少一些。

我們講了，口不甚渴的原因，講了多種原因，也可能神志不太清楚，也講到營陰這種物質，不可能是用水來進行補充了，講過這樣的道理。

心煩不寐，斑疹隱隱。

斑疹隱隱，實際上是要和血分證相比較，血分證是斑疹突露，斑疹非常明顯了。

還沒有那麼明顯的時候。

皮下好像有點出血了這種表現。

脈已經在細數了，不是洪數了。

這都是為了要說明病的程度。

損傷了陰液了。

因此，屬於熱灼營陰，熱擾心神。

灼竄血絡，斑疹隱隱說明灼竄血絡，這一些表現。

這個病證如果說按照六經辨證，它應該屬於哪一個情況？可能屬於少陰熱化證那種情況。

或者有一些困難屬於陽明腑證。

它不屬於陽明經證那個範圍。

起碼不屬於陽明經證那個情況，比陽明經證顯得更深層一些了。

這一中表現，但還不是到了極點。

沒有到極點，血分證才是極點。

到了血分證，它的表現是什麼呢？進一步深入了。

血液比那個營養物質，比營陰更濃一些了。

肉眼都看得到是紅色的了。

物質性，濃稠性更明顯了，更深了。

深入到營血，並且有耗血，傷陰。

動血，動風的證候了，病情更嚴重了。

就是到了肝和腎，前面還是到了心，還只到心神。

到了心神，神昏譫語，斑疹隱隱。

到了心，心主血脈，心煩不寐。

這是心神。

還沒有典型到肝腎。

動血、動風的情況。

所以血分證最深重了。

最深重的階段。

這種階段的表現，它是在營分基礎上的發展，所以有營分證的表現，身熱夜甚，可能時間就更晚了一些。

我們講熱邪越深，發熱越晚。

在問寒熱的時候，講過這個問題。

口不甚渴、心煩不寐。

這種症狀都可能是存在的。

它的不同在什麼地方？就是動血的症狀明顯了。

營分證只是斑疹隱隱，現在是斑疹顯露，不但是斑疹顯露，並且還可以出現各種出血的症狀。

嘔血、便血、尿血、衂血等等。

舌質上原來只是絳，現在深絳。

比那個絳還要嚴重了，偏了紫暗。

已經到這個嚴重程度了。

這都是熱盛動血的表現。

還可以出現動風，抽搐、牙關緊閉，兩眼上視，瘛瘲、蠕動等等動風的症狀了。

所以血分證的特點，熱邪更深了。

但是發熱的程度，體溫不一定說還是40^oC，不一定是那麼明顯。

最明顯是在氣分證，到了營分證、血分證，反而熱邪沒有那麼明顯了。

時間也推遲了。

越來越深了，越來越晚了。

但是到了血分證，就直接到了損傷血液。

各種出血的階段。

瀰漫性的血管性凝血。

溫病，西醫講的，到了溶血期這種狀態了。

並有動風了。

神志，前面有一點神昏譫語，有一點譫語，或者躁擾不安，營分證。

到了血分證，神志是昏迷了。

凡是抽搐的病人，都一定是神志昏迷了。

不是神志清楚在那裡抽搐。

神志是昏迷的。

所以這個病情更嚴重了。

這就是血分證的表現。

也有營陰虧損的表現。

它的病位，原來到營分證，一般只影響到心，那麼這個時候已經到了肝和腎。

按照六經辨證，應該就是少陰病的熱化證。

動風、動血、營陰虧損，這樣一類的表現。

用犀角地黃湯涼血止血。

iv>

。。。。。。。。。診斷學 72 筆記

2 衛氣營血

衛氣營血的傳變，發明六經辨證，衛氣營血辨證，三焦辨證，以及臟腑辨證，八綱辨證，它都有一個目的，就是說不是孤立的，靜止的來看待問題，病變是在發展中，是一個傳變，演變的過程，所以中醫講證候，候，它還有個時間，觀察火候，有這麼一個意思在裡面。

我們不是簡單的把它分為四類，甲乙丙丁四類，除了分類以為，還要說明病變有個發展演變，或者加重傳變這麼一個過程。

衛氣營血辨證也有這個目的，就是要把疾病，從輕，開始階段到後面嚴重了，恢復了。

慢慢地怎麼樣的，死亡或者是健康、恢復了。

這樣一個過程。

因此就選了衛氣營血這個理論。

為什麼要把衛氣營血的衛放在第一？把血放在最後？那就是你不能亂排，大體要表示一下，就是衛是最外面，按照生理功能，最外面的那種氣，營是有物質，血是由營轉化成的，所以營是靠血靠得近。

血是明顯的看得到的物質。

因此它應該越深越濃了。

外面是越帶有氣態越在淺表。

大體是根據這麼一個過程來分的。

實際上你說那個衛和氣，截然地區別開來，氣和營截然的劃分，沒有一個絕對的界線。

相對來說，是有一些表現。

葉天士講：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，肺主氣屬衛，心主血屬營，大凡，衛之後方言氣，營之後方言血。

”就是衛在前，其次是氣、營，最後才是血。

這個次序，他只能夠說大凡看法。

大凡看法，就是大體上是這個意思。

不是絕對的，不要機械的去看。

大體上這個意思，有個一般的規律。

這個規律如果你不知道，“前後不循緩急之法，動手便錯，反致慌張矣！”你這個大體順序不知道，你把他，孩子衛氣階段，就給他用血分的藥，到了血分你還在給他用衛分的藥。

那就不對頭了。

就是有個疾病的發展規律。

他這個地方講了，“肺主氣屬衛，心主血屬營”，病變到肺的時候，它很可能還是在衛分或者氣分。

所以我們講太陽病，它的症狀實際上很可能還在表，是在太陽的階段。

因為除了皮膚接觸外界以外，最主要就是肺，呼吸系統。

外邪進去也往往是首先犯肺。

所以肺往往和表，太陽的階段靠得近一些。

是衛分，或者是衛氣分，這個階段。

它不會到來營血分這個階段。

這就是和生理認識上有一定的關係，要這樣的劃分。

你為什麼不把肺的病劃到血分去，為什麼要把心和腎、肝的病劃到血分，不放在衛分？它和這個生理功能，還是有一定關係的，大體這樣的劃分。

順傳就是按照衛氣營血傳變，這是一般規律。

臨床上確實衛氣營血傳變還經常可見。

開始稍微有一點冷，發熱，後來就是但發熱，不惡寒，後來就是有一點講糊話，出斑疹。

最後就是出血，神智昏迷，抽筋。

很多外感病確實反映了衛氣營血的一個發展過程。

這是可以見得到的。

比如說一種化膿性的大葉性肺炎，肺膿腫，肺膿瘍，它開始階段可能也就是個衛分證。

有一定怕冷，身痛。

咳嗽這些症狀不明顯。

到了氣分證，發高燒、咳嗽、氣喘，再後面吐痰多，到了營分證，應該是吐膿，吐血，那不到了血分證了。

所以它是可以顯示這種衛氣營血的演變過程的。

不光只是外感病，有些內傷病它也可以顯示這個問題。

一個闌尾炎，開始階段，病人不是說一開始就肚子痛的很厲害。

開始，怎麼搞的，今天怎麼有點冷，衛分證。

後來發燒了，肚子痛，最後穿孔了，成膿了。

那不慢慢發展到血分證了。

神智昏迷了，敗血證，膿毒血證。

衛氣營血。

一般是可以體現這個發展過程的。

衛氣營血它畢竟比《傷寒論》晚一千六百年，它的認識和我們現代認識，是比較接近一些了。

衛氣營血，它的傳變比較好理解。

《傷寒論》真的有些不好理解。

厥陰病怎麼理解？我是講不通，沒有辦法講通。

兩千年前的《傷寒論》，張仲景當然是名醫，但是不能說他的一切都，我們起碼後人很難理解，有這樣的問題。

還有一種逆傳，狹義的逆傳就是講的由衛分一下子跑到營分，營分什麼問題？有心神的症狀，有煩躁、譫語、神昏，躁擾不寧，出現了心神的症狀。

一下子就影響到神的時候，就叫做逆傳了。

到了營分、到了血分了。

還有一個廣義的逆傳，就是凡是病情很嚴重，不是按照衛分證、氣分證、營分證、血分證這麼發展。

一下子，衛分證和氣分證同時來了，營分證和血分證同時出現了，病情很嚴重，所以什麼氣血兩燔，衛氣同病，氣營兩燔，就是兩個症狀，衛分證、氣分證，或者營分證、血分證，都同時很嚴重。

那種情況也可以說是一種逆傳。

就是不是正規的，不是一般規律。

都叫做逆，都是嚴重，不太好。

順還是比較好的。

這是衛氣營血辨證。

3 三焦辨證

三焦辨證又麻煩了一些，三焦辨證實際上現在臨床上，也用得比較少，用得不太多。

三焦辨證是吳鞠通發明的。

吳鞠通的三焦辨證就是把《內經》的，《傷寒論》的，葉天士的這些原文，他首先就要講經旨，就要把《內經》，《傷寒》葉天士這些人的話，引在前面。

實際上就是把六經、衛氣營血，所常見的這些證候，按照，他的理論就是限定在上中下，這麼一個基礎上，把《傷寒論》說的也行，葉天士說的也行，我給你框在那個框框裡面去。

實際上他不是《傷寒論》，葉天士衛氣營血辨證之外，另外還搞了什麼，又發現了什麼證，提出來什麼概念，不是那個問題。

實際上就是把這些問題，比如說太陽病，太陽經證，就放到上焦，肺的病，放到上焦。

脾胃的病，胃腸，放到中焦，把肝、腎的病放到下焦。

比如說六經辨證裡面的太陽病，我們應該放到哪個地方去呢？原則上是放到上焦。

衛分證放到什麼地方？應該是放到上焦。

氣分證如果在肺的話，氣分不是也可以在肺嗎？在肺的時候，放在上焦；到了胃腸，放在中焦，太陰脾病，放在什麼地方？放在中焦。

血分證，損傷肝腎之陰，動血，動風，放到什麼地方？放到下焦。

實際上就是三個框子，說不好聽一點，就是把上焦是一個框子，中焦一個框子，下焦一個框子。

你《傷寒論》這一段話，這一條原文，這一個證，應該放到這一的框子裡面來。

這一段話，身大熱，汗大出，脈洪大，我把它放在這個框子裡面。

道理動風、動血，斑疹顯露，我放到下焦。

實際上，吳鞠通的《溫病條辨》，它是這樣一個問題。

目的就是說，用了三焦這個部位的概念，借用了這個概念，都要有個理論根據。

我們現在辨證也是這樣的，也要打個牌子。

張仲景就是用的陰陽六經那個牌子。

葉天士就選了衛氣營血這個牌子。

吳鞠通就選了上焦、中焦、下焦這個牌子。

綜合了六經辨證，衛氣營血辨證的內容，把外感溫熱病的證候，歸屬於，也就是把它，剛才講的三個框子，把它放在上焦、中焦、下焦裡面。

當然，按道理說，三焦自己是有關係的，從一個部位來說，上中下也是有順序的。

那就結合了這個順序，說明疾病從大的範圍來說，應該也是這種發展趨勢。

從上面向下面發展，從外面向裡面發展。

衛氣營血重點是講從外面向裡面。

由衛、氣、營、血，這樣一個發展過程。

三焦也是從上面到中間到下面。

這樣一個發展過程。

來闡明三焦所屬臟腑的病理變化，證候表現，傳變趨勢。

傳變什麼規律？從上到中到下，這麼一個規律。

萬病都是這種規律，就是說一萬種病，各種各樣的病裡面，它的總的發展規律是這樣一個趨勢。

總的趨勢是這個樣子。

上焦病證

上焦病證，就是把手太陰肺的證候，和手厥陰心包的證候歸屬於上焦。

手厥陰心包，手太陰肺，這都是在上焦。

位置上，從臟器來說，都是在上焦。

六經辨證裡面沒有手太陰肺的證，只有足太陰脾的證。

太陽病實際上只有足太陰脾的證，手太陰肺的大部分症狀是在太陽裡面了。

把有些太陽病的，表證的，或者在肺的，確實病位在肺的，這種證候歸屬於上焦。

心包，這個是講心包什麼？是講心神有了一定的影響，心煩、躁擾不寧，甚至有的譫語的情況下，之所以把它稱為心包，不稱為心神，不稱為心，心為君主之官，邪不可犯。

心包就代心受邪。

心包，皇帝的代刀侍衛。

心包來代心受邪，要刺殺它的，不要刺到皇帝了，代刀侍衛來抵擋一下。

心包是這個意思。

所以它是一種什麼證呢？表證，熱證，有這樣的證候表現：肺的症狀和心包的症狀。

就是有神的症狀。

這個時候都把它放到上焦裡面了，是這個意思。

具體症狀我們不要求同學去記，你知道是放到哪個範圍就行了。

實際上《溫病條辨》那麼大一本，出來引用了經文以外。

它好多原文，絕對不是講這麼幾個症狀，但是我知道大體上講這樣的問題。

熱性病病位在肺的時候，或者在心包，它只是影響到，有點神志錯亂了。

煩躁不安，這種情況下，那是在心包，在上焦。

這樣的病證按照三焦辨證來說，應該歸屬於上焦，知道這麼一個問題。

具體症狀不要學生去掌握。

也掌握不住，也記不住。

記的也不一定是吳鞠通的原文。

也不一定是吳鞠通的原始意義。

中焦病證

中焦病證就是講的脾胃的病，陽明經證，陽明腑證，太陰脾病，都把它放在中焦。

從燥化，從熱化，就是胃腸陽明經證，從濕化，從寒化，就是太陰脾病。

燥熱證就是陽明經證，濕熱證，濕的症狀，太陰病，寒濕證，濕熱證都屬於太陰病。

這個時候屬於中焦。

這裡面為什麼叫做濕熱？因為，這是後人認為，三焦辨證也是用於熱心病的。

所以就只講濕熱，實際上是寒濕，寒濕、濕熱、陽明燥熱，腑實，實熱證，都屬於中焦這個範圍。

具體症狀不要求學生記，也記不住。

下焦病證

下焦的病證就是講的到了肝腎了。

肝腎的證候。

肝腎在下面，實際上嚴格的說，肝還在中焦，但是也有把肝放在下焦的。

上焦有心肺，中焦有脾胃，突出了胃的位置了。

胃把肝擠到下面去了。

脾胃就把肝擠到下面去了。

它主要以陰虛動風的症狀，為主要表現。

肝腎的病變，疾病的後期。

溫熱病的後期階段損傷了肝腎。

損傷了肝腎的什麼問題？現在強調的是熱性病。

所以損傷了肝腎的陰，應該說還應該有腎陽，還有脾胃之陽，溫熱病，這個地方沒有突出這個問題來。

所以它引用的原文，列的證候，多半是講肝腎陰虛的這種表現。

知道這樣一個大體的概念。

對三焦辨證，我們只要同學知道這樣一個大概念就行了。

不要詳細地去考究。

它的臨床症狀是哪些。

具體是哪幾個證型，證名。

吳鞠通，可以說吳鞠通不是個臨床醫學家，他自己沒看好多病，他當官出身，讀書出身，自己沒看好多病。

他就是把《傷寒論》的，《內經》的，葉天士的東西，按他的理論這麼擺，所以實際上純粹是個歸類的問題。

後來一種認識，好像四版教材就說六經是用於寒的，葉天士是治療溫的，吳鞠通三焦辨證施搞濕熱的，是治療濕溫的。

實際上，從吳鞠通的書的原文裡面看，看不出就純粹只講濕熱，濕也涉及到，但是重點是講的熱這個問題。

這些都是以後的話，講溫病的時候，專門來講。

我們只知道這樣一個概念。

什麼是上焦病證？什麼是中焦病證？什麼是下焦病證？上焦辨證就是把心肺這種熱性的證型放在上焦裡面，把脾胃燥熱，濕熱，寒濕，脾、胃腸的這些症狀放在中焦。

把肝腎的病，特別是陰虛的這一些證候，放到下焦裡面，知道這個概念就行了。

三焦病證的傳變。

吳鞠通說“上焦不治則傳中焦胃與脾也，中焦病不治則傳下焦肝與腎也。

始上焦，終下焦。

他認為三焦是從上面開始，疾病的傳變，一般開始表，肺，從那個地方開始的，所以在上焦。

表證應該也是在上焦。

肺的病也是在上焦，所以從上焦開始。

最後是傷了肝腎的陰液，所以終於下焦。

溫熱病是這樣一個傳變過程。

所以它的順傳是由上焦到中焦，從上焦手太陰肺開始，到中焦，到下焦。

這是順傳。

什麼是逆傳？它這個逆傳是個狹義的逆傳。

葉天士有個逆傳，是由衛分，手太陰肺逆傳與心包。

那叫做逆傳。

這個逆傳，也是這個意思。

是由肺到了心包，這是吳鞠通的。

葉天士就是說不按這個順序來傳的，衛分，一下到了營分、血分，那就是逆傳。

吳鞠通的是比較明確規定，肺由發熱，咳嗽，氣喘這樣的病，好，出現了神志昏迷，煩躁譫語，那就是逆傳到了心包。

應該是心和肺都是在上焦這個位置上。

他也認識到了，心包實際上是神的問題。

所以由肺逆傳到了心，實際上到了心神，逆傳，這麼一個認識。

他這個順傳、逆傳，是講從上、中、下傳，這就是順傳由肺開始影響到了心神，影響到了心包，這就叫做逆傳。

狹義上這麼一個概念。

三焦辨證就這樣一些內容。

4 經絡辨證

經絡辨證應該很好的挖掘，很好的來進行總結歸納。

我們現在經絡的運用，《內經》裡面對經絡針灸，是特別重視的。

所以有的人講中醫首先不是方藥，而是從針灸開始的。

確實《內經》裡面針灸講得很多。

經絡講的很多。

《內經》只有一十三個方，只有幾味藥。

藥講得很簡單，很少。

方子很少。

針灸倒是講了很多。

所以，經絡的發展，應該說是很早就有了經絡辨證。

經絡的循行，一直到現在，全國都還在研究。

經絡辨證到現在臨床上真正用的，用得不多。

所以經絡辨證應該很好的發展一下。

經絡辨證是什麼東西？是根據經絡的理論，對症狀，體徵進行分析歸納。

看看它的病位在哪一條經絡。

或者是哪一條經絡，所絡屬的臟腑的這樣一種辨證方法。

就是經絡辨證。

經絡辨證是誰發明的？按道理說是黃帝和岐伯他們發明的。

《內經》裡面就強調這個問題。

《靈樞。

經脈》篇，這些篇都講了經絡，所以應該很早。

那麼經絡辨證選擇我們針灸按摩，還是用得比較多。

內科醫生，其他科的醫生，就很少用經絡辨證了。

我們臨床上用得最多的，哪幾個地方用到呢？現在臨床用得比較多的，

講頭部，頭痛的時候，分經絡。

太陽行身之後，陽明行頭面的前部，少陽行於側面。

所以側頭痛是少陽，前面頭痛是陽明，後面頭痛是太陽；巔頂痛是厥陰。
肝的病變。

寒滯肝脈，肝經濕熱下注，講過少腹，繞陰器，布脅肋，上額，交巔，這些地方用了一個經絡。

其餘的用得很少很少。

古代的經絡辨證用於診斷的時候，分為十二經病證和奇經八脈病證。

十二經脈的病證，我們現在要把《靈樞。

經脈》篇的原文都來解讀一下，也比較困難。

比較難理解。

十二經脈的病證，我們大體可以知道這麼幾個問題，《靈樞。

經脈》等等這些篇章裡面，它所概括的病症，一些什麼樣病症？

一個是經絡循行病位的症狀。

哪一條經絡循行部位出現了症狀，比如說手痛，痛在手的內側，並且痛在前面這一條。

那肯定是手太陰肺的病。

我是痛在這一邊，在外面，也是前面。

外側的前緣，那麼這是手陽明大腸經的問題。

我是腰腿痛連到下肢，這個坐骨神經放射疼痛像這樣的，那可能是足太陽膀胱經的問題。

就是經絡循行在哪些部位，這些部位最常見的就出現了疼痛，當然也可能有酸、脹，麻。

或者是裡面有包塊，有結節，都可能。

凡是出現在哪一條經絡部位上，就歸屬於哪一經。

這是一個方面的證候。
經絡所屬臟腑的證候。

這一條經，它屬於哪一個臟，哪一個腑？這個臟腑的一些症狀。

按經絡來說，我說是哪一條經的問題。

比如，假設現在是膀胱有問題，小便疼痛，排尿頻急等等，那我說這個病是哪一條經的問題？歸屬於足太陽膀胱經。

為什麼？足太陽膀胱經適屬膀胱，絡腎。

現在是脅痛，或者脅部有腫塊，有包塊，觸痛，疼痛，像這樣的問題，那歸屬於哪一經呢？這個地方是肝膽。

因此，從經絡辨證來說，應該，要嘛結石足厥陰肝經，要嘛就是足少陽膽經。

為什麼？因為肝膽的經絡循行在這個地方。

它絡屬這個臟腑。

這是第二方面的證候。
多經合病的證候，就是有時候把它稱為這個經的證，那怎麼解釋呢？它可以從其他的來解釋。

臟腑之間，經絡之間可以互相絡屬。

臟腑可以互相表裡，所以它講到脾經有病的時候，足太陰脾經可以出現，胃脘疼痛，食後作嘔。

胃脘疼痛，食後作嘔的是哪一個臟腑的問題？是胃的問題。

他為什麼脾有病，也可以出現這個問題呢？他認為足太陰脾經，也可以出現這個症狀。

那因為脾胃相表裡。

脾胃都屬於中焦。

就根據這個道理來的。

再比如說肝經有病，出現胸脅滿痛，脅滿痛肯定沒問題，是不是？出現嘔逆、飧泄、癃閉等病。

飧泄、癃閉本身就不是肝的問題了。

飧泄應該是脾胃，胃腸的問題。

癃閉是腎，泌尿系統，那麼它這個為什麼說肝有病？《靈樞。

經脈》篇裡面，所謂是動所生病，原文是叫做足厥陰肝經是動，怎麼怎麼樣，其主所生病者，所生病又怎麼怎麼樣。

它就舉到了足厥陰肝經所生病，有嘔逆、飧泄、癃閉等等這樣的病。

那怎麼解釋？那就說臟腑之間，有很多複雜的關係，我們現在來解釋它肝木能夠犯脾土，水又能夠涵木等等這些。

反正《內經》裡面，經絡辨證裡面，它歸納了這麼一些問題。

我們現在就是說為什麼這個經絡，比如中府、雲門，這些地方，痛，我說這是手太陰肺經的病變。

這很容易理解。

它這個經絡就循行到這個地方。

那為什麼脾有病可以出現胃的症狀？脾胃相表裡。

膀胱的病，我為什麼稱為足太陽膀胱經的病呢？因為膀胱就屬於足太陰經的經絡所屬的臟器，這都好理解。

其他的道理，還有一些解釋不通的道理。

那就是臟腑之間，還有很多複雜的關係。

我們現在看來，這裡面的這些規律，我們還挖掘得不夠，到底臨床上經絡怎麼辨證？出現什麼情況我可以稱為足厥陰肝，哪些情況是屬於手太陰肺，什麼情況是足太陰脾？這種規律從經絡上，體表的症狀上，挖掘得不夠，規律也總結得不夠。

這是一方面。

知道了十二經脈辨證是怎麼辨證的？就根據剛才這麼一些東西來辨證。

根據它的循行部位屬哪一條經。

根據它內在臟腑出了問題，哪一個臟腑的問題。

我說是哪一條經的問題？以及臟腑之間的關係等等來辨證，奇經八脈辨證，奇經八脈是根據它循行的部位，和所具有的特殊功能來進行辨證，奇經八脈、任脈、督脈和衝脈，三條經脈，一源三歧，什麼叫一源三歧？都是起於下極。

什麼叫下極？會陰部這個地方，最低的地方開始，從這個地方往上，一條走在前面，一條走在人的後面。

走在前面的是任脈，走在後面的是督脈。

還有一個衝脈，在腹部，沿著肚臍往上，三條經脈，一源三歧。

下極，這個部位是什麼？應該是肝腎所在的部位。

特別是腎在下，認為這個地方與先天，特別是與腎、生殖、月經、帶下，妊娠等等有關係，和生殖的關係密切，從生理上是這樣的認識，就是把這樣的一些病症，臨床辨證的時候，有時候認為是衝任的問題，比如說《內經》裡面說，太衝脈盛，任脈通，故月事以時下。

月經為什麼會來呢？就是因為和衝脈、和任脈有關係，衝脈和任脈因為起於下極，就是說和腎有關係，和生殖有關係，和月經有關係。

所以經常這樣的問題，為什麼不生小孩？為什麼到時候還沒來月經。

為什麼月經紊亂？認為是衝任不調。

就是聯繫到這個問題上。

臨床的運用大約是這樣用的。

帶脈是繞腹一周，繞腰腹部一周，像腰帶，皮帶一樣的。

繞在這個地方一周。

帶脈，古人認為帶有什麼作用？褲子會掉下去了。

要有個褲帶在這個地方，使褲子不掉下去。

現在如果出現了子宮下垂，帶下。

為什麼叫做帶下。

當然一個可能它有點纏綿，黏滯，白帶拉得出絲、像帶子一樣。

那也是一種解釋。

但是認為帶下和帶脈有關係。

認為是帶脈的問題。

子宮下垂，我們說是脾氣下陷，這是用臟腑來解釋，用經絡來解釋。

它認為是帶脈不固，這是帶脈的問題。

陽蹺、陰蹺、陽維、陰維，我看現在的經絡都沒有描出來。

陽蹺這條經絡從哪個地方，怎麼繞上來，我沒有看到一個很完整的。

很規範標準的描述。

從這個地方，一下又跑到另外一個地方去了。

只是說它起於足的跟腱，足跟這個地方，往上，怎麼樣往上？具體的哪條路線循行，沒有描出來。

所謂蹺，實際上是矯，我們講這個人，身體很矯健，手腳很靈活，很矯健，就是認為蹺脈是和我們肢體的運動，這中靈活矯健有關係，走路很輕巧。

那就是矯。

陽蹺，是關陽這一邊，陰蹺，管陰這一邊。

陽維、陰維，是維繫、聯繫、維護，相當於我們現在講的肌腱，它能夠把它固定起來，不能夠錯位，不能夠亂動，膝關節是有很多肌腱牽著的，就像玩木偶戲一樣的，它要你怎麼動就怎麼動。

維是講像木偶戲那個線一樣的，維繫著，維護著，使關節運動靈活，有一定的規律，這是維。

原始用意是這個意思。

實際上，臨床什麼情況下用，怎麼樣去辨證？現在基本上沒有掌握什麼規律。

所以經絡辨證，現在整個來說，臨床上用得比較少。

按摩醫生，針灸醫生用得多。

那就是看他哪個地方痛，痛在哪一條經，我就在那一條經扎針。

在那一條經絡上進行按摩。

所以經絡辨證，針灸按摩醫生用得比較多。

內、婦、兒科等等這些用得比較少。

甚至不會用了。

陽蹺、陰蹺怎麼樣出了問題?我怎麼扎陽蹺，陰蹺。

灸那個地方？我不知道。

我們要求同學也不一定要掌握。

知道經絡辨證施怎麼回事？歷史上是怎麼形成的？它的目的是什麼？為什麼要這樣來認識？就認識它的生理功能這樣出來的。

這就是整個其他辨證，我們很簡單地講這麼一些內容。

知道一些名詞術語的概念。

知道它的用意大約是講什麼意思，就行了。

它的臨床證候，有一些證候我們要把它記一記。

比如說，太陽的經證，太陽傷寒的表現，太陽中風的表現。

陽明經證，陽明腑證的表現，少陽病的表現，太陰病的表現。

等等，像這樣一些，同學要記一記，實際上這些證，我們學了臟腑辨證，學了其他辨證，應該說，你知道它是個什麼關係以後，也記得住。

衛氣營血辨證，衛分證有些什麼表現？特點應該要記得，有發熱重惡寒輕，脈浮數，還有口微渇，等等這樣的表現。

氣分證就是一種裡實熱證，營分證出現了身熱夜甚，斑疹隱隱，心煩不寐，舌質絳，這是到了營分證。

血分證，斑疹顯露，動血、動風，舌質深絳，衛氣營血辨證，三焦辨證，講這些辨證的時候，這幾個典型的證候記一記，可能要考。

其他的問題，我們一般知道一個概念就行了。

什麼是上焦辨證？我知道上焦辨證就是把什麼樣的病證，放在上焦這個框框裡面，什麼樣的證候，我把它放在中焦這個範圍裡面，掌握這麼一些概念，經絡辨證基本上不要去掌握。

知道經絡辨證，是根據經絡的循行絡屬關係，來進行辨證，就行了。

。。。。。。。。。診斷學 73 筆記

診斷資料的屬性分類

剛才講到診斷資料的屬性分類，這一點就是要我們同學掌握，收集病情很完整，也是準確的，病人有20個症狀，你都收集到了；有三十個表現，你都收集了三十個表現，很完整，望、聞、問、切的資料都有了。

那是完整性。

但是完整性，這些完整的資料對於病情的判斷上，它不會是一個症狀進去，不是一對一的關係，也不是平等的關係，比如講惡寒就是對著表，陰虛交所對著盜汗，盜汗就對著陰虛，自汗就對著陽虛。

臨床上並不是一個簡單的一對一的關係。

自汗除了可能和陽虛有關係，可能還和氣虛有關係，可能和肺有關係。

可能有的病人還是屬於陰虛的。

假設有氣陰兩虛的病人，也可能有氣陰兩虛。

就是它的診斷並不是說，一個病情就只對我們一個證素起作用。

一般來說，不是這樣的一個關係。

一個腹脹的病人，腹脹，這個症狀不等於說，他只有脾氣虛就出現腹脹。

他確實有氣滯，其他的寒凝等等。

燥屎內結都可以出現腹脹。

一個症狀對一個證素，或者一個病，往往不是一對一之間的簡單關係。

它的診斷的貢獻度，它的重要性，也不是平等的。

就是說某一個症狀對某一個情況，它可能的診斷性是必須有的，而對另外一個病的診斷上，它是一般的資料。

比如剛才講，假設頭暈，很多病情都可以出現頭暈，血虛可以出現頭暈，陰虛可以出現頭暈，氣虛、陽亢、痰濕等等，都可以出現頭暈。

那麼頭暈這個症狀，對於某一些問題來說，是必不可少的。

比如我診斷風眩，診斷高血壓，必須要有頭暈。

它是它的主症，必須症。

而對於血虛、對於氣虛、陽虛，它可能就是一般的證候，可能是常見。

但是它不是離開了這個證候，就不能診斷是血虛。

對它來說，可能貢獻度小。

而對於其他的，比如說氣滯，或者說對於一個風寒表證，有的病人也出現頭暈。

但是這個頭暈對於診斷風寒表證，對於氣滯著這一些情況來說，可以說沒有什麼診斷意義。

這一個症狀雖然存在，它對疾病和證的診斷價值是不完全相同的。

因此我們就要掌握一個症狀對於什麼病，它是必不可少的，對於什麼情況下，它是一般性的資料。

我們經常講臟腑辨證，講那些辨證的時候都強調了，就是哪幾類症狀的相加，我們說這個病人是肝陰虛，他一定有陰虛的表現。

他沒有陰虛的表現，你怎麼能夠說他是肝陰虛？那是必有症狀。

這是上一節。

第二節診斷思維的一般方法

我們來了那麼多病情，同學也確實就是搞不清楚，到底從什麼地方下手？這病人講了這麼一大堆，怎麼知道是這個病？這個證的？搞不清。

我說眉頭一皺，證上腦來。

眉頭皺一下，證就上來了。

那怎麼皺？實際上是你按什麼方法去進行思考？常用的方法就是一種思維的方法。

思維的方法，每個醫生他有自己的思維特點。

對於每一個病人他有不同的，不能說我千篇一律，我的思維，當然我們像昨天搞的計算機的辨證方面，那是千篇一律，病人都是按照這個規律，我們建立那個數學模型，是按照常規的那種思維方式來的。

來了病情，可能就不是這樣了。

可能有不同的思維方法。

要根據具體情況具體運用。

就像我們破案的話，你可能從幾個角度考慮，怎麼樣來破？把這個案子破掉。

1 類比法

常用的思維方法，一種是類比法。

就是兩個比較，對已知和未知進行比較，比如說這個病人發高燒，出汗出得多，口很乾，脈搏又洪，有這些症狀，我們很快一下就想到，是不是那個陽明經證，曾經講過有一個四大。

身大熱，口大渇，脈洪大，汗大出。

馬上想到四大是陽明經證，是白虎湯證。

這就是什麼？以這個已知的和未知的，我頭腦裡面已經有了，陽明經證具有四大的特點，那麼這個病人現在又有了，這個四大的表現，一下就對上了。

再比如說一個病人，棄衣而走，登高而歌，逾垣上屋，罵詈不避親疏，打人毀物，這個表現，我們馬上就想到，《素問。

癲狂》裡面，有一段話講的就是這樣，你看這個病人到處跑，要打入，要殺人，高聲亂叫，狂病。

這是一種比較對應的方法。

它這種對應的方法有什麼問題呢？有什麼特點？迅速、簡捷、很快，剛出現了這個主要表現的時候，這幾個主要症狀一出現的時候，一下馬上就診斷這是狂病。

不要經過仔細琢磨，反復推敲，但是它存在的問題在什麼地方？你必須對那個已知，頭腦裡面你要非常的熟悉。

你讀過《內經》這一段話，“逾垣上屋，打人毀物，罵詈不避親疏，登高而歌，棄衣而走”，這一段話你很熟悉，你馬上就想得到，你從來就沒有聽到過，那你半天可能也想不到這是一個狂病。

是不是？從來沒有學過《傷寒論》，他也沒聽到什麼四大症狀，陽明經證，陽明腑證這個概念，他怎麼會診斷得出來這是陽明經證。

因此要求對這個診斷的要點是要熟悉。

2 歸納法

第二種是歸類的方法。

歸納，這幾個症狀屬於什麼問題？這些問題可能屬於什麼問題？歸納。

就是按照證素，或者疾病的類型進行歸類。

而認識疾病的本質。

我們昨天演示的那個疾病的診斷思路，基本上是一種歸類的方法。

按照證素。

現在這個病人他有氣短、乏力、神疲、脈弱，這些症狀屬於氣虛。

他又有腹脹、食少、便溏、腹部隱痛，這些是屬於脾。

所以這個病人屬於脾氣虛。

按照證素，或者病證來說他屬於什麼問題。

比如說特別對那些病情比較複雜的病人，這個病人有水腫，病的時間長了，很長，有畏冷肢涼，小便不利，畏冷肢涼，水腫，病的時間長，體質虛弱。

或者還是面色白，脈虛等等這些症狀。

我們就考慮這個病人可能是什麼問題？腎的陽虛，是不是？腎陽虛，水氣內停。

如果這個病人他有心悸、胸悶，還咯泡沫的痰，水腫現在腫得很厲害，嘴唇發紫了，心悸，怔忡，那你想到這些症狀，已經到了心了，有心的可能性了。

你把心悸，怔忡，嘴唇暗紫、胸悶，咯痰、泡沫痰等等，這是凌心射肺了。

所以這種診斷的方法叫做歸類法。

就這些症狀，可能說明什麼問題，這些症狀說明什麼問題，我把這幾個類型把它加攏來，就構成一個證名。

所以我們講是通過症狀來診斷證素。

有了證素就可以組合成證名。

歸類的方法，診斷思路上主要是這種。

昨天那個軟件上主要是這種歸類的方法。

這種方法對於病情複雜、資料很多的時候，特別需要，他的症狀很複雜，病情很嚴重了，三十個症狀，五十個症狀，如果你不用這種方法來梳理一下，你一個一個來看，頭痛什麼什麼，要考慮好多問題。

有咳嗽，什麼問題？他現在有水腫什麼什麼問題，又怕冷什麼什麼問題？又腹脹是什麼問題？你這樣一個症狀一個症狀地去數，那很難診斷出來。

我們把這幾個症狀可能在一起，耳鳴、牙齒脫落，腰膝酸軟，這幾個屬於腎，腎虛。

有腹脹，大便拉稀，不想吃飯，這幾個症狀屬於脾。

所以脾有了，腎也有了，如果再加上什麼陽虛症狀，那不是脾腎陽虛嗎？這是病情複雜的，這種方法最好。

所以我們昨天看的那個軟件上，越複雜，看得越準，越簡單越看得不準。

主症都輸不進去，就給它兩個症狀，那辨出來可能是不準的。

這個它可能不如人腦，你那個症狀，反正你說就是有點白頭髮，你說什麼問題？辨證，就是一個白頭髮，什麼資料都不給它，它可能就是有點血虛。

什麼都達不到標準。

那你醫生來了，你不是說你白頭髮，『你沒病，回去，沒問題。

』『我要吃點要，你給我看看吃點什麼藥？』那我醫生總有辦法，那我還是給你：髮為血之餘，給你開點什麼黑豆。

什麼補血的藥，補肝的藥，給你吃了。

枸杞子，醫生說可以應付過去。

那個計算機它應付不過去。

但是病情很複雜的時候，考倒我們老先生，我們有一個老先生，一上午看四五十個病人，年紀七八十歲了，講了半天，恐怕好多症狀他都已經忘記了，他那還給你仔細地辨，是不是？那這個你越告訴得它多，它給你分析得越仔細，它的數據越精準。

哪一個是最重要的，最主要，哪一個是多少。

所以這種方法對於病情複雜，資料很多的時候，往往要採用這種方法。

前面那一個方法是症狀很突出，典型，那幾個症狀，特別突出，典型，那麼一下就可以對應得上。

對於不同的病情，要採用不同的診斷，思維方法。

3 演繹法

演繹法是什麼意思呢？就是由表入裡，由淺入深。

層層剝筍子一樣的。

一層一層的往裡面剝。

一層層的來認識。

比如說他受了外傷，汽車撞了，摩托車撞了，俄這個時候要考慮到傷科的問題。

撞了以後，哎呀，這個手或者這個地方痛，痛得很厲害，紅腫疼痛，功能障礙。

手不能動了，動不得了。

那你考慮可能是不是有骨折？什麼問題。

那麼你再一仔細摸，哪個地方有骨折，有斷了的這種聲音，或者一照片，橈骨有斷裂了。

你診斷是橈骨骨折。

那就是說從外傷到骨折，到橈骨骨折，這樣一步一步地往下認識。

這就是演繹法。

這個病人，現在是新起的病，昨天晚上蓋被子沒蓋好，忘了蓋被子，你考慮這個病，可能是有表證的可能性。

再看他現在有惡寒、發熱、頭痛、身痛，有這個表現，診斷是表證。

表證。

你再根據它有汗還是無汗，脈浮緊還是脈浮緩，來判斷是風寒還是風熱？如果是脈浮數，發熱重，惡寒輕，那是風熱。

惡寒重、發熱輕、頭痛、身痛，那可能是風寒。

風寒裡面又分它是中風還是傷寒？這樣層層深入的方法叫做演繹法。

實際上我們平常講的，以方測證，按病分證，也可以認為是一種演繹法。

我先有了這個方劑，這是個白虎湯證，我根據白虎湯證，它應該有四大特點，看看他有沒有這四大？演繹法我現在診斷出來是一個肺結核，肺癆，那麼肺癆最常見的是有肺陰虛。

看看他是不是有肺陰虛的表現？或者說看看他是不是有血瘀的表現？這樣的把它下面去分型，按病來分型。

實際上應該說，它也歸屬於這種演繹大的分類方法。

4 反證法

反證法，否定法。

我們前面講否定性資料已經講過，就是通過否定而達到診斷的目的。

比如說，《傷寒論》61條講：“下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渇，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。

”《傷寒論》是這麼說的。

他說這個病人，經過了發汗，又經過了攻下，應該說有邪氣的話，經過發汗，表證應該可以去。

如果是裡實證，經過攻下，應該也去了。

那麼治了以後，仍然是煩躁不得眠，夜而安靜，仍然煩躁，那麼這個煩躁，為什麼會出現呢？太陽可以出現煩躁，陽明也可以出現煩躁。

少陽病也可以出現煩躁。

熱擾胸膈煩躁，熱擾心神煩躁。

到底是一個什麼引起來的煩躁呢？他講不嘔，要舉這個不嘔例子是什麼意思？它不屬於少陽病。

不渇，陽明病一定會有口渴。

它不屬於陽明病。

無表證，又沒有惡寒發熱，無表證，不屬於太陽，那是說太陽病不是的，這個煩躁不屬於太陽病，不屬於陽明病，又不屬於少陽病，並且脈沉微，不發熱，那是什麼問題？很可能就是個少陰病虛陽浮越的表現。

虛陽擾動的表現。

或者是陰虛內熱的表現，所以它說用乾薑附子湯。

虛陽浮越，陽氣浮動，乾薑附子湯。

用乾薑，附子來進行治療。

再比如說一個小孩出疹子，出疹子到底是什麼疹子？是麻疹還是風疹？雖然這兩個病，它的診斷上都是疹子，都有一定傳染性，但是麻疹和風疹他畢竟不是一種病，怎麼區別？麻疹之前，它有流淚，鼻涕，打噴嚏這樣的表現。

眼淚汪汪，發燒很明顯。

而風疹的病人，他又一個耳後舋核腫大，耳後淋巴結腫大，那你給他摸一摸，這個病人，麻疹的病人，他這耳後淋巴結不腫大，原來又有流眼淚，流鼻涕這些症狀，那你診斷說這是麻疹。

他現在耳後淋巴結腫大，前兩天沒有流眼淚，打噴嚏這些症狀，診斷是風疹。

就是從否定達到診斷的目的。

5 模糊判斷法

實際上我們中醫很多方法，都是一種模糊診斷。

迷迷糊糊，沒有精確的定量。

這幾個字大約是什麼問題，這樣一種對若干模糊信息，進行模糊的綜合評判，來求得一個近似值。

這一個症狀，說是陽明經證，不典型。

說是一個陽明腑證，也不典型。

看來好像有一點這樣，有一點那樣。

有個寒熱往來，只能是少陽病，這種模糊的印象，沒有個準確，它也沒有十足的把握。

通過這種綜合的一種評判方法，當然綜合評判，也要根據中醫理論來判斷。

常用的方法有這樣一些。

還有一些其他的，比較用的少的，有一種預測法。

預測法就是通過疾病的演變，衛分證以後，很可能就會出現氣分證。

氣分證不解，還很可能就會出現營分證。

原來是氣分證，發熱，口渴，脈數，脈洪數，現在皮膚上面出現了一點斑疹了。

可能其他的問題還沒有典型出現。

什麼舌絳，身熱夜甚，心煩不得眠，可能其他症狀還不典型，但是他已經出現皮膚上有斑疹了。

那你要考慮這份額病到了營分了，這是預測法。

還有一種試探法。

搞不清，我給你試一下看看。

看看它什麼反應？比如說，《傷寒論》裡面講，病人大便秘，大便解不出來，到底是虛還是實呢？把握不大。

你說他實，現在沒有腹脹滿硬痛。

沒有那些表現。

不能夠說他典型是個實。

你說他虛嘛，又看不出體質虛弱，又沒有表現虛的症狀。

到底是虛還是實呢？這個病人怎麼辦呢？張仲景就用小柴胡（承氣）湯，稍用小柴胡（承氣）湯，不要用得太重了。

吃一次，試試看，或者量不要用大，如果吃了以後，他說“轉矢氣者燥結腑實”，如果是大便溏的，那屬於虛，吃了這個小柴胡（承氣）湯以後，打屁了。

說明那裡面是實，屬於實證。

如果吃了這個小柴胡（承氣）湯，它本來就是虛，你這個小柴胡（承氣）湯雖然和緩地攻，但是畢竟是攻，一攻了以後，大便稀的，說明這個病人不是實，屬於虛。

這就是一種試探的方法。

再就是經驗再現，我曾經用過某種方法，診好過這個病，這個病人，那我就按照原來上次診好的，試試看，是不是？久痛入絡，久病及腎，這都是經驗，經驗之談。

這病，這樣治也治不好，那樣治也治不好，給他久病入絡來治治看，給他一點活血化瘀來治治看。

或者我說，怪病多痰，按痰老治一下。

實際上痰的根據也不多，什麼樣治都治不好了，我給你祛一下痰。

也說不定祛痰就祛好了。

這些東西它是根據古人的經驗，久痛可以入絡，怪病多痰，久病及腎等等。

這些都是經驗再現法。

逐一追索法。

那就是逐一的排除。

這個病人來，心，心的症狀不明顯。

肝，沒有肝的表現。

腎，也不像，就這樣一個一個排除，陰陽氣虛，既無氣虛，又無陽虛，又無血虛，這樣一種方法，就是逐一追索法。

診斷的思維線路

剛才一直是常用的一些診斷方法。

就是我們來了一個病人，怎麼樣去思考？你從哪地方下手？俗話說，“鴨子下了秧田，不知道從何下口。

”一個病人來了，講了那麼一片的症狀，講那麼多，你就不知道到底怎麼辦呢？我學了那麼多辨證方法，我學《內科學》、《外科學》，學了那麼多病，到底是哪一種病？搞不清。

那你就根據前面剛才講的，它病情非常典型，非常突出，特徵很明顯，你就用的類比法，比如這個病人很明顯的一個表現，就是寒熱往來，你抓住這個寒熱往來，少陽病！這就是一種類比法。

病情很複雜，你給他梳辮子，這就是歸類法。

這個不像，那個不像，你給他排除，你說有這個問題，這個病人剛出現這個證，一定有那一個症狀，他沒有。

虛陽浮越，和陰虛陽亢，到底是陰虛陽亢，還是虛掩浮越，臉上都是紅，都是咽乾，有一點口渴。

到底是陰虛還是陽虛？脈都是無力啊！那你要看他小便是清是白，還是黃？你那個症狀就是一個很關鍵的症狀。

小便清長絕對不可能是陰虛，是不是？你面紅如妝，面紅，咽乾，頭暈這些表現，他來一個小便清長，你說是陰虛陽亢？應該不是陰虛陽亢，根據不同的情況，來進行辨別，思考。

就是剛才講的，一般的診斷思維方法。

診斷的思維線索是什麼意思呢？來了一個病情，你從那地方下手，從哪一個症狀開始。

怎麼樣考慮？這又是一種診斷。

以症為中心。

這我們講主訴的時候，特別強調主症。

一定要把主症搞清楚。

圍繞主症來進行思索，主症往往是可以定它的位置的。

或者是關鍵性的特質，診斷價值很高。
除了主症以外，也還要考慮全面來分析，不要單獨就只看一個主症。

要把所有症狀分析清楚。

全面的把握，才能夠辨別性質。
特別重視特徵性的症狀。

有特徵性的表現，要特別注意這個症狀。

當出現這個症狀的時候，他對診斷某一種病，某一種症，有特徵性的價值。

比如說往來寒熱。

它既是一個主症，是一個必不可少的症，也是一個特徵性的症，是不是？有特徵，這就是一個特徵性的證候。

還講到咳嗽的時候，好多病，五臟六腑皆令人咳。

如果咳嗽以後，它呈一種頓咳的表現，一咳幾十聲，連續不斷，咳完了以後，有一種雞叫了的回聲的感覺。

如雞鳴的回聲，那是一種什麼表現。

是百日咳，是頓咳的一個典型表現。

你抓住了，有這一個特徵，那你不管它怎麼樣，這是個百日咳。

這是個頓咳的病人。

抓住特徵性的證候。

再比如水腫，好多原因可以引起水腫，現在小便裡面有蛋白，有管型，這雖然是一個西醫的指標，可不可以為中醫診斷服務？那我肯定說這個水是屬於腎水，皮水。

屬於腎引起來的問題。

診斷是不是肝癌？胎甲球陽性，持續性的陽性增高，可能是肝癌的表現，像這樣一些特徵性的表現，要診斷消渴，我們現在講的消渴，就是把它局限到了糖尿病，這個病上面來，那麼診斷是消渴，你必須要有血糖增高，或者小便陽性，尿糖陽性。

沒有這個指標，不能診斷是消渴。

這就是講特徵性的表現。

。。。。。。。。。診斷學 74 筆記

主症的診斷思路

主症診斷思路，我們在講主屬的時候，已經講的比較詳細了。

主症的診斷意義

臨床上，很多病是一主要症狀來命名的。

內科裡面，原來《中醫內科學》四十九個病，我印象裡面有三十多個屬於症狀，都不是真正的病。

那不管它，我們現在看那是一個症狀，古人都把它作為病。

內科教材都把它作為病。

發熱、盜汗、耳鳴、胸悶、心悸、黃疸、咳嗽、胃脘痛等等。

都是症狀。

但是也說明了一個什麼問題？雖然它是個症狀，確實是臨床上的主要矛盾。

是診斷疾病的主要根據。

說明這樣一個問題。

症狀能不能夠作為病名？我們說症狀不是不能作為病名的。

可以作為病名。

麻疹，那不是根據症狀來的嗎？我們就是講疔瘡那個疔，它也是根據那個症狀表現像個疔。

好多都是症狀來的。

但是不是任何的症狀都可以作為病名的。

不是任何的症狀都可以作為病名，要作為病名，我提出這麼幾個條件。

主要症狀作為病名的時候，隨便那個症狀，哎呀，現在皮膚癢得很厲害，那就是皮膚癢病，不行吧？脫頭髮脫的很多，就是脫髮病？你不能說主要症狀，任何症狀，都可以作為病。

作為病的時候，我說有三個條件。

所包含的病種比較少。

這一種表現，它基本上就只出現於這個情況。

不會出現於其他情況。

比如呃逆，呃逆這個情況，我們就可以把它作為一個病名。

為什麼？呃逆它就那麼一種表現，除了這個，我們把它作為病的時候，其他任何症狀都不能和它相比。

痛經，婦女的痛經，就是來月經的時候肚子痛得很厲害。

就是指這麼一種特殊的表現。

脫肛，肛門脫出來，掉出來，就是要脫出的表現。

所以它可以作為病名。

而那所謂大症是不能作為病名的。

大症什麼意思？咳嗽，一個咳嗽有多少病？幾十種病都可以出現咳嗽。

便血可不可以出現，便血我們說好多病。

消化系統，從肝硬化、食道靜脈曲張，胃的急性胃炎，出血性胃炎，這些病可以出現吧？腸子的、肛門的病可以出現吧？腸息肉，肛門部的痔瘡，癌、肛裂，全身的疾病，發熱性的疾病，存在斑疹隱隱，出現斑疹顯露的時候，往往也可能有大便出血。

那麼多病都可以出現出血，因此便血就不能作為一個病名。

它包括的病種太多了。

它不是很局限的那一種病。

所以，一個條件就是它只能夠包含的病種少。

特徵性很明顯，不是這個症狀可以幾十種病。

你說胃脘痛，作為一個病名，胃脘痛，多少病可以出現胃脘痛。

所以胃脘痛在這裡不能作為病名。
主症特別突出，其他的症狀不明顯。

這個症狀特別突出，它既是特徵性，也是個主症。

夜啼，有的小兒，到晚上就哭。

他那個時間，生物鐘可能沒有調整過來，白天就呼呼大睡，晚上就哭。

有的時候哭一通宵。

他這個症狀特別突出，特別明顯，特別有特徵性。

因此它可以作為病名。

遺尿，就是這個症狀突出，它不是一般的病情嚴重，神智不清楚的那種小便失禁。

他就是晚上睡著了以後遺尿。

所以像這種特殊的，其他的任何症狀，他一個病人可能往往有十個八個症狀，二十個症狀吧？其他症狀不能夠和它相比，特別突出。

它所包含的病種又少。
定義一定要明確。

我指的這個病就是什麼情況下所特定的這種表現。

你就叫這種病。

比如說厭食，我就是講的病人要給它定好，他是怎麼樣的不能吃。

甚至是看到食物就嘔。

不是一般的不想，不欲食。

不是一般的食欲不振。

崩漏病，是特指的那一種情況。

什麼情況？就是非月經、正常的月經出血。

要排除其他問題，你不是因為什麼宮外孕的破裂，搬有·腹痛什麼，那些情況的。

不是因為腹部受傷。

也不是因為全身的發熱性的疾病，出現了崩漏。

發熱、斑疹、血友病。

那些病都可以出現，也可以出現崩漏。

不是指那種。

我就特指的這一種。

比如說西醫講的那種功能性子宮出血。

我就是指的這種情況，它的定義要給它定好。

它的診斷指標也非常明確。

是指的這種病。

肥胖，不是講的一般的那種肥胖。

我說的肥胖是體重超過了多少。

有這種表現的就叫做肥胖。

所以主症，不能說主症不能作為病名，是可以作為病名的。

有相當一部分的病，是可以用主症來作為病名診斷的。

但是作為病名診斷要具備一些條件。

特別是那個“大症狀”，一個症狀裡面可以幾十種病，都可以出現的那種症狀。

你不能作為病名。

黃膽，古人說黃膽很簡單，實際上現在看，黃膽恐怕這病也有七種、八種、十種。

新生兒的黃膽，輸血引起來的黃膽，肝臟的疾病引起來的黃膽，胰腺的病引起來的黃膽，還有一種蠶豆黃引起來的黃膽等等。

它包括很多種病，所以不能夠簡單的用一個黃膽，來代替所有不同的病種。

這是作為主症的條件我們強調一下。

診斷主症的依據

這些都不講了。

對辨證的診斷依據不講了。

確定主症的方法

這個也不講了。

原來講過了，抓住主症問深全。

這些內容就不講了。

圍繞主症進行聞問檢查。

我們曾經講過幾句話的，要注意伴隨症狀，抓準主症問深泉，主症相關緊相連，其他症狀十問參，再作體查與檢驗。

這個我們開始講主訴的時候，已經把這幾句話，以及怎麼樣問診的方法已經講過了。

這些內容我們不講了。

辨證診斷思維

昨天我們已經講過了，辨證診斷思維已經講過了。

辨證的診斷思維，就是怎麼樣的抓病位，抓病性，從證素來組合成證名。

那個辨證體系已經講過了。

疾病診斷思路

疾病診斷，不是我們《中醫診斷學》的主要內容，是臨床各科應該要解決的。

是一個感冒還是一個肺熱病？是肺癆還是肺癰？是疔瘡還是癰疽？這都是臨床各科要解決的問題。

但是作為診斷學，要講一些共性的，對各科都有指導意義的內容。

它是各科，臨床各科診斷的基礎。

那麼臨床各科診斷疾病的時候，在診病的問題上，應該掌握一些什麼共同的，基礎性的東西？

要強調疾病診斷的意義。

病名，疾病診斷，最後也就是要診出一個病名來。

是一個麻疹，還是一個瘧疾。

是一個消渴還是一個風眩，或者是一個肺癰，一個肝癰。

一個三痺，尪痺等等。

你要診斷出一個病名來。

病名是中醫學在臨床實踐中發展起來的。

一種重要概念，它代表了這個病的本質和特徵。

一講到麻疹，麻疹是一種什麼問題引起來的，以出疹點為突出表現，有發熱這類的表現，一般經過了發熱，出疹，恢復，這麼一個階段，可以獲得終身免疫等等這麼一個病。

麻疹它就代表了這個病的本質，所以病名是中醫學術體系中的重要內容，不能由辨證或者西醫的病名所代替。

這個問題為什麼要強調一下呢？本來是不成問題的，就是現在有一種觀點，認為中醫就只辨證，強調辨證論治。

辨證論治是中醫學的最大特色，這個強調得對，而相反的就認為西醫是辨病的，西醫是診病，這也是對的，這個觀點也對，西醫特別重視診病，病一診斷出來了，它的所有問題基本都可以帶得出來。
中醫的證候診出來了，它下面的治法、處方、用藥，我們昨天講過，都可以帶出來，西醫重視病，中醫重視證，有這個問題。

再一發展，那就是中醫就辨證，不診病，西醫就是診病，不辨證，所以中西醫結合就是西醫的病，加上中醫的證這個結合，因此中醫的病不要了。

中醫不診病，認為中醫的診病沒有意義。

中醫的診病是一種形式上的，沒有起到真正診斷作用的病。

所以現在的雜誌上非常憂鬱的，確實我們現在雜誌上那些報導，恐怕不是90%，95%的病名，都是西醫的病。

沒有幾個用中醫的病名。

這樣下去怎麼得了呢？中醫不診病？中醫沒有疾病診斷，中醫只會辨證，不會診病。

中醫沒有病這個概念。

這完蛋了。

幾千年來到我們這個時候，中醫是不會診病的。

病人來都是說我是診病，幹什麼去？我去診病去。

中醫不會診病，這個局面不是很危險嗎？很危險。

所以病都要用西醫診，並且道理還足得很，為什麼足？中醫的病，你看中醫的病都是些症狀，病人說我咳嗽，你診斷是咳嗽。

病人說我肚子痛，你診斷是胃脘痛，病人說我腰痛，你診斷是腰痛，病人說我頭暈，你診斷說是眩暈，這算什麼診病？所以你中醫診病是假的，開玩笑。

病人說什麼，你診斷是什麼，要你醫生幹什麼？你看我們西醫診斷多好，高血壓，糖尿病，風濕性心肌炎，診斷得多具體，多好。

那個病人說什麼，你就是什麼。

所以中醫診病是可以不要的。

可以用西醫的病名來代替中醫的診病。

實際上，這個問題當時就爭論很多，比如皮膚科的，北京市中醫院，寬街那個中醫院，他們當時的主編，編的皮膚病，全部都是西醫的東西，基本上沒有什麼中醫的東西在裡面。

並且當時要作為國家標準。

這國家標準一發布出去，這就是根據。

如果說余雲岫要取締中醫，要消滅中醫，沒有實現的話，那我們現在到國家標準已經取締了，已經可以消滅了。

為什麼？中醫沒有病了。

中醫的病通通沒有了。

剩下一個辨證論治。

你中醫不診病，但是因為我是課題負責人，作為第一負責人，這個時候我怎麼辦？你們好說，到時候罪魁禍首就是朱文逢，就是他搞的那個疾病診斷，臨床診療術語。

那個上面國家標準已經沒有病，所以《傷科學》現在全部是西醫的病，當然傷科他們股骨，肩胛骨，這是非常說，這個解剖位置，不能再用過去的什麼臑骨，什麼枇杷骨，不能再用這名字了。

股骨，肩胛骨，這是非常那個的，所以全部是西醫的。

和中醫醫的病名完全是一套了。

我們的診療術語，傷科病名一個不收，不收進來，為什麼呢？因為收進來以後，傷科病名到時候取消了，是我們取消的。

這個結論好像講起來很輕鬆，到時候，過來幾十年、一百年。

好多人一看，中醫的病名什麼時候沒有了呢？就是那本《中醫臨床診療術語》，國家標準上面宣布沒有中醫的病名。

幾千年的疾病診斷沒有了行不行？
中醫是不是不診病？內科可以這樣說，有相當一部分是根據症狀來的。

這個是這樣。

因為內部的疾病，我們中醫當時還看不到，黃膽，那到底黃膽怎麼原因引起來的？沒辦法，只好根據黃膽這個主要症狀，水腫到底是心的問題，肝的問題，沒有檢查到底是哪一個臟器出來問題。

只能根據它的症狀。

辨證施肝、腎、肺什麼的。

找不到，只好籠統的稱為水腫。

那麼其的科是不是也都是這樣？我們的皮膚科，瘡瘍科，外科，多少種病，我看比西醫的病名認識要詳細得多。

廯、疣、疥、濕疹、瘡、癰、疔、疽、街、癤，每一個下面有幾十種，幾種癤，幾十種癰。

你說這不是中醫的病？你能夠確定得了，內科這部分以症狀為病名的，其他的能夠命名得了嗎？這是我們中醫病名，可能是有不完整，定義不準確，概念比較亂，有些病是這樣，我們把它改進過來就行了，比如現在我們講咳嗽，圍繞這一個咳嗽，我們現在把它分成很多個咳，那不就行了嗎？為什麼要取消？認為中醫沒有病。

這不是一個一點點的，可有可無，一個小問題。

這是涉及到中醫的整個學術，今後向什麼地方發展。

承不承認中醫的科學性的問題。

我們要講中醫的診斷，它是很重要的。

不能把病這部分取消，中醫的病有不好的地方，或者是不完整的地方，我們可以改進。

西醫的病就完整了，就絕對的好？西醫的好多問題它現在認識到實際上它沒有辦法命名。

只好說什麼什麼綜合徵。

綜合徵是什麼東西？我們現在甚至有什麼電視綜合徵，空調綜合徵，有這種吧？各種各樣的綜合徵，其實它也在不斷地發展，不斷地認識。

這個徵現在還認識不到，它有這麼個現象，就把它稱為綜合徵。

有好多用西醫的病名命名的，用那個人來命名的。

庫興氏綜合徵，懂得英語的，外語的，可能還知道一點，我看那懂英語的不知道，完全是一個人的名字。

它反映了疾病的什麼特徵？它那個病名就那麼科學得很？我們中醫的，你說是主症，沒有反應本質，畢竟主症也還是疾病的一個主要特徵。

這個病情它主要的，你不管哪一種咳嗽，咳嗽是當前的主要矛盾是。

它總還反映了一個特徵。

比那個什麼人的名字來命名的，我看要反映得好一點。
再我們講，你看西醫有一些病，我上次講的腎炎，你說其他的炎還有點吧，特別這個腎炎，腎炎，炎者，熱也。

兩個火加在一起，這兩個或在那裡燒，這個病人水就越來越多，全身就越腫越厲害。

這把中醫的理論，和東方文化怎麼掛上鉤，兩個火在那裡燒，還水腫，這個人就有點怪了。

按我們中醫說，腎炎這個名字是絕對不准確的。

你說它定到腎，是腎的問題可以。

但是你不能叫做腎炎，應該叫做腎水。

西醫也在說，本來它不是一個炎性病變，是一種反應，一種反應狀態。

所以對於這一些問題，我覺得，不是一個簡單的可有可無，多一個病名，少一個病名。

用一個西醫病名，不用一個中醫的病名。

因此要強調這個問題。

至於為什麼中醫診斷，診斷出病來有什麼意義？這個大家都知道。

古人也早就認識到，如果說“能知一物制一氣”，有一個問題，它就有一個東西來克制它。

如果我們能夠把那個病認識清楚，我們現在又能夠找一個藥去克制它，那就不要加減君臣佐使，也不要辨證論治。

當然診病是有好處的。

這些認識古代都有，我們教材上也有。

疾病診斷的一般途徑

這個一般途徑是什麼意思呢？就是說你怎麼樣去診斷出病來？實際上診病嚴格地說，就是把各種各樣的病，從這個疾病總框框裡面，把它不斷地分出來。

就像我們要針對一個病的話，像人，這是一個總框框，疾病是個總框框，人，凡是有頭，有腦，有五官，有手腳，能夠活動，有思維，能夠直立的。

這就是人。

我們不斷的分出男人，女人，老人，小孩，東方人，西方人，亞洲人，黃種人，哪個地方的人。

以至是中國的湖南人還是湖北人。

是湖南裡面的湘西人還是湘中人。

在長沙人裡邊是湖南中醫學院的人，還是哪一個地方的人。

不斷地這樣分下來。

一直分到什麼樣的就是張三。

這個病名，這個人額度名字就是那個。

所以疾病診斷實際上，就是從疾病總概念裡面區分開來。

層層地分辨，一直到分出它具體是一個什麼病名。

這就是一個疾病診斷的過程。

實際上說是這麼一個問題來分。

但我們有時不是那麼簡單。

一直要從全世界的人，是歐洲人，亞洲人，再到中國人。

中國人到湖南人，到湖南中醫學院的那個人。

當然有時候不是這樣一直分。

但是道理還是這樣分出來的。

怎麼樣分呢？一般的分法有這樣幾個：

根據發病特點。

什麼樣的特點出現的，是什麼病。

比如說黃膽，一個黃膽的病人，黃膽為突出表現，那麼它是小孩子剛出生兩三天，發黃了，我們說這是一種新生兒黃膽。

青年人出現黃膽的時候，二三十歲，十八九歲，我們看到急性肝炎，多半是什麼人？多半是青年人在裡面。

老年人很少的那種情況。

都是突然一下子，就嘔吐，黃膽，脅痛，發熱。

所以青年人的黃膽是經常見到的，是肝熱病，肝瘟。

肝瘟是講的急性壞死性的肝炎。

肝熱病，就是急性病毒性肝炎。

多半是見於這種情況。

中年人，四十歲，五十歲，這種人出現黃膽，經常見的女同志多半是膽囊炎，四十歲左右的婦女，身體胖一點，恐怕有百分之五六十的人都有慢性膽囊炎。

有相當一部分是有膽囊炎的。

男的，很可能是肝積，或者是肝癌。

到了老年人，肝癌出現的可能性就比較大。

這就是根據什麼問題？根據它的發病特點。

什麼年齡，出現了這樣一個表現。

這是一種診斷的思路。
還有一種，如果是水腫，那就考慮有哪些原因可以引起水腫？特別是這個下面講，根據病因病史。

有什麼病史？特殊的原因沒有？剛才講黃膽，他說吃了蠶豆以後，北方叫做大豆，南方叫做蠶豆。

這個蠶豆裡面，有的人缺少一種叫做六磷酸葡萄糖的消化酶，有這麼一種酶，他就不能夠消化，他吃了蠶豆，特別是生的蠶豆，還沒有熟的，就出現黃膽，就溶血，那一種就特有一個病叫做蠶豆黃。

那就和它病史有關。

一個神志昏迷的病人，為什麼神志昏迷？理了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起來的。

汽車撞傷，那是外傷引起來的。

他原來有肝硬化，有肝積。

那是肝昏迷。

原來有消渴，那是消渴厥。

所以根據他原來的病史是什麼東西。

這是診斷疾病，怎麼診法。

通過這些途徑。

既往的病史，這些途徑。
根據主要症狀和特徵症狀，這就是我們前面講的，那個時候已經講過，它的主症，特徵症符合哪一個表現？比如說哮病，喉嚨裡面有一種哮鳴音，如水雞聲，病人的突出表現，呼吸很困難，胸部緊悶，喉嚨裡面還聞到了哮鳴音，哮病。

特徵性很明顯。

等等，像這樣的，根據主症和特徵症來進行診斷。
根據發病的人群，什麼樣的人群，容易得病，這教材上都有的。

婦女來診病，有婦科的疾病。

還有男科的疾病，老年人可能容易得高血壓，風眩，癌症，冠心病等等這些病。

小孩子有麻、痘、驚、疳，根據發病的特別不同。

這些都是我們診斷疾病，病怎麼診斷？大約是從這麼一些途徑來考慮。

不然幾千種病，那麼多病，你怎麼能夠診斷出來？你從哪地方下手。

往往有時候學生看，茫茫一片，不知道從何考慮起。

那麼我們就提示他可以從這些方面來進行考慮。

3 疾病分類

疾病分類的診斷意義。

把疾病按照一定的特點，來進行分類的方法。

叫做疾病分類。

疾病分類的目的，為什麼要對疾病進行分類？是為了求它的共性和個性。

從共性和個性裡面來認識疾病的本質。

從它的共性，這些病都有一個共同的表現，一個什麼共同表現？比如說這個病人，他就是咳嗽。

所有這樣的病人都出現咳嗽。

那我就是咳嗽是共有的表現。

咳嗽，看看咳嗽下面，有些什麼樣的病可以出現咳嗽。

如果是陣發的，一陣陣的咳嗽，咳完了以後有一種雞鳴一樣的，他有這樣的特性，那是頓咳。

咳嗽的同時，有哪啊哮鳴音，這是哮病。

咳嗽吐出來的是膿血痰，吐膿痰，肺癰；所以它都有個共性。

從它的共性和個性裡面，把疾病，抓住它共同的矛盾和特有的矛盾。

來進行診斷，這就是按疾病進行分類的目的。

在這裡要注意一個問題。

就是病類和具體的病是不同的概念。

每一類疾病，它下面包括若干個具體疾病，所以不能夠將病類當為一個具體的病。

比如我們講痺，風寒濕痺，痺阻的痺，這一個病它有它共同的特點。

什麼特點？都是講的關節疼痛，肌肉疼痛等等。

以這樣為突出表現的。

我們稱為痺病。

但是痺病它是以大類疾病，裡面包括了若干種痺，有風痺，有風，行痺，有濕，叫做著痺，有寒，叫做痛痺，還有尪痺，偏痺，肩痺，項痺等等。

每一類下面有若干種病，那麼就不要把一類疾病當成一種疾病。

你得的什麼病？痺病。

診斷不確切。

大體上這一類病，但是哪一種病你沒有講。

水腫可以說一類疾病，好多病出現水腫，什麼問題？水腫，水腫病。

應該說是水腫這一類疾病。

偶好多個病都出現水腫，是這個意思。

要把它分開了，這兩個概念，病類和某一個具體的病名，它是個層次，把這一類放在一起，和它具體的每一個病種。

這概念要區別開來。

病類的分類方法，疾病怎麼分類？要分類事物，是根據它的特性，根據它的本質，事物的本質屬性來進行區分的。

那麼疾病裡面有些什麼本質呢？作為疾病的本質是些什麼呢？有病因、有病位、有病性、有病狀，還有什麼時令等等的特點。

都可以作為分類的根據。

因此，疾病的分類方法，也就存在著有按病位來分類的。

有按病性來分類的，有按病狀來分類的等等。

有按病因來進行分類的。

這就是不同的分類方法。

比如說我們講暑溫、冬溫，溫病裡面最常見的吧！冬溫、暑溫、濕溫、風溫、春溫，它是一個具體的病，還是一類病？大家說，溫病裡面最常見的是這幾個溫吧？暑溫、濕溫、風溫、春溫，溫病有這麼幾大類。

這是類，還是一個具體病？應該說是一類，這個類是結合了什麼問題？根據時令氣候來分的類。

是不是一個具體病？我們是暑溫，暑溫到底是指的哪一種病？中暑是不是屬於暑溫的範圍？傷暑、夏季熱可不可以？疰夏，還有一種疰夏的病，可以說都屬於暑溫這個範圍。

凡是指暑天得的病，夏至以後到立秋，處暑以前，這段時間得的熱性病都叫做暑溫。

因此，暑溫是一類疾病，我剛才講到的，要把病類和具體的病種區別開來。

暑溫這一類，它包括了傷暑、中暑，夏季熱，疰夏等等。

夏天出現的這一種熱性病。

但是我們說一個疾病，它都存在著病位，病性，病因，病狀，都有症狀，都有病位，都有病性，都有原因。

因此就出現了什麼問題？一個病可以按照不同的東西去分類。

去命名。

不同的病，不同的症，可以從不同的角度進行分類。

而每一種分類方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方。

各有利弊。

有幾種分類方法呢？

1 病性分類

按照疾病的性質進行分類。

這是最好的分類方法。

最好的分類方法，是按照疾病的性質來進行分類。

常見的病類性質有些什麼？

疫病類：把凡是出現傳染性的一類疾病成為疫病。

現在西醫也採用這個。

也是報告疫情。

包括疫情就是有傳染病才報告疫情吧！
時行病類：有時令關係，但是不等於都是傳染病。

春天容易得麻疹。

或者暑天，剛才講容易得傷暑，中暑。

這是有時令關係的。
勞病類：虛勞。

下面包括若干種勞。

這個癆病類，是講的結核。
癉病類：我們等一下再講癉病類，脹病類。
鬱病類，多半是講情志因素引起來的。
絕病類：虛脫。

心功能衰竭，腎功能衰竭，肺功能衰竭。

肺竭，心衰，腎衰等等這些病。
厥病類：我已經講過，一定是有神志昏迷。

神識不清的才稱為厥病類。

而不是是指厥冷。

有的病人可以出現四肢厥冷，但是不是每個病人都會出現四肢厥冷。

而強調的是神志。
積聚，癥積，那是裡面有腫塊。

腹部癌，瘤。
痺，這是一大類。

吗剛才講，痺是一大類疾病。
痿，也是一大類疾病。
淋：講的小便淋漓，澀痛在內的疾病。
寄生蟲、中毒、癰、疽、疔、癣、濕疹、痔瘡、疝氣、骨折、脫位、損傷、外障、內障、翳病等等。

常見到的病類，並按照疾病的性質，這都是按照疾病的性質來進行分類的。

這種分類方法。

就是每個類下面有若干個具體的病種，比如說癉病，我們等下講癉病，癉病有心癉、有肺癉、有食管癉，有胃癉，小腸癉，胰癉、肝癉，膽癉，腎癉等等這麼一些癉，癉病是一類，下面有很多具體的病，這種分類方法它的好的地方，在什麼地方呢？好的地方就是它的性質相同，都是共同的性質，比如說癆病類，癆病類都是因為癆蟲感染所導致的。

所以治療的時候，偶可以用抗癆的方法來進行治療，抗癆藥。

它的不同在於這個癆蟲，跑到肺的時候就叫做肺癆。

跑到肝的時候就叫做肝癆，跑到骨頭裡面就叫做骨癆，就是骨髓癆。

它是病位不同而已。

那麼癆病就有共同的特性，可以採用共同的基本治法。

虛勞都要採用補法。

厥病類就要開竅醒神。

它有共同的特點。

所以好處在這個地方。

它的病因，病機，演變趨勢，預後，基本相同。

可用共同的方法進行治療。

這是它好的地方。

不好的地方就是這個病的性質，比如說系統性不很強。

每一個系統裡面，呼吸系統、消化系統，泌尿，每一個裡面它有各種各樣的病，不同性質的病，這是一種。

2 病位分類

第二種分類方法，就是按照病位來進行分類。

這個比較簡單。

古人都說按照五臟六腑。

心的病，肝的病，肺的病，眼睛的病，鼻子的病，這個分類方法比較容易掌握。

每一類下面，比如眼睛的病，專門是眼科病。

眼科病，它下面又分幾類，眼科，這是一大類，又可分成幾小類。

起碼可以分為白睛的病，黑睛的病，眼底的病，眼瞼的病，外傷性的病等等，它又分幾類。

可以分為胞瞼類，就是眼瞼，白睛的病，瞳神的病，外傷病等等。

這個比較容易掌握。

每一類下面有若干種病，比如我們講肺，這個系統的病，原來肺有一個咳嗽，有一個肺癰，癌有肺痿，好像就是那麼兩三種病。

還有一個哮病，它並沒有說哮病，還有一個癆瘵，癆病，往往認為是肺，所以我們現在分肺病就有肺熱病，肺癉，肺咳，就是我們昨天講得氣管炎。

急性氣管炎叫肺咳，慢性氣管炎叫久咳。

哮病，肺脹，是講肺氣腫，肺擴張，支氣管擴張，肺痿，那種纖維化什麼的，大約相當於這種情況。

肺不張，肺纖維化，可能是相當於肺痿，肺癰—肺膿腫，肺癆—肺結核，肺癌，肺水。

肺厥，肺有病出現了神志昏迷的時候，肺性腦病，有這個情況吧，相當於這種，肺衰，肺呼吸功能的衰竭。

塵肺等等。

那我們現在就吧肺分為十多種病，不是簡單的一個咳嗽。

原來就是一個咳嗽，我們現在分了十多種病。

所以中醫還是有病的，不是沒有病，這就是按病位來進行分類。

按病位分類的好處，就是它的病位非常明確，這一個系統，比如腎系統的病，眼睛這個系統的病，眼科病，明確。

暗示這個病裡面它有各種性質，不同性質的病，診斷，怎麼治療，就難找，所有眼科不是一個治療方法。

不同的病是不同的治療方法。

那往往是個根據性質來的。

所以病性更重要的是什麼？它指導治療更有重要意義。

3 按科分類

就是我們臨床的內科病，外科病，婦科病，兒病。

古代分科到現在分科不斷在演變，過去明朝，清朝那時候是十三科。

我們現在到底分幾科？你別看這樣分科，實際上這些有很大的問題，現在，這就是疾病分類的問題。

按什麼來分。

好，內科、外科、婦科、兒科，好像很明顯，有的病記者扯皮，比如說中醫叫做蝶斑瘡，西醫叫做紅斑狼瘡，紅斑狼瘡你說到底是哪一科的病?皮膚科肯定說它是皮膚科的病，紅斑狼瘡．外科說是外科病，實際上狼瘡，系統性紅斑狼瘡，已經到了腎，到了肝，到其他問題．那應該是內科病。

急腹痛，過去是內科病，還是外科病？腸癰，腸梗阻，像這些病是內科還是外科？是內科病。

後來西醫傳過來，大家都提倡開刀，就變成了外科病。

內科病裡面不講了。

中國的急腹症，中西醫結合治療急腹症有突破性進展，這種病可以不開刀，那現在應該說又是回到內科來了。

我發現五版教材裡面居然沒有疝氣。

內科也沒有疝氣，它以為是外科講。

外科要開刀。

外科也沒有疝氣，以為是內科。

大家不信去查。

整個五版教材沒有疝氣這個病。

內科也不講，外科也不講，這應該是個常見的病吧。

不講，為什麼呢？分科，按科分有時候就不好分。

也有時候打架。

這是一個問題。

第二個問題，我們現在分科，內科病，內科病下面，這個內科太大了，那個門診就有一二十個診室，三四十個醫生都坐在內科，那下面又分，又怎麼分呢？病房裡面，甲等醫院，三甲醫院，五六個病房都是內科病房，內科病室，怎麼辦呢？有的就消化內科，呼吸內科，內分泌科，什麼腎病科，肝病科，分得就很雜了。

有的分不下來，就內一科，內二科，內三科。

這說明分類沒有解決問題。

按照中醫的分類，應該是按照心、肝、脾、肺、腎來分，應該不存在什麼內分泌科吧，所以這個分類方法裡面，也是一個學問。

別看就是一個分類問題，它裡面實際上就包含的病種，怎麼樣科學的問題。

4 病狀分類

按照疾病的症狀，突出表現來進行分類的方法，叫做病狀分類法。

病狀分類法，主症突出很明顯，這是它好的地方，但是它沒有說明疾病的本質，是一個症狀，畢竟是症狀，所以要進一步來了解它。

病狀，常見的病狀分法有些什麼？比如說水腫，很多病有水腫，我們可以把水腫集中在一起，水腫類疾病，因此，內科裡面講的水腫，它應該是個病類的概念，這一類疾病；黃膽是這一類的疾病，黃膽類疾病；眩暈是眩暈的疾病，腹瀉以瀉肚子為主，很多病都可以出現腹瀉、泄瀉。

那是泄瀉類疾病，應該是一類疾病。

外科的出疹，瘙癢等等。

這都是按疾病的症狀來進行分類的。

。。。。。。。。。診斷學 75 筆記

四疾病命名的診斷意義

這個疾病的名稱，你怎麼命名？這裡面它本身就反映了，它總是根據一個什麼特性來的。

根據它的病性來的，根據它的病位來起的名字。

它總有一個根據的。

這個裡面本身就帶有一種診斷意義。

見到這個名字就反映了它的主要特徵。

它就有診斷意義。

所以疾病命名，這個名稱命的好不好，科學不科學？它就有很大的意義在裡面。

比如說講破傷風這名字，中醫這個名字我看就命的非常好。

為什麼？它屬於損傷，破傷了。

感染了風毒，有動風的表現，你看，把它的病因、形成的症狀特徵，三個字就把它概括進去了。

一看到破傷風，你大體就知道這個病是怎麼回事。

就理解得了。

所以這個疾病命名，有很高的診斷意義，有科學意義。

疾病命名的形式有很多種。

各科的疾病命名形式可能不太一樣。

比如說體表的那些病，因為肉眼就可以看得到，外面就可以看得到。

因此多半是用它的體徵。

具體的病理改變。

癰很大，腫得很大，又紅，那我說是癰。

像一個釘子一樣的，我就叫做疔。

像一個癤子，我就叫做癤。

麻疹等等。

這些病是根據外面就看得到，你說中醫沒有病名嗎？是有的，是根據這些來的。

這些名有相當一部分西醫也承認。

但是那內臟的病。

確實很多問題看不到，那只好怎麼辦呢？根據症狀來命名了。

內臟的病確實有不少。

這是要中醫加以改進的。

水腫、黃膽、泄瀉、頭痛，頭痛，那個頭痛多少原因引起頭痛，發熱，多少情況引起發熱？確實這個當然不好。

那我們把它加以改進。

內臟病，還確實有以症狀作為病名的。

這是不好，不夠的地方。

是限於中醫過去的學術發展，認識水平。

因為它是內臟的疾病，以症狀來命名。

認識不完整，不深刻，所以就來了一個辨證論治。

大大補充了它，豐富。

病位在肝，是肝腎陰虛，還是脾腎陽虛？還是心肺氣虛？還是肝膽濕熱？它用辨證來補充。

所以內科病就特別重視辨證論治。

外科、皮膚科，這些問題，它就是針對病來治療的，針對得很多。

它那辨證論治就不太重視，為什麼？這個癰、瘡，就看得很清楚。

我就按治理的方法治你的癰、治瘡、治疔、治濕疹，是吧！它有這麼一個認識問題。

中醫病名還有一個特點，非常精煉。

1～4字。

好像沒有發現五個字的病名。

最多四個字，最少只有一個字。

什麼是一個之？比如瘧疾，瘧疾是幾個字。

真正的只有一個字。

那個病字、疾字，都是沒有實質意義的，是不是？痢疾，一個字吧！所以有的一個字診斷出來，癲病，狂病，癲，就是一個病。

狂、癇，都是一個字就是一個病。

多的四個字。

所以它非常精煉、簡明。

這是它的優點。

但是它也就存在一個什麼問題？一個字能夠又把病位，又把病性，又把病因，又把症狀都能夠概括進去嗎？沒有那麼高的水平。

它可能就只能夠抓住其中一個問題。

這件事它不夠的地方。

你看那個西醫診斷，闌尾炎，或者腸梗阻，你看小腸，急性，高位，完全性，麻痺性，梗阻性，左一性，右一性，就把那個診斷得很詳細了，是不是啊！風濕性心臟病，心功能不全，二級心力衰竭，怎麼樣？那個病幾十個字，把它的所有的東西都構成了一個診斷。

所有的特徵都變成一個診斷。

它們當然有好的地方，怎麼呢？你把這個病全部都記住了這幾十個字。

當然這病也診斷出來了。

當但是就很難記，那麼多。

我們這一個字，痺，什麼？一個痿，一個字就跟你診斷出來了。

是不是很簡明，但是就反映的不完整。

本質屬性式的命名。

按照主症的、按照病因的，按照病理性質的，按照時令氣候的，這些我們教材上都有的，我們就不講了。

有按形象喻意，打比喻來命名的。

比如說我們曾經講過的繡球風，中醫有這個名，腎囊濕疹，陰囊濕疹，腳繡球風。

形容它像繡球一樣的。

眼睛看不著，到了天黑的時候就不能看見了。

雞盲眼，雀目、雞盲、夜盲，這是形容的吧？一種形容。

乳蛾，它並不是真正是一個乳蛾，一個乳頭，像一個乳蛾一樣。

瘧疾、霍亂、花柳病，惡阻，這都是帶有一種特殊的寓意。

瘧疾，為什麼叫瘧？哪一個本質？就是古代認為這種疾病非常之痛苦，很殘酷，酷瘧，一寒起來其身如冰，蓋三床被子，五床被子還在那兒打顫，一熱起來就如坐在火上面，熱起來也是不得了。

頭痛起來是頭痛如破。

非常酷瘧，殘酷，用的這個字，是吧？霍亂，什麼意思？傾刻之間揮霍繚亂，花柳病，是指眠花宿柳這種性病，不好直接說，花柳，這都是它一種特殊的寓意，用這種名字來命名的。

特徵組合式，實際上臨床上的病，往往是若干個特徵組合在一起，比如最常見的病位和病性組在一起的，比如說胸痺、肺癰、病位在肺、在胸部、心，它的病性屬於癰，屬於痿，屬於痺。

是不是？這多半是特徵組合的。

我們不講了。

附加條件，有一些特殊的條件，這一個字，這個病名裡面兩個字，它其中有一個字就講的是特殊，疫斑熱，說明是傳染性的。

所以SARS，非典型性肺炎，現在叫什麼？大家看到沒有？好幾篇文章就提這個，SARS中醫叫什麼名字有的中醫說叫做肺癉，肺熱病。

有的說它應該是一個傳染病，應該叫做肺疫，或者又叫做肺疫咳等等。

大家看到沒，有好幾篇文章就講的這個病怎麼命名？起碼恐怕要加一個疫在裡面。

它是傳染病，病位主要在肺。

按我的想法應該是肺疫癉。

它是一個急性熱病。

以熱為主要表現的主要一種病理改變。

附加條件有的是講的新久急慢，比如休息痢，急黃，走馬牙疳，真心痛，厥心痛。

講那病情嚴重了，這種真正的心痛。

不是一般的心痛。

那就說明很嚴重了。

有的講發病條件等等。

這些命名形式。

這裡我們要重點講幾種病的命名。

特別有幾個，我們原來沒有講到。

沒有仔細介紹的。

疫病類可以理解。

虛勞

虛勞，過去叫虛勞，內科裡面叫虛勞，五勞七傷，我們現在分了幾個什麼勞，血勞，就是一般的這種貧血，血色素減少這種情況。

缺鐵性的貧血。

髓勞，是講的再生障礙性貧血。

神勞，是講的用腦過度，神經衰弱情況。

有種癭勞，是講甲狀腺機能減退。

勞病類。

鬱病類

鬱病類。

是講情志因素引起來的。

主要屬於情志方面改變的問題。

這個容易理解。

厥病類

厥病類。

主要以昏厥，昏倒，以這一個“厥”作為主要的根據。

四肢厥冷只是一種證候表現。

有的病人有這個表現，有的病人沒有四肢厥冷。

以昏厥，昏不知人，或者有肢體厥冷。

有些什麼厥呢？

風厥，風厥講的休克那種情況。
氣厥，又叫鬱厥。

歇斯底里那種情況。
血厥，脈厥，有的人不能看血，看血就倒了。

還有的頸總動脈，這個扣子扣緊了以後，一轉動，一壓迫引起了昏倒。

這是血厥。
痰厥，因為痰堵塞了的，有典型的這種病例。

痰厥、冷厥，這些我都看到非常典型的痰厥，冷厥。
酒厥，喝酒醉了以後。
尸厥，植物人，皮質，大腦，已經沒有正常功能。
心厥，心臟病引起來的昏迷。
肺厥，有種肺性腦病，不是有這種情況嗎？
消渴厥，糖尿病昏迷。
肝厥，肝昏迷。
腎厥，尿毒症。
飢厥，這是講的低血糖之類的表現。
蛔厥，膽道蛔蟲。

這兩個厥不一定有昏迷。
暑厥，我們曾經講過，中暑昏迷的那種情況。

厥病類疾病，主要是講的甚至昏厥。

癉病類

重點講一下癉病類疾病。

癉，一個解釋，過去講“癉者，疸也。

”黃疸的那個“疸”，元旦的那個旦字。

實際上，按照古代史上的講法，這個“癉”是什麼意思？“癉者，熱也。

”是王冰講的。

王冰在註解《素問》的時候，王冰是《素問》大注家。

《素問》裡面就有癉了，很多個癉。

王冰講“癉者，熱也。

”就是說：“癉”的原始含義是熱的意思。

“癉”是指的什麼問題呢？不單是這樣的，《內經》裡面有好多個癉。

特別是《漢書。

藝文誌。

方技略》，漢書是漢代，所有漢朝以前的書，各種書都把它歸納在一起，經史子集都在一起。

修了一本就像我們現在的中華什麼傳書一樣的。

漢書裡面有《藝文誌》，藝文大約屬於不是經史，不是講政治問題，《方技略》方法技術，科技這方面的書目。

圖書館都有個總目錄，這個圖書館裡面有多少本圖書，都分了類的。

《漢書。

藝文誌。

方技略》裡面就記載有一部書，叫做《五臟六腑癉十一病方》，我們馬王堆有《五十二病方》，《漢書》裡面就記載當時有一本書叫做《五臟六腑癉十一病方》，那就是說心有心癉，有脾癉，有肝癉，有肺癉，有腎癉，有胃癉，有小腸癉，有大腸癉，有膀胱癉。

五臟六腑癉十一病方，根據這個情況，王冰隔《漢書》這個時候應該是比較近吧，他說“癉者，熱也。

”《內經》這個時候講的是“熱也”。

這個熱是在什麼地方啊？五臟六腑癉。

是講的在內臟，不是講體表。

因此講的是內臟的、急性的、實熱性的疾病。

但是非化膿性的疾病。

不化膿，化膿了就變成“癰”。

“癰”也是急性實熱性的，是不是？這是講的有幾個條件，

內臟的，五臟六腑癉，沒有講體表有上面肢體癉，手癉、腳癉，所以說明是內臟的。
“癉者，熱也”，它是實熱性的。
不化膿，所以它不屬於癰。

這樣一種疾病叫做癉病。

所以我們現在把這種內臟的急性的炎症性的病變，炎，兩個火，這種病說它是炎還差不多，我們中醫講這個癉病類，你說是炎還可以，

中醫講的肺癉，你說是肺炎，那還可以。

急性、實熱性的、非化膿性的。
心癉，是講的心臟的急性實熱性的，相當於，比如說急性的病毒心肌炎，等等這一類的疾病。
食管癉，食道，急性的食道炎症。

比如喝酒，吃了什麼硫酸啊，什麼刺激了，它的炎症。
胃癉，急性的胃炎。
小腸癉，特別是那種小腸出血性的，壞死性的小腸炎。
胰癉，急性胰腺炎。
肝癉，就是急性肝炎，肝熱病。
膽癉，急性膽囊炎。
腎癉，相當於腎盂腎炎。

而不是腎小球、腎小管的那種變態反應性的疾病。

而是講的那個真正是有急性實熱性的這種病變。

所以癉病類，現在西醫用得最多，肝炎、腎炎、肺炎、胰腺炎、膀胱炎、什麼炎，這麼多的炎，我們中醫呢，沒有，叫什麼東西呢？又不好跟著西醫叫，它叫腎炎我叫腎炎，實際上，中醫古代就叫做癉。

所以我們把這個名字匯合一下。

著病

脹著類病，是急性的階段，我們叫做“癉”，慢性階段叫做“著”。

什麼叫做“著”？邪氣附著在這個地方不移，病情還沒有完全恢復，這種遷延性的，慢性的，開始是急性的癉病，到了後來，慢慢這個病情沒有完全恢復，長期的反復發作，遷延改變的。

因此，肝病到急性期的時候，我們叫做肝炎，可以叫肝熱病，可以叫做肝癉。

這是相通的。

到了慢性期，我們叫做肝著。

肝著這個名稱《金匱要略》有吧？

肝著，這個地方總是要，如“其人常欲蹈其胸上”，用旋覆花湯來進行治療的吧！是不是啊？
腎著，慢性的腎盂腎炎之類的，腎著。

當然這個腎著和《金匱要略》講的腎著，有一點不同。

《金匱要略》講的是用甘草乾薑湯。

腎著湯，就是甘草乾薑湯吧。

那應該不是那個腎著。

但是我們是用的這個意思來取的。
慢性膽囊炎我們叫膽脹，慢性胰臟炎叫做胰脹。
慢性肝炎我們叫做肝脹，或者肝著。
肺脹是肺氣腫。
胃脹是慢性胃炎。

那種淺表性的萎縮性的肥厚性的，等等，主要一些問題。

這是兩個比較特殊一點的，其他的，瘤，這些我們就不講了。

痺病

請大家注意，痺，原始用意就是“痺”者，阻閉不通，不通暢了。

痺有肢體的痺，有內臟的痺。

體表的，就是各種肢體的關節疼痛，肢體疼痛，肌肉疼痛，像這樣一類表現的，那是叫做痺。

痺，是一大類疾病。

不單是體表有各種痺，並且內臟有痺。

所以它不是一個具體病，臨床上診斷，什麼病啊？哎呀，你是痺病。

這個診斷是不準確的。

為什麼？它不是一個具體的病，是一大類疾病。

就像說你的了什麼病啊？得的是溫病。

溫病是什麼病？按《傷寒》來說，傷寒病。

這是一大類疾病，痺病也是一大類疾病，因此我們要認識痺病是一大類疾病。

六版教材有所改進，六版王永炎編的《內科學》已經講到痺病是一類疾病，提到了一類疾病。

就切忌不能再叫痺證。

那個言字旁的證，那是不對的。

這個名字我們有濫用的情況。

痺病，比如說肢體上的痺病，就有三痺。

三痺，這是清朝張志聰，他明確提出來，風寒濕痺，就叫做三痺。

我們現在都講風寒濕痺，實際上風寒濕合在一起叫做三痺。

這個名稱作為一個病名，早就有了。

尫痺，是講的類風濕性的關節炎。

這個名字西醫已經認識到，風濕和類風濕，它認識到這兩類疾病不一樣。

它因此來一個“類”風濕。

這個是西醫結合中醫的這個傳統，風濕，把它寒丟掉了，應該說風寒濕性關節炎，它把寒，最關鍵的東西丟掉了。

但是它又認識到了風濕和類風濕不一樣，所以來一個類風濕性的疾病。

類風濕中醫叫什麼呢？西醫都認識到這兩個疾病確實是不一樣。

中醫叫什麼呢？查到原來沒有這個名字。

就是北京的焦樹德焦老，大家知道吧？焦老有一個尫痺丸。

在遼寧的電視台上面經常放，尫痺沖劑的廣告。

焦老是全國名老中醫，又在那個廣告上一打，所以這個尫痺這名字，大家都知道了。

就是指的類風濕性關節炎。

所以中醫也可以創造病名。

古代可以創造那麼多的病名，我們現在就不能創造病名？那個痺，類風濕關節炎，一定還要叫做這個風寒濕痺？要叫做三痺？不對了。

頑痺，是講的那種頑固，經常反復發作，已經固定在一個地方了。

筋痺、皮痺、肌痺、血痺、脈痺，這都是古代都有的。

骨痺、偏痺、脊痺、肩痺、項痺，好多個痺。

內臟還有痺，內臟的痺。

腦絡痺是講的腦血管硬化。

心痺，是講的風濕性心臟病。

胸痺，是講的缺血性心臟病。

就是冠心病。

食管痺，是講的食道痙攣，賁門梗阻，等等這種情況。

腸痺，腸梗阻，我講腸痺，還有一個腸結，腸結是講的機械性的，腸痺是講的麻痺性的，等等吧。

所以痺是一大類疾病，不是一種病。

除了肢體痺以外，還有內臟的痺。

痿，也是這樣。

有內臟的痿，有肢體的痿。

也是一大類疾病。

過去就講中醫理論太抽象了，什麼病都是一個痿，什麼病都是一個痺，我們把它搞仔細一點。

肢體痿也有好多種，內臟也有多種痿。

癰病，淋病，蟲病，月經類病，月經期疾病，請大家注意，這個地方出了一個比較特殊的名稱。

出了一個什麼特殊名稱呢？月經期疾病。

就是原來的婦科病裡面，月經病裡面，有多少種呀？月經先期，月經後期，月經量多，月經量少，經閉，崩漏等等，痛經，除了這個，還有一個經行腹痛，經行眩暈，經行嘔吐，經行風疹塊，經行泄瀉，是不是？還有這麼多類。

經行，這個病到底應該稱為什麼？叫做月經疾病嗎？應該說它不是月經本身的問題，月經本身沒有改變，不是說先期，後期，量多，量少，經閉，崩漏，但是和月經密切相關，是出在月經期間，來月經的時候，就出現這個表現，月經過了就沒有，因此我們把這一類疾病，從月經病裡面，單獨拿出來，稱為“月經期疾病”。

這就是編《術語》的時候，這就是一個新的進展。

原來都把它稱為月經疾病，是不是？月經病，經、帶、胎、產，都稱為月經病。

嚴格上，它是不是月經本身？不是月經本身發生了問題，是月經期出現了這個問題。

所以把這些問題稱為月經期疾病。

外障，是講外邊就能看得到眼球的疾病。

等等，舉了一些例子。

常見病狀類疾病。

水腫類疾病。

水腫，是一類疾病，不是一種疾病。

在《金匱要略》裡面，我們都知道，水有五種水吧？風水，皮水，石水，正水，還有一個黃汗。

實際上黃汗，我們現在就不好把它歸屬於水腫了。

把黃汗拿掉了。

同時《金匱要略》還講到，有心水，有肺水，有脾水，有腎水，有這樣一些水。

我們現在為什麼不把這名字恢復過來呢？張仲景都發明了十多個水，都有十多個水，隔了兩千年以後到我們現在，反而只變成一個水了。

這應該說是認識上的一種倒退。

因此，我覺得水腫，我們再也不要用水腫這個名詞，籠統。

什麼病？水腫。

太籠統了！應該區分它是心水，還是肺水？還是肝水？是皮水，還是石水？還是正水？到底每一個水指的什麼？大家可以去看《中醫診療術語》上面，有個對應的。

這是大體的一個對應關係。

痛病，那就更多了，幾十種痛。

內科教材，頭痛病、胃脘痛、腰痛、腹痛，反正它就籠統，這一個頭痛裡面多少種病啊！幾十種痛。

黃膽類，出血類，眩暈類，出疹類，瘙癢類，等等。

有這麼一些的病類。

我們時間關係，就簡單地說一說。

病歷書寫

我們還把最後一章，有些內容點一下。

病歷書寫，這個病歷書寫，應該說是我們教材是跟得很緊的。

國家已經是不斷地頒布病歷書寫規範，書寫的標準，已經頒了好幾版，我們這個七版教材剛寫的時候，是根據2000年的時候的最新頒布的《中醫、中西醫結合病案書寫的規則》編的。

剛編出來，去年，衛生部，國家中醫管理局發布的，所以中醫、西醫的病歷有一個統一標準。

所以我們這個教材剛印出來就變了。

變了以後，我們馬上就通知它，趕快要改，所以這個七版教材，最早的那個版本，還是寫的病案，是按照中醫管理局的那個的。

這個新的又改成了病歷。

新的規定叫病歷了。

我們是跟得比較緊。

就是說你孩子那裡望聞問切，學生已經寫的病案上。

特別是前幾年，搞三甲醫院，我們學院的附設醫院都是三甲醫院。

那個評估的時候，其中一個非常重要的，就是評估你的病案，寫病歷寫的準不準？大量的精力，實習生天天就到那裡抄病歷。

抄假病歷，是不是啊？就搞那個東西。

它根據的就是這個東西，我們如果還是原來的十年之前，八年之前的那個東西，那就很不適應了。

這裡面我們想講個什麼東西呢？其他的內容我們不講了，想講中醫病歷書寫的幾個重要問題。

要請大家注意的是：

主訴的確定和正確的書寫，要突出這個問題。

這個我們在講主訴的時候已經講過了。
現病史與既往史的劃分。

這個我們現在可能，我們搞診斷，專門講這門課，應該是可以區分得了。

我們現在很多臨床醫生，可能區分不了。

學生就更難區別了。

既往史，什麼是既往史，什麼是現病史？所以我們強調了一下，以主訴講的是多少時間，這就是現病史，主訴所講的時間以外的那個時間，就是既往史。

這樣一明確，是不是就容易掌握一點？主訴是他是黃膽五天，那你就是從五天之前這個時候，覺得有點發燒，脅痛，出現了黃膽，五天了。

現病史就是這個時候寫起的。

主訴五天以前的，去年也得過黃膽，原來就經常地脅痛，那就屬於既往史了。

要以這個主訴所定的時間為標準，劃分。
現病史的書寫內容。

這個比較容易掌握。

我們講課的時候都已經講了。
病歷中的“診斷”內容。

麻煩就在這個地方，中醫的疾病診斷，中醫的證候診斷，證名診斷，這沒有問題，我們中醫應該是要有疾病診斷，要有證候診斷，這是沒問題的，現在出現一個什麼問題呢？中醫的病名診斷不會用，還是不太用，用的是西醫的病名診斷，什麼診斷啊？比如說那天講，乳癖，明明是個乳癖，他說乳腺小葉增生，就出現這樣的問題，這是不會用，不用中醫的病名，我們附屬醫院是用得最好，我告訴大家，用得最好。

好多醫生就問我，這個病，那個術語上面叫做什麼？確實找不到，還有好多病找不到。

還要補充的，比如說白血病，這白血是西醫病名，中醫不能叫白血病吧，是不是啊？中醫叫什麼呢？你叫它血勞，還是叫做髓勞，又好像不是這個病。

像這樣的要補充，這是對的。

但是現在有好多問題，還不知道用，不會用，是這個問題。

另外一個問題，就是除了中醫的辨病，辨證以外，還有一個西醫的病名診斷，西醫的病名診斷，這一下才是要中醫的命，是吧，必須要有西醫診斷，實際上中醫學院畢業的學生，大部分都學了，百分之四十，甚至五十是學的西醫，還診斷得差不多。

過去那農村裡面，過去醫生，你要他診個西醫病，怎麼診斷出來，那不是要命嗎？所以這個裡面最大的問題，這是個不好的地方。

一定要用西醫來跟你衡量衡量。

這個問題，不好的地方。

還有一個問題，我們要講一下，就是體格檢查的這一部分，在這個地方講一下，體格檢查大家可能，如果熟悉的話，99年以前的病歷，大家知不知道，也是國家中醫管理局他們發布的病歷，衛生部發布的，99年以前的病歷是兩套，西醫的體格檢查一套，寫完，又把中醫的體格檢查，又來一套，寫兩次，一個症狀，一個體徵，是兩次寫。

好像是98年修改的時候，我去參加這個病案書寫，我就反映，那時候特別搞三甲，群眾反映意見大得很，這個三甲害死人，照假病歷，害得整天就是寫病歷，一個病歷寫了個小時，要不得，又重新抄，西醫的寫一大段，中醫又要寫，一個症狀寫兩次。

我說這個不改是絕對不行，一定要把它合成一套，這個體格檢查部分。

一定只能夠寫一次。

一個體徵，一個症狀，不能寫兩次。

應該把它結合起來。

怎麼改呢？首先的一個內容是四大生命體徵，體溫、呼吸、脈搏、血壓。

這個沒問題。

這個應該寫上去。

第二個，寫一般狀況。

一般狀況是寫什麼東西呢？就是寫的我們中醫講的望神色形態。

聽聲音、聞氣味、舌象、脈象，把這些內容放在一般項目裡面，為什麼叫一般項目？因為後面的是按部位來分了，就是局部的診法了。

前面是共有的，籠統的，從整體上來進行檢查的。

所以神色形態，這個神色形態就要包括了你說原來講的什麼被動體位。

那我們有體啊，說這個人是營養狀況不佳，什麼東西，當然西醫有這個問題吧，營養中等，什麼良好，有這個吧。

那我們有一個形體，要放在那個地方去，所以神色形態，把中醫的這個特點，望全身的這個問題，把它放在這地方寫，並且加了一個聲音、氣味。

聲音高亢，是吧！這樣的問題。

氣味放在這裡。

舌象、脈象，不是放到局部診法，是放到全身診法，也就是放在一般狀況。

為什麼？我們中醫的舌象、脈像，它不是一個具體看舌頭的問題。

也不是看一個具體脈。

是看全身的情況。

因此把它放在這個地方。

就做了這樣一個安排。

其餘的基本上是按照部位了。

按照部位，有些中醫寫不出來，是不是？但是它要求這樣寫。

我也堅持不住，只好都寫上來了。

但是我強調的把這個地方突出來了，就是把中醫的特色，首先把它講清楚，在總論裡面總體檢查，一般狀況裡面講清楚。

這就是病歷裡面，我們強調這麼幾個內容。

整個我們這次《中醫診斷學》，就到這講完了。

主要是我個人的水平還是有限的，應該說我盡力還是盡力了，盡了力。

但是水平有限。

可能耽誤大家很多時間，有很多問題講不透，大家提了好多問題，我也沒辦法回答，甚至有錯誤的地方，請大家包涵。

我們多聯繫，互相促進。

好吧！謝謝大家。

瀉	傾瀉而出，講的食積。很急迫。那種瀉，一下瀉，突然瀉很多。（急性、突然、傾瀉）
泄	一般講比較緩慢，長期的拉肚子。

得【有】神		精氣充沛，體健，病輕
少神		神氣不足。體弱有病。精神不振，兩目乏神，少氣懶言，語聲低微，面色少華，倦怠乏力，動作遲緩。肌肉鬆弛。
失神	精虧神衰	神志昏迷，面色枯槁，兩目昏暗，息微或有喘，言語錯亂，形體羸瘦，動作艱難，反應遲鈍。
	邪盛神亂（熱閉心包、痰蒙心神）	壯熱煩躁（熱閉心包），神昏譫語，四肢抽搐，撮空理線，循衣摸床（神亂）。卒然昏倒，不省人事，牙關緊閉。兩手握固。
假神		精氣已經衰竭，虛陽外越。神雖然好像清楚了，但是煩躁不安，並不是真的很清楚。面色泛紅如妝。目似有光，但是浮光暴露。
神亂		這是種精神病的表現。 1 焦慮恐懼 2 狂躁不安 3 淡漠癡呆 4 卒然昏倒

		《難經》	《脈經》	《景岳全書》	《醫宗金鑑》
左手	寸	心，小腸	心，小腸	心	心
	關	肝，膽	肝，膽	肝，膽	肝，膽
	尺	腎，膀胱	腎，膀胱	腎，膀胱，大腸	腎，膀胱，小腸
右手	寸	肺，大腸	肺，大腸	肺	肺
	關	脾，胃	脾，胃	脾，胃	脾，胃
	尺			小腸	大腸

50次以下	損脈
50 ~ 60次	遲脈
60 ~ 70次	緩脈
70 ~ 100次	正常脈（緩脈）
100 ～ 130次	數脈
130 ～ 160次	疾脈
160次以上	釜沸脈

主脈	相類脈
浮	散脈、芤脈和革脈
沉	伏脈、牢脈
遲	緩脈。
數	疾脈

風	除了表證，往往也癢、麻、腫、游、偏。
寒	冷、白、稀、痛、蜷
暑	熱、渴、汗、悶、倦，甚至神/氣機混亂。
濕	重濁悶緩
燥	皮膚、官竅(鼻子、眼睛、咽喉)乾燥，舌苔，大便乾。
火	熱、紅、乾、數、亂

脾	食少、腹脹、便溏+ ( 次要：氣短、乏力、神疲、脈弱)
肺	咳嗽、氣喘、咯痰
心	心悸、心痛、失眠、多夢

	肝火上炎	心火盛
相同處	都是火上炎，皆是全身實熱
不同處	脅肋脹痛，憤怒急譟	擾亂心神，動血，下移小便特殊改變
	頭目耳問題(如目赤腫痛)	舌，口腔疼痛

	胃陰虛	胃熱熾盛	虛火上炎
重點表現	胃脘嘈雜，飢不欲食，有一定的虛熱的證候，有陰虛的證候	實熱證，消榖善飢，灼痛	牙齦紅腫疼痛，陰虛火旺

診斷學 前言

朱文鋒教授

。。。。。。。。。診斷學 第 1 講 筆記

中醫診斷學的主要內容

緒論

1 診法

2 診病

3 辨證

4 病歷

。。。。。。。。。診斷學 第 2 講 筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

病、症、證的關係

診斷的原理

1. 司外揣內

2. 見微知著

3. 以常衡變

診斷的原則

1. 整體審察

2 全面收集病情資料

3 全面分析，綜合判斷

三 病證結合

四 中醫診斷學的簡史

。。。。。。。。。診斷學 第 3 講 筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

1. 問診的方法和意義

第一章 問診

第一節 問診的意義及方法

(一)問診的意義

(二)問診的方法

。。。。。。。。。診斷學 第 4 講 筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

2. 問診的內容

第二節 問診的內容

1 一般情況

2 主訴

3 現病史

4 既往史

5 個人生活史

6 家族史

。。。。。。。。。診斷學 第 5 講 筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

3. 問現在症

1. 什麼叫做現在症

2. 問現在症有什麼意義？

3. 現病史

4. 過去病史

5. 個人生活史

6. 家族史

。。。。。。。。。診斷學 第 6 講 筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

3. 現在症

第三節是問現在症

第一問 問寒熱

。。。。。。。。。診斷學 第 7 講 筆記

問身熱

1. 新感

2. 久病畏寒

3. 但熱不寒

發熱分類

1. 壯熱

1. 潮熱

。。。。。。。。。診斷學 第 8 講 筆記

緒論：中醫診斷學的主要內容

(1) 問汗

。。。。。。。。。診斷學 第 9 講 筆記

問診

(1) 局部汗出

問疼痛

問疼痛特點：

問疼痛的部位：

頭痛─分經辨治

2. 胸痛─常見真心痛，胸痺 (厥心痛)

3. 脅痛

4.胃脘痛

5 腹痛

6 背痛 ─ 大椎以下，包括肩胛到肋沿以上。

7 腰痛 ─ 肋沿以下，臀部以上。

8 四肢痛 ─ 手腳。

9 周身痛

。。。。。。。。。診斷學 第 10 講 筆記

診斷學前言

。。。。。。。。。診斷學第 1 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 2 講筆記

三病證結合

四中醫診斷學的簡史

。。。。。。。。。診斷學第 3 講筆記

第一章問診

第一節問診的意義及方法

。。。。。。。。。診斷學第 4 講筆記

第二節問診的內容

。。。。。。。。。診斷學第 5 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 6 講筆記

第一問問寒熱

。。。。。。。。。診斷學第 7 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 8 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 9 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 10 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 11 講筆記

第五問問耳目

第六問問睡眠

第七問問飲食口味

。。。。。。。。。診斷學第 12 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 13 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 14 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 15 講筆記

第二章望診

。。。。。。。。。診斷學第 16 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 17 講筆記

。。。。。。。。。診斷學第 18 講筆記